CC BY
13
На поликлинической базе нашего центра в исследование включено 53 женщины, страдающих морфологически верифицированным РМЖ и получающих комбинированное лечение с использованием современных схем химиотерапии. Всем проводилось регулярное кли-нико-лабораторное обследование каждые 20 дней, на протяжении 100 дней. Методом случайной выборки выделены сопоставимые группы. Группа 1 состояла из 19 человек и в ней лечение УДХК не проводилось. Опытная группа женщин, состоящая из 35 больных (группа 2), получала ежедневно УДХК в дозе 10-15 мг/кг на протяжении срока исследования, вне зависимости от состояния печеночных функциональных тестов. Различными заболеваниями желчевыводящих путей страдали 12 человек в 1 группе и 15 человек - во второй, причем в этой группе желчекаменная болезнь диагностирована у большего числа женщин.
Результаты. Современные схемы химиотерапии и прием препаратов УДХК у больных РМЖ не сопровождались нарушением печеночных функциональных тестов. Средние уровни гемоглобина, лейкоцитов, аспарагиновой трансаминазы, холестерина, билирубина, в обеих группах менялись однонаправлено и, как правило, оставались в референтных значениях. Обращает на себя внимание изменение содержания уровня гаммаглютамат-транспептидазы (ГГ-Т). Среди больных 2 группы исходные значения этого параметра оказались повышенным еще до начала исследования. При дальнейшем систематическом приеме УДХК отмечена его нормализация и в последующем значения ГГ-Т в обеих группах достоверно не различались. Анализ причин исходно повышенного уровня ГГ-Т в опытной группе показал его возможную связь с имевшейся патологией желчевыводящих путей.
Таким образом, современная системная химиотерапия РМЖ, в индивидуально-подобранных дозах, не сопровождается развитием токсических поражений печени. Полученные нами результаты позволяют избегать «шаблонного» назначения так называемых «ге-патопротекторов», в том числе УДХК, при проведении курсов системной химиотерапии РМЖ. В то же время, при исходно повышенном уровне ферментов холестаза и/или сопутствующей патологии желче-выводящих путей длительный прием УДХК может оказаться полезным.
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ И УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНГИБИТОРА АПФ ФОЗИНОПРИЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
С.В. Левченко, О.О. Кузнецов
Московский государственный медико-стоматологический университет
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) обладают доказанным нефропротективным действием как при воспалительных, так и при обменных нефропатиях. Однако в литературе есть данные о случаях развития почечной недостаточности у пациентов с АГ на фоне лечения иАПФ. У пожилых больных имеется более высокий риск дисфункции почек на фоне лечения иАПФ, что объясняют снижением эластичности почечной артерии и способности ее к дилатации, а также отсутствием функционального резерва.
Цель: определить комплекс факторов, позволяющих прогнозировать изменения показателей почечной гемодинамики и функционального состояния почек у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией на фоне лечения фозиноприлом.
Материалы и методы исследования. Обследовано 83 пациента в возрасте 60-91 года (средний возраст 73,04 ± 6,5 лет) с артериальной гипертонией (АГ) I и II степени по критериям ВОЗ 2000 г: 140 < САД < 180 и/или 90 < ДАД < 110 мм рт. ст., средняя продолжительность АГ 11,3 ± 3,8 лет. Среди исследуемых было 36 мужчин (43,4%), 47 женщин (56,6%). В исследование не включали больных с симптоматическими АГ, АГ III степени, обменными и воспалительными нефропатиями (сахарный диабет, подагра, пиело- и гломе-рулонефрит) и ХПН, хронической задержкой мочи. Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли предшествующую гипотензивную терапию на 10-14 дней, в течение которых они соблюдали малосолевую диету: 4-6 гр. поваренной соли в сутки. В зависимости от вида АГ пациенты были разделены на группы: I группа - пациенты с систоло-диастолической гипертонией - СДГ (САД > 140 мм рт. ст., ДАД > 90 мм рт. ст.) и II группа - пациенты с изолированной систолической гипертонией - ИСГ (САД > 140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст.). Креатинин сыворотки крови определялся на 0, 2, 4 и 12 неделе. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по клиренсу эндогенного креатинина по методике Реберга-Тареева на 0, 2, 4 и 12 неделе. Почечный функциональный резерв (ПФР) определялся методом белковой нагрузки. ПФР определяли как степень увеличения базальной КФ (Д% КФ) после стимуляции белком. Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось с помощью аппарата АВРМ-04 фирмы «Meditech» (Венгрия).
Полученные результаты: в первые дни лечения отмена препарата потребовалась у 3 больных из-за развития ангионевротического отека (2 пациента) и изнуряющего непродуктивного кашля (1 больной). 80 пациентов продолжили исследование. Из них у 9 больных отмечался незначительный сухой кашель, не потребовавший отмены препарата.
