CC BY
465
Недифференцированные и «ранние» формы суставного синдрома: подходы к диагностике
Нехайчик Т.А., Рудой А.С., Бова А.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Nekhaichik T.A., Rudoy A.S., Bova A.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
Undifferentiated and «early» forms articular syndrome: approach to diagnosis
Резюме. Обсуждаются проблемы ранней диагностики суставного синдрома с позиций недифференцированного и раннего артрита. Представлены критерии современной диагностики дебютных форм ревматоидного артрита и спондилоартрита, подходы к их практическому применению, возможности лабораторного и инструментального обследования.
Ключевые слова: недифференцированный артрит, ранний артрит, ревматоидный артрит, спондилоартрит, диагностика.
Медицинские новости. — 2014. — №6. — С. 21—27. Summary. The article considers the problematic issues of early diagnosis of articular syndrome, in particular undifferentiated and early arthritis. The criteria of modem diagnostics of debut rheumatoid arthritis and spondylarthritis forms, approaches to their practical application, the possibility of laboratory and instrumental examination was afforded.
Keywords: undifferentiated arthritis, early arthritis, rheumatoid arthritis, spondylitis, diagnostics. Meditsinskie novosti. - 2014. - N6. - P. 21-27.
Ревматоидный артрит (РА) и спонди-лоартриты (СпА) относят к наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям человека. Распространенность РА среди работоспособного населения в возрасте 35-55 лет составляет от 0,5 до 2% [10]. Социальная значимость РА подтверждается результатами длительного наблюдения за пациентами прошлого столетия: в 80-90 гг. ХХ века около 80% пациентов с длительностью заболевания более 10 лет становились инвалидами II и I группы [4]. Общая распространенность СпА в популяции среди взрослых уступает РА и варьирует от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия) [8]. Вместе с тем, по результатам эпидемиологического исследования С0PC0RD, в ряде Европейских стран (Финляндия, Швеция, Франция, Италия и др.) показатели заболеваемости СпА и РА приблизительно равны, а в США СпА диагностируют чаще, чем РА.
При всей яркости клинической картины развернутых форм РА выделить патогномоничную симптоматику в дебюте сложно. По результатам российской программы «РАДИКАЛ» (обследование 366 пациентов с воспалительным поражением суставов и длительностью заболевания до 1 года) только в 50-60% случаев болезнь дебютировала с типичной для РА клинической картины. В 1/3 случаев артрит был верифицирован как недифференцированный, и только у 30% из этой группы через год также был диагностирован РА [3]. Аналогичные данные представлены и зарубежными исследователями
[33]. Диагностика дебютных форм как РА, так и СпА относится к непростым клиническим задачам, но все же СпА распознаются труднее, чем РА (Р.В. На^егэоп, 1997). В результате ошибочные первичные диагнозы достигают при СпА 72% и особенно часты у женщин - 94%.
В ряде случаев, 2/3 всех пациентов с дебютным суставным синдромом, структурные изменения (эрозии) суставов возникают очень быстро, уже в течение первых двух лет с момента начала болезни. Типичность и атипичность дебюта суставного заболевания при РА, формирование клинической гетерогенности могут быть объяснены моделированием патогенеза, в котором выделяют несколько клинических стадий, на каждой из которых генетические факторы должны сочетаться с воздействием гипотетических факторов внешней среды и иммунологическими факторами [20]. Исследования последних лет неопровержимо доказали, что изменить отдаленные исходы РА реально возможно только на самых первых этапах заболевания - в период между началом заболевания и образованием клона си-новиоцитов с опухолеподобным ростом («терапевтическое окно», «окно возможностей») [7, 13].
В отличие от РА, симптоматика СпА, особенно аксиальных форм, не всегда четко очерчена, растянута по времени и имеет склонность к спонтанным длительным ремиссиям. Упрощенное понимание проблемы боли в спине, неоправданно частый диагноз «остеохондроз», в том числе у пациентов в возрасте 25-35 лет,
недостаточное знание клинической симптоматики СпА - наиболее частые причины запоздалой диагностики. В результате окончательный диагноз устанавливается в среднем через 8 лет после дебюта суставного синдрома, после обращений к 7-8 специалистам [12].
