CC BY
15КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Н.И. Распопова, 2008 УДК 616.89-008.441.44
Для корреспонденции
Распопова Наталья Ивановна - заместитель директора по науке
Республиканского научно-практического центра психиатрии,
психотерапии и наркологии
Адрес: 480072, Республика Казахстан, г. Алматы,
ул. Амангельды, д. 88
Н.И. Распопова
Негативно-психопатологические механизмы суицидального поведения лиц с психическими расстройствами
ГУ «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» (Казахстан, г. Алматы)
Negative-psychopatholo-gical mechanisms of suicidal behaviour of persons with mental disorders
N.I. Raspopova
The paper based on examination of 112 patients with varying forms of suicidal behaviour whose motivation was defined by underlying negative-psychopathological mechanisms has identified 3 such groups: «ostentatiously blackmailing», «a loss of meaning in life», and «the inability to predict the outcomes of one's actions». It was established that ostentatious-blackmail mechanisms had the highest prevalence rate and among them separate forms with predominant motivation were singled out. These are - «an ostentatious protest», «an ostentatious appeal» to draw attention and sympathy and «an ostentatious avoidance» of punishment. These findings may help enhance the efficacy of interventions in preventing suicidal behaviour in psychic patients with predominant negative-psychopatho-logical symptomatology.
В статье на основе обследования 112 больных с различными формами суицидального поведения, мотивация которого определялась негативно-психопатологическими механизмами, выделены 3 группы: «демонстративно-шантажные», «утрата смысла жизни» и «неспособность прогнозировать последствия своих действий». Установлено, что наиболее распространенными являются демонстративно-шантажные механизмы, среди которых определены отдельные формы по преобладающей мотивации. Это - «демонстративный протест», «демонстративный призыв» (к вниманию и сочувствию) и «демонстративное избегание» (наказания). Полученные сведения позволяют повысить эффективность профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами с преобладающей негативно-
психопатологической симптоматикой.
Анализ суицидального поведения лиц с психическими расстройствами всегда подразумевает выделение своеобразного ведущего звена, определяющего механизм формирования мотива суицида, т.е. возникновения намерения покончить жизнь самоубийством и стремления к его реализации. Данные литературы свидетельствуют о том, что в формировании мотивации суицидального поведения лиц с психическими расстройствами могут участвовать как продуктивно-психопатологические, так и негативно-личностные расстройства [1-6].
Настоящее сообщение посвящено изучению психопатологических механизмов суицидального поведения, в основе мотивации которых лежат негативные психопатологические расстройства, признаки изменения личности, ослабления или выпадения отдельных психических функций в результате психического заболевания. Следует подчеркнуть, что в структуре личности психически больного в сложных сочетаниях переплетаются как патологически измененные, так и преморбидно сформировавшиеся сохранные черты личности, разграничение которых представляет определенные трудности.
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Материалом исследования послужили истории болезней 112 больных, поступивших в Центр психического здоровья г. Алматы в 2003-2004 гг. в связи с различными формами суицидального поведения, в мотивации которого выявлялись негативно-психопатологические механизмы. Среди пациентов преобладали мужчины - 84 (75%) человека, женщин было втрое меньше - 28 (25%). В этническом отношении большинство составили русские и другие представители славянского этноса - 68 (60,7%) больных, казахов было значительно меньше - 40 (35,7%) больных, лица других национальностей встречались в единичных случаях - 4 (3,6%) больных. В структуре психической патологии преобладали органические психические расстройства - 58%, меньшие доли составили шизофрения -34,8% и умственная отсталость - 7,2%.
В процессе исследования выделены 3 основные группы негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения: «демонстративно-шантажные», «утрата смысла жизни» и «неспособность прогнозировать последствия своих действий».
Демонстративно-шантажное суицидальное поведение относится к одному из самых спорных вопросов суицидологии, так как в подобных случаях отсутствует основной признак суицида - осознанное намерение лишения себя жизни. Демонстративно-шантажные угрозы суицида или не опасные для жизни аутоагрес-сивные действия направлены, как правило, лишь на изменение определенной жизненной ситуации в выгодную для индивидуума сторону.
