CC BY
176Неконтролируемая артериальная гипертония: основные причины, особенности патогенеза и подходы к лечению
А.Р. Денисова^, Т.Д. Солнцева, О.А. Сивакова, И.Е. Чазова
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Пациенты с наличием артериальной гипертонии (АГ) представляют особую группу населения с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее сложно поддающимися контролю являются резистентная и рефрактерная АГ. В настоящее время известно, что пациенты с недостижением целевых значений артериального давления имеют худший прогноз с точки зрения как сердечно-сосудистых событий, так и общей смертности. В данном обзоре представлены актуальные вопросы, касающиеся особенностей патогенеза, методов лечения, а также прогноза у больных резистентной и рефрактерной АГ.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, рефрактерная артериальная гипертония, резистентная артериальная гипертония
Для цитирования: Денисова А.Р., Солнцева Т.Д., Сивакова О.А., Чазова И.Е. Неконтролируемая артериальная гипертония: основные причины, особенности патогенеза и подходы к лечению. Системные гипертензии. 2021; 18 (1): 13-18. DOI: 10.26442/2075082Х.2021.1.200724
REVIEW
Uncontrolled arterial hypertension: main causes, features of pathogenesis and approaches to treatment
Anastasiia R. Denisova®, Tatiana D. Solntseva, Olga A. Sivakova, Irina E. Chazova
Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia For citation: Denisova AR, Solntseva TD, Sivakova OA, Chazova IE. Uncontrolled arterial hypertension: main causes, features of pathogenesis and approaches to treatment. Systemic Hypertension. 2021; 18 (1): 13-18. DOI: 10.26442/2075082X.2021.1.200724
Abstract
Patients with arterial hypertension represent a special population group with a high risk of developing cardiovascular diseases. The most difficult to control are resistant and refractory hypertension. It is known that patients with uncontrolled hypertension have a worse prognosis, both in terms of cardiovascular events and all-cause mortality. This review presents topical issues related to the features of pathogenesis, treatment and prognosis in patients with refractory and refractory hypertension.
Keywords: cardiovascular diseases, refractory arterial hypertension, resistant arterial hypertension
Введение
Артериальная гипертония (АГ) является одним из ключевых факторов риска болезней сердечно-сосудистой системы и смертности в мире [1]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения АГ страдают 1,13 млрд человек в мире, из них большинство живут в странах с низким и средним уровнем дохода [2].
Основная задача в лечении АГ - это достижение и поддержание целевых уровней артериального давления (АД), что возможно благодаря раннему обнаружению, адекватному лечению и надлежащему контролю гипертонии [3].
Несмотря на существенный прогресс в понимании эпидемиологии, патофизиологии АГ, в разработке меро-
приятий по изменению образа жизни и оптимизации медикаментозной терапии, у огромного числа пациентов в Российской Федерации не удается поддерживать нормальный уровень АД. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, более 1/2 пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (АГП), не достигают целевых значений АД [4]. Особую проблему представляют рефрактерная АГ, ее осложненное течение и наличие высокого риска развития сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, ишемического и геморрагического инсульта, заболеваний периферических артерий и внезапной сердечной смерти).
Информация об авторах / Information about the authors
нДенисова Анастасия Романовна - врач-кардиолог 5-го кардиологического отд-ния ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: nastya4358@gmail.com; ORCID: 0000-0003-2686-3026
Солнцева Татьяна Дмитриевна - клинический ординатор 5-го кардиологического отд-ния ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: Tatanasolnceva372@gmail.com; ORCID: 0000-0002-7381-7818
Сивакова Ольга Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием, врач-кардиолог 5-го кардиологического отд-ния ИКК им. АЛ Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: ya.olga-siv2012@ya.ru; ORCID: 0000-0002-0060-095X
Чазова Ирина Евгеньевна - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе, рук. отд. гипертонии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: c34h@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9822-4357
MAnastasiiaR. Denisova - cardiologist, Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology. E-mail: nastya4358@gmail.com; ORCID: 0000-0003-2686-3026
Tatiana D. Solntseva - Clinical Resident, Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology. E-mail: Tatanasolnceva372@gmail.com; ORCID: 0000-0002-7381-7818
Olga A. Sivakova - Cand. Sci. (Med.), Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology. E-mail: ya.olga-siv2012@ya.ru; ORCID: 0000-0002-0060-095X
IrinaE. Chazova - D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS, Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology. E-mail: c34h@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9822-4357
Определение
В соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению АГ Российского медицинского общества по АГ рефрактерной (резистентной) к лечению считается АГ, при которой рекомендуемая стратегия лечения с применением трех препаратов, включая диуретик, не позволяет снизить систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) меньше 140 и 90 мм рт. ст. соответственно [3].
