CC BY
69
ОБЗОРЫ
УДК 616.721.1-092
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА У ЧЕЛОВЕКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
'Куренков Е. Л., 12Макарова В. В.
1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», кафедра анатомии и оперативной хирургии, Челябинск, Россия (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64), e-mail: kurenkovel@chelsma.ru
2ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области», Челябинск, Россия (454091, г. Челябинск, ул. Коммуны, 66), e-mail: makarova.nadezhdachel@mail.ru
В рамках статьи рассмотрены актуальные вопросы негативных последствий развития дегенеративных изменений позвоночника: отсутствие ожидаемого результата от консервативного и хирургического лечения, а также приведены экономические затраты на лечение. Представлены различные взгляды на патогенез остеохондроза в материалах отечественных и зарубежных публикаций: генетическая, аномальная, аутоиммунная, сосудистая, эндокринная, адаптационная теории. На основе обзора различных литературных источников проанализированы их недостатки и слабые стороны, включая узкую направленность в трактовке развития патологических изменений. Детально рассмотрены анатомические и биомеханические предпосылки развития дегенеративных изменений различных структур межпозвонкового диска. В частности, показаны состояние экстрацеллюлярного матрикса в различных условиях, в том числе физиологической нормы, а также влияние комплекса статических и динамических нагрузок на состояние его компонентов. Подробно проанализированы особенности функционирования замыкательной хрящевой пластинки и фиброзного кольца с точки зрения распределения нагрузки, приводящие к образованию грыж и протрузий. Приведены морфологические характеристики составляющих межпозвонкового диска, свойственных его нормальному физиологическому состоянию. На основе проведенного критического анализа теоретического материала предложена общая функциональная схема, отражающая комплексную модель развития дегенеративных изменений структур межпозвонкового диска.
Ключевые слова: обзор, межпозвонковый диск, дегенеративные изменения.
SOME ASPECTS OF PATHOGENESIS OF HUMAN INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATIVE CHANGES (REVIEW OF LITERATURE)
'Kurenkov E. L., ',2Makarova V. V
1South Ural State Medical University, Department of Anatomy and Operative Surgery, Chelyabinsk, Russia (454092, Chelyabinsk, Vorovsky Street, 64), e-mail: kurenkovel@chelsma.ru
2FSHA «Russian MIA Hospital for Chelyabinsk Region», Chelyabinsk, Russia (454091, Chelyabinsk, Kommuna Street, 66), e-mail: makarova.nadezhdachel@mail.ru
The article deals with topical issues of negative consequences of the development of degenerative changes in the spine: absence of the expected outcome of conservative and surgical treatment, as well as treatment cost. Different views on degenerative spine disease pathogenesis in domestic and foreign publications are presented: genetic, abnormal, autoimmune, cardiovascular, endocrine, adaptive theories. On the bases of literature review their disadvantages and weak points, including a narrow focus on the development of pathological changes, are analyzed. The anatomical and biomechanical factors resulting in the development of degenerative changes in various structures of the intervertebral disc are described in more detail. In particular, the state of the extracellular matrix in various conditions, including the physiological norm, and influence of a complex of static and dynamic loads on the state of its components are shown. A detailed analysis of functioning features of the cartilage endplates and fibrous rings leading to the formation of hernias and protrusions, is presented. Morphological features of intervertebral disc components, characterizing its normal physiological state, are described.
On the basis of critical analysis of the theoretical material a general functional scheme reflecting development of intervertebral disc degenerative changes is offered.
Key words: review, intervertebral disc, degenerative changes.
Дегенеративные изменения позвоночника являются широко распространенным видом патологии и оказывают крайне негативное влияние на качество жизни [1]. Экономические затраты на их лечение пре-
вышают затраты на лечение ишемической болезни сердца или сахарного диабета [2]. По данным исследования в США, в период с 1997 г. по 2005 г. затраты на лечение боли в нижней части спины выросли на
65% [3] и составляют 100-200 миллиардов долларов ежегодно [4, 5]. Состояния, ассоциированные с дегенерацией диска, являются частой причиной посещения врача у работающих в возрасте от 18 до 64 лет [1]. Патологоанатомические исследования показали, что проявления дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках присутствуют у всех лиц старше 30 лет. Частота развития спондилеза и остеохондроза, которые представляют собой последнюю стадию дегенеративного поражения дисков, с возрастом неуклонно увеличивается и достигает к 80-90 годам 100%. В настоящее время более 80% населения западных стран страдают клиническими проявлениями дегенерации межпозвонковых дисков [6, 7].
