CC BY
78
УДК 616.127-005.8
М. В. БАТАЛИНА1, В. А. ФЕДЮНИНА1, Н. В. КОПЫЛОВА1, В. А. БАТАЛИН2
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
M. V. BATALINAi, V. A. FEDYUNINA\ N. V. KOPYLOVAi, V. A. BATALIN
THE NEPHROLOGICAL ASPECTS OF ACUTE CORONARY SYNDROME
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - Orenburg Regional clinical hospital
РЕЗЮМЕ
В статье рассматривается проблема кардио-ренального синдрома как фактора риска неблагоприятного течения и исхода острого коронарного синдрома при интервенционных вмешательствах на коронарных артериях.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ, ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, КОНТРАСТИНДУЦИРОВАННОЕ ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК.
SUMMARY
The article deals with the problem of cardio-renal syndrome as a risk factor for adverse course and outcome of acute coronary syndrome in coronary intervention.
KEY WORDS: CARDIO-RENAL SYNDROME, ACUTE CORONARY SYNDROME, CONTRAST-IND UCED AC UTE KIDNEY INJURY.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из приоритетных вопросов отечественного и мирового здравоохранения является патология сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца, особенно ее обострение - острый коронарный синдром (ОКС), является одной
Баталина Марина Вадимовна - к. м. н., доцент кафедры клинической медицины; тел. (3532) 31-54-33; e-mail: Elizavetamail@mail.ru
Федюнина Вера Александровна -ординатор второго года обучения по специальности «кардиология» кафедры клинической медицины; тел. (3532) 31-54-33; e-mail: vera-aleksandrovna-1993@mail.ru
Копылова Наталья Владимировна - ассистент кафедры клинической медицины; тел. (3532) 31-54-33; e-mail: KopNVOren@mail.ru
Баталин Вадим Александрович - к. м. н., врач-кардиолог экспертной группы ГБУЗ ООКБ.
из основных причин смертности и инвалидизации населения Российской Федерации. Этот синдром объединяет такие состояния, как нестабильная стенокардия (НС) и острый инфаркт миокарда (ОИМ), при которых необходимо оказание неотложной медицинской помощи [26, 29]. Визуализация сосудов коронарного русла имеет большое значение для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. В связи с широким распространением диагностических и лечебных процедур с использованием рентгеноконтрастных препаратов контрастиндуцированное острое повреждение почек (КИ - ОПП) является актуальной проблемой в клинической практике кардиологов [1, 27].
В литературе последних лет нарастает интерес к проблеме кардиоренальных взаимоотношений. Предложена концепция пяти их разновидностей:
1) развитие острого повреждения почек при острой сердечной (сосудистой) недостаточности;
2) нарушение структуры и функции почек при атеросклеротическом (реже - ином) поражении почечных артерий, хронической сердечной недостаточности (ХСН);
3) дисфункция сердечно-сосудистой системы в результате острого повреждения почек;
4) изменение структуры и функции сердца и сосудов при хронической болезни почек (ХБП);
5) симультанная патология сердечно-сосудистой системы и почек в ответ на инфекционный и/или токсический факторы, обладающие как кардио-, так и нефротоксичностью [5, 12, 14, 16, 19, 20].
Объективными причинами резкого роста первого варианта кардиоренального синдрома являются современные стандарты ведения пациентов
с острым коронарным синдромом (ОКС), предусматривающие максимально быстрое от начала клинической симптоматики выполнение коронарной ангиографии (КАГ) и при необходимости эндова-скулярную или (реже) кардиохирургическую коррекцию выявленных гемодинамически значимых стенозов и/или окклюзий коронарных артерий. При этом риск контрастиндуцированного острого повреждения почек (КИ - ОПП) колеблется от 1-6% до 50% и более при наличии факторов риска [6, 17, 18, 24]. Это существенный, но не единственный аспект кардиоренальных взаимоотношений, т. к. почки - важнейший орган-мишень при артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7].
