CC BY
11
желудочка, отрыв папиллярной мышцы могут потребовать более сложных корригирующих процедур, например, протезирования хорд, аннулопластики на опорном кольце. В целях максимального восстановления геометрии левого желудочка при наличии его аневризмы необходимо выполнение манипуляций, направленных на нормализацию отношений интракардиальных структур.
Для выполнении коронарного шунтирования предпочтительна аутоартериальная реваскуляризация с использованием внутренней грудной и радиальных артерий. При наличии дистальных поражений желательно применение трансмиокардиальной лазерной реваскуля-ризации. Вспомогательные методы кровообращения имеют большое значение в ведении раннего послеоперационного периода.
Таким образом, больные, имеющие сочетанное поражение митрального клапана и коронарных артерий, относятся к категории повышенного риска. Учитывая разнообразие клинических вариантов поражения коронарных артерий, структур митрального клапана, собственного состояния миокарда, требуется индивидуальный подход в выборе тактики хирургического лечения таких пациентов.
Литература
1. Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Рюмина Е.Н.и др.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - №6.- С. 50-55.
2. Бокерия Л.А., Беришвили ИИ., Сигаев И.Ю.// Там же. - С. 102-112.
3. Бокерия Л.А., Федоров ГГ.// Там же. - С. 38 - 44.
4. Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Скопин И.И. и др. // Там же. - С. 113-115.
5. Скопин И.И., Макушин А.А., Кахкцян П.В. и др.// Материалы IVВсероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1998. - С. 40.
6. Чернявский А.М., Бабокин В.Е., Чернов В.И. и др.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - №4.- С. 15-19.
7. Hueoeud3e H.A., Ckohuh H.H., Boprn H.A.// rpyd-hüh u cepdeHHo-cocyducman xupypeun. - 1990. -№ 5. - C. 29-33.
8. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J. et al.// Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 58. - P. 668-675.
9. Christenson J.T., Simonet F., Bloch A.et al.// J. Heart. Valve Dis. - 1995. - Vol. 4, No. 5. - P. 484-488;
10. Dion R., Dardenne E, Khoury G.E. et al.// 14th Annual Meeting of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. - Frankfurt, 2000. - P. 546.
11. Eisenmann B., Carpentier A, Popescu S. et al.// 11th Ann. Meet. of the European Association for Car-dio-Thoracic Surg. - Copenhagen, 1997. - P. 216.
12. Hendren W.G., Nemec J.J, Lytle B.W. et al.// Ann. Thorac. Surg. - 1991. - Vol. 52. P. 1246-1252
13. Maisano F., Torracca L., Oppizzi M. et al.// European Journal of Cardio-Thonicic Surgery. -1998. - Vol. 13. - P. 240-246.
14. Phillips M.R., Daly R.C., Schaff H.V.et al.// Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 69. - P. 25-29.
15. Timek T.A., Nielsen S.L., Liang D.et al.// 14th Annual Meeting of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. - Frankfurt, 2000. -P. 422.
NEW ASPECTS OF MITRAL VALVE RECONSTRUCTION UNDER ISCHEMIC REGURGITATION
L.A. Bokeria, I.I. Skopin, V.A. Mironenko
A.N. Bakulev Cardiovascular Surgery Scientific Centre
of RAMS (Moscow)
Summary - In this research the group of cardiosurgeons presented the treatment results of 33 patients who underwent the reconstruction of ischemic mitral insufficiency and aorto-coronary shunting. For correction of mitral insufficiency physicians used valvuloplasty «edge-to-edge» (48,4%), posterior cusp resection and non-implantation annuloplasty (33,3%), annuloplasty with supporting ring (18,1%), chordae prosthetics (3%). The coronary arteries of 94% of patients were shunted with autoarterial transplants. Hospital lethality was 6,1%. The most frequent postoperative complication was acute cardiac insufficiency.
Pacific Medical Journal, 2003, No. 1, P. 48-51.
УДК 616.12-007-053.1/5-089(571.63)
H.B. Горелик, М.П. Мельниченко, A.C. Ширин,
К.А. Балашов, A.B. Павлов, Л.Н. Васечко
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Краевой клинический центр охраны материнства и детства (г. Владивосток), Приморская краевая клиническая больница № 1 (г. Владивосток)
Ключевые слова: врожденный порок сердца, диагностика, кардиохирургическая помощь, Приморский край.
Сердечно-сосудистые заболевания составляют один из ведущих разделов патологии детского возраста и приводят к высокой инвалидизации детского населения и смертности [5]. Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают третье место среди пороков развития после аномалий центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В структуре же смертности от пороков развития в раннем неонатальном периоде патология сердца занимает первое место [4].
