CC BY
14
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
НЕИНВАЗИВНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ МЕТОДОМ АПЕКСКАРДИОГРАФИИ
Козинский Н.А.1, Люсов В.А.', Странин В.Г.2, Андреев Э.Ф.2, Пестерева Л.Ф.2
Российский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии №11, ВНИИССХ
им. А.Н. Бакулева2
Резюме
Обследован 101 пациент с ишемической болезнью сердца в возрасте от 28 до 65 лет: из них у 23 пациентов был инфаркт миокарда в анамнезе, остальные 78 имели стабильную стенокардию (IIФК).
Всем больным проводилось ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, съемка апекскардиограммы (АКТ) и коронарография с вентрикулографией. Динамика АКТ под действием нитроглицерина у 89 больных с окклюзией коронарных артерий ограничилась лишь незначительным уменьшением асинергии систолической волны, предсердного комплекса.
У 7 пациентов с ИБС без поражения коронарных артерий действие нитроглицерина приводило к нормализации апекскардиограммы. При анализе исследований АКТ и коронарографии получено диагностическое совпадение с высокой степенью точности, которое составило 95%.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, апекскардиография, уровень диагностики
Возможность анализа изменяющегося контура апекскардиограммы в выявлении нарушений сократительной функции сердца было отмечено рядом авторов [1, 2, 3, 7, 8, 13].
При этом всегда возникает необходимость правильной оценки ее характера в каждом отдельном случае.
Как известно, независимо друг от друга, двумя группами американских ученых [5, 14] в начале 70-х годов был получен эталон нормы АКГ при исследо-ва нии на боль шой груп пе здо ро вых лиц.
Материал и методы
Обследован 101 пациент с абсолютно достоверными признаками ИБС в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст — 47 лет): из них у 23 пациентов был инфаркт миокарда в анамнезе. Остальные 78 пациентов имели стабильную стенокардию (II ФК).
Всем больным проводилось обследование: ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, коронарография с вентрикулографией и съемка апекскардиограммы (АКГ).
Апекскардиографическое исследование (регистра ция вер ху шеч но го толч ка с час то той ко ле ба ний 0,1-50 Гц) производилось на мингографе 82 фирмы «Сименс-Элемма» с помощью стандартного «860» заводского пульсового датчика синхронно с ЭКГ (запись 2-го стандартного отведения) и ФКГ.
Съемка апекскардиограммы производилась больным через каждые две минуты в течение 30 минут после приема под язык 1-й таблетки нитроглицерина.
Апекскардиограмма. В норме апекскардиограмма представляет собой кривую, состоящую из предсе-
рднои волны, систолического и диастолического комплексов (рис. 1).
Кривая начинается с предсердноИ волны а, возникающей при синхронной записи в среднем через 0,11 с после начала волны р на АКГ. Предсердная волна — это пик длительностью от 0,02 до 0,05 с. Волна а переходит в систолический комплекс, состоящий из компонента предизгнания, систолической волны, компонента расслабления. Переход графически выражается в резком подъеме кривой вверх, где систолический комплекс образует острый пик в точке открытия аортальных клапанов (Е). По времени этот период соответствует изометрическому сокращению и равен, в среднем, 0,094 с. Точка Е совпадает с низкочастотными осцилляциями I тона фонокардиограммы при синхронной записи. После точки Е кривая, устремляясь книзу (напоминает вид «тента»), представляет собой систолическую волну, обусловленную сокращением левого желудочка. В процессе систолы кривая систолической волны переходит в плато — медленное желудочковое изгнание; продолжительность систолической волны варьирует, в среднем, от 0,28 до 0,32 с.
Плечо в конце систолы (ESS) — начало второго быстрого отклонения книзу, наблюдаемое, в среднем, за 0,036 с до II тона фонокардиограммы, к точке открытия митрального клапана (О). По времени это отклонение является фазой изометрического расслабления и составляет, в среднем, 0,06 с. После точки О фаза сердечного цикла представлена диастолическим комплексом, состоящим из волны быстрого наполнения, которая после точки О идет наклонно вверх, за-
54
-е-
Козинский Н.А. — Неинвазивное определение окклюзии коронарных артерий у больных стабильной
канчиваясь часто острым пиком. Продолжительность волны быстрого наполнения, в среднем, 0,08 с. За волной быстрого наполнения следует волна медленного наполнения, переходящая в предсердный комплекс следующего цикла. Продолжительность этой волны зависит от частоты ритма сердца.