Однако консервативное лечение носит в основном симптоматический характер и позволяет лишь перевести заболевание в фазу ремиссии. Хирургическое лечение тоже часто не гарантирует ожидаемого положительного эффекта, поскольку даже эндоскопические методы не исключают рецидива грыжи, развития нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и нарушения биомеханики, образования ликворных кист и развития спаечного процесса [8]. Вероятно, одной из главных причин можно назвать отсутствие полноценной картины патогенеза остеохондроза позвоночника. В настоящее время существуют несколько различных теорий его развития, каждая из которых рассматривает процесс в определенных узких границах [9, 10].
Основной общепризнанной причиной остается избыточная физическая нагрузка либо травма позво-ночно-двигательного сегмента, приводящая к пролаби-рованию диска с возникновением протрузий и грыж.
В публикациях часто обращается внимание на наследственную предрасположенность к раннему развитию остеохондроза позвоночника, обусловленную конституциональной неполноценностью межпозвонковых дисков, генетически детерминированными биохимическими, гормональными и иммунологическими нарушениями [10]. Это связано с полиморфизмом генов, кодирующих свойства протеогликанов: ЛвС1 гена в области кодирования С81 домена в цепи хон-дроитин-сульфата, Taq I гена рецептора витамина Б, 5А аллеля в области промотора гена, регулирующего продукцию металлопротеиназы-3. Последняя вносит значительный вклад в деградацию экстрацеллю-лярного матрикса. Кроме того, имеют значения гены СОЬ9Л2 и СОЬ9Л3, кодирующие свойства коллагена IX типа: Тгр2 и Тгр3 аллели вызывают замещение аминокислот на триптофан, что приводит к формированию неустойчивой тройной спирали и уязвимости ткани диска к механическим нагрузкам.
Генетические изменения факторов могут касаться синтеза экстрацеллюлярного матрикса: присутствие 1184С аллеля увеличивает связывание и ингибирование ТвР-р, снижение фактор-роста опосредованной индукции генов, создающих матрикс [4, 11, 12, 13].
Однако отсутствуют убедительные доказательства прямого наследования остеохондроза. Отмечается лишь повышенная встречаемость его клинических проявлений у членов одной семейной группы, что в большей степени может быть связано с образом жизни, в том числе со схожей профессиональной деятельностью [14].
Заметное влияние на биомеханику позвоноч-но-двигательных сегментов оказывают врожденные
аномалии развития позвоночника и других отделов опорно-двигательного аппарата, создавая дополнительную специфическую нагрузку на межпозвонковые диски. Это, вероятно, и ведет к преждевременной их дегенерации [10].
Многими исследователями выдвигается теория аутоиммунного происхождения остеохондроза позвоночника, поскольку ткань межпозвонковых дисков в нормальных условиях изолирована от иммунной системы организма, что поддерживается локальной экспрессией РЛ8-лиганда клетками в диске, индуцирующей апоптоз вторгшихся БЛ8-положительных Т-клеток. Экспериментально на животных было подтверждено, что нарушение физиологического барьера диска в результате механической травмы изменяет роль БЛ8-лиганда и индуцирует апоптоз клеток диска. При этом происходит миграция макрофагов с последующим выбросом медиаторов воспаления (ИЛ-1, ФНО-а), стимуляцией продукции матрикс-ных металлопротеиназ, секрецией супероксида О2-, вызывающих деградацию протеогликанов. Провос-палительные цитокины действуют непосредственно на хондроцитоподобные клетки, ингибируя их пролиферацию и синтетическую активность. Кроме того, ФНО-а и ИЛ-1 стимулируют индуцибельную МО-синтетазу продуцировать оксид азота, который напрямую ингибирует тканевые ингибиторы метал-лопротеиназ и тем самым способствует деградации матрикса и угнетению его синтеза [10, 12, 13, 15].