С другой стороны, наличие хронической болезни почек (ХБП) многократно увеличивает риск неблагоприятных исходов для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, легочной гипертензией [3, 8, 11, 13, 15, 22, 28]. В обзоре М. В. Зыкова (2015) наиболее полно представлена стратификация риска осложнений ОКС при сочетании его с почечной дисфункцией. Автор подчеркивает высокую медико-социально-экономическую значимость проблемы и необходимость ее дальнейшего изучения, особенно в плане дифференцированности терапии. Е. О. Головинова и соавт. (2017) обращают внимание на риск развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений (6 месяцев и более) у пациентов с ОКС и ОПП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящем исследовании были проанализировали медицинские карты 5240 стационарных больных (МКСБ), госпитализированных в кардиологический блок регионального сосудистого центра (РСЦ) с подозрением на ОКС с января 2013 года по 20 февраля 2017 года. Особое внимание обратили на 279 МКСБ, умерших на госпитальном этапе от ИМ.
Диагностику ОКС (и конкретизацию его вариантов), ХБП, КИ - ОПП, проводили согласно соответствующим национальным рекомендациям [6, 7, 24]. Кроме выполнения стандартов диагностики при ОКС, тщательно собирали и углубленно
анализировали нефрологический анамнез, включая изучение соответствующей медицинской документации. Особое внимание обращали на результаты общих анализов мочи (ОАМ), концентрацию креа-тинина и ее динамику. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) высчитывали по формуле CKD - EPI.
У женщин особое внимание обращали на аку-шерско-гинекологический анамнез. Принимали во внимание начало и окончание менструального цикла, его характер (альго-, дис-, полименорея и т. п.), количество беременностей (в том числе закончившихся физиологическими родами), осложнения в их течении, гинекологические заболевания.
При выделении подгрупп учитывали наличие или отсутствие АГ, сахарного диабета (СД), нарушения толерантности к углеводам (НТУ), ожирения и его степень.
Углубленно обследовано 628 пациентов, попавших в случайную 15% выборку госпитализированных в 2014-2016 гг., у 526 из которых диагностирован ОКС. У данных пациентов выявили некоторые дополнения к анамнезу, проводили физикальные исследования и при необходимости корректировали проводимую терапию.
У 66 больных при отсутствии белка в моче, по данным больничной клинической лаборатории, исследовали уровень альбуминурии полуколичественным методом с помощью индикаторных полосок «Урибел».
Статистическую обработку данных выполняли с использованием набора программ STATISTICA 6,0 (США). При анализе результатов определяли базовые показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (б). Оценку достоверности показателей проводили с помощью критерия Стьюдента - Фишера. Статистически значимыми считали результаты при p < 0,05 [23].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За 4 года работы кардиологического блока РСЦ выполнено 3261 КАГ. Ни в одной из МКСБ не констатировано ОПП. При дополнительном анализе 1037 МКСБ, в которых в течение 24-72 часов после КАГ контролировали сывороточную концентрацию креатинина, констатировали рост ее на 30% и более в 63 случаях (5,7%).
120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
36,57% 63,13% 42,58% 57,42%
1 1
Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда
Мужчины
Женщины
Рисунок 1 - Гендерное распределение форм ОКС
В одном случае наличие КИ - ОПП констатировали в стационаре, но по каким-то причинам этот диагноз в эпикризе и выписке не фигурировал. К сожалению, через 2 месяца после выписки прогрессирующее ухудшение азотвыделительной функции потребовало программного гемодиализа. Через 4 месяца пациент умер от геморрагического инсульта.
В январе 2017 г. выполнено 84 КАГ больным с ОКС, выявлено 15 случаев КИ - ОПП (17,6%), неолигоанурический вариант с благоприятным краткосрочным прогнозом. Концентрацию креати-нина у этих пациентов контролировали через 12, 24,
48 и 72 часа после проведения КАГ. Для уменьшения риска КИ - ОПП при выполнении КАГ и чрескож-ных коронарных вмешательств (ЧКВ) использовались только низкоосмолярные (Омнипак, Оптирей, Ультравит) и изоосмолярные (Визипак) рентгенкон-трастные средства (РКС).
