CC BY
11МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У
БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПЛЕВРИТОМ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ВАЛДОШОВА СУРМАНИСО ШАРАФОВНА
ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино»,
Душанбе, Таджикистан
ДОДХОЕВА МУНАВВАРА ФАЙЗУЛЛАЕВНА
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни
Сино», Душанбе, Таджикистан
АБДУЛЛАЕВА РАНО АБДУГАФФАРОВНА
к.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГОУ «ТГМУ им. Абуали
ибни Сино», Душанбе, Таджикистан
МЕЛЬНИКОВА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА
к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни
Сино», Душанбе, Таджикистан
Аннотация. Анализ течения гестационного процесса позволяет утверждать, что туберкулёз сказывается на течении и исходе беременности. Среди осложнений беременности лидировали угроза прерывания беременности и рвота беременных. Возрастает риск развития ДРПО, ПОНРП, которые отягощали течение родов и перинатальные исходы. К особенностям течения родов отнесены: сокращение общей продолжительности родов; увеличение общего объёма кровопотери; увеличение частоты кесарева сечения из-за возникших акушерских осложнений; повышение частоты возникновения плацентарной недостаточности (ЗВУР и др.).
Предполагается, что высокий процент осложнений беременности обусловлен нетяжёлыми, устранимыми, подающимися коррекции нарушениями. Следовательно, несмотря на противоречивые данные о влиянии туберкулёза на материнские и перинатальные исходы, своевременная диагностика и адекватная терапия плеврита туберкулёзной этиологии способствуют благоприятному исходу беременности без ущерба для здоровья матери и ребёнка.
Ключевые слова: беременность, туберкулёз, внелёгочный туберкулёз, плеврит туберкулёзный, особенности гестационного процесса, роды, перинатальные исходы.
Актуальность. Туберкулёз (ТБ) занимает основное место среди инфекционных причин смертности во всем мире. Только в 2018 году от ТБ умерло 1,45 миллиона человек [1]. Несмотря на то, что основной мишенью поражения микобактерии туберкулёза являются лёгкие, заболевание имеет широкий спектр клинических проявлений благодаря сложному иммунному ответу человеческого организма, что усложняет диагностику и отодвигает время соответствующего лечения. На долю внелегочных его форм приходится 25% [2].
Сироджидинова У.Ю. и соавт. (2014г), которые провели анализ эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Республике Таджикистан за 1994-2013гг., отметили, что среди всех выявленных за 2013г новых случаев заболевания, на долю внелёгочных форм пришлось 27,4% [3].
Наиболее частыми локализациями внелегочного туберкулёза (ВЛТБ) являются плевра, лимфатические узлы, кости, мозговые оболочки и мочеполовой тракт [4]. Vikas Yadav et al.
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
(2019) провели ретроспективное исследование акушерских и перинатальных исходов у женщин с ВЛТБ, и выявили значительное увеличение частоты маловодия и дородового разрыва плодных оболочек (Р = 0,001). Средняя масса тела новорожденных от матерей с ВЛТБ составляла 2324,26 ± 379,5г, соответственно ниже по сравнению с 2712,3 ± 635,7г контрольной группы (Р = 0,001) [5].
Внелегочная локализация и неспецифические проявления также усложняют диагностику заболевания у беременных женщин, что является риском материнской заболеваемости и смертности, а также перинатальной патологии.
Цель исследования. Изучение особенностей течения гестационного процесса, акушерских и перинатальных исходов у беременных женщин, страдающих плевритом туберкулёзной этиологии.
Материал и методы исследования. На базе кафедры акушерства и гинекологии №1 проведено обсервационное проспективное исследование когорты беременных женщин города Душанбе, страдающих туберкулёзом. За период с 2017 по 2022 гг. выявлено 43 беременных с туберкулёзом различной локализации. Большая часть приходилась на лёгочную форму заболевания - 28 (65,1%) случаев, и 15 (34,9%) - внелёгочные его формы. Основную долю внелёгочного тёберкулёза составили беременные с тубёркулёзным эксудативным плевритом - 9 (20,9% среди всех выявленных форм, и 60,0% среди внелегочных), что соответствует исследованиям различных авторов, как наиболее часто поражаемых внелёгочных органов [6].
