CC BY
43
Обмен опытом
Е.В. Аронскинд1,2, О.П. Ковтун1,2, О.А. Уфимцева3, В.Н. Шершнев4
1 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
2 Областная детская клиническая больница № 1, Екатеринбург
3 Областная детская больница восстановительного лечения «Особый ребёнок», Екатеринбург
4 Институт промышленной экологии Уральского отделения РАН, Екатеринбург
Некоторые аспекты вскармливания и физического развития недоношенных детей на первом году жизни
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА ПРОБЛЕМЕ ВСКАРМЛИВАНИЯ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ. ПОД ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИЕМ НАХОДИЛОСЬ 133 НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 2000 Г И СРОКОМ ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 34 НЕД. ИЗУЧЕНО ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЦНС, СТЕПЕНЬЮ НЕДОНОШЕННОСТИ И ХАРАКТЕРОМ ВСКАРМЛИВАНИЯ. ПОКАЗАНО, ЧТО НАЛИЧИЕ ГИПОКСИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЦНС НЕ ОКАЗЫВАЕТ ВЛИЯНИЯ НА ТЕМПЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ СПОСОБСТВУЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИМ ЕЖЕМЕСЯЧНЫМ ПРИБАВКАМ МАССЫ ТЕЛА В ПЕРВОЕ ПОЛУГОДИЕ ЖИЗНИ И НЕ ОКАЗЫВАЕТ ДОСТОВЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТЕМПЫ ПРИБАВКИ МАССЫ ТЕЛА ВО ВТОРОМ ПОЛУГОДИИ ЖИЗНИ. ТЕМПЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ДЛИНЫ ТЕЛА СОВРЕМЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЗНАЧИМО НЕ ОТЛИЧАЮТСЯ ОТ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ В 1979 Г. К КОНЦУ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ С ГИПОТРОФИЕЙ 1-11 СТЕПЕНИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ, ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ, ДЕТИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ВСКАРМЛИВАНИЕ.
Контактная информация:
Аронскинд Елена Витальевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии детского возраста и неонатологии Уральской государственной медицинской академии Адрес: 620219, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел. (343) 371-34-90 Статья поступила 12.05.2006 г., принята к печати 18.09.2006 г.
За последние десятилетия в большинстве стран мира было достигнуто существенное снижение коэффициентов перинатальной и младенческой смертности. С середины 70-х гг. XX века улучшение этих показателей в экономически развитых странах происходит в первую очередь за счёт повышения качества медицинской помощи детям с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Благодаря применению искусственной вентиляции лёгких и других методов интенсивной терапии, удаётся сохранить жизнь этим детям в неонатальном периоде. Выживаемость данной категории детей в США, Японии и большинстве стран Западной Европы достигла 80 и 95% соответственно [1, 2]. Однако применение современных технологий выхаживания влияет не только на увеличение выживаемости, но и изменяет жизнь недоношенных детей, в частности, их физическое развитие.
Цель исследования: оценить влияние различных режимов вскармливания на физическое развитие недоношенных детей, перенёсших гипоксическое поражение ЦНС.
Ye.V. Aronskind1,2, O.P. Kovtun1,2, O.A. Ufimtseva3,
V.N. Shershnev4
1 Ural State Medical Academy, Yekaterinburg
2 First Regional Children's Hospital, Yekaterinburg
3 Regional Children's Hospital of «Special Child» Medical Rehabilitation, Yekaterinburg
4 Institute of Industrial Ecology, Ural Department of Russian Academy of Sciences, Yekaterinburg
Some aspects of infant feeding and physical growth of the premature infants
THE ARTICLE DEALS WITH THE PROBLEM OF INFANT FEEDING AND PHYSICAL GROWTH OF THE PREMATURE INFANTS. THE RESEARCHERS PRESENT THE RESULTS OF THE DYNAMIC PROSPECTIVE OBSERVATION FOR 133 PREMATURE INFANTS, WHO HAVE BEEN BORN WITH THE BODY WEIGHT OF NOT LESS THAN 2,000 G., AND GESTATION PERIOD OF LESS THAN 34 WEEKS. THE RESEARCHERS HAVE EXAMINED PHYSICAL GROWTH OF CHILDREN, DEPENDING ON THE INSTRUMENTALLY VISUALIZED PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM, DEGREE OF PREMATURITY AND CHARACTER OF INFANT FEEDING. THE RESEARCH SHOWS THAT THE EXISTENCE OF PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM DOES NOT INFLUENCE THE RATES OF THE INFANT PHYSICAL GROWTH. THE USE OF NEW TECHNOLOGIES OF PREMATURE INFANT FEEDING CONTRIBUTES TO THE SUBSTANTIALLY BIG MONTHLY ADDITIONS OF THE BODY WEIGHT WITHIN THE FIRST SIX MONTHS OF LIFE AND DOES NOT HAVE ANY EVIDENT IMPACT ON THE RATES OF THE BODY WEIGHT ADDITIONS WITHIN ANOTHER SIX MONTHS OF LIFE. THE RATES OF THE HEIGHT GROWTH OF THE MODERN PREMATURE INFANTS DO NOT DIFFER MUCH FROM THE CORRESPONDING INDICATORS AMONG THE CHILDREN, WHO WERE BORN IN 1979. BY THE END OF THE FIRST YEAR OF LIFE, THE NUMBER OF CHILDREN, WHO SUFFER FROM OLIGOTROPHY OF THE 1ST OR 2ND DEGREE, IS ON THE RISE.