Демонстративно-шантажное суицидальное поведение, сформировавшееся вследствие патологической деформации личности, наблюдалось нами в 95 (84,8%) случаях. В клиническом отношении это были больные с психопатоподобными расстройствами в рамках различных психических заболеваний: органических психических расстройств ^0) -65,9%, шизофрении ^2) - 25,3% и умственной отсталости ^7) - 9,4%.
Изучение демонстративно-шантажных негативно-психопатологических механизмов суицидального поведения позволило выделить отдельные формы преобладающей мотивации: «демонстративный протест», «демонстративный призыв» (к вниманию и сочувствию) и «демонстративное избегание» (наказания).
Подгруппа больных, суицидальное поведение которых сформировалось по механизму «демонстративного протеста», в настоящем исследовании представлена в количестве 51 (45,5%) пациента. Преобладание мужчин в этой подгруппе наиболее показательно - 84,3%, женщины - 15,7%. Если во всей группе обследованных с негативно-психопатологическими механизмами соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, то в этой подгруппе оно достигает 5:1. Для данной подгруппы также наибо-
лее характерен молодой возраст (до 30 лет). Такие пациенты составили 58,9%. В этническом отношении в данной подгруппе преобладали славяне (62,7%), которых было вдвое больше, чем казахов (31,3%), другие национальности были представлены в единичных случаях (6%).
Отличительной особенностью подгруппы больных с механизмом суицидального поведения по типу «демонстративного протеста» является большое количество лиц с органическими психическими расстройствами - 41 (80,4%) человек, значительно реже данный механизм суицидального поведения выявлялся у больных шизофренией - 8 (15,9%) и у лиц с умственной отсталостью - 2 (3,7%).
Клиническая картина органических психических расстройств у пациентов рассматриваемой подгруппы характеризовалась преимущественно пси-хопатоподобными расстройствами, которые квалифицировались по МКБ-10 в рубрике F07.0-F07.8. Негативные психопатологические расстройства у этих больных проявлялись дисгармонией личности в форме появления не свойственных ей ранее возбудимости, взрывчатости, эксплозивности, демонстративности, упрямства, злопамятности, агрессивности в конфликтных ситуациях, перемежающихся с эпизодами демонстративно-шантажного суицидального поведения.
Анализ наблюдений показал, что суицидальное поведение этих больных проявлялось лишь в условиях конфликтных ситуаций, когда угрозы суицида или попытки их реализации выражали собой форму протеста больного против определенного мнения окружающих или внезапно возникших и не устраивающих его жизненных обстоятельств. Побуждение к суицидальному поведению исходило из ситуации, возникавшей объективно, независимо от желания больного или косвенно обусловленной его нарушенным поведением. Имеющаяся психическая неполноценность в условиях психотравмирующих ситуаций делала этих больных уязвимыми, неспособными противостоять внешним обстоятельствам и находить конструктивные пути разрешения конфликтов и выхода из этих ситуаций, следствием чего являлась неадекватная реакция в форме демонстративно-шантажного суицидального поведения.
При часто повторяющихся конфликтных ситуациях, как правило, связанных с неблагоприятными внутрисемейными отношениями (с родителями, супругами, детьми и другими родственниками), демонстративно-шантажное суицидальное поведение имело тенденцию к стереотипному повторению и становилось характерной для данного больного формой выражения негативных эмоций, средством влияния на окружающих с целью изменить ситуацию.
Существенное значение в формировании стойкости суицидальных тенденций у этих больных играла алкоголизация. Систематическое злоупотребление
60
Н.И. Распопова
алкоголем не только являлось непосредственной причиной частых конфликтов в семье, но и усугубляло имеющиеся у больных эмоционально-волевые расстройства. Суицидальное поведение по механизму «демонстративного протеста» в 53% случаев проявлялось у обследованных в состоянии алкогольного опьянения. В половине случаев (25 больных) это были лишь суицидальные угрозы. Выражая свой протест на требования близких прекратить употребление алкогольных напитков, другие ограничения и запреты, связанные с их неправильным поведением, больные давали бурные аффективные реакции с шантажными заявлениями о суициде, демонстративно требовали дать им яд, ставя при этом свои условия: «Если не прекратите меня доставать, то все равно отравлюсь», «Если отправите в больницу, то сами пожалеете, покончу с собой» и т.п. В остальных случаях (26 человек) больные все же предпринимали опасные для жизни действия, но делали это демонстративно, «на глазах» у близких, рассчитывая на их своевременную помощь. Чаще всего суицидальные действия проявлялись в форме нанесения поверхностных порезов на внутренней поверхности предплечий (16 случаев), реже это были попытки отравления лекарствами (4 случая), выбрасывания из окна (3 случая) и самоповешения (3 случая), своевременно предотвращенные родственниками. В последующем больные откровенно говорили врачам о том, что реальных намерений покончить жизнь самоубийством у них не было, что они хотели только «припугнуть» родных, «добиться справедливости», «настоять на своем», формально заявляли, что сожалеют о случившемся, легко давали обещания не повторять в будущем суицидальных действий. В период пребывания в стационаре суицидальной настроенности не обнаруживали.