Рисунок 1. Рентгенологический снимок беременной С. (передняя проекция).
Левосторонний плеврит туберкулёзной этиологии, осложненный гидротораксом.
БК (-), R-чувствительная форма. Беременность 16 недель.
Выявляемость и диагностика туберкулёзного плеврита, как и остальных форм, осуществлялась по мере обращаемости и наличия жалоб у женщин в родильных домах (33,3%), в учреждениях ПМСП (33,3 %), туберкулёзном диспансере (22,3 %) и стационаре (11,1%). Диагностика плеврита основывалась на оценке врачом обзорной рентгенографической картины (100%), проведённым с просвинцованным фартуком для защиты плода, и клинико-анамнестических данных. Также основным тестом для определения лекарственной чувствительности для туберкулёзных препаратов первого и второго ряда был молекулярно-генетический экспресс-тест (GeneXpert MTB/RIF), позволяющий выявить в пунктате плевральной полости Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулёзному препарату.
Далее всем беременным начат краткосрочный курс противотуберкулёзной химиотерапии под непосредственным наблюдением (DOTS), в зависимости от чувствительности микобактерий к туберкулёзным химиопрепаратам первого и второго ряда, после получения информированного согласия на лечение.
Оценка состояния беременных в течение всей беременности проводилась с помощью ведения гравидограммы, общепринятых лабораторных и дополнительных методов исследования (ультразвуковой скрининг плода и доплерометрия кровотока сосудов мать-плацента-плод). Проводилась также оценка акушерских и перинатальных исходов, а в послеродовом периоде - патоморфологическое исследование плацент родильниц.
Данные собраны и статистически проанализированы с использованием прикладного пакета Microsoft Excel 2000. Вычислялись средние величины и их стандартное отклонение (M±o) для количественных выборок и доли для качественных показателей.
Результаты исследования. Исследования показали, что у 3 (33,3%) женщин плеврит был диагностирован в первом триместре беременности, во втором - у 2 (22,3%), у 3 (33,3%) женщин - до беременности, которые забеременели на фоне противотуберкулёзной терапии (ПТТ), а в раннем послеродовом периоде выявлен у 1 (11,1%) родильниц. В третьем триместре не было выявленных случаев туберкулёзного плеврита.
У всех беременных был диагностирован первичный эпизод заболевания, а также чувствительная к основным противотуберкулёзным препаратам (ПТП) форма. В группе женщин с плевритом множественная лекарственная устойчивость (МЛУ-ТБ) не была диагностирована. Также не наблюдались случаи ВИЧ-ассоциированного туберкулёза.
Возраст беременных составлял от 20 до 38 лет. Средний возраст беременных составлял 26±6,3лет. Традиционно преобладали женщины активного репродуктивного возраста - n-7 (77,8%).
Безработных среди женщин было 5 (55,6%), служащих (медсестра, артист, преподаватель) - 3 (33,3%) (таблица 1). 11,1% являлись трудовыми мигрантами, что является довольно высоким показателем, т.к. значительную часть от общего населения республики представляют собой трудовые мигранты [7].
Таблица 1.
Социальная характеристика беременных с туберкулёзным плевритом __(абс, %).
