CC BY
49
Т.Т Пазылбеков
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ, ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», гАстана
Введение
Лечение больных с внутримозговыми нетравматическими гематомами (ВНГ) остается одной из важнейших проблем современной медицины из-за высокой смертности и инвали-дизации больных. Несмотря на достигнутые за последние 20 лет качественные успехи в диагностике и хирургическом лечении
внутримозговых гематом, тактика лечения
остается противоречивой и неопределенной [1, 2, 3]. Возможно именно эта неопределенность в показаниях к хирургическому лечению больных и высокая послеоперационная летальность, явились причиной низкой хирургической активности у данной категории больных,
которая колеблется в диапазоне от 20 % до полного отказа от хирургического лечения [1, 2, 3, 4, 5]. Так, по данным В.В.Крылова и В.В. Лебедева (2002), в течение 1997 года в России, в 16 нейрохирургических стационарах было оперировано 454 больных, причем 200 из них в Москве и Санкт-Петербурге. В то же время, при десятипроцентной оперативной активности хирургическое лечение было показано, по крайней мере, 4340 пациентам с (ВНГ) [6].
В настоящее время используются несколько методов удаления внутримозговых гематом:
1. Открытый метод (трансцеребральный, транссильвиевый, транскаллезный).
2. Метод пункционного удаления, в том числе с помощью стереотаксической техники.
3. Эндоскопическое удаление.
Каждый из выше перечисленных методов
имеет ряд достоинств и недостатков. Открытое удаление трансцеребральным способом
позволяет наиболее радикально удалить
свертки крови, произвести визуальный контроль гемостаза, однако является наиболее травматичным. Отрицательными сторонами транскаллезного доступа является развитие «венозных инфарктов» лобных долей, а также длительно сохраняющийся транскаллезный
мутизм в послеоперационном периоде. Метод пункционного удаления является наименее травматичным, однако проблемы удаления плотных свертков крови и последующего гемостаза остаются нерешенными. С начала 90-х годов XX века этот метод дополнен локальной фибринолитической терапией [7, 8, 9, 10, 11, 12].
Сведения об эндоскопическом удалении внутримозговых гематом в отечественной литературе отрывочны и не систематизированы. По данным зарубежных авторов этот метод предпочтителен при лобарных субкортикальных гематомах объемом до 50 см [13].
Кроме того, данный метод требует дополнительного дорогостоящего оборудования.
По данным эпидемиологических исследований в Казахстане выявлена высокая заболеваемость инсультом и преобладание в стуктуре его гемморагических форм в сопоставлении с Западными странами, остаются высокими показатели смертности и летальности. Также надо принимать во внимание относительно молодой возраст больных этим грозным заболеванием, что еще более подчеркивает актуальность данной проблемы.
В настоящее время общепризнан тот факт, что не существует эффективных медикаментозных методов лечения внутримозговых гемморагий, что определяет цель настоящего исследования -анализ хирургического лечения нетравматических внутримозговых гематом.
Целью хирургического удаления гематомы является уменьшение масс эффекта, блокирование выброса нейропатических веществ из гематомы и предотвращение взаимодействия между гематомой и нормальной тканью, которое может запустить каскад патологических процессов. Однако при гематомах глубинной локализации (базальные ганглии, таламус) польза от хирургического удаления гематомы через краниотомию нивелируется повреждением нервной ткани при осуществлении доступа к гематоме. Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются у больных с мозжечковыми ВНК, у которых начальный бал по шкале Глазго составляет менее 14, и имеется крупная гематома, объемом 40 мл и более [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].
Материал и методы исследования
Исследование проведено на основе сведений о 35 больных, которым произведены оперативные вмешательства по поводу нетравматических внутричерепных гематом в различных нейрохирургических отделениях Казахстана. Первичным материалом исследования
явились регистрационные карты больных с геморрагическим инсультом, составленные на основе стандартной карты ВОЗ «Регистр инсульта» и адаптированные к целям исследования.