Недавние исследования различий между патологическим процессом и нормальным старением показали, что уровни экспрессии матриксной ме-таллопротеиназы-3 коррелируют с гистоморфоло-гическими возрастными изменениями, такими как клеточная пролиферация, разрывы, формирование щелей и мукоидная дистрофия. А уровни экспрессии матриксной металлопротеиназы-8 тесно связаны с продолжительностью боли и гистологическими показателями дегенерации.
При развитии воспалительной реакции в ответ на повреждение отдельные структуры дисков, вероятно, начинают выступать в качестве аутоантигенов. Попадание иммунных комплексов в кровь способствует развитию системного ответа, что может привести к хронизации процесса или к вовлечению дисков в других отделах позвоночника [1, 15, 16].
В рамках сосудистой теории остеохондроза в качестве основных причин рассматриваются переохлаждение и малоподвижный образ жизни. Переохлаждение вызывает рефлекторный спазм артерий, питающих нервные корешки и позвоночные сегменты, усиливает явления ишемии и тем самым ускоряет развитие дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани межпозвонковых дисков. Малоподвижный образ жизни способствует развитию застойных явлений в области позвоночного столба, что ухудшает кровоснабжение и обменные процессы в межпозвонковых дисках.
Заметную роль в происхождении дистрофических изменений позвоночника вносят эндокринные факторы. В частности, тироксин участвует в синтезе коллагена, поэтому гипотиреоидное состояние способствует развитию дистрофических изменений [10, 16].
В то же время изменения в позвоночно-двига-тельном сегменте, такие как спондилез, с анатомической точки зрения могут улучшать переносимость нарастающих с возрастом физических нагрузок,
обусловленных увеличением массы тела, поднятием тяжестей, статическим напряжением мышц за счет увеличения прочности и уменьшения подвижности [9].
К сожалению, ни одна из теорий в полной мере не существует обособленно, а скорее рассматривает предрасполагающие факторы. Как правило, возникновение клинических проявлений обусловлено как минимум участием 2-3 факторов одновременно. Кроме того, наличие грыж и протрузий может длительное время оставаться бессимптомным, а интенсивность болевого синдрома не всегда напрямую связана с размером пролапса диска. Следовательно, целесообразно рассмотреть данное состояние с точки зрения анатомии и биомеханики межпозвонкового диска.
Начнем с того, что межпозвонковый диск в течение суток испытывает колебания внутридискового давления. Установлено, что суточное колебание давления в пределах от 0,2 МПа до 0,6 МПа и динамическая нагрузка на физиологической частоте 0,2-1 Гц поддерживают нормальное структурное и функциональное состояние межпозвонкового диска. При нагрузке происходит деформация диска, повышается гидростатическое давление, и жидкость диффундирует из диска. В положении лежа на спине давление снижено и, следовательно, жидкость возвращается обратно. Таким образом, во время каждого суточного цикла циркулирует около 20-25% объема жидкости диска.
Динамические нагрузки, величина которых не превышает физиологические границы частоты и продолжительности, поддерживают баланс матрикса внутри диска и даже обеспечивают синергический эффект на дифференцировку стволовых клеток в сторону линии хондроцитов под влиянием факторов роста [18].
При гистохимических исследованиях межпозвонкового диска у млекопитающих было установлено, что по мере восхождения по филогенетической лестнице от спинной хорды до межпозвонкового диска в этих образованиях увеличивается содержание полисахаридов, уменьшается клеточность структуры и возрастает способность удерживать воду. Эти данные свидетельствуют в пользу предположения о том, что увеличение водосвязывающих компонентов диска возникло с переходом человека к прямохождению и обусловлено возросшими вертикальными нагрузками на позвоночник [19].
На основании дальнейших исследований было высказано мнение, что содержание жидкости и вну-тридисковое давление определяются процессами синтеза/деполимеризации полисахаридов в коллаге-но-полисахаридном комплексе. Согласно этой теории деполимеризация крупных молекул увеличивает осмотическое давление и притягивает воду. Пульпоз-ное ядро гидратируется, становится напряженным и лучше осуществляет функцию амортизатора. При разгрузке диска деполимеризованные молекулы полисахаридов диффундируют из ядра и содержание жидкости в нем снижается. Все это происходит адекватно изменению нагрузки на позвоночник.
