CC BY
522
УДК 616.61
Нефрология: история и современность
Н.В. ЖАРЕНИКОВА,
врач высшей категории Н.В. ЛОПАТИНСКАЯ,
врач высшей категории ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации (Россия, 119285, Москва, Мичуринский пр-т, 6)
Рассмотрены основные вехи развития нефрологии с древних времен. Особое внимание уделено вкладу русских ученых. Представлены современные пути улучшения течения хронической болезни почек в рамках диетологии и фитотерапии.
Ключевые слова: нефрология, функционирование почек, диетология, фитотерапия
Нефрология (греч. Mphros — почка, logos — учение) — раздел традиционной медицины, основывающийся на изучении строения и функционирования почек, причинно-следственных связей возникновения и методологии последующего развития их возможных заболеваний, разработке вариантов эффективного лечения и продуктивной профилактики болезней почек.
Нефрология базируется на диагностике возможных нарушений почечной функциональности, применении медикаментозного лечения и, при необходимости, диализа, наблюдении за пациентами после трансплантации данного органа. Еще несколько лет назад нефрология была Золушкой внутренней медицины, а сейчас играет большую роль в современном мире.
Основные этапы развития нефрологии
Нельзя идти в будущее, не зная прошлого и настоящего. Это, несомненно, применимо к нефрологии.
О болезнях почек известно с древних времен. Описание неф-ротического синдрома (НС) можно найти в рукописях Гиппократа, а тяжелое поражение почек, связанное с мочекаменной болезнью, проследить по египетским манускриптам.
Гиппократ, древнегреческий целитель и врач. Вошёл в историю как «отец медицины»
Целесообразно ориентироваться на скрупулезно собранные сведения об истории изучения НС, которые привел S. Cameron в книге «Нефритический синдром» (1988). Хотя Гиппократ описывал отечный синдром у наблюдаемых им пациентов, однако, причины появления отеков, вследствие патологии почек, печени, сердца оставались для него не всегда ясными. Правда, он указывал, что заболевание почек может вести к данному состоянию, основываясь на изменениях визуальной характеристики мочи (Chadwick J., Mann W.N., 1950).
Авиценна (Abu Alial Hussein ibn Abdallabi Un Sina (980-1037)) в своей книге «Каноны» указывал, что на основании визуальной оценки характера мочи возможно дифференцирование отеков, связанных с заболеванием почек, от отеков печеночного генеза.
Четкого дифференцирования почечных и печеночных отеков не было до работы T.H. Boner. Именно он в 1969 г. при посмертном паталогоанатомическом исследовании больного, погибшего с
ч 23
резко выраженным отечным синдромом, отметил, что при неизмененной печени, почки были резко увеличены в размерах, имели бледную окраску и множественные яркие вкрапления в паренхиму. Это все, по мнению автора, говорило в пользу того, что отечный синдром связан именно с заболеванием почек.
Впервые отеки, развившиеся из-за патологии почек у ребенка, описал Cornelius Roelans (14501525).
Самое подробное представление об отеках, зависящих от заболевания почек, дал Theodor Zwinger из Базеля (1638-1724). В 1722 году он описал анасарку, как клиническую картину заболевания, при этом он опирался не только на клинико-анатомические сопоставления, но и на лабораторные данные в виде уменьшения альбумина в крови и повышения липидов крови.
Позднее была описана картина заболевания, которое в настоящее время носит название «нефро-тический синдром» (НС).
Привлечение внимания к НС сохраняется и увеличивается в XXI веке в связи с нередкостью его развития как при гломерулонефрите, так и при наследственной патологии, самостоятельной или связанной со сложными генетическими синдромами.
Некоторые из гистологических препаратов почек, которые сделал R. Bright, сохранены в Guy's госпитале (Лондон). Таким образом, с середины XIX века в медицинском мире Европы начал употребляться термин «болезнь Брайта». В нашей стране в XX веке нередко применялся термин «Брайтов нефрит», что подчеркивало самостоятельное развитие болезни, в отличие от того, что имеет место при системных заболеваниях соединительной ткани и сосудов.
