CC BY
42
УДК 616.12-073.97-053.2-07 М.В. ОЗЕРОВ
Детская городская больница с перинатальным центром, г. Нижнекамск
Некоторые аспекты анализа электрокардиографии у детей в различные периоды жизни
Контактная информация:
Озеров Михаил Викторович — врач функциональной диагностики, детский кардиолог
Адрес: 423571, Республика Татарстан, г. Нижнекамск, ул. Менделеева, д. 45, тел. (8555) 36-33-67, e-mail: [email protected]
В данной работе сделана попытка проанализировать возрастные особенности ЭКГ на основании данных, полученных за 4 года исследовательской работы, и ответить на вопрос: существуют ли так называемые критические периоды во время которых изменения на ЭКГ встречаются чаще, нежели в другие возрастные отрезки времени.
Материал и методы. Было проведено поголовное без специальной выборки обследование 4935 детей (2397 мальчиков и 2538 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет — все дети без пороков сердца. Исследования проводились на 6-канальном электрокардиографе CARDIETTE Start 100. Эхокардиографические исследования — на ультразвуковой системе HDI4000 PLUS. Все дети были разделены по возрастам на 15 групп.
Результаты. Не удалось получить достоверных данных о наличии критических периодов в процессе формирования механизмов регуляции сердечной деятельности в детском возрасте. Выявлено широкое распространение у детей замедления проведения по правой ножке пучка Гиса и феномена ранней реполяризации желудочков. Отмечено различие распространенности этих особенностей у мальчиков и девочек. Проведенный анализ выявил некоторые особенности в распространении ЭКГ-феноменов и синдромов как по возрастному, так и по половому признакам.
Заключение. Несмотря на широкое распространение упомянутых в данной статье синдромов и феноменов, относиться к ним как к варианту нормы нужно с осторожностью, ибо это может быть оправдано только в том случае, если проведено комплексное клиническое обследование и имеется наблюдение ЭКГ в динамике.
Ключевые слова: электрокардиограмма, возрастные периоды, замедление проведения по правой ножке пучка Гиса, феномен ранней реполяризации желудочков.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-2-64-70
(Для цитирования: Озеров М.В. Некоторые аспекты анализа электрокардиографии у детей в различные периоды жизни. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 2, C. 64-70)
M.V. OZEROV
Children's Municipal Hospital with prenatal center, Nizhnekamsk
Some aspects of electrocardiography analysis in children a different periods of life
Contact details:
Ozerov M.V. — doctor of functional diagnostics, children's cardiologist
Address: 45 Mendeleyev Str, Nizhnekamsk, Russian Federation, 423571, tel. (8555) 36-33-67, e-mail: [email protected]
In the present work, an attempt was made to analyze the age-related features of an ECG based on the data obtained during 4 years of research work, and to answer if there are the so-called critical periods during which ECG changes are more common than in other age periods.
Materials and methods. General ECG-examination of 4935 children (2397 boys and 2538 girls) aged 1 to 17 years was conducted. All studies were performed on a 6-channel electrocardiograph CARDIETTE Start 100. Echocardiographic examinations were performed on an ultrasound system HDI 4000 PLUS. All children were divided by age into 15 groups.
Results. No reliable data were obtained on the presence of critical periods in forming the mechanisms of cardiac activity regulation in children. Wide distribution of right bundle branch block of His in children and the early ventricular repolarization phenomenon was revealed. A difference in the prevalence of these features in boys and girls was detected. The analysis revealed some peculiarities in the distribution of ECG-phenomena and syndromes, both by age and by gender.
Conclusion. Despite the wide distribution of the syndromes and phenomena mentioned in this article, it is necessary to treat them as a variant of norm with caution, because this can be justified only if a comprehensive clinical examination is carried out and an ECG is observed in dynamics.
Key words: electrocardiogram, age periods, right bundle branch block of His, early ventricular repolarization phenomenon.
(For citation: Ozerov M.V. Some aspects of electrocardiography analysis in children a different periods of life. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 2, P. 64-70)
Электрокардиография — метод исследования сердца, не теряющий своего значения с течением времени. Она была и остается самым распространенным и востребованным методом кардиологической диагностики [1].Электрокардиография (ЭКГ) детей имеет свои специфические особенности в каждом возрастном периоде. Эти особенности обусловлены многими факторами. Чаще всего на первое место выходят вегетативно-эндокринные механизмы воздействия на сердечно-сосудистую систему. В течение всего периода детства происходит совершенствование морфологической структуры и функциональной зрелости сердца и сосудов, а также вегетативной нервной и эндокринной систем.