Исключительно статическая нагрузка вызывает набухание и гибель клеток, что способствует снижению синтеза матрикса. В то же время гиперфизиологические величины и частоты динамической нагрузки, действуя на экстрацеллюлярный матрикс, нарушают его физические свойства: концентрацию протеогликанов, плотность основных зарядов, ос-молярность и рН, метаболизм. При этом происходит деформация клеточной мембраны и цитоскелета [18].
Предполагается, что начальные изменения представляют собой нарушение равновесия нормального синтеза протеогликанов/деполимеризации в сторону деполимеризации. Это увеличивает содержание жидкости в ядре и, соответственно, внутридисковое давление и одновременно приводит к прогрессивному снижению содержания полисахаридов ядра и увеличению количества преципитатов коллагена. Прекращение инициирующего фактора влечет за собой новое равновесие с восстановлением синтеза и накопления видоизмененных протеогликанов. При этом видоизмененные протеогликаны в меньшей степени способны к образованию агрегатов за счет снижения белка в них и наличия коллагена типа IX. Это приводит к дегидратации пульпозного ядра, делая его менее устойчивым к механическим воздействиям. Данное состояние является ремиссией заболевания и может длиться в течение нескольких лет [12, 19, 20, 21].
Повторные эпизоды нарушения баланса синтеза/ деполимеризации протеогликанов формируют серию последовательных стадий в процессе дегенерации, которая сама по себе способствует неполноценной функции диска и возможному повреждению фиброзного кольца. В сочетании с эпизодом высокого внутридискового давления это может привести к формированию грыжи. Скорость течения патологического процесса и характер исхода будут зависеть в некоторой степени от дополнительных механических факторов, но биофизические и биохимические процессы будут происходить, как и раньше, с частичным поверхностным восстановлением фиброзного кольца. Недавнее исследование показало, что клетки, полученные из человеческого фиброзного кольца, способны дифференцироваться в хондрогенном направлении. Это позволяет предположить, что клетки фиброзного кольца являются клетками-предшественницами, которые могут быть рекрутированы при патологических состояниях, таких как образование грыж [21, 22, 23].
Что касается фиброзного кольца, то в норме его внутренние слои в большей степени подвергаются действию высокого гидростатического давления пульпозного ядра. На наружные слои фиброзного кольца действуют в основном силы растяжения.
Свойства отдачи фиброзного кольца определяет эластин, хотя он составляет всего лишь 2% от сухого веса фиброзного кольца. В наружных отделах фиброзного кольца длинные эластичные волокна идут параллельно друг другу в том же направлении, что и пучки коллагена. Во внутренних отделах фиброзного кольца эластические волокна располагаются в самих ламелях, а также между ними, соединяя соседние ламели. Такая архитектоника позволяет предотвращать разделение ламелей при скручивающих компрессионных нагрузках [22].
Однако наиболее уязвимым компонентом межпозвонкового диска является замыкательная хрящевая пластинка. Повторяющиеся нагрузки в диапазоне от 50% до 80% предела прочности хрящевой замыкатель-ной пластинки могут привести к перелому через 100 циклов. Ее повреждение ведет к разгерметизации пуль-позного ядра и значительному напряжению в задних отделах фиброзного кольца. В результате разгерметизированное пульпозное ядро не способно удерживаться фиброзным кольцом. Внутренние ламели фиброзного кольца изгибаются вовнутрь, и наружные ламели - наружу, особенно в заднебоковых отделах. При воздействии сжимающей нагрузки межслоевое касательное
Рис. 1. Патогенез дегенеративных изменений межпозвонковых дисков: ПОЛ - перекисное окисление липидов; ММП - матриксные металлопротеиназы; ГАГ - гликозаминогликаны; с - синтез; д - деградация;
Н2О - вода
напряжение будет максимальным как раз в заднебоко-вых отделах фиброзного кольца, что приведет к расслаиванию ламелей и образованию протрузий [12].