Как следует из данного определения, термины «резистентная АГ» и «рефрактерная АГ» эквивалентны. Однако в 2012 г. M. Aelajado и соавт. предложили их разделить [5]. В 2017 г., согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, рефрактерной АГ стали называть клинический вариант наиболее устойчивой к терапии АГ, при которой не достигаются целевые уровни АД при назначении 5 и более АГП разных классов, включая тиазидный диуретик и антагонист минера-локортикоидных рецепторов (АМКР) [6].
Помимо разделения АГ в зависимости от степени повышения АД T. Dudenbostel и соавт. предложили следующую классификацию АГ [7]:
1. Контролируемая АГ - АГ, при которой для достижения целевых цифр АД требуется менее 3 АГП.
2. Контролируемая резистентная АГ - для достижения целевых цифр АД требуется более 3 АГП, включая диуретик.
3. Неконтролируемая АГ - АГ, при которой не удается достичь целевых цифр АД при применении менее 3 АГП.
4. Резистентная неконтролируемая АГ - недостижение целевых цифр АД при применении 3 и более, но менее 5 АГП, включая диуретик.
5. Рефрактерная АГ - недостижение целевых цифр АД при применении более 5 АГП, включая диуретик и АМКР.
Псевдорезистентность
Согласно результатам многочисленных исследований факторами, ассоциированными с развитием резистентного течения АГ, могут являться: женский пол, пожилой возраст, хронические заболевания почек, высокий уровень САД, чрезмерное употребление соли, сахарный диабет, ожирение, гипертрофия левого желудочка и негроидная раса [8, 9]. Однако, прежде чем установить диагноз истинной резистентной или рефрактерной АГ, необходимо исключить все вторичные причины АГ, а также состояния, приводящие к псевдорезистентности.
Наиболее частой причиной неконтролируемого течения АГ являются синдром обструктивного апноэ сна (распространенность в общей популяции больных АГ, по разным данным, составляет 5-15%/среди больных резистентной АГ - более 30%), ренопаренхиматозные заболевания (1,6-8,0/2-10%), стеноз почечных артерий (1,0-8,0/2,5-20%) и первичный аль-достеронизм (1,4-10/6-23%). К редким причинам можно отнести заболевания щитовидной железы (1-2/1-3%), синдром Кушинга (0,5/менее 1%), феохромоцитому (0,2-0,5/менее 1%) и коарктацию аорты (менее 1/менее 1%) [10, 11].
Низкая приверженность назначенной терапии, синдром «белого халата», нарушение правил измерения АД, выраженный кальциноз плечевой артерии и неадекватно подобранная антигипертензивная терапия являются наиболее частыми причинами псевдорезистентности [12].
A. De la Sierra и соавт. определили распространенность эффекта «белого халата» среди 8200 пациентов с резистентной АГ. После амбулаторного мониторинга АД только 62,5% пациентов классифицированы как больные с истинно резистентной АГ, остальные 37,5% имели нормальные показатели АД на фоне проводимой терапии [13]. Интересен тот факт, что при дальнейшем наблюдении за паци-
ентами, имеющими гипертонию «белого халата», часть из них приобретают действительно устойчивую резистентную гипертонию, что может потребовать интенсификации лечения [14, 15]. Все это диктует необходимость амбулаторного контроля АД с помощью суточного мониторирования либо самоконтроля АД во избежание ненужного лечения у пациентов с псевдорезистентностью и своевременного назначения терапии больным, которые приобрели истинную резистентную АГ.
Недостаточная интенсивность лечения и применение нерациональных комбинаций АГП - еще одна из наиболее частых причин псевдорезистентности. В исследовании B. Egan и соавт. показано, что среди 147 635 пациентов с неконтролируемой АГ у 30,3% назначалось 3 АГП и более, и только у 15,0% терапия была оптимальной (включая диуретик и 2 АГП и более при использовании 50% и более от максимальных рекомендованных доз) [16].
Комбинированная терапия, включающая длительно действующие блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ан-гиотензипревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, рекомендуется для большинства пациентов с АГ в качестве начальной. Комбинация препаратов, направленных на несколько механизмов повышения АД, более эффективно снижает АД, чем монотерапия в максимальной дозе [17].
Несомненно, важным условием эффективности лечения является достаточная приверженность проводимой терапии. O. Jung и соавт. оценили соблюдение предписанных схем путем измерения АГП или уровня метаболита препарата в образцах мочи у 76 пациентов с резистентной АГ. Только 36 (47%) из них придерживались всей рекомендованной терапии, тогда как 12 из 40 пациентов не принимали ни одного из назначенных им АГП [18]. Другие исследования, основанные на измерении концентрации препарата в сыворотке или моче, подтвердили низкий уровень приверженности лечению у пациентов с псевдорезистентной АГ [19, 20].
Кроме того, следует учитывать тот факт, что низкая ком-плаентность к лекарственному лечению, как правило, подразумевает плохую приверженность также немедикаментозным методам коррекции АД, что препятствует оптимальному контролю над заболеванием [21].