Следующую подгруппу составили 26 (23,2%) больных, суицидальное поведение которых формировалось по негативно-психопатологическому механизму «демонстративного призыва» к вниманию и сочувствию. В этой подгруппе преобладание мужчин было не столь выраженным - 65,4%, соотношение мужчин и женщин 1,8:1. Вошедшие в подгруппу пациенты отличались более зрелым возрастом -лица в возрасте до 30 лет здесь составили только 26,9%. Иным оказался и этнический состав пациентов с относительно большим, по сравнению с предыдущей группой, количеством казахов: русские - 53,8%, казахи - 43,3%, другие национальности - 2,9%.
По особенностям клинической структуры психических расстройств рассматриваемая подгруппа характеризуется относительно высокой долей больных шизофренией - 42,3%. Лица с органическими психическими расстройствами составили 50%, с умственной отсталостью - 7,7%.
Следует отметить, что для возникновения механизма «демонстративного призыва», в отличие от
механизма «демонстративного протеста», состояние алкогольного опьянения оказалось нехарактерным. Демонстративно-шантажными суицидальными угрозами (65,4%) и не опасными для жизни суицидальными действиями (34,6%) эти больные стремились удержать любимых, привлечь внимание близких к проблемам своего здоровья, добиться поддержки в решении материальных проблем, вызвать сочувствие к их старости со стороны взрослых детей и т.п. Больные в суицидальных угрозах, как правило, ставили свои условия: «Если уйдешь, то покончу с собой», «Если я им не нужна, то лучше отравлюсь» и др.
У входящих в рассматриваемую подгруппу больных изменения личности характеризовались преимущественно психопатоподобными расстройствами с истерическим радикалом. В их поведении прослеживались манерность, капризность, эгоцентризм, завышенные требования к окружающим в отношении признания значимости их личности, что приводило к конфронтации с родственниками и другими лицами из близкого окружения. Стремление любыми способами привлечь внимание окружающих к разрешению волнующих их проблем, вызвать к себе сочувствие лежало в основе мотивов их суицидального поведения, механизм которого можно было квалифицировать как «демонстративный призыв».
Отдельную подгруппу в количестве 18 (16,1%) человек составили больные, в мотивации суицидального поведения которых прослеживался негативно-психопатологический механизм «демонстративного избегания» наказания. Анализ данных о половом, возрастном и этническом составе этой подгруппы показал, что, как и в первых двух подгруппах, мужчин было больше (61%), чем женщин (39%), их соотношение составило 1,6:1; славян было больше (72,2%), чем казахов (27,8%); лица молодого (до 30 лет) возраста составили 75%. Угрозы суицида и суицидальные попытки у этих больных встречались одинаково часто. Из способов реализации демонстративно-шантажных суицидальных тенденций преобладало нанесение поверхностных резаных ран на предплечьях.
Органические психические расстройства в этой подгруппе также являлись ведущей формой психической патологии (44,4%), а доля лиц с умственной отсталостью была относительно выше, чем в предыдущих подгруппах, и равнялась доле больных шизофренией - по 27,8%. Независимо от нозологической принадлежности психических заболеваний ведущими в их клинике были психопатоподобные расстройства.