KEY WORDS: PREMATURE INFANTS, ADDITION OF BODY WEIGHT AND HEIGHT GROWTH, INFANTS, INFANT FEEDING.
Работа выполнена на базе неонатальных отделений Областной детской клинической больницы № 1 Екатеринбурга в 2003-2006 гг. Под проспективным наблюдением находилось 133 недоношенных новорождённых с массой тела при рождении менее 2000 г и сроком гестации менее 34 нед. Все дети в зависимости от гипоксических изменений ЦНС, диагностированных с помощью нейросоногра-фии и компьютерной томографии головного мозга были разделены на 3 группы. В 1-ю группу (п = 30) вошли дети, перенёсшие перивентрикулярную лейкомаляцию (кистозная форма), во 2-ю (п = 17) — пациенты с внутрижелудоч-ковыми кровоизлияниями Ш-№ степени (по Levene), в 3-ю (п = 86) — больные, перенёсшие перивентрикулярную ишемию.
В исследование не включали детей с наличием множественных врождённых пороков развития, врождённой эндокринной патологией, синдромом задержки внутриутробного развития, а также дети из двоен.
Катамнестическое наблюдение осуществляли 1 раз в
3 мес на протяжении первого года жизни в Областной детской больнице восстановительного лечения «Особый ребёнок» Екатеринбурга. Анализ физического развития детей проводили в сравнении с данными В.И. Чистяковой [3]. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием критерия г и степени его достоверности. Распределения большинства рассматриваемых показателей асимметричны и отличаются от нормального, в связи с чем использовали квартальный анализ, а проверку значимости различий между независимыми группами проводили по непараметрическому критерию Краскала-Уоллеса. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05.
Средняя масса тела при рождении у детей исследуемых групп значимо не отличалась и составляла 1450 г у детей 1-й группы, 1290 г — у пациентов 2-й группы и 1280 г — у недоношенных новорождённых 3-й группы. Срок гестации при рождении был также сопоставим во всех группах пациентов и составил 29 нед в 1-й и 2-й группах и 28,5 нед — в 3-й.
В неонатальном периоде все дети перенесли инфекционно-воспалительные заболевания (сепсис, некротизирую-щий энтероколит, энтероколит, вызванный условно-патогенной микрофлорой, инфекцию мочевыводящих путей, пневмонию, омфалит, коньюктивит). У 22,5% детей 1-й группы, 29,5% пациентов 2-й группы и 31,7% новорождённых 3-й группы отмечали их генерализованные формы (сепсис). У остальных детей наблюдали локальные формы инфекционно-воспалительных заболеваний. У всех обследованных детей отмечали признаки морфофункциональной незрелости органов и систем, в частности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в связи с чем у всех наблюдаемых пациентов были симптомы дисфункции ЖКТ, преимущественно в виде нарушения его моторной функции.
На естественном вскармливании находилось 16,7% детей 1-й группы, 29,4% новорождённых 2-й группы и 41,9% пациентов 3-й группы. На смешанном вскармливании находились 20,0, 5,9, 25,9% детей в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Остальные находились на искусственном вскармливании (смесь «Пре-Нутрилон», Нутриция, Голландия). Анализ характера вскармливания показал, что значительно большее число детей 1-й группы не получало материнского молока по сравнению с детьми 3-й группы (р < 0,05). Причиной перевода детей на искусственное вскармливание явилось не отсутствие совместного пребывания матери и ребёнка в стационаре (указанный показатель был сопоставим в сравниваемых группах), а пре-
кращение лактации к 2-4 нед постнатальной жизни у матерей детей с формированием ПВЛ.