Распространенность
Распространенность резистентной гипертонии, по разным данным, варьирует от 10 до 20% [22-26]. В одном из крупнейших перекрестных исследований проанализированы данные более 470 тыс. человек с АГ, из них 12,8% соответствовали критериям резистентной гипертонии. Пациенты с резистентной АГ были старше (69 лет vs 65 лет; _р<0,001), чаще страдали ожирением (49% vs 42%; _р<0,001) по сравнению с лицами с нерезистентной АГ. Кроме того, пациенты с резистентной АГ чаще имели сопутствующие заболевания, такие как диабет, ишемическая болезнь сердца, церебровас-кулярные заболевания и хроническая болезнь почек - ХБП (р<0,001 для всех) [27].
В исследовании C. Xiangyang и соавт., которое включало около 30 тыс. больных, продемонстрировано, что резистентная АГ встречалась у 9,1% [28].
По разным данным, распространенность рефрактерной АГ очень низка. В исследовании REGARDS [29] она составила 0,5% среди всех больных АГ. При анализе испанского регистра, включающего 70 997 человек, 16,9% пациентов имели резистентную АГ и 1,35% - рефрактерную [30]. Из 41 522 лиц в наблюдении NHANES только 94 человека соответствовали определению рефрактерной гипертонии.
Прогноз
В настоящее время получены интересные сравнительные данные относительно прогноза у больных резистентной и рефрактерной АГ.
Большинство имеющихся исследований показывают, что у пациентов с резистентной АГ, особенно если она не контролируется, имеется худший прогноз по сравнению с общей когортой больных АГ с точки зрения как сердечно-сосудистых событий, так и общей смертности [8, 31-33].
В частности, при анализе исследования REGARDS показано, что частота инсульта, ишемической болезни сердца и смертности от всех причин выше у участников с неконтролируемой резистентной гипертонией по сравнению с пациентами без резистентной гипертонии [34]. Эти данные подтверждаются и рядом других исследований [8, 35].
В когортном исследовании SPCCD среди 36 599 пациентов с АГ и без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе 4317 отнесены к группе резистентных, что соответствовало распространенности в 12%. Пациенты с резистентной АГ по сравнению с пациентами с контролируемой АГ были старше, реже курили, имели более высокие значения САД, более низкую скорость клубочковой фильтрации, у них чаще диагностировали сахарный диабет и фибрилляцию предсердий. В популяции пациентов, исключенных из-за предшествующего сердечно-сосудистого заболевания (n=16 526), распространенность резистентной АГ составила 19% [36].
Согласно результатам исследования C. Navarro-Soriano и соавт. 17,4% пациентов с резистентной АГ, получавших лечение в начале исследования, после 5 лет наблюдения приобрели рефрактерный характер течения заболевания. Факторами, связанными с этим, стали большее количество лет с момента постановки диагноза резистентной АГ, более высокий уровень исходного гликированного гемоглобина, более высокая средняя 24-часовая частота сердечных сокращений и отказ от проведения СИПАП-терапии при наличии синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени [37].
Также известно, что пациенты с рефрактерной АГ имеют более высокий риск поражения органов-мишеней, развития сахарного диабета, ишемической болезни сердца, ХБП, наличия перенесенного в анамнезе инсульта по сравнению с пациентами как с контролируемой АГ, так и с резистентной АГ [38].
В 2020 г. опубликованы результаты крупного проспективного исследования, оценивающего риск развития сердечнососудистых заболеваний и смертности у больных рефрактерной АГ [39].
В течение 2 лет наблюдались 1576 больных резистентной АГ, которые классифицированы как рефрактерные и нерефрактерные на основании недостижения целевых значений АД на фоне приема 5 и более препаратов (включая диуретик и АМКР). Рефрактерная АГ выявлена у 135 (8,6%) лиц при амбулаторном измерении АД (>130/80 мм рт. ст.) и у 167 (10,6%) - при офисном измерении АД (>140/90 мм рт. ст). Интересно, что, используя критерии диагноза АГ, предложенные Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца в 2017 г., распространенность рефрактерной АГ увеличена до 10,1% при амбулаторном измерении АД и до 11,5% при офисном.
Пациенты с рефрактерной АГ были моложе, чаще страдали ожирением и ХБП, а также имели более высокую распространенность курения, чем пациенты без рефрактерной АГ.
В среднем пациенты наблюдались 8,9 года, что соответствовало 13 679 человеко-годам наблюдения. После 2-го года наблюдения произошло 338 общих сердечно-сосудистых заболеваний (26,1 на 1 тыс. человеко-лет), из них 288 серьезных сердечно-сосудистых событий (21,8 на 1 тыс. челове-
ко-лет), включая 124 инфаркта миокарда и 96 инсультов; 331 пациент умер (24,2 на 1 тыс. человеко-лет), 196 - от сердечно-сосудистых причин (14,3 на 1 тыс. человеко-лет). Наличие рефрактерной АГ связано со значительно более высоким риском развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых заболеваний, сердечно-сосудистой смертности и возникновения инсульта [39].