С целью локализации внутричерепных гематом использовалась наиболее распространенная в странах СНГ классификация, предложенная НИИ Неврологии АМН СССР в 1980 году:
1. Латеральные кровоизлияния - только в базальных ядра, в базальные ядра с незначительным вовлечением внутренней капсулы и белого вещества полушарий большого мозга (лентикуло и каудокапсулярные), в базальные ядра с массивным вовлечением внутренней капсулы и белого вещества полушарий большого мозга (стриокапсулярные).
2. Лобарные кровоизлияния - белое вещество лобной, височной, теменной, затылочной доли и их сочетание.
Как видно из таблицы таламо - лентикуло-капсулярные внутричерепные гематомы являются самой частой локализацией - 12 (34,29%) в сопоставлении с гематомами ЗЧЯ - 3 (8,57%), медиальными - 4 (11,43%), латеральными - 7 (20,00%) и лобарными - 9 (25,71%) (Р < 0,05). Больным с объемом внутричерепной гематомы до 20 мл оперативное вмешательство не проводилось за исключением локализации в задней черепной ямке - 2 (5,71%). В группе больных с объемом гематомы 20-40 мл всего был один больной (2,86%), а с объемом более 40 мл данной локализации оперированных больных не было.
Данные о летальности больных после хирургического лечения представлены в таблице №2.
Таблица 2
Летальность больных после хирургического лечения по поводу нетравматических внутричерепных гематом.
3. Медиальные кровоизлияния - только в таламус, таламус и внутренняя капсула (таламокапсулярные), таламус, внутренняя капсула с распространением на средний мозг.
4. Смешанные кровоизлияния - в таламус, базальные ядра, внутреннюю капсулу, белое вещество полушарий (таламо - лентикулокап-сулярные).
5. Внутрижелудочковые.
6. Кровоизлияния в мозжечок.
7. Кровоизлияния в ствол.
Результаты исследования
Всего проведены различные оперативные вмешательства по поводу нетравматической внутричерепной гематомы 35 больным. По характеру локализации и объему внутричерепной гематомы сведения представлены в таблице №1.
Как видно из таблицы наибольшая летальность наблюдалась в группе больных с медиальным расположением внутричерепной гематомы - 2 (50%) в сопоставлении с лобарным расположением - 3 (33%), смешанным - 2 (17%) и латеральным - 2 (29%) (Р < 0,05). В группе оперированных больных с расположением внутричерепной гематомы в задней черепной ямке умерших больных не было.
Выводы
1. Таламо - лентикулокапсулярные внутричерепные гематомы являются самой частой локализацией внутричерепных нетравматических гематом при которых использовались хирур-гичекие методы лечения.
2. Наибольшая летальность наблюдается в группе оперированных больных с медиальным расположением гематом.
3. Наиболее благоприятные исходы хирургического лечения наблюдаются в группе больных с расположением гематомы в задней черепной ямке.
Локализация гематомы Всего Всего умерших Леталь- ность
латеральные 7 2 29%
медиальные 4 2 50%
лобарные 9 3 33%
смешанные 12 2 17%
гематомы ЗЧЯ 3 0 0%
всего 35 9 26%
Таблица 1
Объем и локализация внутричерепных нетравматических гематом
Локализация гематомы Объем гематомы Всего
до 20 мл 20 -40 мл свыше 40 мл
п % п % п % п %
латеральные 0 0,00% 5 14,29% 2 5,71% 7 20,00%
медиальные 0 0,00% 3 8,57% 1 2,86% 4 11,43%
лобарные 0 0,00% 7 20,00% 2 5,71% 9 25,71%
смешанные 0 0,00% 8 22,86% 4 11,43% 12 34,29%
гематомы задней черепной ямки (ЗЧЯ) 2 5,71% 1 2,86% 0 0,00% 3 8,57%
всего 2 5,71% 24 68,57% 9 25,71% 35 100,00%
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
З.
4.
5.
6.
7.
9.
1G.
11.
12.
Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ.-СПб., 1996.
Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная 13. внутричерепная эндоскопия: Автореф. дисс. докт. -М., 1989.
Морозов С.А., Кондаков Е.Н. Эндокраниоскопия в хирургии хронических субдуральных гематом 14. // Мат. V межд. симп. «Повреждения мозга». -СПб., 1999. - С.248-250.