Демонстративно-шантажное суицидальное поведение этих больных проявлялось только в условиях определенных ситуаций, которые больные сами же и создавали вследствие своего неправильного поведения, обусловленного основным психи-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ческим заболеванием. В психическом состоянии выявлялись признаки незрелости, инфантильности, примитивности личности. В ситуации реального конфликта эти больные часто занимали внешне обвинительную позицию, оправдывали свое неправильное поведение не зависящими от них обстоятельствами, перекладывали свою вину на других, и, будучи несостоятельными в поиске рациональных путей выхода из сложной ситуации, критически не оценивая свои поступки, высказывали демонстративные угрозы суицида или совершали заведомо не опасные для жизни суицидальные попытки в целях предупреждения отрицательной реакции окружающих на их неправильное поведение.
Обобщенный анализ вышеописанных вариантов демонстративно-шантажного суицидального поведения позволяет предположить, что у мужчин его мотивация чаще формируется по механизму «демонстративного протеста», а у женщин -«демонстративного призыва» и «демонстративного избегания». В этническом отношении для лиц русской и других славянских национальностей более характерным являлся механизм «демонстративного протеста», а для казахов - механизм «демонстративного призыва».
У относительно небольшой группы больных, составившей 9 (8%) человек, в мотивации суицидального поведения прослеживались идеи «утраты смысла жизни», которые были непосредственно связаны с негативно-психопатологическими расстройствами в форме редукции энергетического потенциала.
В современных исследованиях совокупность таких негативных симптомов часто называют дефи-цитарным синдромом, или синдромом дефицита [7-9], при котором могут появляться «ложные жизненные воззрения» [10]. В таких случаях речь идет о создании нового уклада жизни больного, его нового отношения к окружающему, новых занятиях, интересах, о так называемой «второй жизни». Эти изменения представляют собой новый уровень приспособления к жизни. Подобного рода «реадаптация» не всегда идет в позитивном направлении. В отдельных случаях «ложные жизненные воззрения» могут содержать в себе идеи отказа от жизни в связи с утратой смысла дальнейшего существования, что лежит в основе негативно-психопатологического механизма суицидального поведения - «утрата смысла жизни».
Данный механизм оказался наиболее характерным для мужчин среднего возраста. Среди больных данной группы были 8 мужчин и лишь 1 женщина (соотношение мужчин и женщин 8:1). Возраст обследованных представлен в относительно узком диапазоне: от 32 до 52 лет. В этническом отношении славяне и казахи присутствовали в примерно равных количествах (4 казаха и 5 русских).
Все обследованные этой группы страдали шизофренией с приступообразно-прогредиентным типом
течения. Суицидальное поведение проявлялось у них в периоды становления ремиссии с нарастанием негативных расстройств в форме редукции энергетического потенциала.
Высказываемые больными намерения покончить жизнь самоубийством не носили шантажного характера, а были выражением их особого мировоззрения о бесцельности существования. В двух случаях больные совершили суицидальные попытки, предварительно продумав обстоятельства, исключающие возможность своевременного оказания им помощи (закрывались в ванной, уходили из дома). Пытаясь покончить жизнь самоубийством, больные вскрывали вены на предплечьях, причем наносимые ими повреждения носили опасный для жизни характер, требовали последующей хирургической помощи.
Мотивы покончить жизнь самоубийством эти больные поясняли следующим образом: «Не могу найти себя в жизни, жить не хочется», «Какая-то апатия, ничего не хочу, ничего интересного в этой жизни нет», «Говорю сам с собой и не могу найти ответа, что делать, как дальше жить, я в этой жизни лишний, ненужный человек». Не оценивая критически ценность жизни, одна из таких больных предлагала матери покончить жизнь самоубийством вместе с ней: «Мама, давай с тобой вместе умрем, так как в этой жизни нет никакого смысла, здесь все надоело».
В процессе исследования была выделена еще одна небольшая группа больных, у которых опасное для жизни поведение лишь с определенной долей условности можно было отнести к суицидальному. Таковыми явились 8 (7,1%) пациентов, которые в связи с выраженными интеллектуально-мнести-ческими расстройствами в рамках деменции или грубыми нарушениями мышления при шизофрении обнаруживали неспособность прогнозировать последствия опасных для жизни действий, не преследуя при этом цели покончить жизнь самоубийством.
Все 8 случаев были связаны с отравлениями психотропными препаратами, которые больные принимали бесконтрольно, и после употребления большой дозы лекарств пациентов нередко доставляли в токсикологическое отделение больницы скорой медицинской помощи (БСМП).