Патогенез и медикаментозное лечение
При изучении механизмов развития резистентности замечены ряд особенностей, определяющих ее развитие, а также переход от резистентного течения гипертонии к рефрактерному.
В настоящее время имеются основания полагать, что главным патофизиологическим звеном возникновения резистентной АГ является избыточная задержка жидкости, которая может быть обусловлена чрезмерным употреблением поваренной соли, наличием гиперальдостеронизма, пожилого возраста, ожирения и ХБП [40-42].
Многие исследования демонстрируют, что усиление диуретической терапии приводит к успешному контролю АД у данной категории больных [43-45]. Кроме того, наличие вторичного гиперальдостеронизма, приводящее к объемной перегрузке, требует назначения АМКР [43].
K. Gaddam и соавт. сообщили, что пациенты с резистентной АГ, несмотря на использование тиазидных мочегонных препаратов (гидрохлоротиазид), имеют стойкую задержку жидкости, что можно преодолеть за счет интенсификации диуретической терапии [41, 46].
В крупном исследовании ASCOT, которое включало 1411 человек, соответствующих критериям резистентности, к проводимой терапии присоединялся АМКР в дозе 25 мг/сут, который приводил к дополнительному снижению САД и ДАД на 22 и 10 мм рт. ст. соответственно через 12 мес наблюдения [25].
Исследование PATHWAY-2 показало значительные преимущества использования АМКР в сравнении с другими гипотензивными препаратами у пациентов с резистентной АГ в дополнение к стандартной 3-компонентной терапии с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или бло-катором рецепторов ангиотензина, амлодипином и индапа-мидом. Это было двойное слепое 4-факторное перекрестное исследование, в котором оценивалось использование АМКР (в дозировке 25 или 50 мг) по сравнению с бисопрололом (5-10 мг), доксазозином (5-10 мг) или плацебо. Среднее снижение САД составило 8,7, 4,48 и 4,03 мм рт. ст. для АМКР бисопролола и доксазозина соответственно [47].
Результаты исследования PATHWAY-2 еще раз подтверждают теорию о том, что пациенты с резистентной АГ характеризуются наличием перегрузки объемом, вторичной по отношению к избытку альдостерона, что объясняет преимущество назначения АМКР. Однако, как известно, риск гиперкалиемии на фоне приема АМКР повышается у пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как ХБП. Предыдущие исследования АМКР исключали пациентов с умеренной и тяжелой ХБП. Тем не менее недавно опубликованные данные наблюдения AMBER показали, что в этой популяции можно безопасно использовать агенты, связывающие калий, такие как патиромер, чтобы снизить риск гиперкалиемии, что может увеличить применение АМКР у пациентов с резистентной АГ и ХБП [48].
В отличие от резистентной рефрактерная АГ может быть менее зависимой от объемной перегрузки жидкостью. На это указывает и само определение, поскольку пациенты с рефрактерной АГ выявляются только после неэффективного интенсивного лечения диуретиками, включая комбина-
цию хлорталидона и АМКР. Косвенные признаки состояния объема предполагают аналогичную или даже пониженную задержку жидкости у пациентов с рефрактерной АГ [49, 50].
В исследовании T. Dudenbostel и соавт. при сходных показателях активности ренина плазмы, уровня натрийуретиче-ских пептидов и 24-часовой экскреции альдостерона с мочой у больных резистентной и рефрактерной АГ уровень потребляемого хлорида натрия (определялся как 24-часовая экскреция натрия с мочой) был значительно меньше в группе пациентов с рефрактерной АГ. Содержание жидкости в грудной клетке по данным трансторакального импенданса также снижено у пациентов с рефрактерной АГ. Эти данные подтверждают, что основные причины резистентного течения АГ в меньшей степени играют роль в развитии рефрактерной АГ [49].
Косвенным признаком повышенного объема внутрисосу-дистой жидкости может являться отсутствие выраженного увеличения полостей сердца при наличии значимой гипертрофии всех стенок левого желудочка. Так, в исследовании A. Velasco и соавт. продемонстрирован подобный тип ремо-делирования миокарда у больных рефрактерной АГ [50].
В нескольких работах показателями избыточной симпатической активности у пациентов с рефрактерной АГ являлись повышенный уровень частоты сердечных сокращений в покое, 24-часовой экскреции норметанефринов, сниженная вариабельность сердечного ритма и большая жесткость сосудов, определяемая скоростью пульсовой волны, по сравнению с пациентами с резистентной АГ [49, 50].
