CC BY
66
Вестник КазНМУ, №1-2015
М.Г. ЖУМАТОВА
кафедра клинической фармакологии
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Резюме: В статье рассказывается о возможности развития осложнений течения беременности и развития плода у беременных с сахарным диабетом и мерах их профилактики.
Ключевые слова: сахарный диабет, инсулин, беременность, факторы риска, меры профилактики.
M.G. ZHUMATOVA
Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy
Resume: The article tells about the possibility of complications of pregnancy and fetal development in pregnant women with diabetes, and measures to prevent them.
Keywords: diabetes mellitus, Insulin, pregnancy, risk factors, prevention measures.
УДК:616.517-02
Ж.Р. ИДРИСОВА, А.Г. ГАЛЫМ, А. СЕЙТКАЗЫКЫЗЫ, Г.Б. КАДЫРЖАНОВА, Л.Р. ИДРИСОВА, Е.П. ДЕКОНЕНКО, М. КОЛБАЕВ
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, УК «Аксай»** Медицинский университет г. Берна Институт клинической фармакологии и висцеральных исследований** Институт вирусных энцефалитов и полиомиелита РАМН***
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПОДХОДОВ К ТЕРАПИИ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
В статье проанализированы 22 случая демиелинизирующих заболеваний ЦНС у детей от 1,5 до 16 лет. Исследование уровня антител к ряду белков миелина доказало наличие демиелинизирующего аутоиммунного процесса в отношении структур миелина. Несколько пациентов -10 детей получали Октагам в дозе 0,2-0,4 г на 1 кг веса в сутки, в форме 10 % раствора (в 20мл содержится 2 г IgG), курс лечения составил 3-5 дней, ежедневно или через день в сочетании с метилпреднизолоном в до 10мг/кг внутривенно. Получен однозначно позитивный результат в виде купирования многоочаговой симптоматики и предотвращение летального исхода в 2 случаях, побочных эффектов не было.
Демиелинизирующие заболевания ЦНС объединяют воспалительные аутоиммунные заболевания, с преимущественным поражением белого вещества полушарий, подкорковой области и ствола. Эти заболевания еще называют нейроиммунными болезнями ЦНС, они включают в себя пост-инфекционные острые диссеминированные энцефалиты (ОДЭМ), мультифазные диссеминированные энцефалиты, рассеянный
(множественный) склероз, энцефалит Расумуссена, лейкоэнцефалит Шильдера [1, 2, 3, 6]. В настоящее время R.Dale, 2001, 2007 и другие авторы так представляют себе динамику патологического механизма перехода острой демиелинизации ЦНС, к которой относят ОДЭМ, к хронической форме заболевания, то есть рассеянному склерозу. На фоне вирусного тригерр-фактора, чаще экзантемной инфекции (корь, краснуха, ветрянка), а также редко (в 100-1000 раз реже) на фоне вакцинации живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, ветрянка) с частотой 1 случай на 1000-100000 заболевших острой «живой» инфекцией и частотой 1 случай на 100000-1000000 вакцинированных живыми вакцинами, возникает ОДЭМ. Из это числа 5-15 % детей дают особо тяжелую демиелинизацию мульфазный вариант, с несколькими волнами процесса, с угасанием и новым повторением клинических симптомов. Среди этих детей примерно 20 % имеют риск повторного развития симптоматики спустя 6 месяцев и более. Именно у последних диагностируется рассеянный склероз. В настоящее время диагноз рассеянного склероза ставится уже у 11 летних детей, тогда как раньше считалось, что этот диагноз невозможно выставлять людям старше 15 лет.
Целью исследования явилось изучение иммунного ответа к ряду белков миелина для доказательства демиелинизирующей природы заболевания и разработке специфического лечения.
