CC BY
24УДК 347.45.47
Карягина Екатерина Николаевна Казанский (Приволжский) федеральный университет
Юридический факультет Россия, Казань enkaryagina@gmail.com Karyagina Ekaterina Kazan (Volga region) federal university
Faculty of Law Russia, Kazan
НЕКОТОРЫЕ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ И ПРАКТИКИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА КАК ПОТРЕБИТЕЛЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С
ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Аннотация: в настоящей статье проанализированы права пациента как потребителя на качество медицинской помощи, на доступность медицинской помощи, на сохранение врачебной тайны и на возмещение вреда (убытков) при получении медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Автор выявила проблемы правового регулирования и практики реализации указанных прав, внесла предложения по устранению данных проблем. Ключевые слова: телемедицинские технологии, оказание медицинской помощи, пациент, потребитель, права пациента, правовое регулирование.
SOME ACTUAL PROBLEMS OF LEGAL REGULATION AND PRACTICE OF IMPLEMENTATION OF THE RIGHTS OF THE PATIENT AS A CONSUMER IN THE PROVISION OF MEDICAL CARE WITH THE APPLICATION OF TELEMEDICAL TECHNOLOGIES Annotation: in this article the rights of the patient as a consumer to the quality of medical care, to the availability of medical care, to preserve medical confidentiality
and to compensate for harm (loss) when receiving medical care with using telemedical technologies have been analyzed. The author has identified the problems of legal regulation and the practice of the implementation of these rights, made suggestions to eliminate these problems.
Key words: telemedicine technologies, provision of medical care, patient, consumer, patient rights, legal regulation.
С 1 января 2018 года вступил в силу ФЗ РФ от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ [1], который внес изменения в ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [2] (далее по тексту - ФЗ № З23-Ф3). Так, в пункте 22 статьи 2 ФЗ № З23-Ф3 было закреплено понятие телемедицинских технологий, а статьей 36.2 были установлены особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий.
За прошедший период времени (с января 2018 года) практика применения данных законоположений не успела сформироваться должным образом. По состоянию на сегодня отсутствуют судебные споры, напрямую связанные с применением новых правовых норм. Но, во-первых, это не означает, что таких судебных споров не возникнет в будущем, во-вторых, проблемы с реализацией внесенных изменений в закон уже сейчас возникают в повседневной деятельности медицинских организаций и врачей (и иных медицинских работников), в-третьих, новые правовые нормы ФЗ № 323-ФЗ, а также разъясняющие их приказы Минздрава РФ порождают значительное число дискуссионных вопросов.
В этой связи представляется важным и актуальным разобраться с тем, насколько принятие указанных изменений в ФЗ № 323-ФЗ повлияло на правовое положение пациента. По существу, введение новых законоположений направлено на то, чтобы облегчить жизнь пациенту, сделать оказание медицинской помощи более комфортной, быстрой и доступной. Но насколько нововведения оказались в действительности эффективными? Как
законодательное внедрение телемедицины повлияло на права пациента, в том числе, как потребителя, - с точки зрения их правовой регламентации и практики реализации? Попытаемся ответить далее.
Одним из центральных прав пациента является право на качество оказываемой медицинской помощи. Данное право принадлежит пациенту как в соответствии со специализированным законодательством (статья 10 ФЗ № 323-ФЗ), так и согласно потребительскому законодательству (статья 4 Закона РФ «О защите прав потребителей» [3]). О важности качества медицинской помощи для пациента можно рассуждать много: данное право регламентировано на международном уровне [4], само качество медицинской помощи является одним из приоритетных направлений социально-экономической политики РФ [5] и т.д.
В соответствии с пп.21 п.1 статьи 2 ФЗ № 323-ФЗ, одной из трех характеристик «качества медицинской помощи» названа своевременность оказания медицинской помощи. Законодательное определение данной характеристики качества медицинской помощи отсутствует. В научной литературе понятие «своевременности» оказания медицинской помощи трактуется по-разному и в какой-то степени субъективно. Под ней понимается предоставление ее «в установленные сроки с тем, чтобы состояние больного и прогноз не ухудшились в связи с отсроченным оказанием помощи» [6, с.12]; «соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней» [7, с.13] и т.д.
На первый взгляд кажется, что внедрение телемедицинских технологий как раз полностью способствует тому, чтобы данная составляющая качества медицинской помощи наиболее эффективно реализовывалась на практике. Однако, здесь возникает проблема сроков оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Так, например, согласно п. 19 Приказа Минздрава России от 30.11.2017 № 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" [8], срок для консультаций с использованием телемедицинских технологий в экстренной форме составляет от 30 минут до 2 часов, и от 3 до 24
часов в неотложной форме. Представляется, что для некоторых ситуаций это слишком долго, при условии, что медицинская помощь и так оказывается в дистанционном порядке, что накладывает определенные ограничения в возможностях ее оказания. Проблема сроков оказания медицинской помощи проявляется также в том, что для ее оказания, врач должен выделить время в своем рабочем графике, что может, в свою очередь, негативно сказаться на других его пациентах. Кроме того, далеко не все медицинские работники обладают необходимым уровнем знаний в сфере современных информационных технологий, что может также повлиять на сроки.
Для решения описанной выше проблемы сроков должна быть проделана как правотворческая, так и организационная работа. Во-первых, на уровне Минздрава РФ должны быть дифференцированы сроки оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий: в зависимости от типа и сложности заболевания, иного состояния пациента. Во-вторых, должно быть предусмотрено и проведено дополнительное обучение сотрудников медицинских организаций в части применения телемедицинских технологий, что позволит также повысить качество оказания такой медицинской помощи в целом. В-третьих, не лишними будут рекомендации от Минздрава РФ в адрес медицинских организаций относительно выделения в рабочем графике их сотрудников специального промежутка / промежутков времени для оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.
