CC BY
22
Недостаточность продукции противодифтерийных антител у детей с тимомегалией при иммунизации вакциной АКДС
Л. Г. Кузьменко, В. В. Арзямова
российский университет дружбы народов, москва
Изучены особенности продукции противодифтерийных и противостолбнячных антител у 19 часто болеющих детей (у 4 с тимомегалией) в ответ на иммунизацию АКДС-вакциной. Установлено, что после трехкратного введения АКДС у детей с тимомегалией противодифтерийные антитела не синтезировались (у 3 из 4 детей), либо их концентрация в крови была ниже защитного уровня (у 1). У детей, не имевших тимомегалии, после трехкратного введения вакцины АКДС выявлялся высокий титр противодифтерийных антител. Концентрация противостолбнячных антител у всех 19 детей (в том числе и у детей с тимомегалией) после трехкратного введения АКДС-вакцины была высокой. Ключевые слова: дети с тимомегалией, вакцинация АКДС, противодифтерийные и противостолбнячные антитела
Несмотря на то, что инфекционные заболевания у детей до настоящего времени являются доминирующими в структуре заболеваемости детского возраста, составляя около 70% в структуре всей заболеваемости [1, 2] и около 80% в структуре младенческой смертности [1], в XX столетии на протяжении жизни одного поколения резко сократилась заболеваемость опасными для жизни инфекциями. Этот успех, как известно, обязан вакцинопрофилак-тике. С введением массовой профилактики проблема борьбы с полиомиелитом, коклюшем, дифтерией, корью и рядом других управляемых инфекций в научном плане можно считать решенной. Вместе с тем широкое применение вакцинопрофилактики привело к появлению новых проблем, среди которых большое место занимают побочные реакции, которые могут вызываться «вакциной, процессом иммунизации или по времени связаны с иммунизацией» [3].
Тревога родителей, а нередко и медицинских работников, по поводу возможности возникновения реакций и осложнений у прививаемых детей является одним из факторов, препятствующих проведению 100% вакцинации. Вместе с тем достигнуть эпидемического благополучия в обществе возможно только при 95% охвате населения профилактическими прививками [4]. Уменьшение прослойки вакцинированных приводит к тяжелым последствиям, о чем наглядно свидетельствуют данные, представленные в таблице 1.
Резкое снижение заболеваемости дифтерией в 60-е — 70-е годы XX столетия произошло на фоне 90—95% охвата детского населения профилактическими прививками, а подъем заболеваемости — при снижении прослойки вакцинированных детей к 1990 г. до 68,5% [6].
Из данных, приведенных в таблице, видно, что и 95% охват детей прививками против дифтерии не является гарантией от возникновения заболевания. Это происходит потому, что носительство токсигенных ко-ринебактерий распространено достаточно широко, и «дифтерийная инфекция очень легко «находит» неиммунных детей» [7].
Однако, наряду с детьми, не получившими вакцинацию, дифтерией болеют и привитые дети. Как правило, в таких случаях считают, что у заболевших дифтерией привитых детей либо была неправильно проведена вакцинация, либо имеется несоответствие фактических и документально оформленных данных, либо были нарушения в хранении вакцин. Вместе с этим
допустить существование указанных особенностей у 8% заболевших дифтерией детей во время эпидемической вспышки середины 90-х годов маловерятно.
Необходимо признать как объективную реальность факт возникновения дифтерии у привитых детей. В таком случае возникает вопрос: чем отличаются заболевшие дифтерией привитые дети от всех других привитых, которые не заболели?
Внимание привлекают дети с увеличенной вилочковой железой (тимомегалией). Впервые мы столкнулись с проблемой неэффективной вакцинации против дифтерии у детей с тимомегалией более 12 лет назад, когда под нашим наблюдением находился ребенок в возрасте 2 лет 6 мес., часто болевший ОРЗ, с увеличенной ви-лочковой железой (КТТИ-0,42 при норме 0,32 и менее). В 2 года 6 мес. он был вакцинирован АДС. При контроле через 1,52 мес. после второго введения вакцины антител против дифтерии обнаружено не было, при этом титр противостолбнячных антител был высоким. Попытки повторного введения АДС-вакцины в возрасте 7 и 11 лет также не увенчались успехом: при наличии высокого титра противостолбнячных антител противодифтерийные антитела у ребенка отсутствовали.
