CC BY
66
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (выпуск 2)
в помощь
ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.316 - 008.8:616.33 - 002.2:616.342 - 002:616 - 053.4
Л.Н. Шкенева
E-mail: shkenevam@mail.ru
НЕИНВАЗИВНЫЙ СКРИНИНГОВЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
ФГу «ннии ДГ росмедтехнологий», г нижний новгород
В литературе последних лет все чаще отмечается и вызывает тревогу «омоложение» хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у детей [1, 2] со смещением пика заболеваемости у дошкольников на 3-4 года, у школьников - на 8-9 лет [3]. При этом официальные данные о распространенности патологии по обращаемости в несколько раз ниже результатов углубленных осмотров в детских дошкольных учреждениях, которая уже не редкость в возрасте 2-3 года. Ранний дебют увеличивает риск развития тяжелой патологии, требует поиска неинвазивных скринингов для младших возрастных групп [3], где перспективной представляется саливадиагностика.
В младшем возрасте H.Pylori-ассоциированные поражения встречаются по разным данным от 5,9% до 20-45% со слабой степенью обсемененности и не имеют решающего этиологического значения, в то же время общепризнана роль незрелости системного и местного иммунитета, неспецифических факторов защиты, регуляторных нарушений.
В настоящее время накоплено много данных, свидетельствующих о гомеостатической функции слюнных желез [4, 5, 6, 7]. Опираясь на современные знания о том, что секреторная система на протяжении всего пищеварительного тракта, начиная с полости рта, едина и взаимосвязана [4, 5, 6, 7], полагаем, что изменение амилолитической активности смешанной слюны и колебания других ее компонентов взаимозависимы.
Известно, что а-амилаза - один из важнейших ферментов гидролиза углеводов (крахмала, гликогена, декстринов, составляющих 80% углеводов пищи), который начинается в ротовой полости. Конечный продукт гидролиза - глюкоза - главный источник энергии большинства клеток организма. В ротовой жидкости определяется высокая амилолитическая активность с момента рождения. В норме на первом году жизни она возрастает в 4 раза, к двухлетнему возрасту почти достигает уровня взрослых [8] и составляет в норме 5363±411 г/л ч [8]. Ее максимум приходится на возраст от 4 до 7 лет [8]. Слюнная изо-фракция а-амилазы составляет 40% всей эндогенной амилазы [7, 10, 11, 12]. Амилолитическая активность смешанной слюны складывается на 2/3 из слюнной и на 1/3 - панкреатической изофракции а-ами-лазы, рекретируемой слюнными железами [6]. Столь высокая амилолитическая активность в смешанной слюне, обеспечивающая интенсивный гидролиз углеводного компонента пищи уже в ротовой полости [6, 7, 10], свидетельствует о ее важном физиологическом значении в самом начале пищеварительного конвейера. Процесс не прекращается внутри пищевого комка в желудке и, что показано в эксперименте [6], продолжается с участием слюнной изофракции а-амилазы в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Многие авторы подчеркивают высокую вариабельность панкреатических ферментов в дуоденальном соке, однако в литературе приводятся данные об а-амилазе как наиболее стабильном показателе панкреатической секреции у здоровых детей [8, 13, 14, 15] и взрослых пациентов [7, 8, 15, 16]. Исследователями отмечается параллелизм в снижении активности амилазы смешанной слюны и панкреатического сока у детей с хроническим гастродуоденитом [8, 16]. Результаты наших исследований, опубликованные ранее [17], также свидетельствуют об отсутствии у детей с низкой активностью амилазы слюны при этой патологии компенсации панкреатической секрецией натощак. Подтверждают физиологическую значимость амилолитической активности ротовой жидкости в пищеварении экспериментальные данные об отсроченности адаптивного выброса поджелудочной железой в ответ на импульсацию рецепторов хемосенсорных зон двенадцатиперстной кишки при ферментативной недостаточности [18]. В функциональном отношении роль гидролитических ферментов неоднозначна. Участвуя в процессе ассимиляции, они одновременно выполняют гомеостатиче-скую функцию, оберегая организм от антигенного материала, поступающего с пищей. Низкая амилолитическая активность смешанной слюны, как и нарушение баланса защитных факторов, не может быть изолированным от функционирования пищеварительной системы в целом. В условиях низкой амилолити-ческой активности смешанного секрета ротовой полости в нижележащие отделы поступает неподготовленный химус. По данным литературы, всасывание до
95% глюкозы в норме происходит в двенадцатиперстной и начальном отрезке (до 50 см) тощей кишки [10, 19]. Неизвестно, как часто встречается низкий уровень активности амилазы у детей с хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Если есть взаимосвязь амилолитической активности слюны с другими факторами защиты барьера ротовой полости, каков ее характер? Как отражаются выявленные нарушения на состоянии пищеварительного тракта, а, именно, на формировании воспалительных заболеваний гастродуоденальной системы, находящейся в тесной анатомической близости и многоплановой (пищеварительная, защитная, гомеоста-тическая) функциональной связи с полостью рта?