К 4 мес жизни доля детей, находящихся на естественном вскармливании, значительно уменьшилась. Так в 1-й группе на грудном вскармливании находилось 6,3% детей, во 2-й группе — 15,4% пациентов, в 3-й группе — 21,1% детей. Смешанное вскармливание к этому периоду времени получали 12,0, 15,1, 21,2% детей в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Остальные дети находились на искусственном вскармливании. В дальнейшие периоды жизни число детей, находившихся на естественном вскармливании, продолжало уменьшаться, но не так быстро, как в первые месяцы жизни.
К 60 сут жизни ежедневные прибавки массы тела, подсчитанные после восстановления транзиторной или патологической убыли массы тела, были сопоставимы во всех группах и составили в среднем 24 г/сут в первой группе, 26 г/сут — во второй и 23 г/сут — в третьей. У детей, находящихся на естественном вскармливании, среднесуточная прибавка массы тела составила 25 г, на смешанном — 23 г. У недоношенных новорождённых, находящихся на искусственном вскармливании, среднесуточная прибавка массы тела была несколько выше и составила 28 г (р = 0,16).
Среднесуточные прибавки массы тела у детей с таковой при рождении менее 1500 г (п = 92), находившихся на искусственном вскармливании, была более интенсивной по сравнению с тем же показателем у недоношенных новорождённых, находившихся на естественном и смешанном вскармливании (28, 21 и 24 г соответственно, р < 0,05). У детей, родившихся массой тела более 1500 г (п = 41) её нарастание не зависело от вида вскармливания.
Темпы нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни достоверно не отличались у детей трёх групп. К 2-3 мес жизни происходило наиболее интенсивное увеличение массы тела: 50% детей имели избыток массы тела от +10 до +42% (медиана +27%). При этом отмечен один случай развития гипотрофии I степени.
К 4-6 мес жизни темпы увеличения массы тела несколько замедлялись: в этом возрасте 50% детей имели избыток массы тела от +6 до +29% (медиана +19%) Развитие гипотрофии отмечено у 6% детей.
Во втором полугодии жизни происходило дальнейшее снижение темпов увеличения массы тела. В возрасте 7-9 мес жизни у 50% прибавка массы тела колебалась от
0 до +20% (медиана +9%). Доля детей с гипотрофией увеличилась до 10%.
В возрасте 10-12 мес сохранялась естественная тенденция к уменьшению ежемесячных прибавок. У половины детей прибавка массы тела была от -10 до +18% (медиана +5%). Доля детей с гипотрофией к концу первого года жизни увеличилась до 15%. Необходимо отметить, что у всех детей выявляли гипотрофию преимущественно
1 степени, и только у 2 пациентов отмечали гипотрофию
II степени.
Столь большие отличия ежемесячных прибавок массы тела в первые 6 мес жизни от должных значений по данным В.И. Чистяковой можно объяснить развитием неонатальных технологий, прежде всего — введением раннего энтерального питания, трофического питания, изменением способов и методов вскармливания, появлением качественно новых адаптированных смесей. Это закономерно привело к увеличению массы тела современных недоношенных детей в первое полугодие жизни. Однако к возрасту 12 мес увеличивалось число детей, имевших весовые прибавки, соответствующие данным В.И. Чистяковой [3].
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 5
Обмен опытом
Темпы увеличения длины тела у недоношенных новорождённых, родившихся в 2003-2006 гг. и в 1979 г. практически не отличались. Так, у 1/2 детей в течение первого года жизни длина тела отличалась на -2 — + 3% (медиана +2,5%) от должных значений. Отсюда следует, что увеличение длины тела является стабильным показателем, который не зависит от применения современных технологий вскармливания недоношенных детей.
Таким образом, проведённое исследование позволяет сделать следующие выводы: наличие патологических изменений в ЦНС не оказывает значимого влияния на темпы физического развития недоношенных детей на первом году жизни; новые технологии вскармливания недо-
ношенных детей способствуют значительно большим ежемесячным прибавкам массы тела в первое полугодие жизни и не оказывают существенного воздействия на темпы прибавки массы тела во втором полугодии жизни; темпы увеличения длины тела недоношенных детей в настоящее время значимо не отличаются от соответствующих показателей детей 1979 г. рождения; число детей с гипотрофией !-И степени, имеет тенденцию к увеличению в течение первого года жизни; в настоящее время необходимо провести популяционное исследование физического развития недоношенных детей Российской Федерации с обобщением полученных данных в виде центильных таблиц.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2001. — 640 с.
2. Недоношенность / Под ред. В.Х.Ю. Виктора, Э.К. Вуда — Москва, Медицина, 1991. — 336 с.
3. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет (Методические рекомендации). — Екатеринбург:, 2001. — 77 с.
Информация Союза педиатров России
Научно-практическая конференция «Фармакотерапия в педиатрии» и IV Форум «Дети и лекарства»
18-19 сентября 2006 г. в Москве состоялась Научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» и форум «Дети и лекарства».