Тактика ведения пациентов с дебютными формами артрита претерпела существенные изменения - от динамического наблюдения и симптоматической терапии она переориентировалась на максимально раннее начало базисной, в том числе биологической, терапии. Именно недифференцированные и «ранние» артриты являются во многих случаях теми формами суставного синдрома, при которых принимается решение об активной патогенетической терапии.
Дефиниции терминологии
«Недифференцированный артрит» (НдА) может выступать в качестве первичного диагноза любого раннего артрита или представлять нозологическую форму суставного процесса у конкретного пациента многие годы. Традиционно к НдА относят варианты заболеваний, проявления которых не соответствуют или соответствуют не в полной мере разработанным диагностическим (классификационным) критериям определенных нозологических форм. Во многих клинических случаях на начальных этапах дифференциальной диагностики дебютные формы суставного синдрома условно можно разделить на ревматоидоподобные и спонди-лоартритические (рис. 1). При сохранении терминологической общности основного
Рисунок 1
Начальная диагностика суставного синдрома
Таблица 1
Группы пациентов с повышенным риском развития ревматоидного артрита
(EULAR Study Group for Risk Factors for Rheumatoid Arthtitis, 2012)
Пре РА
- лица с риском РА на основании генетических и внешних факторов без клинических и лабораторных признаков болезни;
Преклинический РА
- лица с риском РА по лабораторным изменениям, но без симптомов воспалительного заболевания;
Воспалительная артралгия
- лица с риском РА, основанным на наличии симптомов (артралгии, утренняя скованность), но без клинического или инструментального подтверждения наличия синовита;
Аутоантитело позитивная артралгия
- то же + выявление типичных лабораторных изменений (наличие антител к цитрулиновым остаткам белков (АЦБ) и/или ревматоидного фактора (РФ))
Недифференцированный периферический артрит
- лица с клинически выраженным артритом, но не соответствующие критериям РА.
Рисунок 2
Современная концепция классификации спондилоартритов
П р и м е ч а н и е : * - ВЗК-артрит - артрит, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона.
определения существуют различия в трактовке «раннего» и НдА при указанных вариантах суставного синдрома.
НдА в дебюте РА рассматривают как вариант так называемого «раннего
ревматоидного артрита» и, в соответствии с рекомендацией Международной комиссии экспертов, к такому варианту артрита следует применять термин недифференцированный периферический
артрит, НПерА (undifferentiated peripheral inflammatory arthritis, UPIA). В группу НПерА включают пациентов с клинически значимой припухлостью одного или нескольких суставов (синовиальная пролиферация или синовиальный отек), выявленных при осмотре ревматологом, и отсутствием на момент первичного обследования соответствия каким-либо диагностическим/классификационным критериям специфического ревматического заболевания [25].
Кроме НПерА в группу ранних артритов также включают «очень ранний артрит» и «ранний развернутый, или установившийся, РА». «Очень ранний РА» определяют как заболевание с длительностью симптомов до 3 мес., при постепенном развитии симптомов - до 6 мес. Эти сроки позволяют оценить стойкость артрита. Период считается потенциально обратимым состоянием. «Ранний установившийся (развернутый) РА» - это артрит первых 1-2 лет болезни, когда можно определить первые признаки прогресси-рования болезни, например наличие/отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах [2].
На основании анализа факторов риска развития РА рабочей группой EULAR по изучению факторов риска развития РА, кроме НдА, были выделены еще четыре группы лиц с высоким риском развития этой патологии [23] (табл. 1).
Несмотря на активное изучение пре-клинических форм РА, конкретных рекомендаций по ведению этой категории пациентов пока не существует, хотя и обсуждается целесообразность начала активной терапии у «условно» здоровых лиц. Клинической интерес представляют воспалительные артралгии и НПерА. Обоснованность выделения групп риска по РА подтверждается убедительными доказательствами того, что развитие суб-клинически протекающего иммунопатологического процесса происходит за много месяцев (или лет) до появления очевидных признаков РА. Это различные иммунологические нарушения, характерные для РА, а также признаки хронического синовита по данным биопсии синовиальной оболочки суставов, выявляемые уже в самом начале болезни не только в воспаленных, но и в «нормальных» суставах [8].