Материалы и методы: Под наблюдением было 22 ребенка с различными демиелинизирующими заболеваниями ЦНС. У 12 детей (7 девочек и 4 мальчика, средний возраст 9,1±0,5 лет, от 6 до 14 лет) был ОДЭМ на фоне краснухи (лечились в клиническом отделении Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН, Москва). Остальные 10 детей наблюдались в РДКБ «Аксай»: В том числе 3 ребенка с ОДЭМ, 3 - с МДЭМ, 1 девочка с энцефалитом Расмуссена, 1 девочка-подросток с дебютом рассеянного склероза (установлено в последующее 12 месяцев), 1 девочка с синдромом Миллера-Фишера (вариант демиелинизирующей полинейропатии с вовлечением ЦНС) и подросток с вирусным энцефалитом (корковым) и лейкомаляцией. Девочек было 7, мальчиков -3 человека, возраст детей варьировал от 1,5 до 16 лет (средний возраст - 9±4,5 года) . Нами исследовался иммунный ответ к ряду белков миелина: ОБМ, МОГ, МАГ, ПЛП и а-В-кристаллин. Использовались ИФА-наборы (Mediagnost, Германия), которые позволяли оценить концентрацию в Unit/ml. А также проводилось полное клиническое обследование, включая нейровизуализацию: КТ мозга у детей из Москвы, МРТ всем пациентам УК «Аксай» проводили в Диагностическом центре г. Алматы. Результаты исследования:
Клинически моноэтиологичная группа обследованных в ИПВЭ характеризовалась монофазным острым течением процесса, с благоприятным исходом на 14-28 день, в исходе без неврологических расстройств. Исключения составили 2 из 12 детей (мальчик и девочка), которые дали затяжное течение процесса, но с благоприятным исходом через 1,5 - 2 месяца, с формированием малой органической неврологической симптоматики.
Нейровизуализации, КТ мозга, позволила исключить объемный процесс, сосудистую патология, что в совокупности с анамнезом (острая краснуха) за 4-10 дней до развития неврологической симптоматика и ИФА исследованием крови на антитела к краснухе (наличие IgM
www.kaznmu.kz
Вестник КазНМУ, №1-2015
антител) позволило подтвердить диагноз краснушного ОДЭМ.
В группе детей из РДКБ очаговая симптоматика была более выражена (атаксия, гиперкинезы, поражения черепных нервов), а общемозговая симптоматика, включая нарушение сознания, встречалась крайне редко (в группе детей из Москвы кратковременные кома и сопор отражали наличие отека мозга).
Магниторезонансная томография доказала наличие очаговых изменений в белом веществе, по типу перивентрикулярной, субкортикальной и/или стволовой демиелинизации. В одном случае имела место картина понтийного, экстрапонтийного миелинолиза. Иммунологическое исследование на мозговые белки по уровню антител к ряду мозговых белков: ОБМ, МОГ, МАГ, ПЛП и а-В-кристаллин. Наибольшие уровни острофазового показателя глубины воспаления анти-МОГ наблюдаются в группе детей с видимой демиелинизацией на МРТ (РДКБ «Аксай»), 190,25±76,4 Unit/ml. А уровень антител к а-В-кристаллин в этой группе самый низкий. При этом в группе краснушного ОДЕМ показатели антител к ОБМ, МАГ и ПЛП сравнимы с таковыми при более грубой демиелинизации, доказанной на МРТ (МДЭМ, энцефалит Рассмуссена). Эти иммунологические данные наряду с МРТ позволяют обосновать назначение селективной иммунной терапии высокими дозами метилпреднизолона и внутривенных иммуноглобулинов.
У 10-ти детей, наблюдавшихся в РДКБ «Аксай» получали Октагам в дозе 0,2-0,4 г на 1 кг веса, в форме 10 % раствора
(в 20 мл содержится 2 г ^0). Курс лечения составил 3-5 дней, ежедневно или через день в сочетании с метилпреднизолоном в до 10мг/кг внутривенно в течении 3-5 дней.
Результатом применения этой схемы явилось купирование судорог у 3 детей (у которых они были до лечения), уменьшение выраженности атаксии и нормализация или улучшения поведения и исчезновение гиперкинезов. Побочных эффектов не наблюдалось. Эффект терапии сохранялся в течении более 2 недель, а ряде случаев имел тенденцию к улучшению. Кроме того, у 4 детей с серьезными системными осложнениями со стороны сердца (кардит) на этой терапии улучшался ритм и сила сердечных сокращений.