При назначении 10-20 мг фозиноприла в качестве монотерапии хороший гипотензивный эффект (снижение АД на 10% и более) наблюдался у 54 пациентов (65%), удовлетворительный эффект (снижение АД на 5-10%) - у 24 (29%) и отсутствие эффекта - у 5 (6%)
При оценке средних значений СКФ в динамике на фоне 12-недельной монотерапии фозиноприлом в группе с СДГ значимых изменений выявлено не было, но можно говорить о нормализующем действии фозиноприла на почки (снижении повышенной СКФ и повышении исходно сниженной СКФ) по косвенному признаку - уменьшению стандартного отклонения (ст) с 30,11 до 17,87 мл/мин.
В группе с ИСГ было выявлено достоверное снижение среднего значения СКФ на 11,8% ко 2-ой неделе лечения. На 4-ой неделе средний показатель СКФ недостоверно вырос и не изменился к 12-ой неделе. Таким образом, за время наблюдения в группе с ИСГ отмечалось снижение среднего значения СКФ на 9%. При этом, изменения СКФ в подгруппе до 75 лет колебались у нижней границы нормы и были недостоверными (p < 0,1). У больных 75 лет и старше выявлено достоверное снижение на 2-ой неделе средней СКФ на 12,4% (с 74,73 ± 2,56 до 65,46 ± 3,21 мл/мин) с последующим незначительным ростом на 4-ой неделе до 67,41 ± 3,00 мл/мин. К 12-ой неделе этот показатель не изменился (67,59 ± 3,12 мл/мин), и снижение СКФ от исходного составило 9,6% (p < 0,01). На основании полученных результатов мы полагаем, что прогнозировать динамику показателей функции почек у каждого больного можно на 4 неделе лечения. При определении зависимости между степенью изменения СКФ и степенью снижения САД и ДАД коэффициенты корреляции в группе с СДГ составили 0,07 и 0,041, а в группе с ИСГ 0,16 и 0,02 соответственно, что позволило нам сделать вывод об отсутствии зависимости степени изменения СКФ от степени снижения АД.
Среди больных с ИСГ старше 75 лет с исходной СКФ < 80 мл/мин в 70% случаев на фоне лечения фозиноприлом отмечалось дальнейшее снижение СКФ в среднем на 12,3%. Это позволило нам выделить совокупность факторов, а именно возраст старше 75 лет, изолированная систолическая гипертония, исходная СКФ < 80 мл/мин, ПФР < 3,06% - при наличии которой у 70% больных можно ожидать некритическое снижение СКФ на фоне лечения фозиноприлом. Ожидаемого (в соответствии с литературными данными) роста ПФР после 12-недельного лечения фозиноприлом в целом по группам и подгруппам не выявлено.
Вывод: при совокупности факторов: возраст 75 лет и старше; изолированная систолическая гипертония; исходная СКФ < 2
< 80 мл/мин/1,73м ; ПФР < 3,06% лечение фозиноприлом снижает СКФ в среднем на 11,2 мл/мин у 70% больных.
К ВОПРОСУ О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ)
И.И. Махонина, А.В. Апанасевич
Саратовский государственный медицинский университет, Центр реабилитации областного госпиталя ветеранов войн;
ГКБ № 6, Саратов
Цель работы - изучение причин, затрудняющих диагностику острой почечной недостаточности (ОПН) у лиц поздновозрастной субпопуляции.
Объект и методы. Под наблюдением находилось 12 больных с ОПН неолигурической формы различного генеза в возрасте от 68 до 79 лет (средний возраст 73,6 лет), из них 7 мужчин и 5 женщин. Им проводилось общепринятое комплексное клинико-лабораторное обследование.
Результаты. Ни в одном из случаев в момент поступления в стационар предварительно клинически не было высказано предположение о заинтересованности почек и ОПН. У 4 пациенток массивный отечный синдром первоначально был расценен как декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Однако отсутствие убедительного «коронарного» анамнеза, признаков тяжелого органического поражения миокарда, неэффективность терапии в первые же часы наблюдения показали ошибочность данного суждения. У 2 из этих больных установлен нефротический синдром с ОПН как признак паранеопластической нефропатии. На аутопсии в каждом из наблюдений была подтверждена бронхокарцинома. В двух других из указанных 4 случаев гипергидратация являлась элементом остронефритического синдрома с ОПН у пациенток с острым гломерулонефритом, сочетающимся с хроническим пиелонефритом. У 5 пациентов с развернутой ОПН тошнота, рвота, абдоминалгия, зуд кожи, окрашивание ее урохромами, язвы желудка и 12-перстной кишки трактовались как картина поражения дигестивной системы. Позднее установлена почечно-каменная болезнь с обострением пиелонефрита и ОПН. В 3 наблюдениях тошнота, рвота, анорексия, судорожные мышечные подергивания, общемозговая и нейро-вегетативная симптоматика с резким подъемом артериального давления толковались как гипертензивный криз. Впоследствии была определена острая токсическая почка с канальцевым некрозом и ОПН.