В современной классификации СпА недифференцированный спондилоартрит (НСпА) входит в группу преимущественно периферических СпА (рис. 2) [30].
Однако если НПерА рассматривается как дебютный вариант РА, то НСпА во многих случаях является самостоя-
Таблица 2 Классификационные критерии ревматоидного артрита (Американская коллегия ревматологов, 1987 г.)
Критерий Описание
Утренняя скованность Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью не менее 1 часа до максимального улучшения (в течение 6 недель и более)
Артрит трех и более суставных областей Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в трех или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 недель и более)
Артрит суставов кистей Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 недель и более)
Симметричный артрит Билатеральное поражение одинаковых суставных областей из 14 вышеназванных (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов) (в течение 6 недель и более)
Ревматоидные узелки Подкожные узелки, расположенные над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом
Ревматоидный фактор Повышенный уровень РФ в сыворотке крови (определение проводят любым методом, дающим положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)
Рентгенологические изменения Изменения, типичные для РА, на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции, включающие костные эрозии и/или значительную декальцификацию костей в пораженных суставах и/или околосуставных областях (изолированные изменения, характерные для остеоартроза, не учитывают).
П р и м е ч а н и е : * Для установления диагноза РА необходимо выявление как минимум 4 из 7 приведенных критериев. Первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 недель.
Таблица з| Критерии прогноза (решающее правило) для предсказания развития РА у пациентов с недифференцированным артритом
Признак Балл
1. Каков возраст? умножить на 0,02
2. Каков пол? Если женский 1
3. Каково распределение поражения суставов? • мелкие суставы кистей и стоп • симметричное поражение суставов • поражение суставов верхних конечностей • поражение суставов верхних и нижних конечностей 0,5 0,5 1 1,5
4. Какова утренняя скованность (мм, ВАШ)? • 26-90 мм • >90 мм Вариант [20]: Какова утренняя скованность (мин)? • 30-59 мин • > 60 мин 1 2 0,5 1
5. Каково число болезненных суставов? • 4-10 • 11 и выше 0,5 1
6. Каково число припухших суставов? • 4-10 • 11 и выше 0,5 1
7. Каков уровень С-реактивного белка? • 5-50 мг/л • 51 мг/л и выше 0,5 1,5
8. У пациента положительный тест на ревматоидный фактор? • Если да 1
9. У пациента положительный тест на АЦЦП? • Если да 2
П р и м е ч а н и е : * - Для подсчета «прогностического индекса» (ПрИ) («prediction score») баллы из таблицы суммируются, максимально возможное значение - 14 баллов. Значение ПрИ <6 баллов соответствует низкой вероятности развития РА в течение 1 года, ПрИ >8 баллов - высокой вероятности развития РА в течение 1 года.
тельной нозологической формой с клиническими и рентгенологическими признаками СпА, но без соответствия диагностическим критериям «классических» форм СпА. НСпА включают ряд конкретных заболеваний: синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis); синдром SEA (Seronegativ Enthesopathy and Arthropathy syndrome); изолированный дактилит; Н1Д-В27-ассоциированный увеит/иридо-циклит; Н1Д-В27-ассоциированное кардиологическое заболевание и др.
Термин «ранний СпА» применяют по отношению к аксиальному подтипу СпА без рентгенологических признаков, конечным вариантом которого является ан-килозирующий спондилит. Диагностические критерии и их трансформация в классификационные Диагностические критерии РА (табл. 2), использовавшиеся с 1987 г. [16], долгое время служили общепринятым инструментом для диагностики РА и обладают достаточно высокой чувствительностью (93%) и специфичностью (91%) для развернутых форм РА, однако не отвечают в должной мере потребностям ранней диагностики заболевания, в том числе для пациентов с НдА. Значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы - ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения.