Ричард БРАЙТ (Richard Bright) (1789-1858) — английский врач, которого иногда называют «отцом нефрологии»
Вклад русских ученых в развитие нефрологии
Разносторонний вклад в изучение физиологии и патологии почек внесли русские ученые. А.М. Шум-
лянский открыл в 1792 году полость в почечном клубочке (капсула Боумена-Шумлянского). И.М. Сеченов отметил, что наряду с огромным притоком артериальной крови к почке происходит такой же значительный сброс венозной крови в нижнюю полую вену, который обеспечивает работу почек по очищению крови. Он открыл важную роль малых сосудов — «шлюзов» крови — для микроциркуляции в тканях. С.П. Боткин описал новую форму патологии — опущение почек у крепких молодых людей с неврастеническими реакциями. Именно С.П. Боткин предложил методики пальпации почек у пациентов в горизонтальном и вертикальном положении для диагностики неф-роптоза. Я.Я. Стольников в лаборатории Боткина вызвал гипертрофию сердца, создавая временное малокровие почек животного (1880 год). М. Боголюбов (1862 год), Н.П. Ивановский (1881 год), Д. Дохман (1884 год) утверждали примат поражения почечного клубочка в генезе диффузного нефрита. А.И. Полунин установил (1853 год), что тяжелые проявления холерного алгида связаны с развитием острой почечной недостаточности. В.К. Линдеман, работая в лаборатории И.И. Мечникова, впервые вызвал у кроликов иммунный нефротоксический нефрит (1900 год), что смогли повторить другие исследователи за рубежом только спустя много лет. А.Ф. Каковский разработал метод количественного подсчета форменных элементов осадка мочи (1910 год). С.С. Зимницкий предложил пробу на функциональную полноценность почек путем определения колебаний удельного веса мочи (1921 год) и оригинальную классификацию нефритов (1924 год). Г.Ф. Ланс и А.Л. Мясников разработали учение о нейрогенном происхождении гипертонической болезни с вторичным включением почечного звена патогенеза. А.Г. Гинецинский уточнил в 1952-1964 гг. механизм обратного всасывания воды в дистальном нефроне.
Большую роль в развитие нефрологии внес Е.М. Та-реев (1895-1986). На протяжении десятилетий он изучал этиологию, патогенез, патоморфологию и патобиологию аутоиммунных заболеваний почек. В частности, им был детально изучен идиопатический (Брайтов) нефрит.
В одной из своих монографий Тареев рассказывает о взаимосвязи между хронической почечной недостаточностью и анемией. Ряд работ посвящены вторичным нефропатиям: нефропатии беременных, при подагре, ревматизме, шоке, ревматоидном артрите, миеломной болезни, коллагенохах, геморрагическом васкулите и при длительном применении гемодиализа. Е.М. Тареев разработал методы функциональной диагностики патологии почек (проба Реберга-Тарееева), изучал физиологию и патологию литиообразования, а также роль почек в поддержании гомеостаза, В клинике по руководством Е.М. Тарееева был открыт один из первых в стране центр гемодиализа, что определило еще
Евгений Михайлович Тареев (1895-1986) — выдающийся русский терапевт, один из основоположников советской нефрологии
одно направление в работе ученого — углубленное изучение хронической почечной недостаточности.