У больных с ИБС, по наблюдению, обычно изменение контура систолической волны представлено выбуханием (асинергией), которое составляет, по данным авторов [1, 10, 11] от 83 до 88,5%, а также предсердным комплексом, который превышает по амплитуде 8,5%.
В настоящее время различают 4 типа выбуханий систолической волны [13].
I тип — на систолической волне отмечается наружное выбухание, которое начинается в ранней систоле и сливается с плохо определяемой точкой Е (последняя обычно бывает нечеткой и сопровождается значительно укороченной отрицательной волной). Это, так называемое, пансистолическое выбухание (bulgus), известное и описанное в литературе.
II тип — на апекскардиограмме имеется хорошо очерченная точка Е и острое начальное отрицательное отклонение, сопровождающееся затем положительным отклонением в середине систолы. Этот тип известен под названием медиального.
III тип — апекскардиограммы имеют хорошо очерченные точки Е; в начале регистрируется отрицательная волна без плато в середине систолы, затем появляется систолическое выбухание, именуемое латеральным.
IV тип — имеется отчетливая точка Е, острое начальное отклонение, переходящее, примерно в середине систолы, в повторяющееся дважды систолическое выбухание. Этот тип кривой известен под названием смешанного выбухания, состоящего из медиального и латерального.
Генез этих изменений на апекскардиограмме подтверждается рядом исследователей [13, 11], которые показали, что отклонения в сокращении миокарда отражают снижение скорости подъема напряжения стенки, так как происходит замедление движения систолической волны быстрого изгнания книзу, что выражается в появлении парадоксального выбухания.
Результаты и обсуждение
В настоящее время единственным методом точного установления поражения коронарных артерий ате-росклеротическим процессом является коронарогра-фический метод — метод инвазивный и дорогостоящий. Других методов до сих пор не существовало.
Однако, учитывая полученные данные исследований ряда авторов [7, 11, 12], занимавшихся проблемами апекскардиографии, было установлено, что
а-£
каротидного пульса (КП), фонокардиограммы (ФКГ) и электрокардиограмы (ЭКГ) в норме [по 5,14].
АКГ дает четкую информацию о внутренней гемодинамике сердца, что существует прямопропорцио-нальная связь между степенью окклюзии коронарных артерий и величиной косвенно определяемого конечно-диастолического давления (КДД). Вместе с тем, обращено внимание на то, что АКГ хорошо реагирует на действие нитроглицерина, который нормализует или уменьшает амплитуду предсердно-го комплекса и уменьшает или приводит к исчезновению зоны асинергии систолической волны [2, 3].
Прослеживая в своей работе выраженную положительную динамику АКГ под действием нитроглицерина у больных с ИБС, мы провели сопоставление между ангиографическим исследованием коронарных артерий и изменениями контура АКГ у тех же больных. Динамика АКГ под влиянием нитроглицерина у 89 больных с окклюзией коронарных артерий ограничилась лишь незначительным уменьшением предсердного комплекса, уменьшением асинергии (выбухания) систолической волны.
55
"О"
Российский кардиологический журнал № 2 (46) I 2004
шмишшшянн™
ми
иммивмита
ри
юдшИДДр«
т'мшг!'; яШшш
¡■ВМшШиМ
B|n|H
¡ШИШРММИР
«МЯНМ
>m
ми
ВЙИДШИМИ ИШкЯВмМЮШ
Eft
НШШНШяЯ
BBS ill «Jl
ННщШВ
и
IHH |Ш11Ш191П
штйтт-ш^шт
йршшр ЩШт
ШттШтжшжтттшшт ■ ИМЯиДЬдимиИ
вииииммив
ШЯШтшшЩШШШШ
ивй-дмйИй« -üsöeetK?'••, шйдамрНИ
Ьпшййрьриря» !ШЯ
ИирЩРивш ¡'teSjl
шшёёёйёёёёшШЁЁЁЁЯЁЁШШ ■■■■■¡¡нви
ИДИ
ЩЁвтшшяшШШ
мнрншм
■■ДЯрШ
ШШШШШШЖ
ЕШшЩшШнШ
56
О
14 : 1 8 Page 57
V. J
Козинский Н.А. — Неинвазивное определение окклюзии коронарных артерий у больных стабильной
■е-
Рис. 3
57
■Ф—
Российский кардиологический журнал № 2 (46) / 2004
У 7 пациентов с ИБС без поражения коронарных артерий (без окклюзии) действие нитроглицерина приводило к нормализации апекскардиограммы, т.е. предсердный комплекс уменьшался до 6,5 — 8,5%, полностью исчезала зона асинергии (выбухания) .
