CC BY
199
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОП
Н.В. Загородний, А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин, Ю.О. Кузьмина, О.Г. Арутюнян, А.В. Дубчак
Кафедра травматологии и ортопедии Российский университет дружбы народов Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
Статья посвящена хирургическому лечению статических деформаций переднего отдела стоп, в зависимости от вида, степени деформации и типа стопы. Приведены современные хирургические методы, позволяющие корригировать деформацию, получить стабильную фиксацию костных фрагментов при проведении остеотомий, дающих возможность достичь хороших и отличных результатов.
Нарушение опорой функции стопы, особенно в сочетании с деформацией переднего отдела, вызывает боль, дискомфорт, что приводит к снижению трудоспособности и даже к инвалидности.
По данных разных авторов, существует от 100 и более 300 видов корригирующих операций на переднем отделе стопы.
Так, по словам Р.Р. Вредена: «...стандартное, шаблонное применение какой-либо операции допустимо только в условиях экстремальных, не позволяющих упустить время.». Данная выдержка, как нельзя лучше, подходит к операции коррекции статических деформаций стоп.
Вальгусное отклонение первого пальца стопы, по данным разных авторов, встречается от 17 и до 64% взрослого населения [4].
При 1-й степени вальгусного отклонения 1-го пальца (M1P1<25, M1M2<12) и эластичном типе стопы мы выполняем модифицированную операцию Мак-Брайда (McBride).
При выраженных степенях деформации модифицированную операцию McBride выполнял в дополнение к различным видам остеотомии. При 1-й степени HV (M1P1<25, M1M2<12) и ригидном типе стопы мы выполняем шевронную (V-образную) остеотомию, в англоязычной литературе именуемую Austin [14].
Шевронная остеотомия дает следующие возможности: восстановление конгруэнтности в I ПФС, формирование поперечного свода стопы, нормализация распределения нагрузок на передний отдел стопы.
Нами модифицирована операция Austin'a, что позволило, во-первых, уменьшить риск аваскулярного некроза головки М1 за счет гарантированного сохранения кровоснабжения головки; во-вторых, увеличить площадь перекрытия костных фрагментов, при которой угол между плоскостями распилов составляет ~ 45°, а длина тыльного плеча примерно в два раза меньше длины подошвенного, что уменьшает вероятность вторичного смещения при ранней нагрузке; в-третьих, возможность ее применения в случаях с анатомически тонкой М1, когда смещение только головки невозможно из-за небольшой зоны перекрытия костных фрагментов.
При 2-й степени деформации (М1М2 < 16° и М1Р1 > 25°) и при этом конгруэнтном суставе (PASA < 8°) мы выполняем остеотомию SCARF. В отличие от остеотомии Austin, остеотомия SCARF дает максимальное количество возможностей коррекции деформаций первого луча.
При 3-й степени деформации (М1М2 < 18° и М1Р1 > 35°) мы выполняем проксимальную клиновидную, или полулунную, остеотомию.
Нами разработана и внедрена техника двойной остеотомии 1-й плюсневой кости, которая дает возможность, если необходимо, корригировать угол наклона суставной поверхности М1. Этапы и возможности остеотомии те же, как и при проксимальной остеотомии, но дополнительно выполняется косая остеотомия головки плюсневой кости от тыльной границы «хрящ-кость» к подошвенной поверхности под углом ~ 45°, по типу операции Weil, что гарантированно сохраняет питание головки и позволяет нам восстановить конгруэнтность в I плюснефаланговом суставе. Фиксацию фрагментов целесообразно выполнить винтом Барука.
Молоткообразная деформация пальцев стоп. Молоткообразную деформацию принято делить на сгибательную (деформация межфаланговых суставов) и сгибательно-разгибательную (деформация плюснефаланговых и межфаланговых суставов), нефиксированную (без контрактуры в соответствующих суставах) и фиксированную (с контрактурой). Исходя из вышеизложенной классификации, были разработаны показания к различным методам оперативного лечения.
Нефиксированная сгибательная деформация. Производили сухожильную пластику (Z-образное удлинение разгибателя, операция Girdlestone-Taylor), что позволяет достичь коррекции деформации без вмешательства на костных структурах
[4].
В случае необходимости укорочения костных элементов (греческий тип стопы, длинные лучи II-III плюсневых костей относительно I плюсневой кости) мы производили операции на костях с учетом индивидуальных особенностей стоп. К таким операциям относится клиновидная резекция основания основной фаланги (операция Weil) и резекция средней трети диафиза основной фаланги (операция Rahman-Zade). Цель — укорочение пальца без затрагивания суставных поверхностей.