Выводы. Трудности диагностики ОПН у пожилых и старых людей связаны с ее неолигурической формой, переоценкой частоты встречаемости у них ИБС и артериальной гипертензии, недооценкой значимости нефрологической патологии, мультиморбидностью.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
И.И. Махонина, А.В. Апанасевич
Саратовский государственный медицинский университет, ГКБ № 6,
Центр реабилитации областного госпиталя ветеранов войн, г.Саратов
Цель исследования - изучение причин хронической почечной недостаточности (ХПН) у поздновозрастных лиц с артериальной ги-пертензией (АГ).
Объект и методы исследования. Наблюдалось 52 больных в возрасте от 64 до 87 лет (средний возраст 74,4). Из них 29 мужчин и 23 женщины. Состояние почек оценивалось по совокупным клиническим, ультрасонографическим, рентгенологическим (включая при необходимости компьютерную томографию), лабораторным, в т. ч. биохимическим данным.
Результаты. Каждому пациенту были присущи возрастзависимая полиморбидность, признаки сенильной почки. У 5 больных ХПН обусловлена гипертензивной нефропатией (2 муж. и 3 жен.), у 26 - комбинацией диабетической (с облигатным в этом случае пиелонефритом), гипертензивной нефропатий, из них 14 муж. и 12 жен., причем в 9 случаях поражение почек включало в себя приобретенные кисты (4 муж. и 5 жен. и, и у 10 мужчин фиксировалась доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 2 муж. - подозрение на ее рецидив после аденомэктомии в анамнезе. 6 больных из числа упомянутых 26 человек (4 муж. и 2 жен.) имели эпизоды камневыделения из мочевых путей, 5 жен. - хронические циститы. У 2 муж. и 1 жен. из общего количества 52 обследованных в позднем возрасте были впервые выявлены аномалии развития почек (соответственно односторонние удвоение, агенезия почки и удвоение лоханки) с признаками хронического пиелонефрита. В 2 наблюдениях установлена паранеопластическая нефропатия в связи с раком простаты в одном из них и раком легкого у жен. - в другом. 9 пациентов страдали изолированной (без суставного синдрома и каких-либо иных висцеральных поражений) подагрической нефропатией (6 муж. и 3 жен.). У 4 больных (2 муж. и 2 жен.) диагностировались коралловидные камни с одной или обеих сторон. У 2 пациентов (1 муж. и 1 жен.) - застойная нефропатия на фоне выраженной декомпенсации хронической сердечной недостаточности. У 1 больного выявился хронический интерстициальный НПВС-обусловленный нефрит.
Выводы. ХПН у геронтов с АГ неоднородна, поликаузальна по своей этиологии. Не встречается изолированного поражения почек, могут сочетаться гипертензивная, диабетическая, кистозная, подагрическая (другие варианты мочекаменной болезни) нефропатии, пиелонефрит, аномалии развития почек, паранеопластические, лекарственные их повреждения. Актуальна комбинация заболеваний почек с их сенильной трансформацией, обструктивными и инфекционными заболеваниями других отделов уринарного тракта.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ
Н.А. Овсянникова, А.Л. Арьев
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Хроническая почечная недостаточность приводит к различным нарушениям со стороны всех органов и систем организма, которые в свою очередь ухудшают как клинический, так и медико-социальный прогноз, нарушения со стороны нервной системы не являются исключением.
Цель исследования: определение особенностей неврологического статуса у больных различных возрастных групп с терминальной стадией ХПН (ТПН), получающих различные виды заместительной терапии.
Материалы и методы: обследовано 96 больных с ТПН, получающих заместительную терапию. Больные были разделены на две группы: 1 группа - больные, получавшие лечение ХГД (52 человека), возраст от 22 до 72 лет (48,78 ± 1,70 лет), 2 группа - больные, получавшие лечение ПАПД (44 человека), возраст от 18 лет до 83 лет (50,66 ± 2,29). Для анализа возрастных особенностей были выделены 3 подгруппы: младшая - от 20 до 39 лет, средняя - от 40 до 59 лет и старшая - старше 60 лет. Больные старше 60 лет составляли в первой группе 19% (10 человек), во второй - 27% (12 человек).