Диагноз ОКС подтвержден у 4758 из 5240 госпитализированных в кардиоблок РСЦ (90,8%). У мужчин диагноз подтверждали несколько чаще (но статистически не достоверно), чем у женщин: в 3346 случаях из 3621 (92,4%) и в 1408 случаях из 1619 (87,0%), соответственно.
Рисунок 2 - ХБП у мужчин и женщин с ОКС
Как у мужчин, так и у женщин в структуре ОКС преобладали ИМ: 2127 из 3354 (63,43%) и 806 из 1404 (57,42%), соответственно (р > 0,05) (рис. 1).
Женщины оказались на 8,5 года старше мужчин: 54,7 ± 0,31 и 56,2 ± 0,76, соответственно (р < 0,01).
Указания в анамнезе на почечную патологию, подтверждаемые медицинской документацией, имели место у 34,8% мужчин и 42,8% женщин (р < 0,05). Комплексный анализ анамнестических сведений и изучения медицинской документации (учет стабильности изменений в ОАМ и СКФ) дал основание диагностировать хроническую болезнь почек (ХБП) у 40,9% мужчин и 55,3% женщин (р < 0,01) (рис. 2).
Достоверных различий по частоте ХБП в зависимости от формы ОКС (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) не выявлено.
В январе - феврале 2017 г. оценивали уровень альбуминурии полуколичественным методом с помощью индикаторных полосок «Урибел» у 54 мужчин и 12 женщин, госпитализированных с подозрением на ОКС, у которых белок в моче, по данным клинической лаборатории больницы, не был обнаружен. Констатировали альбуминурию у 20,4% мужчин и 25,0% женщин. Для суждения о наличии у них ХБП требуется динамический контроль альбуминурии.
Среди пациентов, попавших в 15% выборку СД 2-го типа и нарушения толерантности к углеводам (НТУ), выявлены 18,9% мужчин и 46,1% женщин (р < 0,01). ХБП имела место у подавляющего большинства больных с нарушениями углеводного обмена без значимых гендерных различий.
Среди умерших пациентов СД 2-го типа и НТУ диагностировали у 49,9% мужчин и 65,9% женщин. Во всех этих случаях были основания для
диагностики ХБП. В целом среди умерших этот синдром был диагностирован у 71,2% мужчин и 77,0% женщин.
ВЫВОДЫ:
1. Выполнение КАГ, предусмотренное стандартами диагностики и лечения ОКС, несмотря на использование современных контрастов, осложняется КИ - ОПП от 5,7% до 17,6% случаев, что, по-видимому, обусловлено солидным возрастом пациентов и высокой их коморбидностью. Несмотря на благоприятный прогноз данного синдрома, в большинстве случаев за перенесшими КИ - ОПП необходимо диспансерное наблюдение, как с кардиологических, так и нефрологических позиций в течение 1-3 лет.
2. Наличие любого из вариантов кардиореналь-ного синдрома является фактором риска неблагоприятного течения и исхода ОКС, особенно на фоне сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе. Более частые метаболические нарушения у женщин с ОКС, по-видимому, обуславливают и больший риск.
Проведенное исследование показало частое сочетание ОКС с ХБП, особенно у женщин, по сравнению с мужчинами. Данная патология является фактором риска неблагоприятного исхода заболевания как у мужчин, так и у женщин, о чем свидетельствует достоверно более частое ее наличие в подгруппах умерших пациентов. Целенаправленное выявление КИ - ОПП констатирует достаточно высокую частоту этого осложнения КАГ (от 5,7% до17,6%), несмотря на использование низко- и изо-осмолярных РКС, что требует усиления мер профилактики и лечения данного синдрома.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Арьев, А. Л. Мультикоморбидность как один из предикторов риска развития контрастинду-цированной нефропатии в гериартрической практике / А. Л. Арьев, А. А. Чесноков, С. Д. Дзахова, Н. А. Овсянникова, Г. Т. Арьева // Нефрология. -2017. - № 21 (1). - С. 34-38.
2. Баталин, В. А. Спасая сердце, рискуем повредить почки (клинический случай)/В. А. Баталин,
О. М. Полякова, М. В. Баталина // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. - № 11 (6). -С. 607-609.