Необходимо отметить, что нормализация АКГ в группе без окклюзии коронарных артерий могла произойти на 4-й, 6-й, 8-й минуте, вплоть до 24-й. Как правило, у большинства больных восстановленная до нормы АКГ удерживалась до 6 — 8 минут, а иногда и больше, а затем вновь начинался обратный процесс появления и восстановления асинергии систолической волны, увеличения предсердно-го комплекса до прежних величин.
При анализе исследований мы с высокой точностью получили совпадение данных на апекскар-диограммах с результатами исследований при коро-нарографии. Диагностическое совпадение составило 95%.
По нашим предположениям, 4,9% несовпадения, указывающего на отсутствие полной нормали -зации АКГ, можно отнести за счет тех больных, у которых при полной проходимости основных стволов коронарных артерий (без окклюзии) имеется окклюзия артерий 3-4-го порядка («Болезни малых сосудов»). Такого же мнения придерживается в своих исследованиях ряд российских и зарубежных авторов [4]. В качестве иллюстрации приводим пример.
Больной Б., 49 лет, страдал болями в прекарди-альной области в течение 2-х лет. Наблюдался и лечился в поликлинике. Ухудшение наступило за 10 дней до поступления, когда после больших эмоциональных переживаний появились давящие боли в области сердца; лечился нитратами без улучшения. Был госпитализирован с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения (II ФК). На ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ указаний на патологию не было. На апекскардиограм-ме определялся увеличенный и деформированный предсердный комплекс (23,6%), обнаружена выраженная асинергия систолической волны. Больному проведена нитроглицериновая проба в течение 30-ти минут (проба ЛСКАП — название по первым буквам фамилий авторов изобретения) (рис. 2). Нитроглицерин лишь несколько улучшил динамику АКГ в течение первых 15 минут: предсердный комплекс уменьшился с 23,6% до 13% на 4-й минуте, выбухание уменьшилось. Последующие 15 минут динамика несколько остановилась, появились признаки возвращения к исходному виду кривой до приема нитроглицерина. Было высказано мнение о наличии окклюзии в системе коронарных артерий. Больной был направлен на коронарографию, в ре-
зультате которой выявили окклюзию коронарных артерий: правый тип коронарных артерий; регурги-тация +++. Поражение папилярных мышц. Окклюзия ПМЖВ в устье, стеноз >111 степени ОВ в ср/3, стеноз АТК II ст. в пр/3, стеноз ДВ на грани окклюзии в пр/3; из ОВ переток в ПМЖВ, слабо выраженный.
Пациенту была предложена операция аорто-коронарного шунтирования, от которой он отказался. Вско ре боль ной вы пи сал ся из ста ци о на ра, а спус тя 20 дней после выписки, вновь поступил в стационар после приступа стенокардии с обширным инфарктом миокарда.
Другой иллюстрацией может служить следующий пример.
Больной Н., 54 лет, поступил в стационар с жалобами на давящие боли за грудиной. Болен около 3-х лет. Периодически проводил лечение нитратами, седативными средствами. После умеренной физической работы наступило ухудшение самочувствия, появились сжимающие боли в прекардиальной области. В связи с повторением болевых ощущений был госпитализирован в стационар с диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения (II ФК). В процессе обследования патологии со стороны ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ не обнаружено. На апекскардиограмме (АКГ) выявлен большой предсердный комплекс (18,5%), выраженная асинергия систолической волны. Больному проводили нитроглицериновую пробу в течение 30 минут и осуществляли запись АКГ каждые 2 минуты в течение 30 ми нут.