Цель работы: определить возможность использования низкой амилолитической активности смешанной слюны в качестве показателя, характеризующего особенности патологического процесса при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 285 детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной системы в возрасте от 3 до 15 лет (159 девочек и 126 мальчиков). Диагноз установлен в соответствии с рабочей классификацией, утвержденной на VII Конгрессе педиатров России (г. Москва, 2002). Обследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось натощак детскими эндоскопами GIF P-10 и P-3 c торцевой оптикой и IF B-4 - с боковой оптикой фирмы OLYMPUS (Япония). Для подтверждения диагноза у 26 больных дошкольного возраста (у 13 - с низкой и у 13 -с нормальной амилолитической активностью слюны) выполнено исследование биоптатов, полученных при проведении прицельной биопсии слизистой антрального и фундального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки гистологическим и гистохимическим методами.
У больных и 30 практически здоровых детей исследовалась слюна на амилолитическую активность. Забор смешанной слюны осуществлялся в предпран-диальную фазу по общепринятой методике, определение производилось декстринирующим методом Смита-Роя-Уголева [11] в модификации Глуски-ной А.М. для больших разведений [20]. Критерием отбора детей в группу с амилолитической недостаточностью слюны было выявление при скрининговом обследовании показателя активности амилазы ниже 4000 г/л ч [13, 20] более двух раз.
В двух группах детей дошкольного возраста с патологией гастродуоденальной системы: 66 - с низкой амилолитической активностью слюны (I группа) и 45 - с нормальной (II группа - контроль) проведен подробный сравнительный анализ клинико-анамнестических данных, результатов морфологического исследования, лабораторного исследования защитных факторов в смешанном секрете рото-
вой полости. Процентное соотношение мальчиков и девочек в обеих группах не имело различий. У 80 из них проведено определение IgG, ^А методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Мапаш с использованием методических рекомендаций Чер-нохвостовой Е.В., Гольдерман С.И. [21]; лизоцимной активности - фактора неспецифической защиты слизистой оболочки нефелометрическим методом Дорофейчук В.Г. [14, 20].
Защитная функция пищеварительной системы оценивалась по коэффициенту сбалансированности (Кб) слюны. Ксб - интегративный показатель (математическая модель) взаимосвязей в системе факторов местной защиты слизистой оболочки, - секреторных иммуноглобулинов и лизоцима. По существу, Ксб характеризует способность секретов к защите слизистой оболочки от антигенного воздействия, к обезвреживанию токсинов, элиминации бактерий.
^ = ЩО х40 ,
^Лх 0,6 х л.а
где IgG и ^А - концентрация иммуноглобулинов, л.а. - лизоцимная активность, 40 и 0,6 - условные нормы лизоцимной активности и индекса IgG/IgA, постоянные величины.