В 2007 г. A. H. Van der Helm-van Mil и соавт. [35] были предложены специаль-
Таблица 4 Классификационные критерии РА (ACR EULAR, 2010) - алгоритм
диагностики
Критерий Число
баллов
А Вовлечение суставов *
1 крупный сустав 0
2-10 крупных суставов 1
1-3 мелких сустава (с вовлечением или без вовлечения крупных суставов) 2
4-10 мелких суставов (с вовлечением или без вовлечения крупных
суставов) 3
10 суставов (с вовлечением как минимум одного мелкого сустава) 5
B Серология (необходим результат как минимум одного теста):
РФ и АЦБ** отрицательные 0
РФ или АЦБ слабоположительные (< 3 ВГН***) 2
РФ или АЦБ высокоположительные (> 3 ВГН) 3
С Острофазовые показатели (необходим результат как минимум одного
теста):
Нормальный уровень СРБ и нормальная СОЭ 0
Повышенный уровень СРБ или повышенная СОЭ 1
D Длительность симптоматики:
< 6 недель 0
> 6 недель 1
Для диагностики достоверного РА необходима сумма баллов в разделах А-й>6.
П р и м е ч а н и е : 'припухлость и/или болезненность, кроме суставов исключения; **антитела к цитруллинированным белкам; ***верхняя граница лабораторной нормы.
Таблица 5 Категории суставов, используемые для оценки статуса пациента по классификации 2010 г.
Суставы исключения (характерны для ОА) Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и плюснефаланговых суставов
Крупные суставы Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговых, межфаланговых суставов больших пальцев кистей, лучезапястные суставы
Другие суставы Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (наример, височно-нижнече-люстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.)
ные критерии («prediction rule» - «решающее правило»), позволяющие определить вероятность трансформации НдА в РА в течение первого года заболевания (табл. 3).
Для данных критериев отсутствуют ограничения по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.
В 2010 г. успешный опыт апробирования этих критериев был использован совместно специалистами EULAR и ACR при разработке новых классификационных критериев РА, основанных не на
сравнительном анализе клинических характеристик, а на сочетании экспертной оценки и статистического анализа. Отличительная особенность нового алгоритма диагностики - практическая направленность в отношении установления раннего диагноза как инструмента для обоснования раннего применения терапии базисными противовоспалительными препаратами [2, 15] (табл. 4).
Существенным моментом для практического применения критериев 2010 г. является указание на категории суставов, которые должны оцениваться при постановке диагноза, включая суставы исключения (табл. 5).
Важным отличием от диагностических критериев ACR 1987 г. является
характеристика «суставного статуса» -учет в качестве признака, позволяющего зафиксировать наличие синовита, не только припухлости сустава, но и его болезненности, которая объективизируется положительным «тестом бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов. Один из наиболее значимых клинических симптомов - длительность утренней скованности более 30 минут используется не только как признак раннего РА, но и как показатель активности болезни.
Положительный тест бокового сжатия, утренняя скованность более 30 минут, наличие 3 и более припухших суставов являются, в соответствии с рекомендациями ЕULAR, критериями клинического подозрения на РА и показаниями для консультации ревматолога. Некоторые специалисты рекомендуют задуматься о диагнозе РА даже при 1-2 припухших суставах (моно-, олигоартрит). Эти рекомендации направлены на максимально раннее обращение впервые заболевших за специализированной медицинской помощью [5, 21].
Наряду с припухлостью и болезненностью в качестве признаков для обоснования диагноза и фиксации наличия активного воспаления выбраны также повышение СОЭ и уровень СРБ (С-реактивного белка). С высокими титрами РФ, увеличением СОЭ и уровня СРБ ассоциировано быстрое прогресси-рование поражения суставов. Однако на ранней стадии заболевания эти показатели часто соответствуют норме [2].