Рефлекторные воздействия на сердце чрезвычайно сложны и многообразны. Раздражение рецепторов сердца и сосудов вызывает центростремительные импульсы, поступающие в спинной и продолговатый мозг. Отсюда идут центробежные импульсы, регулирующие работу сердца, под влиянием которых сердце замедляет или ускоряет ритм, усиливает или ослабляет свои сокращения, изменяет возбудимость и проводимость. Рефлекторные влияния на сердце идут и с других, богатых рецепторами рефлексогенных зон (устья полых вен, сонная артерия, сосуды селезенки и др.). Учащение или замедление сердечного ритма под влиянием различных физиологических факторов (физическая нагрузка, различные фазы дыхания, перемена положения тела) происходит рефлекторно через взаимодействие симпатического и блуждающего нервов. Влияние различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) на деятельность сердца и, в частности, на сердечный ритм в свою очередь регулируется центральной нервной системой (ЦНС) и высшим ее отделом - корой головного мозга [1].
В функциональном отношении симпатические и блуждающие нервы действуют на сердце противоположно друг другу. Блуждающий нерв снижает тонус сердечной мышцы и автоматизм в основном синусового узла и, в меньшей степени, атриовен-трикулярного соединения, в силу чего сердечные сокращения урежаются. Он также замедляет проведение возбуждения от предсердий к желудочкам. Симпатический нерв учащает и усиливает сердечные сокращения. Кроме нервного, на сердечную деятельность влияют и гуморальные механизмы. Нейрогормоны одновременно являются и нейроме-диаторами — продуктами деятельности ВНС. Проводящая система сердца представляет собой нервно-мышечную организацию, способную проводить возбуждение. Сократительный миокард представляет собой довольно сложную по структуре и рас-
положению составляющих элементов часть сердца. Миокарду присущи автоматизм, проводимость, возбудимость и сократимость. Эти свойства, по существу, определяют работу сердца, как органа кровообращения и обусловлены особой структурно-функциональной организацией, характерной для сердца, как для целого гемодинамического аппарата, состоящего из системы гетерогенных тканей, включающихся в активность в строгой хроно-топографической последовательности [2].
То, что у детей препубертатного и пубертатного возрастных периодов имеются наиболее выраженные нейровегетативные и эндокринные сдвиги, указано практически во всех работах по детской кардиологии и вегетологии. Это, своего рода аксиома. И те электрокардиографические синдромы и феномены, которые так часто выявляются во время обследования может быть не всеми, но очень многими специалистами рассматриваться, как следствие особенностей подросткового возраста — так называемая «гормональная перестройка».
А дети других возрастных категорий? Напрашивается вывод, что у них, не имеющих таких выраженных гормональных и вегетативных «катаклизмов», изменения сердечно-сосудистой системы проявляются в меньшей степени и, следовательно, те нарушения на ЭКГ, так часто встречающиеся у подростков наблюдаются реже. Так ли это на самом деле?
В настоящей работе сделана попытка проанализировать возрастные особенности ЭКГ на основании данных, полученных за 4 года исследовательской работы в кабинете функциональной диагностики детской городской больницы г. Нижнекамска и постараться ответить на вопрос: существуют ли так называемые критические периоды, кроме препу-бертатного и пубертатного, во время которых изменения на ЭКГ встречаются чаще, нежели в другие возрастные отрезки времени.
Нами было проведено поголовное без специальной выборки обследование 4935 детей (2397 мальчиков и 2538 девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет. Это дети без пороков сердца. У 363 детей (7,3%) были выявлены малые аномалии развития сердца без нарушения внутрисердечной гемодинамики (ПМК 1 ст., функционально узкая аорта, открытое овальное окно, множественные эктопические хорды).
Все исследования проводились на 6-канальном электрокардиографе CARDIETTE Start 100. Эхокар-диографические исследования — на ультразвуковой системе HDI 4000 PLUS. Все дети были разделены по возрастам на 15 групп (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение исследуемых детей по возрасту и полу Table 1.