ВПС считаются важной медико-социальной проблемой, которая затрагивает прежде всего молодые семьи. Ежегодно на 1000 родившихся приходится 7-17 детей с ВПС. Около 50% из них без оказания высококвалифицированной медицинской помощи погибают в периоде новорожденности и еще 25% -в первый год жизни.
52
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 1. Эхокардиографическая диагностика ВПС:
а- вторичный дефект межпредсердной перегородки диаметром 5 мм. Апикальный доступ, четырехкамерная позиция; б- дефект межжелудочковой перегородки диаметром 12 мм. Апикальный доступ, четырехкамерная позиция; в - дефект межпредсердной перегородки и кардиомегалия у плода 20 недель. Продольное и поперечное сканирование грудной клетки плода, четырехкамерная позиция. Фетальная эхокардиография.
Сегодняшний уровень клинико-инструментальной диагностики и развития сердечно-сосудистой хирургии позволяет своевременно диагностировать, корригировать и восстанавливать здоровье 97% детей с ВПС. В России подобные операции, к сожалению, выполняются при наличии показаний не более чем в 22% случаев [3, 6].
В последние десятилетия значительно расширились инструментальные возможности диагностики врожденных пороков сердца и сосудов (двухмерная и трехмерная, чреспищеводная и фетальная эхокардиография, цветная допплерэхокардиография, компьютерная, магнитно-резонансная и позиционно-эмиссионная томография), что позволяет раньше выявлять порок, точно определять его топику и характер нарушения гемодинамики.
В настоящее время практически для всех ВПС разработаны корригирующие операции, позволяющие спасти или продлить жизнь ребенку. Возможность и успех их выполнения определяются исключительно организацией и обеспеченностью кардиологической и кардиохирургической служб [1].
Целью нашего исследования явился анализ распространенности, возможностей ранней диагностики и оперативной коррекции ВПС у детей и подростков Приморского края. Материалом послужили амбулаторные карты детей, находившихся на динамическом наблюдении в кабинете кардиоревматолога краевой детской консультативной поликлиники с 1997 по 2002 г.
За этот период под наблюдением находились 812 детей и подростков из различных городов и районов Приморского края (исключая г. Владивосток). Таким образом, распространенность ВПС составила 2,1 на 1000 детского населения Приморского края (от 0 до 18 лет). В 2001 г. рождаемость детей с пороками сердца в крае достигла 1,57%, что соответствует средним показателям по России [4]. Смертность от врожденных аномалий сердца и сосудов в 2001 г. в Приморье среди детей до 15 лет (35 случаев) составила 0,1 на 1000 детского населения.
Диагностика ВПС, в первую очередь у новорожденных и детей раннего возраста, достаточно сложна и требует, кроме наличия современной аппаратуры, высокой квалификации специалистов [1, 2].
В отделении ультразвуковой диагностики центра успешно проводятся двухмерная и трехмерная эхокар-диография, допплерэхокардиография на аппарате Aloka-SSD 2000 (рис. 1, а, б). В этом же отделении выполняется фетальная эхокардиография. Диагностика врожденных пороков сердца у плода - одна из труднейших задач перинатологии. Выявление ВПС в ранних сроках беременности эффективно лишь в 40% наблюдений [4]. Так, из 55 врожденных пороков развития, диагностированных в условиях отделения ультразвуковой диагностики в 2002 г., было зарегистрировано 6 врожденных аномалий сердца. Среди них в сроке беременности 20 недель обнаружены дефект межжелудочковой перегородки, кардиомегалия с дефектом межпред-сердной перегородки (рис. 1, в), нарушение середечного ритма. В сроке беременности 12 недель диагностированы кардиомиопатия и эктопия сердца, а в сроке 21 неделя - акардия у плода из моноамниотической двойни.
В отделении функциональной диагностики с 12 недель беременности проводится электрокардиография плода (в т.ч. с функциональными пробами), реокар-диография. На сегодняшний день данный метод диагностики в Приморском крае внедрен только в ККЦОМД. С 2002 г. на этой базе начал функционировать и центр магнитно-резонансной терапии.
Согласно нашим наблюдениям в структуре ВПС около половины приходится на пороки с обогащением малого круга кровообращения (рис. 2). В большинстве
Транспозиция Открытый атрио- Сложные ВПС магистральных вентрикулярный канал ^ (3,1%) сосудов (2,8%)
Коарктация аорты (3,4%)
Стеноз легочной артерии (5,2%)
Пороки развития аортального клапана (10%)
Открытый артериальный проток (10,8%)
Дефект межжелудочковой перегородки (35%)
Болезнь Фалло Дефект межпредсередной (10,8%) перегородки (16,8%)
Рис. 2. Структура врожденных пороков сердца в Приморском крае.