С исчезновением гомогенности структуры пульпозного ядра и фиброзного кольца должна существенно нарушаться естественная биомеханика диска. В грубо дегенерированных дисках не только отсутствует способность первоочередного восприятия нагрузки ядром, но и изменяется обычное распределение нагрузки между кольцом и ядром. Такие диски представляют собой полуфиброзные прокладки между телами позвонков, одинаково воспринимающие всей своей поверхностью вертикально направленные силы, без заметной трансмиссии их в тангенциальные силы растяжения. Первые биомеханические нарушения совпадают с началом биохимической перестройки диска, когда дегидратированное ядро становится неспособным «абсорбировать» большую часть вертикально действующих сил. Это приводит к тому, что в таких дисках фиброзное кольцо даже при небольших нагрузках подвергается воздействию не только тангенциальных сил, но и не свойственных его природе вертикальных сил компрессии, что, по-видимому, нарушает структуру и функцию кольца. В свою очередь, новые условия функционирования и параллельно идущие биомеханические сдвиги вызывают ослабление кольца, дальнейшее снижение внутридискового давления, снижение высоты диска и ненормальную подвижность смежных позвонков, что в общей сложности дезорганизует амортизирующую функцию межпозвонковых дисков.
Возрастные физиологические изменения также отрицательно влияют на биомеханические свойства фиброзного кольца. Из-за обезвоживания внутренних слоев фиброзного кольца сжимающая нагрузка недостаточно преобразуется. Отсутствие тонуса фиброзного кольца в дегенерированном диске ведет к запаздыванию механической трансформации. В результате фиброзное кольцо постоянно подвергается силе осевого сжатия, снижающей в дальнейшем анизотропную способность к деформации, как в нормальном, здоровом диске. Эти изменения оказывают существенное влияние на за-днебоковые отделы фиброзного кольца, представляющие собой прерывистый слой. Они также являются областью, где наибольшие напряжения наблюдаются во время воздействия нагрузки и где могут развиваться кольцевые разрывы, трещины, протрузии, экструзии и/или секвестры. Кольцевые разрывы отмечены более чем у половины пациентов в раннем взрослом возрасте и неизменно присутствуют в пожилом возрасте [12, 16, 18-20, 24-26].
На основании рассмотренного теоретического материала построена общая схема, отражающая комплексную функциональную модель развития дегенеративных изменений межпозвонкового диска (рис. 1). Дальнейшее изучение анатомо-функциональных закономерностей межпозвонкового диска будет способствовать разграничению дегенеративных и естественных возрастных изменений, а также определению границ физиологических и патологических изменений.
Литература/References
1. Vo N. V., Hartman R.A., Yurabe T., Jacobs L. J., Sowa G.A., Kang J.D. Expression and regulation of metalloproteinases and their inhibitors in intervertebral disc aging and degeneration. Spine J. 2013;13(3):331-341. Doi: 10.1016/j.spinee.2012.02.027.
2. Vo N. V., Hartman R. A., Patil P.R., Risbud M. V., Kletsas D., Iatridis J. C. et al. Molecular mechanisms of biological aging in intervertebral discs. J. Orthop. Res. 2016;34(8):1289-1306. Doi: 10.1002/jor.23195.
3. Schultz D. S., Rodriguez A. G., Hansma P. K., Lotz J. C. Mechanical profiling of intervertebral discs. J. Biomech. 2009;42(8):1154-1157. Doi: 10.1016/j.jbiomech.2009.02.013.
4. Feng Y., Egan B., Wang J. Genetic factors in intervertebral disc degeneration. Genes Dis. 2016;3(3): 178185. Doi:10.1016/j.gendis.2016.04.005.
5. Gu W., Zhu Q., Gao X., Brown M. D. Simulation of the progression of intervertebral disc degeneration due to decreased nutrition supply. Spine. 2014;39(24):E1411-E1417. Doi:10.1097/BRS.0000000000000560.
6. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков. / Пер. с англ. под общей ред. проф. В. А. Широкова. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 472 с. [Kremer Yu. Zabolevaniya mezhpozvonkovykh diskov. prof. V. A. Shirokov, editor. Moscow: MEDpress-inform; 2013. 472 p. (In Russ.).]
