CC BY
36
434
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
Н. А. Никитин, М. А. Онучин, Т. П. Коршунова, Е. С. Прокопьев,
М. М. Авдеева
Некоторые аспекты резекции желудка при перфоративной язве
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздрава России
Актуальность. Перфоративные язвы (ПЯ) на современном э тапе характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных с перфорацией других осложнений язвенной болезни (ЯБ), язв больших и гигантских размеров, каллезных язв, повторных перфораций. В большинстве таких ситуаций резекция желудка (РЖ) остается операцией выбора. Однако четкая конкретизация показаний к выполнению, равно как и условий для выполнения этой операции при ПЯ, до настоящего времени отсутствуют. Кроме того, в дальнейшем совершенствовании нуждаются и некоторые технические аспекты самой РЖ при этой патологии.
Цель исследования: конкретизировать показания к выполнению резекции желудка (РЖ) при перфоративных язвах (ПЯ), условия и технические аспекты ее выполнения и оценить полученные результаты.
Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 387 больных после РЖ при ПЯ, что составило 32% от общего числа пациентов с ПЯ. Больные представлены двумя сравнимыми группами:
1 группа - 167 (43,2%) пациентов, у которых интраоперационная тактика включала диагностику и обоснованную коррекцию хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП), зависимость выбора способа РЖ от их наличия и выраженности, оценку категории сложности мобилизации пилоро-дуоденальной зоны (ПДЗ) и в зависимости от этого выбор типа РЖ и способа обработки дуоденальной культи при ее формировании. РЖ по Бильрот-I (Б-I) выполнена в 11 случаях, по Биль-
Некоторые аспекты резекции желудка при перфоративной язве
435
рот-II (Б-II) с вертикальным поперечным анастомозом - в 152 и по Ру - в 4;
2 группа - 220 пациентов, у которых диагностика ХНДП и их коррекция не проводились, выбор способа РЖ определялся техническими возможностями, выбор типа РЖ и способа ушивания дуоденальной культи не ставился в прямую зависимость от сложности мобилизации ПДЗ. РЖ по Б-I выполнена в 37 случаях, по Б-II с поперечным анастомозом без соблюдения принципа его вертикальности - в 179 и по Ру - в 4.
Согласно проведенному нами микробиологическому исследованию перитонеального экссудата в разные сроки от момента перфорации на аэробную (142 исследования) и анаэробную (40 исследований) флору, развитие истинного бактериального перитонита в сроки до 12 часов происходит в 10% случаев, от 12 до 24 часов - в 30%, позднее 24 часов - в 68,2%. Между микробиологической и клинической по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ) оценками тяжести перитонита прослеживается прямая корреляция: МПИ свыше 20 баллов в сроки до 12 часов отмечен у 10% больных, от 12 до 24 часов - у 30%, позднее 24 часов - у 70%. Значение МПИ в 20 баллов является пограничным для выполнения радикальной операции. Таким образом, с позиций развития бактериального перитонита интервал до 12 часов с момента перфорации следует трактовать как интервал низкого риска для выполнения РЖ, от 12 до 24 часов - умеренного риска, а позднее 24 часов - высокого риска.
Результаты. Показаниями к РЖ считаем так называемые сложные ПЯ, к которым относятся язвы с подозрением на малиг-низацию, язвы больших и гигантских размеров, каллезные язвы, наличие сочетанных с перфорацией других осложнений ЯБ, повторный характер перфорации, перфорация язв после органосохраняющих операций, двойная локализация язв. Условиями для выполнения РЖ при этом должны выступать отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту, отсутствие противопоказаний по сопутствующим заболеваниям и проведение обязательной периоперационной антибактериальной терапии с включением в ее состав препаратов, воздействующих на анаэробную составляющую. С этих позиций РЖ, выполняемую в интервале высокого риска по бактериальному перитониту, необходимо рассматривать как операцию отчаяния. РЖ в качестве операции отчаяния на 387 наблюдений выполнена нами в 27 (7,0%) случаях.
Диагностику ХНДП и оценку категории сложности мобилизации ПДЗ проводили на основе предложенных нами и опубликованных ранее критериев. ХНДП интраоперационно диагности-
436
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
рованы у 119 (71,3%) больных 1 группы. По категории сложности мобилизации ПДЗ больные распределились следующим образом: 0 категория - 16 (9,6%) случаев в 1 группе и 25 (11,3%) -во 2; 1 - 40 (24,0%) и 60 (27,3%), 2 - 63 (37,7%) и 71 (32,3%), 3 и 4 - 48 (28,7%) и 64 (29,1%) соответственно. Различия незначимы (p>0,05).
При выборе способа РЖ у больных 1 группы сохранение дуоденального пассажа осуществляли только в случаях отсутствия ХНДП и «трудной» пилородуоденальной язвы. Из 119 больных с ХНДП в 110 наблюдениях выполнена их коррекция, в 9 наблюдениях при минимальных признаках ХНДП их коррекцию не проводили. В качестве корригирующей операции при РЖ по Б-II выполняли рассечение связки Трейтца (106 наблюдений). При артериомезентериальной компрессии, а также при язвах ме-диогастральной локализации, независимо от выраженности ХНДП, выполняли РЖ по Ру с рассечением связки Трейтца.
Радикальный тип РЖ выполнен у 143 (85,6%) больных 1 и 200 (90,9%) больных 2 групп, экстерриторизирующий -
у 24 (14,4%) и 20 (9,1%) больных соответственно. Различие незначимо (p>0,05).
Послеоперационные осложнения развились в 1 группе в 6 (3,7%) случаях, во 2 - в 27 (12,3%). Летальность в 1 группе составила 1,2% (2 случая), во 2 - 7,2% (16). Различия достоверны (p<0,05). Всего после РЖ осложнения развились в 8,5% наблюдений, летальность составила 4,6%. В то же время после ушивания перфорации осложнения развились в 11,9% (98 случаев из 827) наблюдений, летальность составила 5,3% (44 случая).
Качество жизни в отдаленном периоде после РЖ изучено у 85 больных 1 группы и 103 больных 2 группы в сроки от 1 года до 10 лет. Средний уровень гастроинтестинального индекса качества жизни в 1 группе составил 122,3±1,4 балла, во 2 -110,9±1,0. Различие достоверно (р<0,05).
Заключение. РЖ при ПЯ должна выполняться только при язвах, относящихся к категории сложных. При этом обязательно наличие необходимых условий для ее выполнения. Соблюдение принципов индивидуализированной хирургической тактики, включающей в себя диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи способствует достоверному снижению числа осложнений и летальности и повышает качество жизни в отдаленном периоде.
