CC BY
45
НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ С КРУПНОЙ ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ
Мамедзаде Рашид Эльдар, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Азербайджанского медицинского университета, Баку
Mamedzade R.E. Azerbaijan Medical University, Baku Nonsurgical management of a large periapical lesion
Резюме. Возможно ли вылечить полностью зуб с крупным периапикальным поражением нехирургическим путем? Применим ли консервативный метод лечения во всех случаях? Когда следует сочетать консервативное и хирургическое эндодонтическое лечение? Пути решения проблемы различны, дискутабельны и периодически пересматриваются. Успех эндодонтического лечения зависит от полной ликвидации патогенной микрофлоры корневого канала, тщательности очистки, обработки и обтурации системы корневых каналов. В статье представлен опыт успешного лечения зуба с крупной периапикальной деструкцией с использованием гидроксида кальция в качестве временного внутриканального антибактериального средства, со схемой лечения, включающей однократное применение гидроксида кальция сроком на 7 дней и последующим временным заполнением корневых каналов гидроксидом кальция с йодоформом (Metapex).
Ключевые слова: крупное периапикальное поражение, кальция гидроксид, кальция гидроксид с йодоформом, консервативное эндодонтическое лечение, нехирургическое лечение периапикальных поражений.
Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 77—79. Summary. Is it possible to treat a tooth with a large periapical lesion nonsurgically? Is conservative treatment suitable in all cases? When conservative and surgical treatment should combined? Ways to solve the problems are different, and periodically debates are renovated. It is important to clarify the causes of periapical lesions. Definitely, the success of endodontic treatment depends on the complete elimination of pathogenic microflora in the root canal, thorough cleaning, enlargement and obturation of the root canal system. This article would like to share the experience of the successful treatment of a tooth with a large periapical lesionusing calcium hydroxide as a temporary intracanal antibacterial agent with a treatment plan by single application of calcium hydroxide for 7 days, and the subsequent filling of the root canal wtth calcium hydroxide with iodoform (Metapex).
Keywords: large periapical lesion, calcium hydroxide, calcium hydroxide wtth iodoform, conservative endodontic treatment, nonsurgical managment of periapical lesions.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 77—79.
Зндодонтический диагноз основывается на данных, полученных путем тщательного сбора анамнеза, клинического осмотра и рентгенографического анализа. Интерпретация этих данных обеспечивает врачу-стоматологу информацию, необходимую для постановки правильного диагноза и разработки плана лечения [15]. Развитие периапикального поражения напрямую связано с персистенцией микроорганизмов и/ или их продуктов жизнедеятельности из системы корневых каналов в периапикальную область [1, 6, 11], что вызывает воспалительную реакцию, проявляющуюся разрушением периапикальных тканей [11, 17].
Периапикальная гранулема является наиболее распространенным апикальным поражением. M.K. Caliskan и соавт. проанализировали 93 периапикальных поражения, из которых 72% - гранулемы и 21,5% -корневые кисты [4]. Авторы обнаружили положительную корреляцию между размером поражения и распространенностью кист, но не было никаких признаков того, что рентгенографически можно проводить точную дифференциацию кисты и грану-
лематозного поражения. Диагностировать радикулярную кисту не корректно лишь на основе рентгенографических особенностей. Согласно N.N. Sugaya, S.S. Silva такие факторы, как форма, расположение и скорость расширения периапикальных поражений являются полезными признаками при дифференциальной диагностике, что позволяет проводить лечение с успешным прогнозом [16]. K. Okada и соавт. предложили неинвазивный метод диагностики, чтобы отличить кисту от гранулемы [10]. Авторы обнаружили, что автоматизированная диагностика предоставленных результатов конус-лучевой компьютерной томографии столь же точна, как и данные гистологической экспертизы. Информация об использовании таких методов визуализации впервые опубликована в 2006 году [14]. Доказана эффективность в более чем 94% случаев. Известно, что гранулемы с крупными периапикальными поражениями хорошо поддаются консервативному эндодонтическому лечению, с полным восстановлением кости [7, 17]. Одни исследователи сообщали об успешности эндодонтического лечения зубов
с периапикальными поражениями до 85%, другие - об успешности лечения с полным и значительным устранением периапикальных изменений до 94,4% [3].
Клинический пример
Пациентка И., 41 год, обратилась в клинику по поводу санирования полости рта. Во время консультации и после ортопанто-мограммного рентгеновского исследования (ORTHOPHOS XG, Sirona Dental, Germany) (рис. 1a, b) было выявлено, что у 36-го зуба имеется крупное периапикальное разрежение размером 6,83x12,37 мм. Данные оптической денситометрии составляли 41% (рис. 1b, c). Факт наличия периапикального поражения нашел подтверждение и на 3D компьютерной томографии (ORTHOPHOS XG 3D, Sirona Dental, Germany) (рис. 1d), где размеры периапикального поражения составляли12,24х9,11/8,52х7,10 мм. Из анамнеза: в 36-м зубе более 20 лет назад было проведено эндодонтическое лечение с наложением металлокерамической коронки. Клинически: перкуссия слабо чувствительна, пальпация стенки альвеолярного отростка лингвально положительна с крепитацией. Состояние и цвет слизистой
Q Elf № atfw» ¿л
Рис. 1. Рентгеновские снимки до лечения: а - ортопантомограмма, Ь - прицельный, с - оптическая денситометрия, d - 3D компьютерная томография
Qfti* № № № üüw» ¿A
Рис. 2. Рентгеновские снимки после лечения: а - ортопантомограмма через 28 месяцев после заполнения корневого канала, Ь - прицельный сразу после постоянного заполнения корневого канала, с - оптическая денситометрия перед постоянным заполнением, d - 3D компьютерная томография через 28 месяцев
оболочки в пределах нормы. Отек и фистула отсутствуют.