При анализе неврологических синдромов у больных с ТПН в разных возрастных группах получены достоверные различия в зависимости от вида проводимой заместительной терапии. Так, в возрастной группе до 39 лет больные достоверно чаще предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, расстройства сна по сравнению с больными, находящимися на ПАПД (р < 0,05). Объективно у больных чаще выявлялся астенический синдром, когнитивные расстройства, в том числе и нарушение концентрации внимания (р < 0,05). В возрастной группе 40-59 лет у больных на ПАПД отмечались более низкие уровни реактивной тревожности и депрессии (р < 0,05). Также в этой группе отмечались более частые жалобы на головную боль, нарушения сна, судороги в икроножных мышцах (р < 0,05). Синдром беспокойных ног и нарушение глубокой чувствительности достоверно чаще выявлялись у больных на ХГД (р < 0,05). Было отмечено, что в возрастной группе старше 60 лет наблюдались наименьшие различия неврологического статуса в зависимости от
вида заместительной терапии. Так, у больных на ХГД был выше уровень депрессивных расстройств (p < 0,05), отмечались более частые жалобы на головокружение и чаще выявлялось снижение рефлексов с нижних конечностей (p < 0,05).
Таким образом, нами установлено, что в различных возрастных группах выявляются достоверные различия параметров неврологического статуса в зависимости от вида заместительной терапии.
ОСОБЕННОСТИ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ
Н.А. Овсянникова, А.Л. Арьев
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Проблема хронической почечной недостаточности в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение. В ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, увеличиться вдвое и составит более 2 миллионов человек.
Целью исследования являлось определение особенностей биохимических показателей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией ХПН (ТПН), получающих различные виды диализной терапии.
Материалы и методы: обследовано 96 больных с ТПН, получающих диализную терапию. Больные были разделены на две группы: 1 группа - больные, получавшие лечение ХГД (52 больных), возраст от 22 до 72 лет (48,78 ± 1,70 лет), 2 группа - больные, получавшие лечение ПАПД (44 больных), возраст от 18 лет до 83 лет (50,66 ± 2,29). Для анализа возрастных особенностей были выделены 3 подгруппы: младшая - от 20 до 39 лет, средняя - от 40 до 59 лет и старшая - старше 60 лет. Больные старше 60 лет составляли в первой группе 19% (10 человек), во второй - 27% (12 человек).
При анализе биохимических параметров в возрастной группе 20-39 лет у больных, получающих ХГД и ПАПД, различались показатели общего белка (74,09 ± 1,98 г/л и 66,90 ± 1,88 г/л, p = 0,017) и альбумина сыворотки (42,13 ± 1,62 г/л и 37,21 ± 1,20 г/л, p = 0,026). У больных 40-59 лет были выявлены отличия по уровню общего белка (72,97 ± 1,25 г/л и 64,81 ± 1,85 г/л, p = 0,0004), альбумина (40,78 ± 1,02 г/л и 33,17 ± 1,18 г/л, p = 0,00002), а также а1-, а2-, у-глобулинов (p < 0,05). У больных старше 60 лет отмечены различия уровней общего белка (69,00 ± 1,90 г/л и 60,00 ± 2,10 г/л, p = 0,005) и фибриногена (2,99 ± 0,34 г/л и 3,86 ± 0,22 г/л, p = 0,04). Также у больных старше 60 лет выявлялись достоверные различия показателей липидного спектра в зависимости от вида заместительной терапии: уровень триглицеридов (1,23 ± 0,21 ммоль/л и 2,06 ± 0,21 ммоль/л, p = 0,017) и индекс атерогенности (3,57 ± 0,25 ед. и 9,36 ± 1,80 ед., p = 0,018) был ниже у больных, получающих ХГД, а показатель а-холестерина (1,06 ± 0,07 ммоль/л и 0,659 ± 0,09 ммоль/л, p = 0,004) был ниже у больных, получающих ПАПД. У больных молодого и среднего возраста различия показателей липидного спектра отсутствовали (p > 0,05).
Таким образом, нами установлено, что в старших возрастных группах выявляются достоверные различия показателей белкового и липидного обмена в зависимости от вида диализной терапии.
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Л.Т. Пименов, Н.Ф. Одинцова
Ижевская государственная медицинская академия
Цель: оценить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных артериальной гипертонией (АГ) 60 и старше лет.
Материалы и методы. Наблюдали 142 больных АГ в возрасте от 51 до 92 лет. В группу наблюдения вошли 110 больных АГ 60 и старше лет (м/ж = 41/69), средний возраст 71,4 ± 0,9 лет, в группу сравнения - 32 больных АГ 59 и моложе лет (м/ж = 10/22), средний возраст 53,6 ± 0,8 лет. Проводилось определение микроальбуминурии (МАУ), ^ацетил-р^-гексозаминидазы (НАГ) - показателя функции канальцев, почечного функционального резерва (ПФР), уровня креатинина крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с расчетом объема, проба Зимницкого, СКФ рассчитывали по формуле Cocroft-Gault.