С теоретических позиций поведенческие акты у лиц с психическими расстройствами, которые лишь внешне схожи с суицидальным поведением, но совершаются без наличия личностного смысла, следует расценивать как трагическое совпадение -несчастный случай. Однако в связи с тем, что во всех рассматриваемых ситуациях первоначально состояние больных расценивалось как суицидальная попытка, включение данной группы обследованных в общий материал настоящего исследования считаем целесообразным.
62
Анализируемые больные не осознавали опасность своих действий для жизни, а механизм их суицидального поведения определялся «неспособностью прогнозировать последствия своих действий».
В связи с небольшим количеством обследованных в данной группе привести какие-либо статистически достоверные сравнения в отношении их полового, возрастного и этнического состава не представилось возможным. В абсолютных числах: мужчин было 5 человек, женщин - 3; казахов - 5, славян - 3; все обследованные молодого и среднего трудоспособного возраста - от 17 до 43 лет.
Эта группа неоднородна по нозологической принадлежности: шизофрения ^20.00) - 5 человек; органическое поражение головного мозга с судорожным синдромом и деменцией ^02.8, G40) - 1; эпилепсия с деменцией ^02.8, G40) - 1; умственная отсталость ^70.1) - 1 человек.
Остановимся на больных шизофренией. Это были лица с непрерывно-прогредиентным типом тече-
Н.И. Распопова
ния заболевания и выраженным эмоционально-волевым дефектом личности. Выявлявшиеся у них бредово-галлюцинаторные расстройства носили хронический характер, не имели актуальности и не оказывали существенного влияния на их поведение. В формировании мотивации опасного для жизни поведения у этих больных ведущую роль играли расстройства мышления с выраженным снижением критических способностей, при этом интеллект представлялся относительно сохранным, что соответствует классическим представлениям Е. В1еи1ег [11], J. Ве^е [12], К. Schneider [13-14] «о сохранности «формального» интеллекта» при шизофрении и «о нарушении лишь способности им пользоваться».
Таким образом, негативно-психопатологические механизмы играют важную роль в формировании суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами, что следует учитывать как в его профилактике, так и в процессе терапии основного заболевания.
Литература
2.
3.
5.
6.
Герман Е.Л. Суицидальные тенденции в клинике психических заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Винница, 1968. - 19 с.
Маркис Л.А. Суицидальные попытки у больных страдающих шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Тарту, 1972. - 29 с.
Овезов А. О самоубийствах при психических заболеваниях на материале посмертной судебно-психиатрической экспертизы по Туркменской ССР: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1975. - 23 с.
Зулкарнеева З.Р. Роль межличностных семейных конфликтов в генезе суицидального поведения лиц, страдающих шизофренией и органическим поражением головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2000. - 19 с. Жерехова Е.М. Клиническая характеристика и типология суицидального поведения у больных шизофренией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2002. - 19 с. Верещагина Н.В. Суицидальное поведение при психических расстройствах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -
7.
9.
Новосибирск, 2003. - 19 с.
JibsonM.D., TandonR.The negative symptoms of schizophrenia // Directions in Psychiatry. - 1995. - Vol. 15. - P. 1-7. JibsonM.D., TandonR. New atypical antipsychotic medication // J. Psychiatr. Res. - 1998. - Vol. 32. - P. 215-228. Hirsch S.R., Barnes T.R.E. The clinical treatment of schizophrenia with antipsychotic medication // Schizophrenia / Eds S.R. Hirsch, D.R. Weinberger. - Oxford: Blackwell Science, 1995. - P. 443-468.
10. Krethschmer E. Medizinische Psychologie. - Stuttgart, 1971.
11. BleulerE. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. -Leipzig: Deutike, 1911.
12. Mayer-Gross W. Die Klinik der Schizophrenie. Verlauf und Prognose // Bumke's Handluch, 1932. - Bd 9.
13. Schneider K. Primare und secundare Symptome bei Schizophrenie // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 1957. - Bd 25. -S. 487-492.
14. Schneider K. Klinische Psychopathologie - 12 unveranderte Auflage. - Stuttgart: George Thieme Verlag, 1920. - 174 s.
63