Distribution of the studied children by age and gender
Возраст 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 и более
Мальчики 271 347 194 137 120 132 101 87 98 94 134 118 144 140 280
Девочки 179 280 173 136 111 82 112 111 145 132 133 152 182 211 399
Таблица 2.
Структура нарушений образования импульса в популяции Table 2.
Structure of disorders in impulse formation in the population
Заключение Мальчики Девочки Общее
количество % количество % количество %
Синусовый ритм 539 22,5 573 22,6 1112 22,6
Синусовая аритмия умеренная 1131 47,2 1178 46,4 2309 46,8
Синусовая аритмия выраженная 506 21,7 572 22,5 1078 21,8
Брадиаритмия 639 26,6 512 20,2 1151 23,3
Тахиаритмия 313 13,1 403 15,9 716 14,5
Миграция водителя ритма по синусовому узлу 168 7,0 159 6,3 327 6,6
Миграция водителя ритма вне синусового узла 25 1,0 15 0,6 40 0,8
Суправентрикулярные экстрасистолы 21 0,8 10 0,4 31 0,6
Желудочковые экстрасистолы 8 0,3 12 0,5 20 0,4
Эктопические ритмы 7 0,3 3 0,1 10 0,2
Парасистолия 0 0 5 0,2 5 0,2
Синдром слабости синусового узла 3 0,1 3 0,1 6 0,1
Выскальзывающие ритмы 1 0,04 1 0,04 2 0,04
Все изменения, выявленные при проведении ЭКГ, в виде синдромов, феноменов, блокад, согласно классификации мы разделили на 3 группы:
1 группа — нарушение образования импульса;
2 группа — нарушение проведение импульса возбуждения;
3 группа — сочетанные нарушения образования и проведения импульса.
Отдельно был выделен феномен ранней реполя-ризации желудочков.
На основании обработки полученных данных на первоначальной стадии отмечено, что большинство нарушений из трех групп встречается довольно редко, причем практически одинаково во всех возрастных периодах, и являются малоинформативными, чтобы сделать какие-либо выводы. Вместе с тем отмечается широкая распространенность в популяции нарушения проведения по правой ножке пучка Гиса в виде так называемого синдрома надже-лудочкового гребешка и неполной блокады правой ножки пучка Гиса, а также феномена ранней реполяризации желудочков, которые имеют определенную вариабельность в зависимости от возраста и пола (табл. 2 и 3).
Поэтому решено было рассмотреть только наиболее часто встречающиеся изменения.
В первую очередь, для того чтобы провести анализ номотропных нарушений ритма (нарушения образования импульса в синусовом узле), все заключения были разделены на группы согласно классификации:
1. Синусовый ритм — х<10;
2. Умеренная синусовая аритмия — х=10-20;
3. Выраженная синусовая аритмия — х>20, где х — вариационный размах (разница между максимальным и минимальным значениями ЧСС;
4. Синусовая брадикардия;
5. Синусовая тахикардия.
Синусовый узел представляет собой ведущий центр автоматизма до тех пор, пока количество импульсов, возникающих в нем, преобладает над частотой возникновения импульсов в других частях проводящей системы. Деятельность синусового узла контролируется нервными и гуморальными механизмами. В синусовом узле содержатся многочисленные разветвления симпатического и блуждающего нервов. Экстракардиальные нервные влияния наиболее выражены в синусовом узле. Благодаря
Таблица 3.
Структура нарушений проведения импульса возбуждения и сочетанных нарушений образования и проведения импульса в популяции Table 3.
Structure of disorders in excitation impulse conduction and combined impulse formation and conduction in the population
Заключение Мальчики Девочки Общее
количество % количество % количество %
Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса (неполная блокада правой ножки пучка Гиса + синдром наджелудочкового гребешка) 734 30,6 511 20,1 1255 25,4
Полная блокада правой ножки пучка Гиса 2 0,08 2 0,08 4 0,08
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 57 2,4 13 0,5 70 1,4
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 30 1,2 10 0,4 40 0,8
Неспецифические нарушения внутри-желудочковой проводимости 9 0,4 3 0,12 12 0,24
Синоатриальная блокада 2 ст. 6 0,12 1 0,04 7 0,08
Атриовентрикулярная блокада 1 ст. 34 1,4 54 2,1 88 1,8
Атриовентрикулярная блокада 2 ст. 2 0,08 4 0,16 6 0,12
Укороченный интервал PQ 82 3,4 119 4,7 201 4,1
Парциальный синдром преждевременного возбуждения желудочков 95 4,0 103 4,1 198 4,0
Феномен WPW 6 0,25 4 0,16 10 0,2
Феномен ранней реполяризации желудочков 427 17,8 649 25,6 1076 21,8
многочисленным связям с вегетативными центрами, мозжечком, корой больших полушарий синусовый узел обладает широким диапазоном реагирования и тем самым способен в кратчайшее время ответить на воздействие физиологического стимула или стрессового фактора [2].