По всей видимости, повышенная симпатическая активность является основополагающим механизмом формирования рефрактерного течения АГ, а чрезмерная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и наличие ги-перальдостеронизма с меньшей вероятностью играют роль в формировании рефрактерности, поэтому назначение АМКР не является эффективной стратегией у данной группы больных, что подтверждается рядом исследований [5].
Для контроля АД у этой категории больных может потребоваться применение эффективных симпатолитиче-ских стратегий либо с помощью фармакологических средств [51], либо с помощью подходов на основе различных устройств [52], в отличие от продолжающейся интенсификации терапии диуретиками и АМКР.
C 2010 г. стали появляться публикации об эффективности комбинированного препарата сакубитрил/валсартан, относящегося к классу блокаторов ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов неприлизина, в лечении больных АГ [53, 54].
Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование PARAMETER показало, что сакубитрил/валсар-тан превосходит олмесартан в снижении АД у 454 пациентов [55]. Метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 6028 лиц показал, что сакубитрил/валсартан более эффективен, чем блокаторы рецепторов ангиотензина, для лечения пациентов с АГ [56]. Полученные результаты диктуют необходимость дальнейшего изучения данного препарата, в том числе его использования в лечении резистентной и рефрактерной АГ.
Немедикаментозные методы лечения
Не следует забывать, что важнейшей мерой преодоления рефрактерного течения АГ является модификация факторов риска. Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных контролю АД у пациентов с резистентной и рефрактерной АГ с помощью снижения массы тела, соблюдения диеты и увеличения физической активности, имеющаяся литература выглядит многообещающей. Как
известно, АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ее снижение сопровождается снижением АД [57]. ЭеЫауоп и соавт. обследовали 100 пациентов с индексом массы тела от 30,0 до 39,9 кг/м2, которым проводилась операция желудка по Ру в сочетании с медикаментозной терапией или только медикаментозная терапия в течение 12 мес. Распространенность резистентной АГ между группами на исходном уровне была сопоставимой (10 и 16% соответственно). В группе, получавшей только медикаментозную терапию, не увидели снижения распространенности АГ, однако все участники, перенесшие бариатрическую операцию, больше не относились к категории резистентных.
В нескольких исследованиях изучалось влияние аэробных тренировок на АД у пациентов с резистентной АГ. Е Бтео и соавт. представили результаты, когда ходьба по беговой дорожке приводила к снижению офисных САД и ДАД на 6,6 и 2,7 мм рт. ст., а суточное амбулаторное АД снизилось на 5,4 и 2,8 мм рт. ст. соответственно [58]. Одно из самых успешных исследований по снижению АД у больных резистентной АГ представили G. Guimaraes и соавт. Авторы предполагают, что в дополнение к снижению активности симпатической нервной системы и усилению регуляции ва-гусной активности упражнения в бассейне с подогревом могут еще больше способствовать расширению сосудов, снижению ренина, ангиотензина II, альдостерона и приводить к увеличению высвобождения оксида азота и натрийуретиче-ского пептида [59].
При сравнении влияния различных методов тренировок на АД обнаружено, что все виды упражнений (аэробные, с отягощением и изометрические тренировки) значительно снижают САД [60].
Избыточное потребление соли с пищей способствует развитию резистентной гипертонии как за счет прямого повышения АД, так и за счет ослабления эффекта большинства классов гипотензивных средств [61, 62]. Хотя не проведено специальных исследований, но, принимая во внимание патогенетические механизмы, снижение потребления соли рекомендовано всем больным АГ, в том числе с неконтролируемым течением.
Лечение АГ при помощи различных устройств не рекомендуется для рутинного использования во всем мире, в том числе и на территории РФ, однако результаты полученных исследований говорят о необходимости дальнейшего изучения интервенционных методов лечения рефрактерной АГ [63].
Единственным зарегистрированным на территории РФ интервенционным методом лечения АГ является радиочастотная денервация почечных артерий, подавляющая активность симпатической нервной системы посредством разрушения нервных сплетений в адвентиции почечных артерий.
Метаанализ основных опубликованных к настоящему времени плацебо-контролируемых исследований по денервации почечных артерий доказал превосходство денервации над плацебо в снижении офисного АД и суточного амбулаторного АД [64].
В РФ на базе ИКК им. А.Л. Мясникова денервация почечных артерий проводится с ноября 2011 г. по настоящее время [65-67].
Продолжается изучение таких методов, как стимуляция барорецепторов каротидного синуса, аблация каротидного тельца, формирование артериовенозной фистулы [68-70]. Возможно, их дальнейшее усовершенствование и более широкое внедрение в клиническую практику внесут значимый вклад в преодоление рефрактерности у больных с гиперактивацией симпатической нервной системы; данный вопрос требует дальнейшего наблюдения и оценки полученных результатов.