Результаты. У больных АГ 60 и старше лет наблюдались достоверно более низкие, чем у молодых, показатели относительной плотности мочи (в среднем 1010,3 ± 0,1) и среднесуточный размах ее колебаний (10,4 ± 0,2). Содержание креатинина крови не различалось в обеих группах и находилось в пределах принятой нормы (The JNC 7 Report, 2003). Вместе с тем, отмечено достоверное уменьшение СКФ (68,1 ± 1,9 мл/мин) у больных пожилого и старческого возраста, в этой же группе наблюдалась и большее число больных 81,8 ± 3,7% (p < 0,05) с гипофильтрацией. Среднее значение МАУ было достоверно выше у пациентов пожилого и старческого возраста (56,3 ±1,4 мг/сут), где было больше и больных с МАУ (75,5 ± 4,1%). Нами выявлена большая активность НАГ в моче у больных АГ 60 и старше лет U = 25; p < 0,05; (118,5; 134,5; 196,8) мкмоль/час/ммоль креатинина - группа наблюдения и (32,7; 102,8; 126,0) мкмоль/час/ммоль креатинина - группа сравнения. Исследование внутриклубочковой гемодинамики показало, что у больных АГ пожилого и старческого возраста зарегистрировано снижение ПФР (7,5 ± 0,5%) по сравнению с больными АГ 59 и моложе лет (9,7 ± 0,7%; p < 0,05). Объем почек был достоверно меньше у больных АГ пожилого и старческого возраста, в среднем на 11,7%.
Заключение. Таким образом, у больных АГ пожилого и старческого возраста установлено уменьшение объема почек выявлены более выраженные нарушения функции почек, проявляющиеся в увеличении МАУ, снижении СКФ, снижении ПФР, большей активности маркера канальцевой дисфункции - ^ацетил-р^-гексозаминидазы - т. е. изменения, характерные для II стадии хронической болезни почек.
ИНТРАВАГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭСТРИОЛОМ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Н.И. Портнова, М.В. Байцур
Поликлиника № 1 УД Президента РФ, Москва
Постменопауза характеризуется стойким снижением уровня эстрогенов, что в свою очередь ведет к появлению урогенитальных расстройств - сухости, зуду и жжению во влагалище, диспареунии, цисталгии, недержанию мочи, особенно выраженных у женщин пожилого возраста.
Цель исследования: изучение эффективности интравагинального введения эстриола (крем или свечи овестин) у женщин 60-80 лет с атрофическими изменениями слизистой влагалища.
Материал и методы. Проведено длительное местное лечение эстриолом 65 женщин в постменопаузе с атрофическими изменениями слизистой влагалища. Перед назначением препарата изучались анамнез, жалобы, проводился общий осмотр, влагалищное исследование, расширенная кольпоскопия, взятие мазков на флору и цитологию, ультразвуковое исследование органов малого таза влагалищным датчиком. Также анализировались сопутствующие и перенесенные заболевания, общие лабораторные показатели и при необходимости производились консультации смежных специалистов. Эстриол в виде крема или свечей вводился два раза в неделю во влагалище на ночь в течение 6 и более месяцев. Эффект и переносимость оценивалась через 1, 3, 6 и 12 месяцев. У 4-х пациенток атрофия слизистых сопровождалась полным выпадением матки, что требовало применения влагалищного пессария.
Результаты. На фоне длительной местной терапии эстриолом у 59 (90,8%) пациенток отмечалось субъективное улучшение самочувствия, исчезновение зуда, жжения во влагалище и цисталгии. По данным визуального и кольпоскопического обследования определялось улучшение состояния слизистой влагалища и шейки матки, в анализах мочи и мазках на флору выявлялись положительные изменения. При контрольной сонографии и в повторных цитологических анализах мазков патологических отклонений не выявлено. У па-
циенток с ношением пессария прекратились кровяные выделения из половых путей. Побочные эффекты (усиление жжения и дискомфорта во влагалище) были у 6 (8,2%) женщин, что заставило их отказаться от гормонального лечения.
Заключение. При отсутствии противопоказаний лечение атрофических изменений слизистой урогенитального тракта у женщин пожилого и старческого возраста внутривлагалищным введением эстриола хорошо переносится пациентками и дает выраженный клинический эффект.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЖИЛЫХ ПРИ СОЧЕТАНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
И ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
К.Г. Цагурия, Л.Л. Камынина, А.Ю. Магомедова
ГКБ № 81,
Российский государственный медицинский университет, Москва
Цель исследования: изучение течения хронического пиелонефрита (ХП) у пожилых, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД2), и улучшение качества лечения в эндокринологическом стационаре. Задачи исследования: выявление частоты встречаемости ХП и оценка эффективности антибактериальной (АБ) терапии у пожилых больных с декомпенсированным СД2.