Никифоров Б.М., Закарявичюс Ж., Жуков А.Е. 15. К диагностике и лечению кровоизлияний в мозжечок // Мат. V межд. симп, «Повреждения мозга». -СПб., 1999.- С.438-440.
Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. - М., 1997.
Крылов В.В. Принципы организации хирур- 16. гического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / В.В. Крылов, В.В. Лебедев // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 17. 2002. - № 2.1. С. 62-65.
Сарибекян А.С., Пономарев В.А., Руруа В.Г. и др. Опыт хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом // Тез. докл. II 18. съезда нейрохирургов РФ.- СПб., 1998. - С.160.
Случек Н.И., Жуков В.А., Скочкова В.М. и др. Принципы диагностики и лечения инсультов на догоспитальном этапе // Неврологический 19. журнал. - 1997.- №4. - С.35-41.
Смирнов А.А. Нанаев Н.А. Клиническое значение компьютерной краниоскопии в диагностике внутричерепных гематом // Мат. 20. V межд.. симп. «Повреждения мозга». - СПб.,
1999. - С.117-119.
Теплицкий Ф.С. К диагностике и хирургическому 21. лечению кровоизлияний в зрительный
бугор,- Из: Клиника и хирургическое лечение сосудистой патологии мозга при заболеваниях нервной системы. - Л., 1979. - Вып. 2.- С.75-78. 22.
Труфанов Г.Е. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике внутристволовых гематом // Тез. докл. II съезда нейрохирургов 23.
РФ.- СПб., 1998.- С.319.
Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение
внутримозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. - М.:
Медицина, 1984.
Guidetty B. Burr-hole evacuation / B.Guidetty, W.Piotrowski // Spontaneous intracerebral hae-matomas / Ed. Y.W.Pia. Berlin ; Heidelberg ; New York : Springer-Verlag, 1980.-P 382-383.
Allen C.M.C. Clinical diagnosis of acute stroke syndrome // Quartern. J. Med.- 1983.-Vol.43.- P.512-523.
Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy - I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients // Br. Med. J.- 1994.-Vol.308.- P.81-106.
Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn K. et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study // J. Neurosurg.- 1989.- Vol.70.- P.530-535. Bahemuka M. Primary intracerebral hemorrhage and heart weight: a clinicopathological case-control review of 218 patients // Stroke,- 1987,-Vol.18.- P.531-536.
Batjer H.H., Reisch J.S., Plazier L.J. et al. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive pu-taminal hemorrhage: a prospective randomized trial // Arch. Neurol.-1990.-Vol.47.-P1103-1106. Bernstein M., Fleming J.F.R., Deck J.H.N. Cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy: a cause of cerebral hemorrhage // Neurosurgery,-1984,-Vol.15,-P.50-56.
Broderick J.P, Brott T.G., Tomsick T. et al. Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage // J. Neurosurg.-1990.-Vol.72.-P. 195-199.
Broderick J.P, Brott T.G., Tomsick T. et al. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurg.-1993.-Vol.78.-P.188-191.
Brott Т., Thalinger K., Hertzberg V. Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage // Stroke.-1986.-Vol.17.-P. 1078-1083.
Caplan L.R., Neely S., Gorelick P. Cold-related intracerebral hemorrhage // Arch.Neurol.-1984.-Vol.41.-P.227.
Т¥ЖЫРЫМ
Зерттеу Казак,станнын эртYрлі нейрохирур-гиялык, белімшелерінде жаракаттык емес ба^й-екішілік гематомаларта операция жасалтан З5 наукас туралы мзліметтер негізінде жYргізілді. 0лім-жітім
операциясынан кейінгі, гематомалар локализациясы мен келемі туралы деректер алынды.
Негізгі свздер: елім-жітім, гематома, инсульт.
РЕЗЮМЕ
Исследование проведено на основе сведений о 35 больных, которым произведены оперативные вмешательства по поводу нетравматических внутричерепных гематом в различных нейрохирургических отделениях Казахстана. Получены
данные об объеме и локализации гематом, послеоперационной летальности.
Ключевые слова: летальность, гематома,
инсульт.