В связи с этими обстоятельствами целью данной работы была оценка продукции специфических антител при иммунизации вакциной АКДС детей с тимомегалией.
Материалы и методы исследования
В период 2003 г. под нашим наблюдением в кабинете иммунопрофилактики при Морозовской детской городской клинической больнице находились 19 детей в возрасте 3,5—24 мес. жизни, относившиеся к группе часто болеющих детей. У 4 детей в возрасте 3,5—7 мес. жизни была диагностирована тимоме-галия, у 15 — величина вилочковой железа находилась в пределах возрастной нормы. Верификация параметров вилочковой железы у 16 детей осуществлялась с помощью ультразвукового сканирования, у 1 — по данным рентгенографии грудной клетки. Масса тимуса у наблюдавшихся детей колебалась в пределах 40,5— 50,0 г, в то время как нормальная масса тимуса у детей 4—24 мес. не должна превышать 34,0 г [9].
В анамнезе наблюдавшихся детей с тимомегалией были указания на перинатальное поражение ЦНС — синдром мышечной дистонии (у 1 ребенка), дисбакте-риоз кишечника (у 1 ребенка), атопический дерматит
(у 1 ребенка). Все дети, как было указано, относились к группе часто болеющих детей.
15 часто болеющих детей, величина тимуса которых была в пределах показателей здоровых детей, состояли на диспансерном учете по поводу нейтропении (5 детей), рахита II степени с подострым течением (7 детей), атопического дерматита (3 детей). В числе сопутствующих заболеваний у одного 2-летнего ребенка имела место гипертрофия небных миндалин, еще у одного — аномалия развития мочевых путей (двусторонняя пиелоэктазия); у остальных 13 детей сопутствующих заболеваний не зарегистрировано.
У всех наблюдавшихся детей перед вакцинацией проводилось исследование анализа мочи, периферической крови и иммунного статуса (с определением количества лимфоцитов с фенотипом СЭ3, СЭ4, СЭ8, СЭ19, ЫК-клеток, концентрации в крови 1дА, 1дМ, 1дЭ, 1дЕ). На момент проведения вакцинации и в течение месяца до нее ни у одного из 19 детей не было отмечено ни инфекционно-воспалительных заболеваний, ни обострений основного заболевания.
Начало вакцинации в группе наблюдения колебалось в широком возрастном диапазоне: от 4 до 24 месяцев жизни. Иммунизация проводилась отечественной АКДС-вакциной одной серии (серия 676—4) по общепринятой схеме: препарат вводился трехкратно с интервалом в 1,5 месяца. Титры специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител определялись до вакцинации и на 30—45-й день после 3-го введения АКДС-вакцины. Защитным считался титр противодифтерийных антител 1 : 40 и выше, противостолбнячных — 1 : 20 и выше.
Результаты и их обсуждение
Проведенное перед вакцинацией предварительное обследование у 18 детей не выявило никаких отклонений, у 1 ребенка (не имевшего увеличенной ви-лочковой железы) на момент вакцинации сохранялась абсолютная нейтропения (1,0-109 л). Показатели иммунного статуса, за исключением концентрации 1дЕ в крови, были у всех детей в пределах нормальных значений. Концентрация 1дЕ в крови детей с неувеличенным тимусом, имевшими в анамнезе указания на явления атопического дерматита, находилась в пределах 382—600 МЕ/мл (при норме 90 МЕ/мл). У ребенка с тимомегалией, в анамнезе которого были указания на существование ато-
пического дерматита, концентрация IgE оставалась в пределах нормальных значений (18 МЕ/мл).