Полученные данные наглядно свидетельствуют о выраженном позитивном эффекте Октагама, как на неврологический статус, так и на витальные функции. У 2 детей с МДЭМ и РС через 6 мес. в связи с новым обострением неврологической симптоматики потребовалось повторное назначение Октагама в тех же дозах, с очень хорошим результатом, предотвращением развернутого обострения и дальнейшей стабилизации процесса. Октагам безопасен для детей от 1 года жизни по нашим данным и с периода новорожденности по данным литературы. Внедрение его в стандарт лечения рассеянного склероза,
диссеминированных энцефаломиелитов и полинейропатий позволит избежать глубокой инвалидизации пациентов, а в ряде случаев спасает пациенту жизнь [4, 5].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Петрухин А.С., Идрисова Ж.Р., Воробьева Н.Л., Гервазиева В.Б., Деконенко Е.П. Диагностическое и прогностическое значение антител к основному белку миелина при острых нейроинфекциях у детей //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2001. - Т. 101, № 1. - С.41-44.
2 Dale RC, de Sousa C, Chong WK, Cox TCS, Harding B, Neville GR. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. - Brain, 2000. - №123. - Р. 2407-2422.
3 Gupte G, Stonehouse M, Wassmer E, NAG Coad and WP Whitehouse. Acute disseminated encephalomyelitis: A review of 18 cases in childhood. J. Paediatr. Child Health. - 2003. - №39. - Р. 336-342.
4 Hahn JS, Siegler DJ, Enzmann D. Intravenous gammaglobulin therapy in treatment of acute disseminated encephalomyelitis. Neurology, 1996. - №46. - Р.1173-1174.
5 Hughes RAC FMedSci, David R Cornblath MD. Guillain-Barre syndrome. - The Lancet, 2005. - Volume 366. - Issue 9497. - P. 1653 - 1666.
6 Johnson RT (1994). The virology of demyelination diseases [Review]. Ann Neurol, 1994. - №36. - Р. 54-60.
tywh: Макалада 1,5-16 жас аралыгындагы балалардыц ОЖЖ демиелинзирлеушi ауруыныц 22 жагдайы талкыланган. Миелин акуыздары ;атарына ;арсы тузшген антиденелер дэрежесш зерттеу, миелин курылымына ;атысты демиелинизирлеушi аутоиммунды урдктщ бар екендМн дэлелдедь Бiркатар наукастар - 10 бала Октагам кабылдады, тэулМне 0,2-0,4 г 1 кг салмагына есебшен, 10% ертнд (20 мл-де 2 г IgG), емдеу курсы 3-5 кунд курады, кунде немесе кунара метилпреднизалонмен бiрге 10 мг/кг есебшен,коктамырга. Бiржакты позитивт нэтиже алынды кепошакты белгiлердi керi кайтару мен 2 жагдайда влiммен аякталудыц алдын алу туршде, жанама эсерлерi болган жок.
JR IDRISOV, AG GALIM, A. SEYTKAZYKYZY, GB KADYRZHANOVA, LR IDRISOV, EP DEKONENKO, M. KOLBAEV
Kazakh National Medical University. SD Asfendiyarov, UK "Aksai" ** Medical University of Bern Institute of Clinical Pharmacology and Visceral Research ** Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis RAMS ***
SOME ASPECTS OF PATHOGENESIS AND APPROACHES TO THERAPY OF DEMYELINATING DISEASES IN CHILDREN
Resume: In this article it was analyzed data of 22 children with demyelinazed diseases of CNS from 1,5 till 16 years. Investigation of the level of antibodies against myelin structures. Several patients (10 children) were treated by 10% Oktagam in dose 0,2-0,4 g/kg (in 20 ml of medicine - 2g IgG), within 3-5 days with methilprednozolon 10mg/kg intravenously. The results were absolutely positive with disappearance of multiple local neurological symptoms and prevention lethal condition in 2 children.
www.kaznmu.kz