К группе номотопных нарушений ритма относятся: синусовая аритмия, синусовая брадикардия и синусовая тахикардия. Характеризуются они на ЭКГ изменением частоты сердечных сокращений при нормальной локализации водителя сердечного ритма.
Синусовая аритмия выражается в периодически возникающем то учащении, то урежении сердечного ритма. На ЭКГ Синусовая аритмия проявляется в периодическом то укорочении, то удлинении интервала (^.Считается, что недыхательная синусовая аритмия является признаком вегетодистонии и чаще встречается у детей препубертатного и пубертатного периодов, когда имеют место особенно выраженные нейровегетативные и эндокринные сдвиги [1].
Для синусовой брадикардии характерно уре-жение ритма ниже возрастных норм. Онаявляется проявлением пониженного автоматизма синусового узла, что может быть следствием повышенного тонуса блуждающего нерва и пониженного тонуса симпатического нерва.
Синусовая тахикардия отражает повышение автоматизма синусового узла и проявляется учащением ритма выше норм, свойственных каждому воз-
растному периоду детства. Она встречается у детей как проявление вегетодистонии с преобладанием тонуса симпатической нервной системы.
На гистограммах показано распределение этих показателей по возрастным группам (рис. 1 а-д).
При анализе полученных величин обращают на себя внимание следующие особенности. Во-первых, эти столбцы различны по величине. Во-вторых, отмечено, что дети препубертатного и пубертатного возрастов имеют более стабильный ритм, т.е. максимальные величины параметров на рисунках 1а и 1б и минимальные значения на рисунке 1в приходятся на эти возрастные группы. Дети же более ранних возрастов имеют, по нашим данным, более лабильный ритм. В-третьих, дети препубертатного и пубертатного возрастных периодов более склонны к брадикардии и менее — к тахикардии (с учетом возрастных нормативов), что является свидетельством преобладания у них холинергических механизмов в регуляции сердечного ритма. Также обращает на себя внимание преобладание этих механизмов у девочек. В-четвертых, учитывая вышеизложенные выводы, можно сделать заключение, что механизмы регуляции ритма сердца несовершенны в течение всего периода детства, начиная с рождения и заканчивая пубертатным возрастом. Эти механизмы таят в себе опасность перенапряжения и срыва адаптации с развитием патологического процесса. Причем, по нашим данным, ни один возрастной период не имеет в этом отношении какого-либо исключения или преимущества.
Структура изменений образования импульса в синусовом узле в популяции Structure of changes in impulse formation in the sinus node in the population Рисунок 1а. Синусовый ритм Figure 1a.
Sinus rhythm_
Рисунок 1б.
Умеренная синусовая аритмия Figure 1b.
Moderate sinus arrhythmia
Рисунок 1в.
Выраженная синусовая аритмия Figure 1c.
Expressed sinus arrhythmia
—
г-1 — - — — 1- — 1- —
- — - Г- — □ мальчики ■девочки
-
\ 1, Ъ <o Л 'Ь^^^-ОрчЬч^^ возраст (год)
Рисунок 1г.
Синусовая брадиаритмия Figure 1d.
Sinus bradyarrhythmia
40 35 30 25 20
15 -H 10 5 0
.1
□ мальчики ■девочки
возраст (год)
Рисунок 1д.
Синусовая тахиаритмия Figure 1e.
Sinus tachyarrhythmia
Рисунок 2.
Структура замедления проведения по правой ножке пучка Гиса в популяции Figure 2.
Structure of right bundle branch block of His in the population
Рисунок 3.
Структура феномена ранней реполяризации желудочковв популяции Figure 3.