Материалы и методы: обследовано 57 женщин с СД2, госпитализированных в эндокринологический стационар по поводу декомпенсации углеводного обмена. В зависимости от возраста больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 30 больных >60 лет (медиана возраста 72,4 года, средняя длительность заболевания СД2 14,1 лет), во 2-ю группу - 27 других <60 лет (медиана возраста 55,1 года, длительность СД2 - 7,1 лет). Оценивались: клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериоурограмма с учетом чувствительности флоры к антибиотикам, данные УЗИ почек.
Результаты: согласно анамнестическим данным, частота встречаемости ХП составила 79,0% (в 1-й - 80,0% (24/30), во 2-й - 77,8% (21/27)), при этом только у каждой четвертой пациентки при плановом поступлении в стационар отмечена ремиссия ХП. На момент госпитализации обострение ХП выявлено в 87,5 ± 6,7% (21/24) наблюдений в 1-й и 61,9 ± 6,7% (13/21) - во 2-й (p < 0,05). У 15 пациенток (50%) 1-й и 2 (7,4%) 2-й именно обострение ХП явилось причиной декомпенсации СД2. В обеих группах в бактериальном спектре мочи преобладали E. Coli и Грамм + кокки. В 1-й возбудителями урогенной инфекции явились также Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Morganella.morganii. Назначение АБ-терапии (амоксиклав х 2, фторхинолоны, цефалоспорины) длительностью 7-10 дней в зависимости от тяжести ХП способствовало достижению ремиссии ХП (66,6% в 1-й и 46,2% во 2-й) и улучшению показателей углеводного обмена. Семи пациенткам каждой группы (29,1% и 33,3% соответственно) было рекомендовано продолжение АБ-терапии в амбулаторных условиях.
Заключение: у половины обследуемых больных причиной декомпенсации СД и госпитализации явилось обострение ХП. Необходимо ранее выявление урогенной инфекции и назначение адекватной АБ-терапии больным СД2 уже на догоспитальном этапе. Ремиссия ХП коррелирует с улучшением показателей углеводного обмена, в то время как рецидив в период госпитализации значительно снижает качество и эффективность лечения СД2 и способствует увеличению материальных затрат. Показано, что сроки достижения ремиссии ХП, с большей частотой диагностируемого у больных СД2, сопоставимы с наблюдаемыми у более молодых пациенток.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ П.Г. Шварц, В.В. Шведков, С.Н. Иллариошкин, Е.В. Полевая
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Введение. Снижение качества жизни (КЖ) у пожилых больных, страдающих неврологическими заболеваниями (острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), болезнь Паркинсона (БП), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)), во многом определяется нарушениями функций тазовых органов. Нарушение мочеиспускания относят к числу весьма тяжелых инвалидизирующих осложнений неврологических заболеваний, существенными сторонами которых является не только чисто медицинские, но и психологические и психические аспекты, резко ухудшающие быт и состояние больных, их трудовую деятельность и социальную активность, то есть те стороны жизни, которые определяют основные показатели ее качества. Многообразие симптомов, сопровождающих эти расстройства, требует дифференцированного подхода к диагностической и лечебной тактике.
Цель. Определение симптомов нарушения акта мочеиспускания, достоверно снижающих КЖ неврологических больных пожилого возраста.
Материалы и методы. КЖ исследовали у 260 больных, средний возраст составил 71,4 ± 10,3 (53-83). Мужчин - 104, женщин - 156. 1 группу составили 123 больных, перенесших ОНМК, 2 группу - 64 больных, страдающих БП и 3 группу - 73 с ДЭ. Для оценки КЖ использовали шкалу QOL из вопросника I-PSS.
Основной и нейроурологический диагноз были установлен на основании неврологического обследования, а также магнитно-резонансной томографии, нейрофизиологического и уродинамических исследований. Наиболее тяжелое нарушение КЖ по шкале QOL соответствовало 6 баллам. Наряду с обычными показателями этой шкалы, было оценено влияние нарушений акта мочеиспускания на качество личной, трудовой и социальной жизни.
Результаты. У больных 1 группы преобладали ирритативные симптомы: учащенное мочеиспускание выявлено у 79, императивный характер позыва на мочеиспускание - 56, ноктурия - 47, императивное недержание мочи - 28. Ирритативные симптомы у 65 больных сочетались между собой. Обструктивные симптомы: вялая струя мочи отмечена у 16, сочетание различных симптомов выявлены у 16 больных.
У больных 2 группы ирритативные симптомы отмечались преимущественно в вечернее и ночное время: учащенное мочеиспускание -46, императивный характер позыва на мочеиспускание - 43, ноктурия - 32, императивное недержание мочи - 14. Обструктивные симптомы: вялая струя мочи отмечена у 15, затрудненное начало мочеиспускания у 17. Сочетание различных симптомов выявлены у 12.