Показатели I группа (Плеврит) N (%) 9(100%)
n %
Место и условия проживания
Город 6 66,7
Село 3 33,3
Малообеспеченная 5 55,6
Средний достаток 4 44,4
Социальный статус
Безработные (домохозяйки) 5 55,6
Мигранты 1 11,1
Служащие (преподаватель, менеджер, медсестра) 3 33,3
Сопутствующие заболевания
Иод дефицитные заболевания 4 44,4
Заболевания крови (анемия) 6 66,7
Заболевания мочевыделительной 3 33,3
системы
Дефицит массы тела 5 55,6
Инвалидность 1 11,1
Изучая индекс массы тела больных женщин при взятии на учёт, получены следующие данные: дефицит массы тела (<19кг/м2) у 5 (%); нормальная масса (19,1-25 кг/м2) - у 3 (%), и лишь у одной беременной установлена избыточная масса тела (28,2 кг/м2). Среднее значение индекса Брея в начале беременности составил 20,2±3,5кг/м2. Исследования Мирзоевой Ф.О. и соавт. (2018), утверждают, что лица с недостаточностью питания являются группой риска по туберкулёзу [8]. Прибавка массы тела за беременность у исследуемоой нами группы женщин, в среднем, составила 14,1±1,2кг. Полученные данные дефицита массы тела свидетельствуют о «маскировании» потери веса больными туберкулёзом за счет прибавки его при беременности (увеличение матки, рост плода и т.д.) [9].
4 (44,4%) женщины среди наблюдаемых беременных, больных плевритом, были первобеременные, а остальные 5 (55,6%) женщин - повторно беременных. Среди них повторнородящих беременных было 3 (33,3%), а первородящих - 6 (66,7%). Акушерский анамнез был отягощён у 3 (33,4%) беременных. Отмечалась высокая частота невынашивания беременности (33,4%). Лидировали самопроизвольные выкидыши (22,2%) как однократные, так и привычные; замершая беременность (11,1%).
Таблица 2.
Срок беременности при постановке на учёт Основная группа n=42
n %
0-5 недель 1 11,1
6-12 недель 7 77,8
Более 16 недель 1 11,1
Ранняя явка отмечена у 8 (88,8%) беременных. Медианна визитов в антенатальное звено у беременных плевритом составляла 6 дней. Анализ показал, что из наиболее частых и ожидаемых осложнений в первом триместре беременности следует указать на угрозу прерывания у 44,4% - в первом и третьем триместрах беременности; кототыя увеличивалась ко второму триместру (55,5%). На рвоту беременных различной степени тяжести указали 7 (77,8%) женщин.
Роды у беременных с туберкулёзным плевритом были в срок. Средний срок беременности при поступлении на роды составил 39,5±1,1 недель. Данные показывают, что более половины беременных не имели родовой деятельности на момент поступления (55,5%), а остальные 44,5% рожениц поступили в I периоде родов, чаще в активной фазе первого периода (75,0%). Во II и III периодах родов поступивших рожениц и родильниц не оказалось.
В 66,7% случаев родоразрешение у беременных проводилось через естественные родовые пути. Показанием к оперативному родоразрешению, традиционно, являлась акушерская патология (аномалия развития шейки матки, ПОНРП, врожденный вывих тазобедренного сустава).
Следовало бы заметить, что длительность родов при естественном родоразрешении составила в среднем 478±150мин. Роды в 55,5% случаев протекали с теми или иными акушерскими осложнениями. Наиболее частой патологией, осложняющей течение беременности и родов было кровотечение (33,3%). Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) осложнил беременность в 11,1% случаев, механизмом которого считаются
биохимические изменения, приводящие к снижению прочности плодных оболочек при активном туберкулёзном процессе (таблица 3) [10].
Таблица 3.
Характер и частота осложнений родового акта у беременных с туберкулёзным
Диагноз Группа 1
n %
ДРПО 1 11,1
ПОНРП 1 11,1
Гипотоническое кровотечение (включая ДВС) 2 22,2
Аномалии родовой деятельности 1 11,1
Травмы родовых путей 1 11,1
Наблюдались также такие осложнения, как аномалии родовой деятельности (быстрые роды) и травмы родовых путей. Преждевременных родов в группе родильниц с плевритом не диагностированно. Общая кровопотеря, в среднем, при естественных родах составила 271,1±146,0мл, а при оперативном -1400±960,4мл.