В норме Ксб не превышает 1,0 [13, 14, 20, 22]. Ксб выше 1,0 свидетельствует о нарушении сбалансированности факторов местного иммунитета; Ксб=2,1 и выше отражает их выраженный дисбаланс, указывает на нарушение защищенности слизистой оболочки и снижение защитной функции организма [13, 14, 20, 22]. При статистической обработке для оценки значимости цифровых данных пользовались критерием Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По топографии поражения гастродуоденальной системы у 36 детей диагностирован хронический гастрит, у 46 - хронический дуоденит, и у 203 -хронический гастродуоденит. Гастрит и дуоденит диагностированы только в группе детей от 3 до 7 лет. При сопоставлении топографии патологического процесса в гастродуоденальной системе и амилоли-тической активности слюны установлено, что низкая амилолитическая активность чаще встречается при изолированном поражении двенадцатиперстной кишки (у 96% детей дошкольного возраста) и соче-танном поражении гастродуоденальной слизистой оболочки (у 40,4%), чем при гастрите (14%), р<0,02. Данные представлены в табл. 1. В настоящем исследовании сниженная амилолитическая активность смешанной слюны с высокой частотой выявлена в возрастной группе от 3 до 7 лет (46%,), что в 2,8 раза чаще, чем у здоровых детей (17%, р<0,01) и в 3 раза чаще, чем у школьников (15%, р<0,01). В связи с этим последующие исследования проведены нами в группе больных от 3 до 7 лет.
Таблица 1
Частота встречаемости низкой амилолитической активности слюны у детей в зависимости от локализации патологического процесса и возраста
Нозологическая форма Возраст 3-7 лет Возраст 8-15 лет
п Амилолити-ческая активность слюны снижена % Амилолити-ческая активность слюны не снижена % п Амилолити-ческая активность слюны снижена % Амилолити-ческая активность слюны не снижена %
Хронический гастрит 36 5 14 31 86 - - - - -
Хронический дуоденит 46 44 96 2 4 - - - - -
Хронический гастродуоденит 151 61 40,4 90 59,6 52 8 15 44 85
Всего детей: 233 110 46 123 54 52 8 15 44 85
Здоровые дети 3-7 лет 30 5 17 25 83 - - - - -
Примечание: п - число пациентов.
У 78 (70%) пациентов дошкольного возраста начальные проявления гастродуоденита появились в возрасте до 5 лет. Такая ранняя манифестация наблюдалась у 57 (86%) детей с низкой и у 21 ребенка (46%) с нормальной амилолитической активностью слюны, (р<0,01). Группы больных с низкой амилолитической активностью и с нормальной были сопоставимы по характеру кислотопродукции. Повышенная кислотопродукция выявлена у 26 (39%) пациентов и у 19 (42%) соответственно, у других она была нормальная. Установлено, что обсеменение хе-ликобактерами слизистой оболочки желудка слабой выраженности в виде единичных скоплений имело место у 40% больных и не отличалось по группам (39% и 45% соответственно). Высокая степень обсеменения в виде очаговых скоплений выявлена лишь у одного ребенка.
Обращало на себя внимание, что пациенты с низкой амилолитической активностью слюны отличались пониженным питанием. У 33 (50%) этих детей при поступлении выявлено снижение массы тела, из них 28 (42%) больных отнесены к группе риска по физическому развитию, а 5 (8%) пациентов имели отклонение в развитии за счет выраженного дефицита веса. Снижение массы тела у больных с нормальной амилолитической активностью слюны выявлялось реже - у 14 (31%) детей, р<0,02.
Клиника гастродуоденальной патологии у пациентов обеих групп развивалась постепенно, с сезонной периодичностью и нарастанием симптомов. Клиническая характеристика детей по основным гастроинтестинальным (диспепсический, болевой синдром), астеновегетативным симптомам и признакам интоксикации, а также статистическая значимость установленных различий в группах представлены в табл. 2.
Для больных с низкой амилолитической активностью слюны характерен и встречается значительно чаще сниженный и резко сниженный аппетит. У этих пациентов более выражен диспепсический синдром. Их чаще беспокоит тошнота. Болевой синдром отличается временем возникновения: характерны боли, не связанные с приемом пищи, невыраженные боли без четкой локализации; относительно реже, чем во II группе определяется болезненность в эпигаст-рии. У подавляющего большинства больных при обострении отмечается пальпаторная болезненность в пилородуоденальной области. У них чаще констатируется нарушение функции кишечника по типу запоров и метеоризм, причем повышенное кислото-образование и наследственность по запорам не являются определяющими. Вероятно, склонность к запорам обусловлена небольшим объемом принимаемой пищи - причиной алиментарного характера.