У больных 3 группы, также как и у больных 2 группы преобладали ирритативные симптомы в вечернее и ночное время: учащенное мочеиспускание в вечернее время - 58, императивный характер позыва на мочеиспускание - 45, ноктурия - 53, императивное недержание мочи - 47. Обструктивные симптомы у женщин отсутствовали, у мужчин отмечались сравнительно редко: вялая струя мочи отмечена у 11, сочетание различных симптомов выявлены у 5.
По данным шкалы QOL «5» и «6» баллам у больных 1 группы соответствовало учащенное мочеиспускание у 64 больных, императивный характер позыва на мочеиспускание - 56, ноктурия - 34, императивное недержание мочи - 27, вялая струя мочи у 12,сочетание различных симптомов у 21. У больных 2 группы учащенное мочеиспускание - 41, императивный характер позыва на мочеиспускание - 43, ноктурия - 32, императивное недержание мочи - 14, вялая струя мочи у 7, затрудненное начало мочеиспускания у 11. Сочетание различных симптомов выявлены у 10 больных. У больных 3 группы по данным шкалы QOL «5» и «6» баллам соответствовало учащенное мочеиспускание в вечернее время - 47, императивный характер позыва на мочеиспускание - 34, ноктурия -43, императивное недержание мочи - 45, вялая струя мочи у 3, сочетание различных симптомов выявлены у 3.
Наряду с обычными показателями КЖ, было оценено влияние СНМП на качество личной, трудовой (у служащих) и социальной жизни. Было отмечено, что нарушения акта мочеиспускания негативно сказываются, прежде всего, на социальных и трудовых аспектах КЖ больных БП, ДЭ и перенесших ОНМК, а примерно у половины больных нарушают качество и их личной жизни.
Императивные позывы на мочеиспускание и недержание мочи особенно трудно переносятся работающими больными, которым приходиться совершать переезды из дома на работу. Наименьшее беспокойство нарушения акта мочеиспускания доставляли больным с обструктивными формами.
У больных со смешанной симптоматикой снижение КЖ отмечалось наиболее часто. Наличие императивных позывов на мочеиспускание и невозможность адекватно опорожнить мочевой пузырь вызывает снижение качества не только трудовой, но и личной жизни и
социальной адаптации, как у работающих, так и у неработающих больных. При оценке влияния СНМП на различные стороны жизни оказалось, что у 128 из 183 больных с ирритативным нарушениями было отмечено снижение качества социальной, у 24 - трудовой и у 68 - личной жизни. В частности у 7 больных урологическая симптоматика послужила причиной увольнения с работы, а у 6 больных привела к разводу.
У 31 из 33 больных со смешанной симптоматикой наличие императивных позывов на мочеиспускание и невозможность адекватно опорожнить мочевой пузырь приводило к снижению качества социальной, у 12 трудовой и у 23 личной жизни.
У 3 из 44 больных с обструктивным типом нарушения акта мочеиспускания было отмечено снижение качества социальной и у 4 личной жизни. На качество трудовой жизни обструктивные симптомы не оказывали заметного влияния.
Обсуждения. При оценке КЖ вследствие нарушения акта мочеиспускания было замечено, что отдельные жалобы по-разному воспринимаются больными с позиции связанного с ними дискомфорта. Так, ирритативная симптоматика воспринималась больными тяжелее, чем обструктивная. Можно полагать, что это объясняется, в первую очередь, ограниченными возможностями больных БП и перенесших ОНМК к активному передвижению, вследствие страха перед возможным недержанием мочи и необходимостью уменьшения потребления жидкости, в частности напитков, обладающих мочегонным эффектом (чай, кофе, алкогольные напитки), использование прокладок и памперсов. Наибольший дискомфорт больным доставляла ирритативная симптоматика, особенно императивное недержание мочи. Императивные позывы и учащенное (в том числе ночное) мочеиспускание также заметно снижали КЖ неврологических больных. Обструктивная симптоматика, напротив, оказывала незначительное влияние на КЖ больных БП, ДЭ и перенесших ОНМК. Вместе с тем, именно эта группа симптомов может сопровождать наличие остаточной мочи.
Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ирритативные и смешанные формы нарушения акта мочеиспускания в большей степени по сравнению с обструктивными снижают КЖ у больных БП, ДЭ и перенесших ОНМК. Именно ирритативные и смешанные формы нарушения акта мочеиспускания способствуют социальной, трудовой и личной дезадаптации пожилых неврологических больных. Своевременная диагностика и адекватное симптоматическое лечение нарушения акта мочеиспускания у пожилых неврологических больных, наряду с лечением основного заболевания, являются важными аспектами повышения их КЖ.