7. Бывальцев В.А., Белых Е. Г., Алексеева Н. В., Сороковиков В.А. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: Методические рекомендации. - Иркутск: ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 2013. 32 с. [Byval'tsev V.A., Belykh E.G., Alekseeva N.V., Sorokovikov V.A. Primenenie shkal i anket v obsledovanii patsientov s degenerativnym porazheniem poyasnichnogo otdela pozvonochnika: metodicheskie rekomendatsii. Irkutsk: FGBU «NTSRVH» SO RAMN; 2013. 32 p. (In Russ.).]
8. Choi G., Pophale C. S., Patel B., Uniyal P. Endoscopic spine surgery. J. Korean Neurosurg. Soc. 2017;60(5):485-497. http://dx.doi.org/10.3340/jkns.201.0203.004
9. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Остеохондроз позвоночника и его осложнения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2012. Т. 112. № 8. С .108111. [Nikiforov A.S., Avakyan G.N., Mendel' O.I. Osteokhondroz pozvonochnika i ego oslozhneniya. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. 2012;112(8):108-111. (In Russ.).]
10. Проскурин В. В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: РУДН, 1993. 148 с. [Proskurin V.V. Manual'naya terapiya vistseral'nykh proyavlenii osteokhondroza pozvonochnika. Moscow: RUDN; 1993. 148 p. (In Russ.).]
11. Bian Q., Ma L., Jain A., Crane J. L., Kebaish Kh., Wan M. et al. Mechanosignaling activation of TGF-P maintains intervertebral disc homeostasis. Bone Research. 2017; 5: 1-14. Doi: 10.1038/boneres.2017.8.
12. Hadjipavlou A. G., Tzermiadianos M. N., Bogduk N., Zindrick M.R. The pathophysiology of disc degeneration. A critical review. J. Bone Joint Surg. [Br]. 2008;90-B(10):1261-1270.
13. Kadow T., Sowa G., Vo N., Kang J. D. Molecular basis of intervertebral disc degeneration and herniations: what are the important translational questions? Clin. Orthop. Relat. Res. 2015;473:1903-1912. Doi: 10.1007/s11999-014-3774-8.
14. Болевые синдромы в неврологической практике. / Под ред. Вейна А.М. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с. [Veyn А.М., editor. Bolevye sindromy v nevrologicheskoi praktike. Moscow: MEDpress-inform; 2001. 368 p. (In Russ.).]
15. Wuertz K., Haglund L. Inflammatory mediators in intervertebral disk degeneration and discogenic pain. Global Spine J. 2013;3:175-184. http://dx.doi. org/10.1055/s-0033-1347299.
16. Weber K. T., Jacobsen T.D., Maidhof R., Virojanapa J., Overby Ch., Bloom O. Developments in intervertebral disc disease research: pathophysiology,
mechanobiology, and therapeutics. Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2015;8: 18-31. Doi: 10.1007/ s12178-014-9253-8.
17. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. 672 с. [Popelyanskii Ya.Yu. Ortopedichetskaya nevrologiya (vertebronevrologiya): rukovodstvo dlya vraсhei. Moscow: MEDpress-inform; 2011. 672 p. (In Russ.).]
18. Chan S. C.W., Ferguson S. J., Gantenbein-Ritter B. The effects of dynamic loading on the intervertebral disc. Eur. Spine J. 2011; 20:1796-1812.
19. Цивьян Я. Л., Райхинштейн В. Е. Межпозвонковые диски (Некоторые аспекты физиологии и биомеханики). -Новосибирск: Наука. Сибирское отделение, 1977. 164 c. [Tsyv'yan Ya.L., Rakhinshtein V.E. Mezhpozvonkovye diski (Nekotorye aspekty fiziologii i biomekhaniki. Novosibirsk: Nauka. Sibirskoe otdelenie; 1977. 164 p. (In Russ.).]
20. Никонов С. В. Межпозвонковый диск и его кровоснабжение (обзор литературы) // Мануальная терапия. 2008. Т. 30. № 2. С. 72-78. [Nikonov S.V. Mezhpozvonkovyi disk i ego krovosnabzhenie (obzor literatury). Manual'naya terapiya. 2008;30(2):72-78. (In Russ.).]