3. Белов, Ю. В. Риски и возможности профилактики развития острой почечной недостаточности у пациентов после операции на сердце /Ю. В. Белов, А. Ф. Катков, И. А. Винокуров //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2015. - № 8 (3). - С. 18-23.
4. Белялов, Ф. И. Острый коронарный синдром и нарушение функции почек / Ф. И. Белялов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2016. - № 12 (1). - С. 72-78.
5. Визир, В. А., Березин А.Е. Кардиоренальный синдром / В. А. Визир, А. Е. Березин // Артериальная гипертензия. - 2011. - № 2 (16). - С. 100-109.
6. Волгина, Г. В. Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-ин-дуцированной нефропатии / Г. В. Волгина, Н. Л. Козловская, Д. Ю. Щекочихин // Научное общество нефрологов России ; Ассоциация нефрологов России. - 2016. - 18 с.
7. Гарсия - Донайре Ж. А. Кардиоваскулярноренальные связи в кардиоренальном континууме/Ж. А. Гарсия -Донайре, Л. М. Руилопе // Нефрология. - 2013. -№ 17 (1). - С. 11-19.
8. Головинова, Е. О. Прогностическое значение дисфункции почек и дисбаланса водных сред организма у больных с острой коронарной патологией / Е. О. Головинова, М. М. Батюшин, Е. С. Левицкая, А. В. Хрипун // Нефрология. - 2017. - С. 21 (1). -С. 39-45.
9. Зайцева, И. В. Возможности современной диагностики острого почечного повреждения у больных острым коронарным синдромом / И. В. Зайцева, М. Л. Нанчикеева, Л. В. Козловская//Клиническая нефрология. - 2015. - № 2. - С. 11-15.
10. Зыков, М. В. Особенности течения и стратификации риска осложнений острого коронарного синдрома в сочетании с почечной дисфункцией и различной стратегией лечения (обзор литературы) / М. В. Зыков // Комплексные проблемы сердеч-но-сосудистыхзаболеваний. - 2015. - № 3. - С. 68-78.
11. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. Н. Беленкова. - М. : ГЭО-ТАР-Медиа, 2012. - С. 480-548 с.
12. Кобалава, Ж. Д. Кардиоренальные синдромы / Ж. Д. Кобалава, М. А. Ефремовцева, С. В. Виллевальде // Клиническая нефрология. -2011. - № 6. - С. 9-15.
13. Марголина, А. А. Острое повреждение почек после операций транскатетерного протезирования аортального клапана /А. А. Марголина, Е. А. Табакьян, К. А. Груздев [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - № 7 (5). - С. 88-93.
14. Медведева, Е. А. Кардиоренальный синдром при хронической сердечной недостаточности: патогенез, диагностика, прогноз и возможности терапии /Е. А. Медведева, Н. В. Шиляева, Э. Н. Исханов, Ю. В. Щукин // Российский кардиологический журнал. - 2017. - № 1. - С. 136-141.
15. Михайлова, Н. А. Особенности ведения больных хронической болезнью почек и сахарным диабетом 2-го типа: необходимость мультидисциплинар-ного подхода / Н. А. Михайлова, С. В. Тишкина // Клиническая нефрология. - 2016. - № 2. - С. 56-64.
16. Моисеев, В. С. Кардиоренальные синдромы (патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты) /В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава// Терапевтический архив. - 2011. - № 12. - С. 5-11.
17. Мухин, Н. А. Нефрология: Национальное руководство + СВ / Н. А. Мухин. - М. : ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 720 с.
18. Мухин, Н. А. Нефрология. Неотложные состояния / Н. А. Мухин, Л. В. Козловская, Е. П. Пальцева, В. В. Фомин. - М.: Эксмо, 2010. - 288 с.
19. Мухин, Н. А. Кардиоренальные отношения и риск сердечно - сосудистых заболеваний / Н. А. Мухин,
B. С. Моисеев // Вестник РАМН. - 2003. - № 11. -
C. 50-55.
20. Мухин, Н. А. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава [и др.]// Терапевтический архив. - 2004. - № 76 (6). - С. 39-46.
21. Рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / И. Е. Чазова, С. В. Недогода, Ю. В. Жернакова [и др.] // Кардиологический вестник. - 2014. - № 21 (1). -С. 3-57.
22. Руденко, Т. Е. Легочная гипертензия - новый аспект кардиоренального синдрома / Т. Е. Руденко, И. М. Кутырина, М. П. Васильева, Н. И. Соломахина// Нефрология. - 2016. - № 20 (2). - С. 48-52.
23. Сергиенко, В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2001. - 256 с.
24. Смирнов, А. В. Острое повреждение почек / А. В. Смирнов, В. А. Добронравов, А. Ш. Румянцев, И. Г. Каюков. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. - 488 с.
25. Смирнов, А. В. Национальные рекомендации: хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А. В. Смирнов, Е. М. Шилов, В. А. Добронравов [и др.] // Нефрология. - 2012. -№ 16 (1). - С. 89-115.
26. Сыркин, А. Л. Острый коронарный синдром / А. Л. Сыркин, Н. А. Новикова, С. А. Терехин. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 20 10. - 440 с.
27. Урста, А. О. Контраст - индуцированная нефропа-тияу больных с острым коронарным синдромом /
УДК 616.12-008 + 616.16
А. О. Урста, Е. И. Харьков, М. А. Петрова // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2016. - № 3. - С. 108-112.
28. Шестакова, М. В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: возможности прогнозирования, ранней диагностики и нефропротекции в XXI веке / М. В. Шестакова // Терапевтический архив. -2016. - № 88 (6). - С. 84-88.
29. Heart Disease and stroke Statistics 2015 update // Circulation. - 2015. - № 131: 00-00. - DOI:10.1161/ CIR. 0000000000000152.
П. Ю. ГАЛИН, Т. Г. ГУБАНОВА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДУКТАЛА МВ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ СТЕНОКАРДИИ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
P. YU. GALIN, T. G. GUBANOVA
EFFICACY OF PREDUCTAL OF PRIMARY AND SECONDARY MICROVASCULAR ANGINA
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
РЕЗЮМЕ
Исследование ПРЕМИКС, проведенное на кафедре клинической медицины, показало, что назначение триметазидина модифицированного высвобождения (ТМВ (Предуктал МВ)) пациентам с первичной микроваскулярной стенокардией (МВС) и вторичной МВС на фоне артериальной гипертонии (АГ) в дополнение к стандартной терапии стенокардии через 6 месяцев привело к достоверному уменьшению количества стенокардитических приступов (с 22,94 ± 14,69 до 5,55 ± 3,25** (р < 0,01) - у пациентов с первичной МВС и с 16,85 ± 7,67 до 5,14 ± 2,73** (р < 0,01) - у пациентов со вторичной МВС). Назначение ТМВ у пациентов этих двух групп привело к уменьшению потребности в короткодействующих
Галин Павел Юрьевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической медицины; тел. (3532) 31-54-33, факс (3532) 77-94-08; e-mail: pgalin@yandex.ru; K_terapy@orgma.ru
Губанова Тамара Геннадиевна - доцент кафедры клинической медицины; тел. (3532) 31-54-33, факс (3532) 77-94-08; e-mail: gtg00@inbox.ru
нитратах (с 18,55 ± 15,16 до 3 ± 3** и с 16,85 ± 10,65 до 2,5 ± 1,78** (p < 0,01), соответственно). Несмотря на малые размеры выборки, результаты исследования показали, что Предуктал МВ может служить эффективным дополнением к современному арсеналу средств для лечения стенокардии у пациентов с МВС вне зависимости от причин, ее вызвавших (АГ, первичная МВС). Наше исследование дополнительно обосновывает необходимость проведения крупного проспективного исследования с целью установления влияния ТМВ на прогноз у пациентов с МВС.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х, МИКРОВАСКУЛЯРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.
SUMMARY
A PREMIX study conducted at the Department of Clinical Medicine showed that the administration of trimetazidine modified release (TMV (Preductal MV))