В группах выявлены значительные отличия как по локализации поражения, так и морфологической картине слизистой оболочки. При сравнительном анализе эндоскопической картины в I группе констатировано более дистальное поражение гастродуо-денальной слизистой оболочки - с преобладанием пандуоденита, - у 91% (в сравнении с 76% больных при нормальной амилолитической активности, р<0,05) с более глубоким поражением слизистой, включая гиперплазию складок, наличие геморрагий, эрозий, нахождение признаков атрофии - 47% против 24%, р<0,01; с более частой атрофией: как в луковице (у 11% пациентов I группы при отсутствии таковых во II группе, р<0,05), так и дистальной части двенадцатиперстной кишки (у 14% против 2% больных, р<0,05). Особо отметим, что у 5 (8%) больных из группы с низкой амилолитической активностью выявлен атрофический пандуоденит, у пациентов
Таблица 2
Особенности клинической симптоматики ХГДП у детей дошкольного возраста в зависимости от уровня амилолитической активности слюны
Признак Больные с ХГДП и сниженной амилазой слюны (п=66) Больные с ХГДП и нормальной амилазой слюны (п=45) Р
I группа II группа
абс. % абс. %
1 2 3 4
Аппетит: - снижен - резко снижен - удовлетворительный - повышен 36 13 17 55 20 26 17 23 5 37 52 11 р<0,05 р<0,001 р<0,05
«Обложенный» язык 65 98 39 87
Чувство быстрого насыщения 25 38 1 2 р<0,001
Диспептический синдром: - тошнота - отрыжка 38 29 58 44 7 25 15 56 р<0,001
Локализация болей: - эпигастрие - правое подреберье - верхняя половина живота - параумбиликальная область - без четкой локализации 7 14 30 9 40 11 36 45 14 61 31 4 10 1 12 69 9 22 2 26 р<0,001 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,001
Характер болей: - до еды - во время еды - после еды - не связанные с приемом пищи 2 2 28 43 3 3 42 65 26 9 16 58 20 35 р<0,001 р<0,01 р<0,01
Болезненность при пальпации: - в эпигастрии - пилородуоденальной области - правом подреберье - «+» пузырные симптомы 38 64 46 60 58 97 70 91 41 35 25 35 91 78 56 78 р<0,001 р<0,01
Метеоризм 32 48 12 26 р<0,01
Характер стула: - неустойчивый - разжиженный - склонность к запорам 4 28 6 42 4 7 9 15 р<0,01
Астено-вегетативный синдром: - головные боли - психо-эмоциональная лабильность - вялость 47 29 49 72 44 74 28 26 9 63 58 20 р<0,001
Синдром интоксикации: - бледность - периорбитальные тени 42 61 64 92 24 20 54 44 р<0,001
Примечание: п - число пациентов; р - достигнутый уровень значимости критерия проверки гипотез о различиях между группами.
II группы такового не зафиксировано. Пациенты I группы в 2,4 раза чаще имели симптомы, утяжеляющие течение заболевания (39% против 16%, р<0,01), в их числе - папиллит (21% против 9%, р<0,05), дуодено-гастральный рефлюкс (18% против 7%, р<0,05), у части детей - с зиянием привратника. При
исследовании биопсийного материала выявлены морфологические отличия, свидетельствующие о более глубоком структурно-функциональном нарушении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных I группы, выражающиеся в снижении высоты ворсинок, уменьшении числа бокаловидных кле-
ток и клеток Панета, истончении ШИК-позитивной щеточной каймы.
Тесная интеграция и взаимодействие энзимати-ческого аппарата, иммунных и неспецифических факторов защиты обеспечивают барьерную функцию системы пищеварения. Для ее оценки и сравнения в группах детей с нормальной и сниженной ами-лолитической активностью определялся коэффициент сбалансированности (Ксб) факторов местной защиты ротовой полости в период обострения при поступлении в клинику. У больных с низкой активностью амилазы смешанной слюны коэффициент сбалансированности лишь в 6% соответствовал норме (в то время как при нормальной амилолитической активности слюны он был в норме у трети пациентов, р<0,01). У них же выявлено более частое нарушение защитной функции секрета ротовой полости, т.е. Ксб>2, - у 58%, против 43% у больных в первой группе, р<0,05; отмечена тенденция к учащению пограничных значений коэффициента сбалансированности, свидетельствующих о напряженности компенсаторных процессов.