Значительный прогресс в развитии нефрологии во второй половине ХХ века обусловлен успешным применением для исследования патологии почек иммунологических, биохимических, генетических методов, биопсии почек, что позволило изучить, в том числе и в динамике, функционально-структурные особенности патологически измененной деятельности нефрона. Внедрение таких методов исследования, как ангиография, сцинтиграфия и др., позволило проводить количественную оценку кровообращения в почках в целом и на уровне микроциркулярных регионарных нарушений, а также отдельных функций почек. Методы гемодиализа и трансплантации почек, новые подходы к диетотерапии больных с почечной недостаточностью привели к важному теоретическому и практическому достижению — возможности сохранения жизни больных на период острого прекращения деятельности почек, а также находящихся в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Современная нефрология
Успехи нефрологии способствовали выделению ее в самостоятельный раздел внутренней медицины в 50-60-ые годы ХХ века. В большинстве стран сформировались нефрологические центры: кли-
Стадии хронической болезни почек
нические, трансплантационные, гемодиализные, экспериментальные, которые возглавили ведущие нефрологи: Ж. Амбюрже и Ж. Треже во Франции, ДА.К. Блэк, Х.Э. де Уорденер в Великобритании, Дж.П. Мерилл в США, П. Кинкайд-Смит в Австралии, Т. Орловский в Польше, Х. Дуц в ГДР, Т.М. Маждраков в Болгарии, Г.М. Соловьев, АЯ. Пы-тель. НА. Лопаткин, Е.М. Тареев, А.П. Пелещук, Г.П. Шульцев, Г.К. Кулаков и другие в СССР.
В 1960 году было образовано Международное общество нефрологов и с этого года регулярно проводятся Международные конгрессы по нефрологии, издаются журналы «Kidney International» (N.Y. с 1971 года), «Nephron» (Basel с 1964 года) и другие. В СССР с 1969 года было создано Всесоюзное научное общество нефрологов, начали работать секции нефрологов в городах Москве, Ленинграде, с 1968 года издается журнал «Урология и нефрология» (до 1965 года «Урология»). В 1996 году основан журнал «Нефрология» под редакцией профессораА.В. Смирнова, а с 1999 года издается «Нефрология и диализ» (главный редактор Томилина Н.А.).
На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение — это пандемия хронических болезней. Сахарный диабет, хронические заболевания сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты. Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики, раннего назначения патогенетического протективного лечения, и конечно, широких и эффективных профилактических мероприятий.
Хроническая болезнь почек (ХБП) — это надно-зологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение трех и более месяцев признаками повреждения почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением фильтрационной функции почек. В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют пять стадий ХБП (таблица).
Профилактика ХБП состоит в максимально возможном устранении факторов риска. Большое значение имеет информирование населения о важных
Стадия Описание Скорость клуб. фильтрации, мл/мин/1,73м2 Дополнительный риск ССО
1 Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ Больше или равно 90 Небольшой
2 Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60-89 Умеренный
3 а Умеренное снижение СКФ 45-59 Высокий
б 30-44 Очень высокий
4 Выраженное снижение СКФ 15-29 Очень высокий
5 Терминальная почечная недостаточность Меньше 15 или начало ЗПТ Очень высокий
многообразных задачах, которые выполняют почки в нашем организме, а также о факторах, их повреждающих и необходимости вести здоровый образ жизни рационально питаться. Это все необходимо нести через средства массовой информации, общеобразовательные учреждения, медицинские центры, школы здоровья и т.д.
Десять золотых правил, позволяющих сохранить почки здоровыми
1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Максимально ограничить употребление консервов, пищевых концетратов, продуктов быстрого приготовления.
2. Контролировать вес. Не допускать избыточного веса и не сбрасывать его резко. Больше употреблять овощей и фруктов, ограничить высококалорийные продукты.
3. Пить больше жидкости. Необходимо пить 2-3 литра, особенно в жаркое время года: пресную воду, зеленый чай, натуральные морсы, компоты, фиточаи.
4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
5. Регулярно заниматься физкультурой. Для почек это не менее важно чем для сердца! — по возможности 15-30 минут в день или по часу 3 раза в неделю. Больше надо двигаться, можно просто ходить пешком, по возможности не пользоваться лифтом и т.д.
6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами. Отказаться или ограничить прием до 1-2 таблеток в месяц, не принимать самостоятельно без назначения врача мочегонных препаратов, не заниматься самолечением и не увлекаться пищевыми добавками.
7. Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами. При работе с инсектицидами и фунгицидами на производстве и в быту (при ремонте, обслуживании автомашины, работе на приусадебном участке и т.д.), пользоваться защитными средствами.
8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце и не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног.
9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина крови.
10. Регулярно проходить медицинское обследование, позволяющее оценить состояние почек (общий анализ мочи, креатинин крови, ультразвуковое обследование раз в год).
Одной из важнейших мер профилактики прог-рессирования хронической болезни почек является лечебное питание. Необходимо отметить, что вопрос о взаимоотношениях между потреблением белков и состоянием почек крайне сложен ^епйпе К и соавт., Ресо^^Шо R., 2007). По-видимому, такие взаимосвязи определяются не только количеством, но и качеством пищевого протеина. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем жи-
вотные. При этом протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием (Кучер А.Г. и соавт., 2007; Uribarri J. и соавт., 2006; Sacks F.M. и соавт., 2006).
В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется довольно много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6-0,8-1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане замедления прог-рессирования ХБП оказались неоднозначными (Klahr S. и соавт., 1994; Hansen H.P. и соавт., 2002; Meloni C. и соавт., 2002; Pijls L.T. и соавт., 2002; Meloni C. и соавт., 2004). Тем не менее, последние накопленные данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП (Fouque D., Laville M., 2009).
Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов (кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови.
В комплексной терапии ХБП применяются лекарственные растения, обладающие противовоспалительным, мочегонным, кровоостанавливающим действием.
Толокнянка (медвежьи ушки) — содержит арбутин, расщепляющийся в организме на гидрохинон (антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальное действие) и глюкозу. Применяется в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Толокнянка проявляет действие в щелочной среде, поэтому приём отвара надо сочетать с приёмом внутрь щелочных минеральных вод (например «Боржоми»), содовых растворов. Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину.
Листья брусники обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Так же, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде. Подщелачивание мочи производится так же, как описано выше.
Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензо-ат) — обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуроновой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день.
Лечение лекарственными травами проводится долго — месяцами и даже годами.
Сборов внутрь полезны ванны с лекарственными растениями.
Важное место занимает патогенетическое лечение, то есть лечение глюкокортикостероидами, ци-тостатиками, антикоагулянтами и антиагреганта-ми, НПВС, аминохинолиновыми соединениями, которое оказывает влияние на основной механизм развития заболевания и влияет на течение и прогноз ХБП. Широко применяется и симптоматическое лечение.
В течение 5 лет авторами наблюдалась группа из 18 пациентов: 11 мужчин и 7 женщин. Диагноз — хроническая болезнь почек, развившаяся на фоне длительного течения пиелонефрита, гломеру-лонефрита, сахарного диабета, гипертонической болезни и др. По возрасту пациенты от 40до 55 лет составили 15%, от 56 до 65 лет — 42%, свыше 65 лет — 43%.
Авторы разделили пациентов на 3 группы по тяжести течения ХБП: 1-2 степени — 10 человек, что составило 55%, 3-4 степени — 5 человек, соответственно 26% и 5 степени — 3 человека (19%).
При четком выполнении рекомендаций по правильному питанию и использовании травяных препаратов, нефропротекции и лечении осложнений, у пациентов с ХБП 1-2ст. функция почек не ухудшилась (в течение 5 лет наблюдения) в 100% случаев, у 6 человек наблюдалось улучшение состояния, то есть нормализация скорости клубочковой фильтрации (СКФ) больше 90 мл/мин; у пациентов 3-4 ст. — у 2 человек наблюдалось улучшение, то есть улучшение СКФ до 60-70 мл/мин, у троих — стабильное состояние, то есть СКФ в пределах 30-45 мл/мин, у пациентов с 5 ст. — у 4 человек ухудшение не отмечено, у 1 — отрицательная
динамика. Таким образом, при длительном активном наблюдении и взаимодействии пациента и врача закладывается основа успеха. В лечении ХБП необходимо соблюдать и режим, и лечебное питание, этиологическое, симптоматическое и патогенетическое лечение, фитотерапию, санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 1230 с.