Заключение
Распространенность АГ в последние годы неуклонно растет. Наиболее тяжело поддающимися контролю являются резистентная и рефрактерная АГ, патогенез которых до конца не изучен. Результаты, говорящие о распространенности ассоциированных клинических состояний среди больных рефрактерной АГ, полученные в проведенных исследованиях, разнятся, что говорит об актуальности данной тематики и необходимости дальнейшего анализа.
Проблема поиска эффективной терапии остается до настоящего времени актуальной как у больных вторичной АГ,
так и у больных с рефрактерным течением эссенциальной гипертонии. Требуются дальнейшее изучение патогенеза, более тщательная и детальная верификация вторичных форм АГ, а также поиск эффективных медикаментозных и немедикаментозных стратегий для успешного преодоления рефрактерности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Stanaway JD, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environ-menta and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the global burden of disease study 2017. Lancet 2018; 392; 1923-94.
2. World Health Organization. A global brief on Hypertension. WH0/DC0/WHD/2013.2.
3. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии 2019; 16 (1): 6-31 [Chazova IE, Zhernakova YuV. Clinical guidelines. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6-31 (in Russian)]. DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179
4. Научно-организационный комитет проекта ЭССЕ-РФ Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ). Обоснование и дизайн исследования. Профилактическая медицина. 2013; 6: 25-34 [Scientific Organizing Committee of the ESSE-RF. Epidemiology of cardiovascular diseases in different regions of Russia (ESSE-RF). The rationale for and design of the study. Preventive Medicine. 2013; 6: 25-34 (in Russian)].
5. Aelajado MC, Pisoni R, Dudenbostel T, et al. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14: 7-12.
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71: e13-e115.
7. Dudenbostel T, Siddiqui M, Oparil S, David A. Calhoun A Novel Phenotype of Antihypertensive Treatment Failure. Hypertension 2016; 67: 1085-92. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.06587
8. Muntner P, Davis BR, Cushman WC, et al. Treatment-resistant hyper- tension and the incidence of cardiovascular disease and end-stage renal disease: results from the Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension 2014; 64: 1012-21. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03850
9. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, et al. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension 2000; 36 (4): 594-9. DOI: 10.1161/01.hyp.36.4.594
10. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli Franz H. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J 2014; 35. Issue 19; p. 1245-54. DOI: 10.1093/eurheartj/eht534
11. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994; 12: 609-15.
12. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. Circulation 2008; 117: e510-e526
13. De la Sierra A, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2011; 57: 898.
14. Muxfeldt ES, Fiszman R, de Souza F, et al. Appropriate time interval to repeat ambulatory blood pressure monitoring in patients with white-coat resistant hypertension. Hypertension 2012; 59: 384-9. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.185405
15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87.
16. Egan BM, Zhao Y, Li J, et al. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a community-based practice network. Hypertension 2013; 62: 691-7. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01448
17. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122: 290-300.
18. Jung O, Gechter JL, Wunder C, et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013; 31: 766-74. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32835e2286
19. Brinker S, Pandey A, Ayers C, et al. Therapeutic drug monitoring facilitates blood pressure control in resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 834-5. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.067
20. Ceral J, Habrdova V, Vorisek V, et al. Difficult-to-control arterial hypertension or uncooperative patients? The assessment of serum antihypertensive drug levels to differentiate non-responsiveness from non-adherence to recommended therapy. Hypertens Res 2011; 34 (1): 87-90. DOI: 10.1038/hr.2010.183
21. Horvathova H, Kimlikova K, Balazovjech I, Kyselovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension. Bratisl Lek Listy 2003; 104 (4-5): 149-54. PMID: 14604255
22. Fuchs FD, Massierer D, Tonelli de Oliveira FC. Prevalence of truly resistant hypertension prospectively evaluated in a clinical setting. Circulation 2009; 120: S1163.
23. Otero FR, Grigorian LS, Lado ML, et al Association between refractory hypertension and cardiometabolic risk. The HYPERFRE study. Nefrologia 2008; 28 (4): 425-32.
24. Egan BM, Zhao Y, Li J, et al. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a communitybased practice network. Hypertension 2013; 62: 691-7.
25. Gupta AK, Nasothimiou EG, Chang CL, et al. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk. J Hypertens 2011; 29: 2004-13. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32834a8a42
26. Jamerson K, Bakris GL, Dahlöf B, et al. Exceptional early blood pressure con- trol rates: the ACCOMPLISH trial. Blood Press 2007; 16: 80-6. DOI: 10.1080/08037050701395571
27. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Characteristics of resistant hypertension in a large, ethnically diverse hypertension population of an integrated health system. Mayo Clin Proc 2013; BB: 1099-107. DOI: 10.1016/j.mayocp.2013.06.017
2B. Xiangyang C, Jennifer CS, Brixner D, Kahler KH. Results of a retrospective, observational pilot study using electronic medical records to assess the prevalence and characteristics of patients with resistant hypertension in an ambulatory care setting. Clin Ther 2009; 31 (5): 1116-23.