Важным результатом проведенного исследования является следующее: низкая активность амилазы слюны выявлена почти у половины (46%) детей дошкольного возраста с хронической патологией гаст-родуоденальной системы, которая протекает с выраженными особенностями клинической симптоматики. Эти пациенты имеют наиболее выраженные нарушения в системе защитных факторов барьера ротовой полости (Ксб >2, - у 58%), то есть слабую защищенность слизистой оболочки, что в литературе трактуется как показатель снижения защитной функции организма [13, 14, 22]. Принимая во внимание вышесказанное, представляются закономерными особенности патологического процесса в гастродуо-денальной системе с ранней манифестацией, дис-тальной локализацией и ранним формированием более глубокого поражения слизистой оболочки.
ВЫВОДЫ
• Низкая амилолитическая активность смешанной слюны при хроническом воспалительном процессе в гастродуоденальной системе в дошкольном возрасте встречается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых детей и в 3 раза чаще, чем у школьников.
• При комплексном изучении системы защитных факторов секрета ротовой полости выявлена их взаимосвязь с амилолитической активностью слюны. У пациентов с низкой амилолитической активностью определяется выраженный дисбаланс защитных факторов смешанной слюны с нарушением коэффициента сбалансированности >2, свидетельствующий о слабой защищенности слизистой оболочки и снижении защитной функции организма.
• Низкая амилолитическая активность смешанной слюны является неинвазивным скрининговым показателем, отражающим особенности патологичес-
кого процесса гастродуоденальной системы в дошкольном возрасте с ранней манифестацией, имеющего особенности клинической симптоматики; признаки, свидетельствующие о более глубоком структурно-функциональном повреждении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, с проявлениями дистрофии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А.И., Усанова Е.П. Региональные особенности, эпидемиология и пути снижения гастроэнтерологической заболеваемости у детей. Российский педиатрический журнал 2000; 2: 61-63.
2. Черненков Ю.В., Сердюкова З.В., Вагапова Л.Б. и др. Структура заболеваний органов пищеварения по данным детского районного гастроэнтерологического отделения крупного промышленного центра. В кн.: Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России. М; 2004. С. 28-29.
3. Волков А.И. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. В сборнике материалов и тезисов педиатрического форума «Здоровье детей - шаг в будущее». Н. Новгород: «Ремедиум»; 2007. С. 73-76.
4. Комарова Л.Г., Алексеева О.П. Новые представления о функции слюнных желез в организме (клинико-биохи-мический аспект). Н. Новгород; 1994; 96 с.
5. Комарова Л.Г., Алексеева О.П. Саливалогия. Н.Новгород: Изд-во НГМА; 2006; 177 с.
6. Коротько Г.Ф. Секреция слюнных желез и элементы саливадиагностики. М.; 2006; 191 с.
7. Arglebe C. Biochemistry of human saliva Sialadenosis and Sialadentis. Athophusiol. and Diagn. Aspects 1981; P. 97-234.
8. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук . М: Медицина; 2002; 592 с.
9. Шабунина Е.И., КомароваЛ.Г., Коркоташвили Л.В. Справочник по лабораторной диагностике в педиатрии. Науч. редактор А.И. Волков. Н.Новгород: 2004. С. 46.
10. Парфенов А.И. Энтерология. М.: «Триада - Х»; 2002; 744 с.
11. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.; 2000. С. 102-104.
12. Фекете З., Гольдберг А., Лукач И. Амилаза в смешанной слюне диабетиков и недиабетиков натощак и во время теста толерантности к глюкозе. Лабораторное дело 1989; 11. С. 8-12.
13. Бейер Л.В. Система местной защиты пищеварительного тракта, прогнозирование здоровья и профилактика заболеваний у детей. Дисс. ... д-ра мед. наук. Н. Новгород; 1992.
14. Баранов А.А., Дорофейчук В.Г. Лизоцим: теория и практика. М. - Н. Новгород; 1999.
15. Римарчук Г. В. Хронический панкреатит у детей. Дисс. . д-ра мед. наук. Горький; 1986; 401 с.
16. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.; 2002; 223 с.
17. Волков А.И., Шкенева Л.Н., Кузнецова О.А. Значение дефицита амилазы слюны и поджелудочной железы у детей при гастродуоденальной патологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2005; 3: 87-88.
18. Коротько Г.Ф. Срочная адаптация секреции ферментов поджелудочной железой. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 1999; IX, 6. С. 14-17.