Новый терапевтический справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Н.А. Мухина, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 608 с.
Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 880 с.
Справочник по нефрологии / Под ред. И.Е. Тареевой, Н.А. Мухина. — М.: Медицина, 1986. — 432 с.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, том 2. М.: Медицина, 2000.
Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улум-бекова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — 1296 с.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета / Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер. с англ. — М.: Практика-Липпинкотт, 2000. — 879 с.
Терапия / Пер. с англ. доп. / Гл. ред. А.Г. Чучалин. — М.: ГЭОТАР, 1996. — 1024 с.
Щербакова А.В. Хроническая болезнь почек. 2008.
Смирнов А.В., Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А.М. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. С.-Петербург, Тверь. 2009.
Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney International. — 2005. — vol. 67. — рр.2089-2100.
SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease. Full guideline. June 2008.
UK Renal Association. Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease. 2007.
VNA/DoD Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre- ESKD in the primary care setting. 2001.
NEPHROLOGY: HISTORY AND MODERNITY
Zharenikova N.V., Doctor of the highest category
Lopatinskaya N.V., Doctor of the highest category
Joint Hospital and Polyclinic by Office of the President of the Russian Federation (6, Michurinskiy pr-t, Moscow, 119285, Russian Federation)
ABSTRACT
Describes the main milestones in the development of nephrology from ancient times. Special attention is given to the contribution of Russian scientists. Presents modern ways of improving the course of chronic kidney disease in the context of nutrition and herbal medicine.
Keywords: nephrology, kidney function, nutrition, herbal medicine.
REFERENCES
Morta J. Spravochnik vracha obshchey praktiki [Handbook of General practitioner]. Trans. from English. Moscow, Praktika Publ., 1998, 1230 p.
Novyy terapevticheskiy spravochnik [New therapeutic handbook] . Ed. by I.N.Denisov, N.A.Mukhin, A.G. Chuchalin. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2005, 608 p.
Rossiyskiy terapevticheskiy spravochnik [Russian therapeutic handbook]. Ed. by A.G. Chuchalin. — Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2005, 880 p.
Spravochnikpo nefrologii [Handbook of Nephrology]. Ed. I.Ye. Tareyeva, N.A. Mukhin. Moscow, Meditsina Publ., 1986, 432 p.
Okorokov A.N. Lecheniye bolezney vnutrennikh organov [Treatment of diseases of internal organs]. Vol. 2. Moscow, Meditsina Publ., 2000.
Spravochnik-putevoditel' praktikuyushchego vracha. 2000 bolezney ot A do Ya [Guide the practitioner. 2000 Diseases AZ]. Ed. by I.N. Denisov, E.G. Ulumbekov. Moscow, GEOTAR-Meditsina Publ., 1998, 1296 p.
Terapevticheskiy spravochnik Vashingtonskogo universiteta [Therapeutic Handbook University of Washington]. Ed. Ch.Keri, H.Li and K.Velte. Trans. from English. Moscow, Praktika-Lippinkott Publ., 2000, 879 p.
Terapiya [Therapy]. Trans. from English. Ed. by A.G.Chuchalin. Moscow, GEOTAR Publ., 1996, 1024 p.
Shcherbakova A.V. Khronicheskaya bolezn' pochek [Chronic kidney disease]. 2008.
Smirnov A.V., Kucher A.G., Kayukov I.G., Yesayan A.M. Rukovodstvopo lechebnomupitaniyu dlya bol'nykh khronicheskoy bolezn'yu pochek [Guidelines for nutritional therapy for patients with chronic kidney disease]. St. Petersburg, Tver. 2009.
Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. — 2005. — vol. 67. — pp. 2089-2100.
SIGN. Diagnosis and Management of Chronic Kidney Disease. Full guideline. June 2008.
UK Renal Association .Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease. 2007.
VNA/DoD Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre- ESKD in the primary care setting. 2001.