Нефиксированная сгибательно-разгибательная деформация. Для устранения натяжения сухожилий сгибателей и разгибателей пальца, а также для укорочения луча соответствующего пальца и поднятия головки плюсневой кости мы использовали остеотомию по Weil: косая остеотомия головки плюсневой кости с тыльной поверхности сразу после окончания хряща головки. Этим мы добиваемся некоторого укорочения плюсневой кости (смещением её по оси), а также поднятия её головки. Операция Weil рекомендована многими авторами как операция выбора при молоткообразной деформации с дорзальной флексией в плюснефаланговом суставе [4]. При данной операции производится укорочение плюсневой кости за счет резекции клина и смещения головки проксимально — это дает ослабление натяжения сухожилий деформированного пальца. В то же время резекция клина дает возможность поднять головку, тем самым ослабить давление на нее во время ходьбы.
Сложность данной операции состоит в необходимости четко соблюсти и не нарушить параболу Lelievre, так как в противном случае неизбежно будет перераспределение нагрузки на головки других плюсневых костей с вовлечением их в патологический процесс [13].
В нескольких случаях операция Weil была дополнена сухожильной пластикой по Girdlestone-Taylor. Это было связано с недостаточным выведением пальца из сгибательного молоткообразного положения после остеотомии головки плюсневой
кости и ее укорочения. В основном эти случаи были связаны с анатомическими особенностями строения стопы (греческая стопа).
При фиксированной сгибательной деформации в проксимальных межфаланго-вых суставах мы производим капсулотомию, дополняя ее резекцией основания основной фаланги или дистального отдела средней фаланги по стандартным методикам, затрагивающим только фаланги пальцев.
При фиксированной сгибательно-разгибательной деформации нами была применена остеотомия Weil в сочетании с капсулотомией, а в некоторых случаях и с удлинением натянутых сухожилий сгибателей пальца. Неустранимая данными приемами контрактура в проксимальном межфаланговом суставе дополнялась операцией по Hohmann. В ряде случаев (выраженные артрозные изменения в плюсне-фаланговых суставах, воспалительные и дегенеративные заболевания) потребовалась экономная резекция головки соответствующей плюсневой кости. В случае нестабильности в плюснефаланговом суставе (отведение пальца) необходимо произвести капсулопластику плюснефалангового сустава. Завершающим этапом следует произвести трансартикулярную диафиксацию пальца спицей.
Деформация пятого плюснефалангового сустава. Деформация пятого плюснефалангового сустава (деформация Тейлора) встречается намного реже, чем первого, но боли и дискомфорт при ходьбе, косметический дефект беспокоят пациентов ничуть не меньше. Считается, что термин «деформация Тейлора» происходит от широкой распространенности этой патологии у портных, которым приходилось длительное время сидеть скрестив ноги, при этом латеральные отделы стоп находились под постоянной нагрузкой, особенно область пятого плюснефалангового сустава.
Этиология. По данным некоторых авторов [9], этиология деформации 5-го плюснефалангового сустава включает в себя комбинацию врожденных, анатомо-биомеханических и эволюционных факторов, но остается до конца неизученной. Тесная обувь, плоскостопие, латеральная девиация пятой плюсневой кости, латеральный экзофит головки пятой плюсневой кости в комбинации с избыточным четвертым межплюсневым углом, атипичное прикрепление поперечной головки м. adductor hallucis, избыточная пронация в подтаранном суставе могут провоцировать развитие деформации пятого плюснефалангового сустава [6].
Клиническая оценка. При осмотре пациентов с данной деформацией обращает на себя внимание латеральный экзофит головки пятой плюсневой кости, гипертрофия или гиперкератозы окружающих мягких тканей, воспалительные явления этой области, представляющие собой острый бурсит пятого плюснефалангового сустава. Основными жалобами пациентов могут быть как дискомфорт различной степени выраженности при ношении обуви, так и тяжелая, изнуряющая боль в области пятого плюснефалангового сустава. Необходимым условием для достижения хорошего результата лечения является предоперационное планирование при наличии рентгенограмм, выполненных в прямой (дорсоплантарной) проекции под нагрузкой, боковой и косой проекциях [9]. Для оценки степени деформации по рентгенограммам выполняются измерения характерных углов. Межплюсневый угол измеряется между линиями, проведенными через оси четвертой и пятой плюсневых костей. В норме он составляет 6,5-8°. Угол латеральной девиации пятой плюсневой кости образуется линиями, проведенными через центр головки пятой плюсневой кости, и линией, проведенной по медиальному кортикалу пятой плюсневой кости. В среднем этот угол равен 2,6° (в пределах от 0 до 7). Нами для более четкой градации той или иной степени деформации использовалась классификация по Fallat [8],
включающая 4 типа. I тип — гипертрофия мягких тканей, или латеральный экзофит головки пятой плюсневой кости. II тип — избыточная латеральная девиация пятой плюсневой кости при нормальном четвертом межплюсневом угле. III тип — увеличен четвертый межплюсневый угол при отсутствии избыточной латеральной девиации. IV тип — комбинации всех перечисленных типов деформации, что позволяет о судить структурных и функциональных изменениях.