Роды закончились рождением живых детей, в удовлетворительном состоянии (88,8%) со средней массой тела при рождении 3140,0±253,1г, ростом - 51±1,3см. Ценность шкалы Апгар убедительно подтверждена, несмотря на широкое использование современных методов обследования, и является наиболее простым и адекватным методом оценки статуса ребенка после рождения. Средний балл по шкале Апгар в основной группе составил 7,2±0,4 (на первой минуте) и 7,5±1,7 (на пятой). У одного новорожденного диагностированна задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по гипотрофическому типу.
Все новорожденные быи приложены к груди матери и вопрос грудного вскармливания не вызывал сомнений при данной форме специфического процесса. Также всем новорожденным проведена профилактика туберкулёза, введением традиционной вакцины БЦЖ (0,05 в/к) на третьи сутки жизни с последущей выпиской домой. Медиана койко-дней в родильном стационаре составила 4 дня.
Вывод. Таким образом, анализ течения гестационного процесса позволяет утверждать, что туберкулёз сказывается на течении и исходе беременности. Среди осложнений беременности лидировали угроза прерывания беременности и рвота беременных. Возрастает риск развития ДРПО, ПОНРП, которые отягощали течение родов и перинатальные исходы.
К особенностям течения родов отнесены: сокращение общей продолжительности родов; увеличение общего объёма кровопотери; увеличение частоты кесарева сечения, в том числе, из-за возникших акушерских осложнений; повышение частоты возникновения плацентарной недостаточности (ЗВУР и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Ganchua Sh.K., White A.G., Klein E.C., Flynn J.L. Lymph nodes - The neglected battlefield in tuberculosis. PLoS Pathogy. 2020. №8. e1008632.
2. Shaw J.A., Irusen E.M., Diacon A.H., Koegelenberg C.F. Pleural tuberculosis: A concise clinical review. The Clinical Respiratory journal. 2018. №5. p. 1779-1786.
3. Сироджидинова У.Ю., Бобоходжаев О.И., Дусматова Ж.Ш., Мирзоева Ф.О., Пиров К.И., Джумаев Р.Р. Анализ ситуации по туберкулёзу в Республике Таджикистан. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015. №2. с. 39-45.
4. Muneer A., Macrae B., Krishnamoorthy S., Zumla A. Urogenital tuberculosis—epidemiology, pathogenesis and clinical features. Nat Rev Urol. 2019.16. p. 573-98.
5. Yadav V., Sharma J.B, Kachhawa G., Kulshrestha V., Mahey R., Kumari R., Kriplani A.. Obstetrical and perinatal outcome in pregnant women with extrapulmonary tuberculosis. Indian J Tuberc. 2019. 66(1). P.158-162.
6. Gomes T., Reis-Santos B., Bertolde A., Johnson J.L., Riley L.W., Maciel E.L. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in Brazil: a hierarchical model. BMC Infect Dis. 2014.14. 9.
7. Раджабзода АС. ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА СРЕДИ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН, ВЫЕЗЖАЮШИХ В ТРУДОВУЮ МИГРАЩЮ. - ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ. 2018. Т. 20. № 2-3. с. 266-70.
8. Мирзоева Ф.О., Нуралиев М.М. Недостаточность индекса питания как один из предикторов развития туберкулёза в стране с высоким бременем заболевания. - Вестник Авиценны. 2018. Т. 20. №2-3. с. 245-8.
9. Валдошова С.Ш. Медико-социальные особенности беременных женщин, больных туберкулёзом в Республике Таджикистан. Ж. «Известия академии наук Республики Таджикистан». 2020. №3(210). c. 84-89.
10. Евстигнеев С.В. Лечение и профилактика перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулёзом лёгких. Авт. дисс. канд. мед. наук. Москва. 2009. 154с.