29. Calhoun DA, Booth JN, Oparil S, et al. Lackland, George Howard, Monika M. Safford and Paul Muntner. Refractory Hypertension: Determination of Prevalence, Risk Factors, and Comorbidities in a Large, Population-Based Cohort. Hypertension 2014; 63: 451-B; originally published online Dec 9, 2013. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02026
30. Armario P, Calhoun DA, Oliveras A, et al. Prevalence and Clinical Characteristics of Refractory Hypertension. J Am Heart Assoc 2017; 6: e007365. DOI: 10.1161/JAHA.117.007365
31. Irvin MR, Booth JN, Shimbo D, et al. Apparent treatment-resistant hypertension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality. J Am Soc Hypertens 2014; B: 405-13. DOI: 10.1016/j.jash.2014.03.003
32. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, et al; REACH Registry Investigators. Resistant hypertension: a frequent and ominous finding among hypertensive patients with atherothrombosis. Eur Heart J 2013; 34: 1204-14. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs36B
33. Smith SM, Gong Y, Handberg E, et al. Predictors and outcomes of resistant hypertension among patients with coronary artery disease and hypertension. J Hypertens 2014; 32: 635-43. DOI: 10.1097/HJH.0000000000000051
34. Howard VJ, Cushman M, Pulley L, et al. The reasons for geographic and racia differences in stroke study: objectives and design. Neuroepidemiology 2005; 25: 135-43. DOI: 10.1159/0000B667B
35. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Comparative risk of renal, cardiovascular, and mortality outcomes in controlled, uncontrolled resistant, and nonresistant hypertension. Kidney Int 2015; BB: 622-32.
36. Holmqvist L, Boström K, Kahan T, et al. Cardiovascular outcome in treatment-resistant hypertension: results from the Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD). J Hypertens 201B; 36: 402-9.
37. Navarro-Soriano C, Martínez-García M-A, Torres G, et al. Factors associated with the changes from a resistant to a refractory phenotype in hypertensive patients: a Pragmatic Longitudinal Study. Japan Soc Hypertens 2019. DOI: 10.103B/s41440-019-02B5-B
3B. Calhoun DA, Booth JN, Oparil S, et al. Refractory hypertension: determination of prevalence, risk factors, and comorbidities in a large, population-based cohort. Hypertension 2014; 63: 451-B.
39. Cardoso CRL, Salles GF. Refractory Hypertension and Risks of Adverse Cardiovascular Events and Mortality in Patients With Resistant Hypertension: A Prospective Cohort Study. J Am Heart Assoc 2020; 9: e017634. DOI: 10.1161/JAHA.120.017634
40. Weinberger MH. Salt Sensitivity of Blood Pressure in Humans. Hypertension 1996; 27 (3): 4B1-90. DOI: 10.1161/01.HYP.27.3.4B1
41. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Intern Med 200B; 16B (11): 1159-64. DOI: 10.1001/archinte.16B.11.1159
42. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40 (6): B92-6.
43. Khosla N, Chua DY, Elliott WJ, Bakris GL. Are chlorthalidone and hydrochlorothiazide equivalent blood-pressure-lowering medications? J Clin Hypertens (Greenwich) 2005; 7: 354-6.
44. Ouzan J, Pérault C, Lincoff AM, et al. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am J Hypertens 2002; 15 (4 Pt 1): 333-9.
45. Vlase HL, Panagopoulos G, Michelis MF. Effectiveness of furosemide in uncontrolled hypertension in the elderly: roleof renin profiling. Am J Hypertens 2003; 16: 1B7-93.
46. Gaddam K, Corros C, Pimenta E, et al. Rapid reversal of left ventricular hypertrophy and intracardiac volume overload in patients with resistant hypertension and hyperaldosteronism: a prospective clinical study. Hypertension 2010; 55: 1137-42. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.141531
47. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drugresistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 3B6 (1000B): 2059-6B.
4B. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, et al. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32135-X
49. Dudenbostel T, Acelajado MC, Pisoni R, et al. Refractory hypertension: evidence of heightened sympathetic activity as a cause of antihypertensive treatment failure. Hypertension 2015; 66: 126-33.
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05449
50. Velasco A, Siddiqui M, Kreps E, et al. Refractory Hypertension Is not Attributable to Intravascular Fluid Retention as Determined by Intracardiac Volumes. Hypertension 201B; 72 (2): 343-9.
DOI: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.11B.10965
51. Siddiqui M, Bhatt H, Judd EK, Suzanne Oparil, et al. Reserpine Substantially Lowers Blood Pressure in Patients with Refractory Hypertension: a Proof-of-Concept Study. Am J Hypertens 2020; 33. Issue B; p. 741-7.