После снятия металлокерамической коронки и реставрации, проведения механической обработки корневых каналов наблюдалось обильное выделение желтоватой жидкости. Поэтому в ходе первого посещения после создания доступа и расширения корневых каналов осуществлялась только аспирация и отток жидкости из зоны периапикального поражения. На следующий день, убедившись в отсутствии обильной экссудации из корневых каналов, продолжили лечение по следующей схеме. Обработка корневых каналов зубов проводилась по методике Crown Down, роторной системой Pro Taper (Dentsply), активная и пассивная ирригация c NewtronP5 XS (Acteon, Satelec), ирригант 5,25% гипо-хлорит натрия (Cerkamed), с заполнением корневого канала пастой, содержащей кальция гидроксид (Calxyl, OCO-Präparate) сроком на 7 дней. В ходе второго посещения, убедившись в отсутствии выделений, провели заполнение корневого канала пастой, содержащей кальция гидроксид и йодоформ Metapex® (Meta Biomed Co. Ltd., South Korea) сроком на 44 дня.
Бессимптомная клиническая картина и полученные позитивные показатели рентгенографии (рис. 2a, d) и оптической денситометрии (53%) (рис. 2b, c) стали основанием для проведения постоянного заполнения корневых каналов методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (BeeFill, VDW) c использованием силера AH plus (Dentsply) (рис. 2b). Спустя 28 месяцев - контроль по данным ортопантомограммного рентгеновского исследования, компьютерной томографии и оптической денситометрии, который показал полное восстановление кости в периапикальной области.
Результаты и обсуждение
Хирургический подход в лечении зубов с периапикальной патологией не всегда обоснован [3]. Прежде чем выполнять оперативное вмешательство, рекомендуется попытаться провести консервативное лечение. Пациенты психологически более насторожены при хирургическом лечении, чем при консервативном. Также рекомендуется осведомить человека о возможных рисках и осложнениях при проведении хирургических процедур.
P.A. Toller предположил, что рост кисты может быть спровоцирован увеличением гидростатического давления жидкости в полости кисты, что вызывает дополнительную активность остеокластов [18].
Существуют многочисленные хирургические методы лечения периапикальных поражений без удаления зуба. Например, методика декомпрессии и техника аспирации-ирригации за счет снижения гидростатического давления приводит к уменьшению периапикального поражения. При методике декомпрессии проводят размещение пластиковой трубки в очаг поражения для дренажа. Этот метод имеет несколько недостатков: воспаление
слизистой оболочки у дренажной трубки, остается костный дефект на участке дренажа, может произойти вторичное инфицирование, к тому же сотрудничество пациента обычно ограничено.
Методика аспирации-ирригации включает аспирацию жидкости из периапикальной зоны с использованием широкой иглы на инъекционном шприце. Игла проникает в очаг через слизистую оболочку рта, проходя насквозь через альвеолярный отросток,
создавая ирригационное и аспирационное отверстие. Недостатком этого метода является создание щечной и небной раны, которая приводит к воспалению слизистой оболочки и вызывает определенный дискомфорт [5]. Преимущество использования этих методов - возможность минимизации патологического очага, недостаток - высока вероятность появления костного дефекта, затрудняющего реабилитацию пациента.
Существует также консервативный нехирургический метод с наложением внутрика-нальных антибактериальных медикаментов. При консервативном лечении в качестве временного внутриканального средства в эндодонтии широко используется гидроксид кальция, обладающий бактерицидной активностью, противовоспалительными свойствами, обеспечивающий тканевую растворимость, кровоостанавливающее действие, торможение резорбции тканей зуба, стимулирование процессов регенерации кости [1, 2, 13].
Воспалительные периапикальные поражения рекомендуется изначально лечить консервативно. Лечение кистозных поражений исключает использование лишь консервативного эндодонтического лечения, в качестве дополнения - хирургические процедуры [3, 7, 9].
В представленном клиническом примере при периодических визитах наблюдалось значительное формирование кости с репарацией периапикальной области. Нехирургическое лечение с крупными пе-риапикальными поражениями клинически и радиографически оправдывает себя. Консервативное эндодонтическое лечение в сочетании с кальция гидроксидом в качестве временного внутриканального лекарственного средства эффективно при терапии периапикальных поражений. По нашему мнению, хирургическое лечение предпочтительно при несостоятельности консервативного лечения: при непроходимо-
сти корневого канала, сильном разрушении коронковой части зуба или в случае, если причинные факторы находятся за пределами корневого канала, что согласуется с рекомендациями S.G. Morrow и соавт. [9].