Среди новых иммунологических методов наибольшее значение имеет определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), которому отводится второе место после РФ. Данный тест достаточно специфичен (75-90%) для РА, а чувствительность его на ранней стадии болезни достигает также 75% [1]. Особенно важно определение АЦЦП у серонегативных по РФ больных. Как показывают многочисленные литературные данные [17], АЦЦП, особенно 2-го поколения (АЦЦП-2), специфичнее для РА, чем РФ, а также может успешно использоваться для прогнозирования развития РА у больных НдА. В отличие от РФ (1дМ), АЦЦП реже подвергается периферической сероконверсии в течение заболевания и не зависит от возраста [14, 24]. На доклинической стадии заболевания АЦЦП можно обнаружить в сыворотках пациентов за 14 лет до первых симптомов РА (медиана 4 года), что на 4-5 лет предшествует РФ [34]. Серопозитивность
Рисунок 3
Алгоритм иммунологической диагностики РА, основанный на повторном определении РФ, АЦЦП, анти-МЦВ, РА33 в динамике (по E. Feist et al., 2007, c изменениями Д.Е. Каратеева и соавт., 2008) [5]
Таблица 6
Классификационные критерии аксиального спондилоартрита (ASAS, 2009г.)
Для пациентов с длительностью боли в спине 3 мес. и более, в возрасте менее 45 лет
Сакроилеит по данным визуализации +1 и более из признаков СпА
или
Наличие HLA-B27 + 2 и более прочих признаков СпА
чувствительность 66,2% специфичность 97,3%
чувствительность 82,9% специфичность 84,4%
Сакроилеит по данным визуализации: активное (острое) воспаление по данным МРТ с высокой степенью вероятности, указывающее на сакроилеит, характерный для СпА
или
сакроилеит, определенный по данным рентгенографии, соответствующий модифицированным Нью-Йоркским критериям АС
Признаки СпА:
воспалительная боль в спине; артрит; энтезит (в области пяток); увеит; дактилит; псориаз; болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; хороший эффект НПВП; СпА у членов семьи; HLA-B27; повышение уровня СРБ
АЦЦП и/или высокий титр ассоциируется с более быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах, устойчиво высокой активностью РА, повышением общей летальности и более частым развитием коморбидных состояний, что наделяет тест несомненным прогностическим значением [26, 32].
Методики иммунологической диагностики РА находятся сейчас в стадии бурного развития, предложено множество новых тестов, каждый из которых имеет свои преимущества. Класс антицитрулли-нированных белков включает достаточно широкий спектр аутоантител, распознающих цитруллинсодержащие эпитопы иной химической структуры - АЦЦП-2, АЦЦП-3, антитела к мутированному цитрул-линированному виментину (анти-МЦВ), цитруллинированному фибриногену, ци-труллинированной а-энолазе, цитрулли-
нированному коллагену II типа, а также аутоантитела к ядерным белкам, прежде всего к Ro/SS-A и RA33-антигенам [3]. Существует алгоритм иммунологической диагностики РА [22], основанный на повторном определении РФ, АЦЦП, анти-МЦВ, RA33 в динамике, что при правильной интерпретации должно помочь не только поставить нозологический диагноз, но и уточнить прогноз болезни (рис. 3).
Следующий этап до установления рабочего диагноза НПерА - дифференциальный диагноз с заболеваниями, представленными в порядке частоты выявления (по P. Machado и соавт.) [25]:
• Остеоартроз
• СпА (реактивный, ПсА (псориатиче-ский артрит), АС (анкилозирующий спондилит), недифференцированный СпА)
• Микрокристаллические артриты
• Травмы
• Системные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка (СКВ), болезнь Шегрена (БШ), полимиозит)
• Гнойный артрит
• Саркоидоз
• Заболевания мягких тканей (пери-артриты, миозиты и пр.)
• Ревматическая полимиалгия
• Лайм-боррелиоз
• Васкулиты
• Ювенильный РА/ ювенильный хронический артрит
• Палиндромный ревматизм
• Фибромиалгия
• Эндокринные заболевания
• Паранеопластический артрит
• Артрит вирусной этиологии.