Не менее значимым для пациента является право на доступность медицинской помощи (также статья 10 ФЗ № 323-ФЗ). Интересно, что применение телемедицинских технологий интерпретируется законодателем как одно из средств обеспечения качества и доступности медицинской помощи. Но насколько доступны сами телемедицинские технологии пациенту?
Как показывает анализ правового регулирования и имеющиеся научные мнения по данному вопросу, доступность телемедицинских технологий является одной из важных проблем в их применении. Медицинские заключения, рецепты, выдаваемые в таком порядке врачом, а также добровольное
информированное письменное согласие пациента, подлежат заверению усиленной квалифицированной электронной подписью, что требует дополнительных денежных вложений [9, с.17], а также умения ею пользоваться. Это ограничивает как круг специалистов, способных оказать такую медицинскую помощь, так и круг пациентов, имеющих возможность ее получить. Это позволяет сделать вывод, что возможность получения медицинской помощи с применением телемедицинских технологий фактически предусмотрена не для всех. В качестве решения проблемы можно предложить предусмотреть альтернативные варианты заверения.
Кроме того, как показывает практика, зачастую цены на платные консультации, получаемые посредством телемедицинских технологий, бывают сравнительно выше цен на аналогичные консультации, оказываемые врачом в рамках очного приема пациента. Данное обстоятельство также ограничивает доступность такой медицинской помощи. В связи с этим, по нашему мнению, вопрос ценообразования заслуживает отдельного правового урегулирования.
В качестве еще одного основополагающего права пациента выступает право на сохранение врачебной тайны. При применении телемедицинских технологий возникает потенциальный риск его нарушения. Например, при оказании медицинской помощи посредством мобильной связи (в том числе, через мобильные приложения) может произойти утечка данных. В связи с этим, для всех случаев применения телемедицинских технологий должны быть законодательно предусмотрены специальные стандарты шифрования и защиты передаваемой медицинской информации и персональных данных пациентов.
Наконец, рассмотрим одного из ключевых прав пациента - право на возмещение вреда (убытков) в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Вопрос гражданско-правовой ответственности мы считаем ключевым не только ввиду огромного количества судебных дел, в целом связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, но и потому, что вопросы ответственности применительно к телемедицинских технологиям не нашли должного правового
урегулирования и порождают массу научных дискуссий [10, с. 169], связанных с их практической реализацией.
Согласно п. 9 Приказа Минздрава России от 30.11.2017 № 965н, консультант несет ответственность за предоставленные посредством телемедицинских технологий рекомендации в пределах данного им медицинского заключения. Из данного положения следует, в том числе, следующий ряд важных вопросов:
1) Какой вид или какие виды ответственности будет нести консультант? В частности, речь идет только лишь о дисциплинарной ответственности перед организацией? Или же он будет также гражданско-правовую ответственность перед пациентом в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (например, предоставления ошибочного медицинского заключения) вопреки правилу ч. 1 ст. 1068 ГК РФ [11]?
2) Будет ли нести гражданско-правовую ответственность перед пациентом медицинская организация, в которой работает консультант, и в каком объеме?
3) На основании чего может возникать гражданско-правовая ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий? Каковы особенности разграничения договорной и деликтной ответственности в рассматриваемом случае?
4) Как должна распределяться ответственность между консультантом и оператором информационных систем, в случае если недостатки медицинского заключения возникли в связи с техническими ошибками связи?
Считаем, что все перечисленные вопросы должны получить разъяснение в дополнительном приказе Минздрава РФ.
Список литературы:
1. Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья"
// Российская газета, 2017, 4 августа, № 172.
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 (ред. от 27.12.2018) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета, 2011, 23 ноября, № 263.
3. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 29.07.2018) "О защите прав потребителей" // "Собрание законодательства РФ", 15.01.1996, № 3, ст. 140.
4. Декларация Всемирной Организации Здравоохранения «О политике в области обеспечения прав пациента в Европе». Европейское совещание по правам пациента, Амстердам, Нидерланды, март 1994 г. // URL: http://www.who.int/publications/ru
5. Распоряжение Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» // «Собрание законодательства РФ», 2008, № 47, ст. 5489.
6. Юрьев А.С., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Горбунов С.Н. Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. -Вып. 8. - С. 10-14.
7. Александрова О.Ю., Нагибин О.А., Зотов В.В. Создание механизма реализации норм законодательства о доступности медицинской помощи / О. Ю. Александров, О.А. Нагибин, В.В. Зотов // Вестник Росздравнадзора. - 2013. - № 6. - С.11-16.
8. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.01.2018 N 49577) // URL: http://www.pravo.gov.ru, 10.01.2018.
9. Соколенко Н.Н., Багнюк М.Е., Багнюк Д.В. Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий: некоторые проблемы правового регулирования / Н.Н. Соколюк, М.Е. Багнюк, Д.В. Багнюк // Медицинское право. - 2018. - № 4. - С. 14 - 17.
10. Варюшин М.С. Правовое регулирование телемедицины в России и ЕС: два шага вперед и один назад / М.С. Варюшин // «Закон». - Январь 2018 г. -№ 1. - С. 165-174.
11. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 29.07.2018) // "Собрание законодательства РФ", 29.01.1996, № 5, Ст. 410.