Хирургическое лечение ВПС
Таблица 1
Год
1997
1998
1999
2000 2001 2002
Количество операций
Er
S к
в ы
^ й
ч §
я о
е
о
3 6 9 5 10 18
е с
ди
iff « рд
по
* £
а £
S ш
р
Ё S
ш с
> S
Ä с Ч Ел
1 10 11
3 6
л а
и р
р
а x
й то
Л С
тр
3 с р
О
т
s
ел
ш га О х
иа
^ *
т
ta >s
' 5 * £ &
т
О <Р
и
ё ^
Ж
ет
Л ^ и rt
к
и
ц
а т
*
р
а о К
л л а
©
л о
Ю
т р
о а
и
своем это ацианотические ВПС. Меньшую группу составили цианотические пороки (болезнь Фалло, аномалия Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов и др.).
За период наблюдения по направлению врача-кардиолога ККЦОМД оперативное лечение было проведено 177 пациентам (табл. 1).
Анализируя данные таблицы, можно сказать что с каждым годом в Приморском крае оперируется все больше пациентов. Так, в 2002 г. хирургическая коррекция проведена наибольшему числу больных - 57, тогда как в 1997 г. таких больных было всего 9. Наиболее часто оперативная коррекция выполнялась при септаль-ных дефектах (50,8% от всех оперированных ВПС).
Наибольшее число операций за период 1997-2002 гг. проведено в НИИ ПК им. Е.Н. Мешал-кина (г. Новосибирск) - 87, по 33 операции сделано в КХЦ Хабаровска и НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (г.Москва). 21 ребенок в рамках программы «Благотворительной операцией на сердце поможем больным детям России» оперирован в клиниках Южной Кореи (табл. 2).
С открытием в 2002 году на базе краевой больницы № 1 кардиохирургического центра диагностические и лечебные возможности приморской медицины значительно расширились. С этого момента отпала необходимость направления больных старше 15 лет в другие регионы для обследования и оперативного лечения.
Таблица 2
Распределение клиник по числу выполненных оперативных вмешательств
Клиника Число операций, по годам
1997 1998 1999 2000 2001 2002
КХЦ 3 17 7 3 - 3
НИИ ПК 4 3 3 11 27 39
НЦ ССХ 2 2 3 5 9 12
Ю. Корея - - 18 3 - -
г. Томск - - - - - 1
ПККБ № 1 - - - - - 2
и С ш
X
о
л
и
1 1
2 5
15
Кроме того, с конца 2002 г. началась совместная работа кардиохирургического отделения ПККБ № 1 и ККЦОМД по оказанию отдельных видов хирургической помощи детям с врожденными пороками сердца. Так, с осени 2002 г. по направлению кардиологов центра выполнено 2 таких вмешательства по поводу открытого артериального протока и ко-арктации аорты.
Сегодня в Приморском крае имеются реальные возможности для диагностики и оперативного лечения больных младшего возраста с отдельными видами патологии, не требующими искусственного кровообращения, а также пациентов старше 15 лет и весом свыше 40 кг с использованием искусственного кровообращения. Весовые ограничения связаны с отсутствием специфического оборудования и расходного материала для выполнения открытых операций и послеоперационного ведения данной группы пациентов.
Несмотря на существующие квоты для бесплатного оперативного лечения в Москве, Новосибирске и Томске, их объем не удовлетворяет потребностей Приморья. В настоящее время более 120 детей и подростков региона нуждаются в оперативной коррекции ВПС.
Литература
1. Бокерия Л.А., Горбачевский С.В.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 3 -С. 31-35.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.// Анналы хирургии. -
1999. - №5.- С. 5-26.
3. Бокерия Л.А.// Тезисы докладов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск, 1999.
4. Затикян Е.Н. Кардиология плода и новорожденного. - Москва, 1996.
5. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. - СНб.: Невский диалект, 2002.
6. Школьникова М.А.// Вестник аритмологии. -
2000. - № 18. - С. 15-22.
SOME ASPECTS OF CARDIOSURGICAL AID
TO CHILDREN AND ADOLESCENTS IN PRIMORSKY
REGION
N.V. Gorelik, M.P. Melnichenko, A.S. Shirin, K.A. Balashov, A.V. Pavlov, L.N. Vasechko Regional Clinical Center of Maternity and Childhood Protection, Primorsky Regional Clinical Hospital No. 1 (Vladivostok)
Summary - In Primorsky region the mortality due to congenital heart diseases of children under sixteen was 0,1% in 2001. The physicians carried out the analysis of diagnostics and treatment of 177 congenital heart diseases on the material of cardiology department of Regional Clinical Center of Maternity and Childhood Protection during the years 19972002. The authors noted an improvement of possibilities for diagnostics, including intrauterine one, and treatment of mentioned diseases under conditions of the region. Pacific Medical Journal, 2003, No. 1, P. 51-53.