Structure of early polarization of ventriculars in the population
Как видно из таблицы 2, у детей широкое распространение имеет замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. Этим понятием мы объединили классическую неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и так называемый синдром над-желудочкового гребешка (поздняя активация над-желудочкового гребешка вследствие его физиологического утолщения). По мнению многих авторов, эти понятия отличаются друг от друга по степени расщепления комплекса ^Б в правых грудных отведениях. По сути же это означает небольшую задержку в передаче импульса по правому желудочку при отсутствии перерыва проводимости по правой
ножке пучка Гиса. Генез и клиническое значение описываемой особенности желудочкового комплекса в правых отведениях окончательно не выяснен. По данным разных источников, подобная форма желудочкового комплекса имеет большую вариабельность — от 2 до 30%.
Наши данные отражены на рисунке 2, при анализе которого нетрудно заметить следующие особенности. Во-первых, не подтверждается бытующее мнение некоторых авторов о преобладании синдрома Р^г у детей раннего возраста. Как видно из результатов наших обследований, как раз это больше присуще детям старшего возраста, хотя и
не явно выражено. Во-вторых, просматривается явное преобладание этого синдрома у мальчиков практически во всех возрастных группах. Это наводит на мысль о возможной анатомической особенности правого наджелудочкового гребешка (место перехода миокарда правого желудочка в конус легочной артерии), функционально проявляющейся в запаздывании возбуждения в нем, что более характерно для мальчиков, нежели для девочек.
Некоторые клинические наблюдения указывают на генетическую обусловленность проявлений неполной блокады правой ножки, что более определенно выявляется у мужчин [3]. По нашим данным (табл. 2), вышесказанное можно отнести и к проведению по левой ножке пучка Гиса, а также по периферическим разветвлениям проводящей системы желудочков (волокнам Пуркинье). Поэтому можно предположить генетическую обусловленность нарушения проводимости во всех участках проводящей системы желудочков у мальчиков.
Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде подъема сегмента ST над изолинией, начинающаяся с приподнятой точки соединения (i-point) на нисходящем колене зубца R или волны соединения (I-wave) имеют название — фе-номенранней реполяризации желудочков (ФРРЖ).
Этиология ФРРЖ окончательно не выяснена. Предполагают, что в его основе лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в миокарде, приводящие к ранней реполяризации его субэпикардиальных слоев. Кроме того, в отдельных случаях можно предположить врожденное, оригинальное функционирование ионных каналов миокардиальных клеток на таком уровне, при котором в миокарде вслед за деполяризацией значительно быстрее, чем обычно, наступает реполяризация. В отношении патогенеза существует предположение о значении экстракар-
диальных факторов — вегетативной дисфункции с преобладанием вагусных влияний или элекролит-ных нарушений [1].
Также отмечается широкая вариабельность распространения этого феномена у разных авторов. На рисунке 3 приведены данные наших исследований.
Сразу обращает на себя внимание выраженное распространение этого феномена у детей, особенно старшего возраста. В результате анализа выявляется факт преобладания ФРРЖ у девочек, практически во всех возрастных группах, что может говорить о половых особенностях этиологии этого феномена. Возможно, здесь также имеет место генетический фактор.
В заключении, подводя итоги проделанной работы, следует отметить, что те изменения, которые часто встречаются, присущи именно детскому сердцу, в котором процессы формирования всех функций происходят с рождения и далее в течение всего периода взросления. Но, несмотря на широкое распространение упомянутых в данной статье синдромов и феноменов, относиться к ним как к варианту нормы нужно с осторожностью, ибо это может быть оправдано только в том случае, если проведено комплексное клиническое обследование и имеется наблюдение ЭКГ в динамике.
Озеров М.В. 1"1Нр:Лга±огд/0000-0001-6782-052Х.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей / АМИ СССР. — М.: Медицина, 1986. — 228 с.
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: В 2 томах, Т. 1. — М.: Медицина, 1987. — 448 с.
3. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1984. — 272 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ДНЕВНОЙ СОН ПОМОГАЕТ СНИЖАТЬ ДАВЛЕНИЕ ПОЖИЛЫМ ГИПЕРТОНИКАМ
Дневной сон может быть очень полезен для улучшения самочувствия у пожилых людей с гипертонией. У тех пожилых людей из числа гипертоников, которые не прочь вздремнуть днем, наблюдали заметное снижение артериального давления по сравнению с теми, кто игнорирует дневной сон. Эффект сна в этой случае сопоставим с действием других известных мер, таких как уменьшение соли и алкоголя в рационе, а также низкие дозы гипотензивных медикаментов
Источник: https://www.medikforum.ru