УДК 616.24.002
21. Naylor A. The biophysical and biochemical aspects of intervertebral disc herniation and degeneration. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1962; 31(2):91-114.
22. Bron J. L., Helder M.N., Meisel H.-J. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: achievements and challenges. Eur. Spine J. 2009;18:301-313.
23. Feng C., Liu H., Yang M., Zhang Y., Huang B., Zhou Y. Disc cell senescence in intervertebral disc degeneration: causes and molecular pathways. Cell Cycle. 2016; 15(13):1674-1684. http://dx.doi.org/10.1080/15384101.2016.1152433
24. Cortes D. H., Han W. M., Smith L., Elliott D. M. Mechanical properties of the extra-fibrillar matrix of human annulus fibrosus are location and age dependent. J. Orthop. Res. 2013;31 (11):1725-1732. Doi: 10.1002/jor.22430.
25. Smith L. J., Nerurkar N.L., Choi K.-S., Harfe B. D., Elliott D. M. Degeneration and regeneration of the intervertebral disc: lessons from development. Disease Models & Mechanisms. 2011;(4):31-41. Doi: 10.1242/dmm.006403.
26. Zhu Q., Gao X., Gu W. Temporal changes of mechanical signals and extracellular composition in human intervertebral disc during degenerative progression. J. Biomech. 2014;47(15):3734-3743. Doi: 10.1016/j. jbiomech.2014.09.004.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
1Сафиуллин Т. Р., 1Вахитов X.М., 1Еремеева О. Н., 2Лоскутова Е. В., 1Воронцова И. А., Ибрагимова Ж. Р., Самойлова Н. В.
1ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49), e-mail: muran0711@mail.ru
2 ГАУЗ «Клиника медицинского университета, Казань, Россия (420012, г Казань, ул. Толстого, 4), e-mail: loskutovakate@mail.ru
В представленном литературном обзоре обобщены сведения о современных возможностях этиотропной диагностики внебольничной пневмонии у детей, а также о лабораторных и инструментальных методах, позволяющих косвенно указать на специфику морфологической картины пневмонии в зависимости от возбудителя. Представлены преимущества и недостатки методов определения этиологического фактора в таких средах, как слюна и моча, которые, на взгляд авторов, являются перспективными способами диагностики в рутинной практике врача-педиатра. Описаны изменения бульбарной конъюнктивы, показателей цитокинового и оксидативного статуса, сатурации кислорода, нейтрофилов полости рта и ультразвуковой картины легких, характерные для отдельных групп возбудителей. Приводятся данные по исследованию перекисного гомеостаза у детей с пневмонией, на основании которых сделано предположение, что различные возбудители способны в разной степени изменять параметры оксидативного статуса, что позволило бы использовать его определение для оптимизации этиотропной диагностики респираторной патологии у детей и тактики антибактериальной терапии.
Ключевые слова: пневмония, этиотропная диагностика, дети.
ETIOLOGY OF RESPIRATORY DISEASES IN CHILDREN: MODERN DIAGNOSTIC CAPABILITIES
1Safiullin T.R., 1Vahitov H.M., 1Eremeeva O. N., 2Loskutova E. V., 1Vorontsova I. A., 1Ibragimova Zh.R., 1Samoilova N. V
'Kazan Medical University, Kazan, Russia (420012, Kazan, Butlerov Street, 49), e-mail: muran0711@mail.ru 2Clinic of Medical University, Kazan, Russia (420012, Kazan, Tolstoy Street, 4), e-mail: loskutovakate@mail.ru
The article below presents a literature review and summarizes information on modern possibilities for determining etiology of community-acquired pneumonia in children, as well as laboratory and instrumental examination that indirectly identifies specific morphological pattern of pneumonia depending on the pathogen. The advantages and disadvantages of the methods to determine etiological agent in such media as saliva and urine are described. In the opinion of the authors of the article they are promising methods of diagnosis in pediatrician's routine medical practice. Changes in the bulbar conjunctiva, cytokine and oxidative status parameters, oxygen saturation, oral