Таким образом, чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, необходимо выявить у пациента хотя бы один припухший сустав, исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться артритом, и набрать не менее 6 баллов из десяти возможных по четырем позициям (разделы А, B, C, D), описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
Новые критерии РА позиционированы в большей степени как классификационные, основная цель которых - выделить из популяции пациентов с наиболее высоким риском развития стойкого или эрозивного артрита для раннего назначения базисной терапии. Однако они обладают высокой ценностью и для врача-практика в качестве диагностического алгоритма для установления диагноза раннего РА.
Классификационные критерии аксиального спондилоартрита были разработаны в 2009 г. рабочей группой АБАБ (The Assessment of SpondyloArthritis international Society) по изучению АС и имеют два варианта (табл. 6). Один из них базируется на визуализационных признаках сакроилеита (МРТ или рентгенография), а другой - на выявлении HLA-B27 и клинико-лабораторных проявлений, характерных для всей группы СпА. Первый набор несколько уступает второму по чувствительности, но превышает по специфичности. Возможность ранней, дорентгенологической, диагностики АС является кардинальным отличием новых критериев преимущественно аксСпА [27, 28].
Особое место не только в ранней диагностике, но и в оценке активности заболевания отводится магнитно-резонансной томографии (МРТ) крестцо-
№6^ 2014
¡медицинские новости" |25
Рисунок б1 Пациент И. Признаки воспалительного поражения крестцово- подвздошных сочленений по данным рентгенографии (А) и МРТ (В) [И.З. Гайдукова, 2013]
Vi 4Mb f w Ш mi А Ц i VHP^f^VBP^^V^K'' ^Бч ял
Таблица 7 Классификационные критерии для пациентов с преимущественно
периферическим спондилоартритом (ASAS, 2011)
Чувствительность 77,8%, специфичность 82,8%
Артрит, или энтезит, или дактилит
+
1 и более признаков СпА или 2 и более других признаков СпА
Признаки СпА Другие признаки СпА
увеит артрит
псориаз энтезит
болезнь Крона, НЯК дактилит
предшествующая инфекция Н1.А-В27 воспалительная боль в спине семейный анамнез СпА
доказанный сакроилеит
Таблица в| Классификационные критерии воспалительных болей в позвоночнике
Критерии А. Calin и соавт., 1997 Критерии ASAS, 2009
Наличие любых 4 из 5 признаков
Постепенное начало Возраст начала <40 лет Длительность боли в нижней части спины >3 мес. Наличие утренней скованности Уменьшение болей после упражнений Постепенное начало Возраст начала <40 лет Ночные боли Отсутствие уменьшения боли в покое Уменьшение болей после упражнений
Чувствительность 89,9% Специфичность 52,5% Чувствительность 79,6% Специфичность 72,4%
во-подвздошных сочленений и позвоночника. Для визуализации активных воспалительных изменений применяют режимы Т1-взвешенный с подавлением
жировой ткани, с применением магнитно-контрастного вещества (гадолиния), а также Т2-режим с подавлением жировой ткани - STIR (рис. 4). Выявление при
МРТ крестцово-подвздошных сочленений отека костного мозга (остита), капсули-та, синовита, энтезита свидетельствуют об активном воспалительном процессе. Склероз, костные эрозии, жировая дегенерация, костные мостики или анкилоз относят к МРТ-проявлениям хронического воспаления [9, 27, 28].
МРТ значительно чувствительнее, чем стандартная рентгенография, при выявлении ранних признаков костно-хря-щевой деструкции (рис. 5).
Специальные исследования, посвященные сопоставлению выявления костных эрозий разными методами, показали, что рентгенонегативные эрозии, выявляемые с помощью МРТ и УЗИ, могут считаться истинными эрозиями [19]. Ультразвуковое исследование при СпА используется для выявления энтезопатий и воспалительных изменений в тазобедренных суставах [9, с. 139]. Единой стандартизированной системы оценки выявляемого при УЗИ структурного повреждения суставов не существует. Вместе с тем, сонография, наряду с рентгенографией и МРТ-исследованием суставов, все чаще используется для верификации диагноза. R. №акеАг1с1 и соавт. показали, что по сравнению со стандартной рентгенографией сонография выявляет в 6,5 раза больше эрозий в ранней стадии РА и в 3,4 раза - при течении заболевания свыше 2 лет [36]. Чувствительность рентгенодиагностики, УЗИ и МРТ составила 19; 42; и 68%, а специфичность указанных методов - 100; 91; и 96% соответственно.