Хирургическая тактика. Принимая во внимание жалобы пациента, учитывая результаты измерения рентгенологических показателей деформации и основываясь на вышеуказанной классификации, мы планировали и выполняли хирургическое лечение для коррекции деформации индивидуально для каждого пациента. Фактически все методы хирургической коррекции деформации Тейлора можно объединить в несколько групп. Дистальные остеотомии, затрагивающие головку и шейку пятой плюсневой кости, применяют в основном при 1-м и 2-м типе деформации. Диафизарные, включающие в себя группу проксимальных остеотомий, используют в тех случаях, когда деформация вовлекает весь диафиз плюсневой кости, т.е. при 3-м и 4-м типе [11]. Для коррекции 4-го типа применяли как диафизарные остеотомии, так и проксимальные остеотомии, в зависимости от величины угла наружной девиации и величины четвертого межплюсневого угла. Костные фрагменты фиксировали винтами Герберта, в ряде случаев фиксировали викрилом, проведенным через сформированные каналы в костных фрагментах.
Заключение. В хирургическом лечении деформации переднего отдела стоп целесообразен комплексный подход, так как тщательное исследование пациента и выбор типа хирургической коррекции в предоперационном планировании, в зависимости от типа стопы, является предвестником отличных и хороших результатов в отдаленных сроках послеоперационного периода, тщательное соблюдение пациентом данных рекомендаций является гарантом сохранения полученной коррекции. Наряду с вышесказанным необходимо учесть, что ортезирование пациентов (изготовление и ношение индивидуальных стелек-супинаторов) позволяет правильно распределить нагрузку, тем самым способствует снижению риска повторного распластывания переднего отдела.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Баранова Т. С., Евсеев В.И. Хирургическое лечение Hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. — № 9. — С. 39-40.
[2] Девятов А.А., Руденко И.А., Ткачёв В.А. Метод хирургического лечения при синдроме поперечного распластывания // Вестник травматологии им. И.И. Грекова. — 1991. — № 2. — С. 110-111.
[3] Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и Hallux valgus // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1978. — № 11. — С. 54-58.
[4] Загородний Н.В., Шевченко С.Б., Карданов А.А., Процко В.Г., Султанов Э.М., Хамоков З.Х. Оперативное лечение метатарзалгии // Материалы 3-го Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». — М., 2007. — С. 270.
[5] Alvares F., Viladot R., Patology of fifth toe. Quintus varus // Surgical treatment. Foot and ankle surgery. — 2005. — 11. — Р. 25-28
[6] Davies H: Metatarsus quintus valgus // Br. Med. J. — 1949. — 1. — P. 664-665.
[7] Kitaoka H.B., Leventen EO. Medial displacement metatarsal osteotomy for treatment of painful bunionette // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1989. — P. 172-179.
[8] Coughlin MJ. Etiology and treatment of the bunionette deformity // Instr. Course Lect. — 1990;39:37-48.
[9] Radl R., Leithner A., Koehler W., Scheipl S.,Windhager R. The modified distal horizontal metatarsal osteotomy for correction of bunionette deformity // Foot Ankle. — 2005. — 26. — P. 454-457.
[10] Yancey HA. Congenital lateral bowing of the fifth metatarsal // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1969. — P. 62:203.
[11] Vandeputte G. et al. The Weil osteotomy of the lesser metatarsals: A clinical and pedoparo-graphic follow-up study // Foot and Ankle International. — 2000. — 21 (5). — P. 370-374.
[12] Davies H. Metatarsus quintus valgus // Br. Med. J. — 1949. — 1. — P. 664.
[13] Trnka H.J., Gebhard C., Muehlbauer M., Ivanic G., Ritschl P. The Weil osteotomy for treatment of dislocated lesser metatarsophalangeal joints // Acta Orthop. Scand. — 2002. — 73 (2). — P. 190-194.
[14] Austin D.V. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed V displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus // Clin. Orthop. — 1981. — 15. — P. 25-30.
SOME ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF FOREFOOT
N.V. Zagorodniy, A.A. Kardanov, L.G. Makinyan, M.P. Lukin, Yu.Yu. Kuzmina, O.G. Arutynyan, A.V. Dubchak
Peoples' Friendship University of Russia City Hospital № 31
Lobachevskogo st., 42, Moscow, Russia, 117415
Our article is devoted to surgical treatment of static deformations of forefoot, depending on a type (Hallux Valgus, hammer toe, tailor's bunnion), a degree of deformation and type foot (soft, rigit). Modern surgical methods allowing are resulted to eliminate deformation, to stabilize a fracture at carrying out osteotomy, permitting to reach good and excellent results.