Заключение
Хирургическое лечение периапикальных поражений пульпарного происхождения не является обязательным, все усилия, в первую очередь, должны быть сделаны на консервативную терапию. Консервативное лечение любого поражения всегда предпочтительнее хирургического, поскольку большинство периапикальных поражений являются результатом воспалительной реакции на бактериальную инфекцию в корневом канале, то есть внутриканаль-ной инфекции. Нехирургическое лечение корневого канала включает очистку и дезинфекцию системы корневых каналов, тем самым снижая бактериальную нагрузку и создавая условия, в которых может произойти периапикальное восстановление. В представленном клиническом примере показано успешное нехирургическое эндодонтическое лечение с применением гидроксида кальция в течение 7 дней и гидроксида кальция с йодоформом на протяжении 44 дней.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беер Р., Бауман М.А. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. - М., 2006. -240 с.
2. ГутманДж.Л, Думша Т.С.,ЛовдэлП.Э. Решение проблем в эндодонтии: Профилактика, диагностика и лечение / Пер. с англ. - М., 2008. - 592 с.
3. Bhosale S., Philip P., Kumar R.M, Jayasree S. // J. Dent. Med. Sci. - 2014. - Vol.13, N2. -P.50-54. doi:10.9790/0853-13235054.
4. Çahskan M.K, Tekin U, Kaval M.E, Solmaz M.C. //InternationalEndodontic Journal. - 2016. -Vol.49, N3. - P.245-254. doi: 10.1111/iej.12451.
5. Femandes M, Ataide Ida de. // J. Conserv.
Dent. - 2010. - Vol.13, N4. - P.240-245. doi. org/10.4103/0972-0707.73384.
6. Gomes B.P.FA, Souza S.FC, Ferraz C.C.R, et al. // Int. Endod. J. - 2003. - Vol.36, N4. - P.267-275. doi:10.1046/j.1365- 2591.2003.00634.x.
7. Keles A., Alcin H. //Journal of Endodontics. -2015. - Vol.41, N10. - P.1735-1737. doi: 10.1016/j.joen.2015.05.019.
8. Love R.M., Filth N. //International Endodontic Journal. - 2009. - Vol.42 ,N3. - P.198-202. doi: 10.1111/j.1365-2591.2008.01500.x.
9. Morrow S.G., Rubinstein R.A. Endodontic Surgery. In: Ingle J.I., Bakland L.K. - Hamilton, 2003. - P.405-570.
10. Okada K., Rysavy S., Flores A., Linguraru M.G. //Medical Physics. - 2015. - Vol.42, N4. -P.1653-1665. doi: 10.1118/1.4914418.
11. Ricucci D, Candeiro GIM., Bugea C., Siqueira IF// Journal of Endodontics. - 2016. - Vol.42, N3. - P.509-515. doi:10.1016/j.joen.2015.12.014.
12. Saraf P.A, Kamat S., Puranik R.S., Puranik S., Saraf S.P., SinghB.P. /Journal of Conservative Dentistry. - 2014. - Vol.17, N2. - P.164-168. doi: 10.4103/0972-0707.128061.
13. Sathorn C., Parashos P., Messer H. // Int. Endod. J. - 2007. - Vol.40. - P.2-10. doi:10.1111/j.1365-2591.2006.01197.x.
14. Simon J.H.S., Enciso R, Malfaz J.-M, Roges R., Bailey-Perry M., PatelA. //Journal of Endodontics. - 2006. - Vol.32, N9. - P.833-837. doi: 10.1016/j.joen.2006.03.008.
15. Sirotheau Correa Pontes IF, Paiva Fonseca IF, Souza De Jesus A, et al. // Journal of Endodontics. - 2014. - Vol.40, N1. - P.16-27. doi: 10.1016/j.joen.2013.08.021.
16. Sugaya N.N., Silva S.S. Lesoes osseas. In: Marcucci G., Crivello O.Jr., editors. Fundamentos de Odontologia: Estomatologia. - Sao Paulo, 2014. - P.177-224.
17. Thomas K, Dhanapal PT, Simon E.P. // Journal of Contemporary Dental Practice. -2012. - Vol.13, N6. - P.897-901. doi: 10.5005/ jp-journals-10024-1249.
18. Toller PA // Int. J. Oral Surg. - 1972. - Vol.1. -P.3-16. doi.org/10.1016/s0300-9785(72)80031-0.
Поступила 14.02.2017 Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word
Международные Обзоры:
клиническая практика и здоровье
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МУЛЬТИМЕДИЙНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Ресурсы сайта www.mednovosti.b
www.obzory.mednovosti.b'
Электронный журнал предназначен для врачей и руководителей здравоохранения; просматривается в режиме листания страниц; позволяет публиковать полноцветные статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора, руководителя центра), с иллюстрациями, с эффектом слайд-шоу, видеороликами, анимацией. Подписка бесплатная на сайте www.mednovosti.by
г. Минск, ул.Короля, д, 51, офис 22 (7 этаж). Тел./факс: (017) 200-07-02