У всех обследованных перед введением I АКДС противодифтерийные и противостолбнячные антитела в сыворотке крови не определялись. После введения III АКДС у 15 детей, не имевших увеличения тимуса (включая ребенка с абсолютной нейтропенией), концентрация противодифтерийных антител была в пределах 1 : 1280—1 : 2400, противостолбнячных — 1 : 1260—24000. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Настя Т., 9 мес., поступила под наше наблюдение в возрасте 7 мес. в связи с абсолютной нейтропенией. Девочка наблюдалась гематологом, получала курсы лечения ме-тилурацилом, фолиевой кислотой, витаминами. Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне хронического тонзиллита (вне обострения) и анемии. Девочка родилась на 39-й неделе, интранатальный период протекал нормально. При рождении оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса тела — 3560 г длина — 53 см. Начиная с 1-го мес. жизни ребенок трижды перенес назофарингит, 1 раз — острый обструктивный бронхит. В связи с частыми заболеваниями девочке был сделан анализ крови, в котором обнаружили абсолютную нейтропению, которая сохранялась перед вакцинацией АКДС.
Перед вакцинацией специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител в сыворотке крови у ребенка не выявлялось. После третьего введения вакцины АКДС титр противодифтерийных антител достиг значения 1 : 1280, противостолбнячных — 1 : 1280.
У детей с тимомегалией после введения III АКДС концентрация противодифтерийных антител колебалась от 0 (у трех детей) до 1 : 10 (у 1 ребенка). В то же время концентрация противостолбнячных антител у этих детей определялась в титрах 1 : 1260—1 : 24000.
Полученные нами результаты отличаются от результатов исследования С. Н. Шишацкой (1988) [10], установившей, что дети с тимомегалией I степени, в возрасте старше 1 года адекватно отвечают на противодифтерийную иммунизацию, и совпадают с данными Н. И. Адищевой (1996) [11], свидетельствующими, что у части детей с тимомегалией I степени отсутствует способность к синтезу противодифтерийных антител.
Мы далеки от мысли, что все 100% детей с тимо-мегалией не способны синтезировать противодифтерийные антитела, но у определенной части их по каким-то причинам отмечается сниженная способность к продукции противодифтерийных антител при сохранной способности к синтезу противостолбнячных антител. По данным Н. И. Адищевой, отсутствие способности к синтезу противодифтерийных антител после трехкратного введения вакцины АКДС выявляется у 4% привитых детей с тимомегалией I степени.
Заключение
Выявленный нами и другими исследователями факт отсутствия продукции специфических противодифтерийных антител у некоторых детей с тимомегалией требует серьезного специального изучения. С нашей точки зрения, усилия должны быть направлены, с одной стороны, на исследование особенностей организма детей с тимомегалией, не способных к синтезу противо-
Таблица 1. Динамика заболеваемости дифтерией на территории СССР в период 1950 — 1990 гг. и в Российской Федерации в период 1991—2002 гг. [1, 5].
Годы Количество детей, заболевших дифтерией, на 100 000
50-е 400—500
60-е—70-е 0,2—0,003
1994 8,1 среди привитых; 20,0 среди непривитых
1996 9,3
1999 0,7
2001 0,63
2002 0,55
äetckhe инфекции 2 • 2004
25
дифтерийных антител, с другой — на совершенствование самой противодифтерийной вакцины. Данный вопрос требует неотложного решения, поскольку тимомегалия в популяции детского населения в некоторых регионах регистрируется почти у каждого третьего ребенка [12].
Литература:
1. Шарапова О. В. Инфекционные болезни у детей: прошлое, настоящее, будущее / О. В. Шарапова, А. А. Корсунский. // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 4—6.
2. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР. Медицина, 1998. — 809 с.
3. Мониторинг побочных реакций после иммунизации в расширенной программе иммунизации / Цит. по Н. В. Меду-ницину «Вакцинология». — М.: Триада-Х, 1999. — С. 110.
4. Кузьменко Л. Г. Патология вакцинального процесса у детей / Л. Г. Кузьменко, Н. А. Тюрин, Д. Ю. Овсянников // Вестник РУДН: «Медицина». — 1999. — № 2. — С. 40—60.
5. Инфекционная заболеваемость в Рф. Информация МЗ Рф // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 3.
6. Дифтерия / Н. И. Нисевич и др. // Руководство по инфекционным болезням у детей. Под ред. В. ф. Учайкина. — М.: ГЭОТАР, Медицина. — 1998. — С. 590—606.