Для диагностики перСпА также существует два варианта критериев (табл. 7) [29].
Критерий «воспалительная боль в спине» оценивается по набору определенных признаков. Боль в позвоночнике расценивается как воспалительная, если выявляют не менее 4 из 5 перечисленных в табл. 8 признаков по первой или второй группам критериев [18, 31].
Для обоих вариантов обязательно наличие периферического суставного или сухожильного поражения (артрит, эн-тезит, дактилит). Диагноз перСпА может быть установлен при сочетании суставного или сухожильного поражения с одним признаком из первой группы или с двумя признаками из второй группы «других признаков».
Включение моноартрита и полиартрита в перечень диагностически значимых признаков наряду с олигоартритом является одним из преимуществ новых критериев периферического СпА и способствует увеличению чувствительности
критериев. Потенциальные недостатки новых критериев периферического СпА: исключение больных с дебютом заболевания после 45 лет, а также неопределенность вклада осевого поражения в диагноз при периферической форме и периферических поражений при преимущественно аксиальном варианте СпА. В данной ситуации существенно вынесение боли в спине в течение 3 и более месяцев в качестве заглавного критерия для преимущественно аксиального варианта СпА. Кроме того, к основным критериям периферического СпА наравне с артритом отнесены энтезит и дактилит, которые могут учитываться как в сочетании с артритом, так и без него [11].
Таким образом, в структуре дебюта суставного процесса удельный вес недифференцированных и «ранних» форм артрита достаточно высок. Кардинальное отличие современной тактики лечения таких пациентов - возможность назначения патогенетической терапии с целью обрыва разрушительного патологический процесса в суставе и максимального сохранения функциональных возможностей пациента. Не следует возлагать больших надежд на спонтанные ремиссии, о частоте которых нет единого мнения. Путь к своевременной терапии лежит через максимально раннюю диагностику аутоиммунных заболеваний суставов, который возможен уже на этапе обращения к специалисту любого профиля при условии, что этот специалист имеет представле-
ние о современных классификационных критериях РА и СпА. Залог дальнейшего успеха - грамотное ведение пациента ревматологом с длительной непрерывной терапией, тщательным контролем ее эффективности и переносимости [2, 35].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Александрова Е.Н., Чемерис Н.А., Каратеев Д.Е. и соавт. // Тер. архив. - 2004. - №12. - C.64-68.
2. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита / под ред. академика РАМН Е.Л. Насонова. - M.: ИМА-ПРЕСС, 2013. -552 с.: ил., С.65-77.
3. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л, Тюрина Л.Н. и соавт. // Тер. Архив. - 2008. - №5. - C.8-13.
4. Каратеев Д.Е. // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №1. - C.8-14.
5. Каратеев Д.Е, Лучихина Е.Л, Тогизбаев Г. // Рус. мед. журн. - 2008. - Т.16, №24. - С.1610-1615.
6. Мясоутова Л.И., Лапшина С.А, Протопопов М.С. и др. // Практ. мед. - 2011. - №4.
7. Насонов Е.Л. // Русс. мед. журн. - 2002. - T10, №22. - C.1009-1010.
8. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л.Насонова, В.А Насоновой. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 720 с.
9. Ревматология. Клинические лекции / под ред. проф. В.В.Бадокина. - М.: Литтера, 2012. - 592 с.
10. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. // Науч.-практ. ревматология. - 2001. - №5. - C.4-11.
11. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г, Абельдяев Д.В. // Рос. мед. журн. - №6. - 2013. - C.332-337.
12. Эрдес Ш.Ф., Балабанова Р.М. // Науч.-практ. ревматология. - 2013. - №2. - C.145-148.