Основные темы конференции — рациональная фармакотерапия заболеваний детского возраста, правовые аспекты лекарственного обеспечения детей России, клиническая фармакология и практическое здравоохранение, создание Российского национального педиатрического формуляра лекарственных средств.
В качестве экспертов на Форуме «Дети и лекарства» выступили: председатель Исполкома Союза педиатров России, директор ГУ НЦЗД РАМН, главный специалист-эксперт педиатр Министерства здравоохранения и социального развития РФ, академик РАМН А.А. Баранов, директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ О.В. Шарапова, председатель Комиссии по вопросам здравоохранения Общественной палаты РФ, директор МНИИ неотложной детской хирургии и травматологии, профессор Л.М. Рошаль, заместитель директора Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ О.В. Чумакова, президент «Лиги защиты прав пациентов» А.В. Са-верский.
Заседания одновременно проходили в 5 залах.
За время работы конференции проведены 35 научных симпозиумов, на которых прозвучало более 170 научных докладов.
В течение 2 дней работы конференции острые дискуссии развернулись на круглых столах — при обсуждении национальной программы по питанию детей первого года жизни и новых рекомендаций Союза педиатров России по лечению астмы, актуальных вопросов вакцинопрофилактики. Всего же за два дня работы в различных заседаниях приняли участие около 900 педиатров. Большой интерес у врачей вызвало возрождение одной из традиций отечественной медицины — проведение клинического разбора больных. Оказывается, в наш век высоких технологий и информационных инноваций практикующим врачам не хватает
именно помощи в обсуждении и разрешении сложных диагностических и лечебных задач.
Союз педиатров России большое внимание уделяет подготовке молодых кадров. Особенно приветствуются начинания молодых врачей, умеющих сочетать практическую деятельность с научными исследованиями. В рамках конференции состоялся и традиционный Конкурс работ молодых ученых. 17 специалистов, возраст которых не превышал 35 лет, представили свои научные разработки. Конкурс проходил в несколько этапов, когда вначале оценивались присланные молодыми авторами тезисные сообщения, а затем каждый из соискателей, представивших стендовый доклад, защищал свою точку зрения. Учитывалось всё: знание и глубина освещения проблемы, оформление самого постера, умение компактно выразить мысль при ответе на вопросы. На 2-м этапе 9 молодым ученым было предложено выступить с устными сообщениями.
По итогам конкурса были награждены 3 человека:
1 место — Т.Е. Лаврова (Москва) за работу «Современные методы дифференциальной диагностики непереносимости глютена»
2 место — М.В. Рязанов (Москва) за работу «Результаты ультразвуковых исследований больших слюнных желез у детей с аллергическими заболеваниями при проведении аллергенспецифиче-ской иммунотерапии»
3 место — Т.Е. Зиновьева (Москва) за работу «Особенности диф-ференцировки В-лимфоцитов у новорождённых детей»
Ещё одно начинание Союза педиатров России — поддержка самых активных педиатров, заинтересованных в непрерывном образовании и повышении своего уровня знаний. Так, участникам, посетившим самое большое число лекций и симпозиумов, на закрытии конференции были подарены портфели с материалами конференции.
Информационные материалы были предоставлены участникам на проходящей одновременно с конференцией 8-й Медицинской специализированной выставке «Охрана здоровья детей — новые технологии 2006».
96
3
Г:
5
ш
а
с
Существует молоко, которое укрепляет 1 иммунитет лучше, чем ГМииНоп. Это грудное молоко.
Nutrilon. Приближен к грудному молоку.
Г рудное молоко - лучшее, что мать может дать своему ребенку, потому что оно содержит вещества, укрепляющие его иммунитет. Поэтому, создавая Nutrilon, мы взяли за эталон грудное молоко. Специально подобранный состав смеси Nutrilon, включающий пребиотики и нуклеотиды, укрепляет естественный иммунитет малыша подобно грудному молоку. Результаты последних исследований 326 новорожденных детей, получавших смесь Nutrilon с пребиотиками в течение 9 месяцев, продемонстрировали достоверное снижение частоты возникновения диареи и инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь без пребиотиков.*
'Volpicelli V et al. Efficiency of a prebiotic formula in (he prevention of intestinal and extra-intestinal infections during the first year of life (Italian translation) NapJes; 5th National Congress of the Italian Society of Paediatric Infections. 2005
Только для медицинских работников
NUTRICIA Мы знаем о детском питании больше
ICIA
trilon ■ j
Тел. бесплатной «горячей» линии: 8 800-200-33-88 • www.nutricia.ru • e-mail: [email protected]
Важно: лучшим питанием для детей первого года жизни является грудное молоко.