52. Агаева Р.А., Данилов Н.М., Сагайдак O.B., Чазова И.Е. Место интервенционных методов в алгоритме лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 201B; 15 (1): 21-2 [Agaeva RA, Danilov NM, Sagaydak OV, Chazova IE. The place of intervention methods of treatment of patients with resistant hypertension in clinical practice. Systemic Hypertension. 201B; 15 (1): 21-2 (in Russian)]. DOI: 10.26442/2075-0B2X_15.1.21-22
53. Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet 2010; 375 (9722): 1255-66. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61966-8
54. Kario K, Sun N, Chiang FT, et al. Efficacy and safety of LCZ696, a first-in-class angiotensin receptor neprilysin inhibitor, in Asian patients with hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Hypertension 2014; 63 (4): 698-705. DOI: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.113.02002
55. Williams B, CockcroftJR, Kario K, et al. Effects of sacubitril/valsartan versus olmesartan on central hemodynamics in the elderly with systolic hypertension: the PARAMETER study. Hypertens 2017; 69: 411-20.
56. Malik AH, Aronow WS. Efficacy of sacubitril/valsartan in hypertension. Am J Ther 2019. DOI: 10.1097/MJT.0000000000000925
57. Aucott L, Poobalan A, Smith WC, et al. Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes: a systematic review. Hypertension 2005; 45: 1035-41.
58. Dimeo F, Pagonas N, Seibert F, et al. Aerobic exercise reduces blood pressure in resistant hypertension. Hypertension 2012; 60: 653-8.
59. Guimaraes GV, de Barros Cruz LG, Fernandes-Silva MM, et al. Heated water-based exercise training reduces 24-hour ambulatory blood pressure levels in resistant hypertensive patients: a randomized controlled trial (Hex trial). Int J Cardiol 2014; 172: 434-41.
60. Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004473.
61. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ, et al. Dietary sodium restriction as adjunctive treatment of hypertension. JAMA 1988; 259: 2561-5.
62. Luft FC, Weinberger MH. Review of salt restriction and the response to antihypertensive drugs: satellite symposium on calcium antagonists. Hypertension 1988; 11 (Suppl. I): I-229-I-232.
63. Lauder L, Azizi M, Kirtane AJ et al. Device-based therapies for arterial hypertension. Nat Rev Cardiol 2020; 17 (10): 614-28. DOI: 10.1038/s41569-020-0364-1
64. Sardar P, Bhatt DL, Kirtane AJ, et al. Sham-Controlled Randomized Trials of Catheter-Based Renal Denervation in Patients With Hypertension. J Am Coll Cardiol 2019; 73 (13): 1633-42. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.12.082
65. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий - инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (1): 51-4 [Danilov NM, Matchin IuG, Chazova IE. Endovaskuliarnaia radiochastotnaia denervatsiia pochechnykh arterii - innovatsionnyi metod lecheniia ref-rakternoi arterial'noi gipertonii. Pervyi opyt v Rossii. Angiologiia i sosudistaia khirurgiia. 2012; 18 (1): 51-4 (in Russian)].
66. Агаева Р.А., Данилов Н.М., Щелкова Г.В., и др. Клинический случай. Применение метода радиочастотной денервации почечных артерий мультиэлектродным биполярным устройством при рефрактерной артериальной гипертонии. Кардиологический вестн. 2017; 13 (2): 76-9 [Agaeva RA, Danilov NM, Shchelkova GV, et al. Klinicheskii sluchai. Primenenie metoda radiochastotnoi dener vatsii pochechnykh arterii mul'tielektrodnym bipoliarnym ustroistvom pri refrakternoi arterial'noi gipertonii. Kardiologich. vestn. 2017; 13 (2): 76-9 (in Russian).]
67. Агаева Р.А., Данилов Н.М., Щелкова Г.В., и др. Радиочастотная денервация почечных артерий с применением различных устройств у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией. Системные гипертензии. 2018; 15 (4): 34-8 [Agaeva RA, Danilov NM, Shelkova GV, et al. Radiofrequency renal denervation with different device for treatment in patient with uncontrolled hypertension. Systemic Hypertension. 2018; 15 (4): 34-8 (in Russian)]. DOI: 10.26442/2075082X.2018.4.000043
68. Van Kleef MEAM, Bates MC, Spiering W. Endovascular Baroreflex Amplification for Resistant Hypertension. Curr Hypertens Rep 2018; 20 (5). DOI: 10.1007/s11906-018-0840-8
69. Schlaich M, Schultz C, Shetty S, et al. Transvenous carotid body ablation for resistant hypertension: main results of a multicentre safety and proof-of-principle cohort study [abstract 1416]. Eur Heart J 2018; 39: 267.
70. MacRae JM, Pandeya S, Humen DP, et al. Arteriovenous fistula-associated high-output cardiac failure: a review of mechanisms. Am J Kidney Dis 2004; 43: e17-e22.
Статья поступила в редакцию / The article received: 26.02.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 23.03.2021
omnidoctor.ru