13. Яременко О.Б. // Укр. ревматол. журн. - 2002. -№3. - С.45-51.
14. AggarwalR., Liao K., NairR. et al. // Arthr. Rheum. -2009. - Vol.61. - P.1472-1483.
15. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol.69. - P.1580-1588.
16. Amett FC., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. // Arthr. Reum. - 1988. - Vol.31. - P.315-324.
17. Avouac J., Gossec L , Dougados M. // Ann Rheum Dis. - 2006. - Vol.65. - P.845-851.
18. Calin A, Porta G, Fries G.Fet al. // JAMA. - 1977. - Vol. 237. - P.2613-2614.
19. Dohn U.M., Ejbjerg B.J., Hasselquist H. et al. // Research & Therapy. - 2008.- 10:R25
20. Dixon WG, Symmons DP. // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2005. - Vol.19, №1. - P.37-53.
21. Emery P., Breedveld FC., Dougados M. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol.61, N4. - P.290-297.
22. FeistE, Burmester G.-R, EgererK // Zeitschrift Fur Rheumatologie. - 2007. - Vol.66, Suppl.3. - P.212-218.
23. Gerlag D, Raza K, van Baarsen L. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2012. - Vol.71. - P.638-412.
24. Klarescog L, Catrina A.I., Paget S. // Lancet. -2009. -Vol. 373. - P.659-672.
25. Machado P., Castrejon I., Katchamart W. et al. // Ann Rheum Dis. - 2011. - Vol.70. - P.15-24.
26. Meyer O., Labarre C., Daugados M. et al. // Ann. Rheum Dis. - 2003. - Vol.62. - P.120-126.
27. Rudwaleit M., Landew R., van derHeijde D. // Ann. Rhem. Dis. - 2009. - Vol.68, N6. - P.770-776.
28. Rudwaleit M, van der Heijde D., Landew R. // Ann. Rhem. Dis. - 2009. - Vol. 68, N6. - P.777-783.
29. RudwaleitM, van derHeijde D, Landewe R. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2011. - Vol.70, Suppl.1. - P.25-31.
30. Sieper J., Rudwaleit M., BaraliacosX. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2009. - Vol.68 (Suppl.)
31. SieperJ, van derHeijde D.M., Landewe R.B.M. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2009. -Vol.68, Suppl.6. - P.784-788.
32. Svard A, Kastbom A, Reckner-Olsson A, Skogh T. // Arthritis Research & Therapy. - 2008. -Vol. 10. - P. R75.
33. Van Aken J., van Dongen H., le Cessie S. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2006. - Vol.65. - P.20-25.
34. Van Beers J.J.B.C., van Venrooij W.J., Pruijn G.J.M. Two major classes of rheumatoid arthritis: CCP distinguishes between ACPA-positive and ACPA-negative RA. In: Conrad K. [et al.] (ed.), From Pathogenesis to Therapy of Autoimmune Diseases: Autoantigens, Autoantibodies, Autoimmunity. -Dresden, 2009. - P.265-278.
35. Van der Helm-van Mil A.H., le Cessie S., van Dongen H. et al. // Arthritis Rheum. - 2007. - Vol.56, Suppl.2. - P.433-440.
36. Wakefield R., Gibbon W, Conghan P. et al. // Arthr. Rheum. - 2000. -Vol.43. - P.2762-2770.
Поступила 17.12.2013 г.
К сведению авторов!
Редакция журнала «Медицинские новости» открывает новую рубрику «Медицина антистарения и спа-терапия», которая будет включена в №12 (декабрь) 2014 г. Предлагаем специалистам и ученым-медикам написать статьи для новой рубрики.
Основная тематика рубрики: современные программы медицины антистарения; современные технологии диагностики, профилактики и замедления процессов старения; современные технологии восстановительной терапии; санаторно-курортное оздоровление как фактор активного долголетия; спа-терапия, косметология; биомаркёры старения и т.д.
К опубликованию принимаются проблемные статьи и научные обзоры объемом 8-16 страниц (подробнее о требованиях к публикациям - на сайте www.mednovosti.by).