На рис. 3 показана динамика АКГ. Под действием нитроглицерина кривая АКГ быстро менялась: умень шил ся пред се рд ный комп лекс в ди на ми ке —до нормы к 7-й минуте. Парадоксальная пульсация исчезла между 2 — 14 минутами. Затем АКГ медленно стала возвращаться к первоначальному виду. К 30-й минуте полного возвращения по контуру к исходной кривой еще не наступило. Было высказано предположение об отсутствии окклюзии в коронарном русле. Проведенная коронарография окклюзии в коронарном русле не выявила.
Как известно, впервые разработанный и прошедший испытания на большой группе лиц с ИБС между 1984 и 1987 годами, на базе Городской клинической больницы №15, способ нашел широкое применение в клинике для определения окклюзии коронарных артерий.
Этот способ характеризуется высокой степенью точности (до 95%) и может служить тестом в отборе больных на коронарографию с целью уточнения необходимости оперативного лечения.
58
"О"
Козинский Н.А. — Неинвазивное определение окклюзии коронарных артерий у больных стабильной
Литература
Н.А. Козинский. Апекскардиография в оценке некоторых признаков раннего нарушения сократительной способности миокарда//Кардиология №1, 1980, том ХХ, C. 83 — 86. Н.А. Козинский, Е.Н. Иванова. Оценка действия нитроглицерина методом апекскардиограммы у больных ишемической болезнью сердца// Российский кардиологический журнал №5, 2002, C. 66 — 68. Е.И. Чазов, А.Н. Климов. Кн. Дислипопротеинемия и ишемическая болезнь сердца — апикальная кардиография как диагностический метод при ишемической болезни сердца - М. Медицина, 1980, С. 221 - 222.
С.К. Чурина, А.Д Смирнов. Особенности коронарной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с неизменёнными коронарными артериями (к диагностике «Болезни малых сосудов»)// Кардиология. 1993, №6. A. Benchimol, С. Dimond. The normal and abnormal Apex cardiogram, it's physiologic variation and it's Relation to Intracаrdiac Events// Am. J. Card., 1963, sept. part I, P. 368 - 382. С. Dimond. Apex cardiography// Adv. Cardiol., 1973 v. 8 P. 174 -192.
7. A. Benchimol, С. Dimond. The Apex cardiogram in ischemic Heart Disease//Brit. Heart J., 1962, vol. XXIV, №5 P. 581 -594.
8. S.R. Jain, I. Lindahl. Apex cardiogram and systolic time intervals in acute myocardial infarction// Brit. Heart J., 1971 v. 33 P. 578 - 584.
9. Э. Кордэй, Х. Свон, Дж. К. В. кн. «Инфаркт миокарда», М., 1977 г. стр. 50 - 55.
10. Mc Ginn F.X., Gould I., Lyon A.F. The Phonocardiogram and Apexcardiogram in Patient with Ventricular Aneurysm// Am. J. Cardiol.,1968, v. 21 P. 467 - 477.
11. Lane F.I., Carrol S.M., Levine H.D. et al. The Apexcardiogram in Myocardial Asynergy// Circulation, 1968, v. 37 P. 890 - 899.
12. Saltrus A., Mc Callister B., Wallace R. Left ventricular hemody-namies in patients with coronary artery disease and in normal sub-jects// Am. J. Cardiol., 1970, v. 25 P. 125 - 126.
13. Wayne H.H. The Apexcardiogram in Ischemic Heart Disease// Calif. Med., Jan. 1972, v. 116 P. 12 - 20.
14. B.E. Tafur, M.D. Lawrence, S. Chohen, M.D. et al. The Normal Apex Cardiogram// Circulations, 1964, v. XXX № 3, sept. P. 381 -391.
Abstract
One hundred one patients with coronary heart disease, aged 28-65, were examined: 23 had a myocardial infarction in anamnesis, another 78 had stable angina (functional class II).
ECG, veloergometry (VEM), EchoCG, apex cardiography (ACG), ventriculo- and coronaroangiography were performed in each participant. Nitroglycerin-induced ACG dynamics in 89patients with coronary occlusion was limited to insignificant reduction in asynergia of systolic wave, atrial complex.
In 7patients with CHD, but intact coronary arteries, nitroglycerin administration caused ACG normalization. Analyzing ACG and coronarography results, high-precision diagnostic coincidence (95%) was demonstrated.
Keywords: coronary heart disease, apex cardiography, diagnostic level.
Поступила 22/05-2003
2.
3.
4.
59
è—