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
ВОЗМОЖНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЕМЕНЦИЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОГО ТИПА
Ю.Б. Барыльник, О.В. Кашичкина
Саратовская областная психиатрическая больница Святой Софии
Целью настоящего исследования являлся сравнительный анализ терапевтической эффективности использования ингибиторов ацетилхолинэстеразы (на модели реминила), антидепрессантов СИОЗСН (на модели симбалты) и их сочетания при лечении пациентов с деменциями альцгейиеровского типа. В исследование было включено 92 пациента с мягкой и умеренно выраженной деменцией. Средний возраст больных составил 67,2 ± 7,2 лет. Включенные в исследование пациенты были распределены на 3 группы. Больные
1 группы получали курсовую терапию реминилом: в течение первого месяца в дозе 8 мг/сутки, а в дальнейшем по 16 мг в сутки. Только
2 пациента с третьего месяца принимали препарат в суточной дозе 24 мг. Больные II группы получали терапию препаратом симбалта однократно в дозе 60 мг в сутки. Пациенты III группы получали сочетанную терапию реминилом и симбалтой в тех же дозировках. Продолжительность исследования составила 4 месяца. Динамику когнитивных функций у больных оценивали с помощью шкалы MMSE и специфической подшкалы оценки болезни Альцгеймера (БА) ADAS-COG.Психические и поведенческие расстройства (ППР) оценивали с помощью психоневрологического опросника NPI. Эффективность терапии определяли по шкале CGI. В процессе исследования состояние пациентов оценивалось до начала лечения и к окончанию 1,2, и 4 месяцев терапии. В течение всего курса лечения серьезных нежелательных явлений у пациентов из всех 3 групп не наблюдалось. Выбывших больных из исследования не было. Все побочные явления были преходящими, наблюдались вначале терапии и купировались самостоятельно, дозировка препаратов не менялась. В результате проведенного исследования установлено, что терапевтический ответ определялся не только тяжестью и структурой когнитивных нарушений, но также зависел от наличия и выраженности в структуре деменции различных ППР. Анализ сравнительной эффективности разных по своему патогенетическому воздействию видов терапии показал, что каждый из применявшихся препаратов улучшает состояние больных БА. При монотерапии реминилом наблюдается как достоверное улучшение когнитивных функций, так и редукция некоторых психопатологических расстройств. В том случае, если в структуре деменции наряду с интеллектуально-мнестическими расстройствами выражены бред, галлюцинации или гипотимический аффект, то препаратом выбора является реминил. Следует отметить, что при монотерапии симбалтой у пациентов, как с мягкой, так и с умеренной деменцией, не наблюдалось отрицательной динамики когнитивных показателей, а степень выраженности аффективных и поведенческих расстройств достоверно снижалась. Таким образом, при непереносимости ингибиторов ацетилхолинэстеразы и при выраженных тревожно-депрессивных и поведенческих нарушениях наиболее целесообразно назначение симбалты. Однако наиболее достоверное улучшение когнитивных функций и уменьшение степени аффективных и поведенческих расстройств достигается лишь на фоне сочетанного применения препаратов реминила и симбалты, что позволяет рекомендовать данную схему терапии как наиболее адекватную у пациентов с БА.
ДОЖИВАНИЕ В ЛИЧНОСТНОМ АСПЕКТЕ Г.С. Воробьева
Межрегиональная общественная организация «Научное медицинское общество геронтологов и гериатров»
Врачи мало знают о проблемах, связанных с психологией старости и умирания. С возрастом психологическое прошлое резко увеличивается, а временная перспектива сокращается. Таким образом, появляется чувство старости. Пожилые люди по - разному переживают свою старость: все зависит от того, как сложилась жизнь, какие цели были поставлены, достигнуты, в каких условиях проходила жизнь; влияет множество факторов: культура, свойство личности, религия, личная философия.
При гедонистической направленности личности, где психологическое прошлое, как и будущее, всегда отсутствует, человек часто просто не доживает до возраста, соответствующего поздней зрелости. Поскольку сколько-нибудь значительного психологического будущего при данной направленности личности не было и ранее, в этом аспекте и вся предшествующая жизнь представляла собой дожива-ние. Здесь можно считать доживанием тот финальный отрезок существования, на протяжении которого вследствие резкого ухудшения состояния здоровья становится недоступный прежний образ жизни, когда привычными удовольствиями и развлечениями приходиться жертвовать ради самосохранения. Доживание в данном случае обусловлено именно резким физическим старением и всегда совпадает с ним по времени.
При эгоистической направленности личности доживание является не единственным, но наиболее характерным вариантом. Оно связано с психологическим фактором - потерей психологического будущего.
Лишившись (например, вследствие вынужденного ухода на пенсию) тех сторон жизни, что были связаны с его доминирующими эгоистическими мотивами, не имея никакого психологического будущего, человек осознает, что все, что он для себя добивался в жизни, вдруг обесценилось. Предметы потребностей недоступны и поэтому теряют смысл; становится пустой и сама жизнь. При эгоистической направленности одновременно обесценивается и вся предыдущая жизнь, поскольку обесценились все достигнутые ею результаты.