7. Чешик С. Г. Инфекционная заболеваемость детей в г. Москве в 2002 г. и ее тенденции // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 62—64.
8. Иммунный статус здоровых детей / Л. Г. Кузьменко и др. // Вестник РУДН: «Медицина». — 1999. — № 2. — С. 17—21.
9. Оценка величины вилочковой железы у детей первых двух лет жизни по данным ультразвукового сканирования / Л. Г. Кузьменко и др. // Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 22—26.
10. Шишацкая С. Н. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей старше года (Клинико-анамнестические и иммунологические особенности): Автор. дисс. ... к.м.н. — М., 1988. — 24 с.
11. Адищева Н. И. Клинико-иммунологические показатели вакцинального процесса АКДС у детей с тимомегалией I степени: Автор. дисс. ... к.м.н. — Томск, 1996. — 27 с.
12. Синдром увеличенной вилочковой железы у детей / Под ред. М. И. Мартыновой, Л. Г. Кузьменко, Н. А. Тюрина. — М.: РУДН, 1993. — 201 с.
Оценка безопасности и эффективности вакцинации отечественной живой коревой вакциной у детей с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе
Н. К. Брусов, С. М. Харит, Н. И. Давыдова, 3. А. Осипова
Научно-исследовательский институт детских инфекций мз рф,
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины мчс рф, Санкт-Петербург
В 2001—2003 гг. на базе НИИДИ обследовано на сохранность противокоревых антител 27 детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в анамнезе, 8 из них ревакцинировано против кори. Группой сравнения являлись 20 практически здоровых детей. Исходное изучение субпопуляций лимфоцитов СЭ3+, СЭ4+, СЭ8+, С020+, СР16+, С025+, Н1.А-11, продукции и содержания в сыворотке ИЛ-1Р, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИфН-у подтвердило стойкую иммунологическую ремиссию у детей с ОЛЛ. На основании наблюдения в поствакцинальном периоде и далее в течение 3 лет подтверждена клиническая и иммунологическая безопасность использования живой аттенуированной противокоревой вакцины у детей с ОЛЛ в анамнезе. Показано, что в 81% у детей, получавших иммуносупрессирующую терапию, происходит снижение титров антител до 1 : 5 или полная утрата противокоревых антител. Ревакцинация против кори эффективна у 75,0% этих детей. Среднегеометрическая величина противокоревых антител у них на 45 день после ревакцинации не отличается достоверно от таковой у здоровых.
Ключевые слова: дети, острый лимфобластный лейкоз, коревая вакцинация, специфический иммунный ответ
В связи с целью ликвидации кори к 2010 году сегодня остро стоит вопрос максимального охвата населения прививками [1]. Особую группу составляют дети с различными формами иммуносупрессии, в частности, имеющие в анамнезе злокачественные заболевания, тактика вакцинации которых остается не разработанной. Распространенность злокачественных заболеваний имеет тенденцию к увеличению: показатель данной заболеваемости в 2000 г. составлял 11 на 100 000 у детей до 15 лет, в последние несколько лет ежегодно выявляется до 2600—2900 новых случаев опухолевых заболеваний [2]. Учитывая высокую эффективность противоопухолевой терапии, 5-летняя выживаемость пациентов сегодня достигает 60—70% [3]. Хи-мио- и лучевые методы занимают основное место в протоколах лечения онкологических заболеваний, одна-
ко они обладают выраженным супрессирующим эффектом на все звенья иммунитета, что ведет и к снижению противоинфекционной защиты. Основной причиной летальных исходов в период ремиссии после окончания полихимиотерапии являются инфекционные заболевания, многие из которых предотвратимы методами вакциноп-рофилактики [4]. Оценка безопасности иммунизации детей с онкологическими заболеваниями не живыми вакцинами нашла свое отражение во многих работах и, в целом, была доказана эффективность этих вакцин [5].
В то же время в мире преобладает осторожный подход к вакцинации таких детей живыми вирусными вакцинами. Наиболее широко освещается вопрос о возможности и необходимости введения больным ге-мобластозами живой вакцины против ветряной оспы, которая была разработана в 1978 году в Японии и из-
