CC BY
35
СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
DOI: 10.21294/1814-4861-2016-15-1-73-77 УДК: 616.12-006.3.04-036.65-073.756.8
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПЛЕОМОРФНАЯ САРКОМА СЕРДЦА: ВОЗМОЖНОСТИ СОВМЕЩЕННОЙ ПОЗИТРОННОй
ЭМИССИОННОЙ И РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ОПУХОЛИ И ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ (КЛИНИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ)
Д.В. Рыжкова1, Ю.В. Конради1, Л.Б. Митрофанова1, Н.А. Костеников2
ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург1 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава РФ, г Санкт-Петербург2
197341, г Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2. E-mail: d_ryjkova@mail.ru1
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение пациентки 52 лет с плеоморфной злокачественной фиброзной гистиоцитомой / недифференцированной плеоморфной саркомой левого предсердия. Через год после хирургического лечения первичной опухоли выполнено микрохирургическое удаление метастаза саркомы, локализованного в коре правой теменной доли головного мозга. При проведении ПЭТ/КТ с 11С-метионином и ^-ФДГ через 2 мес после удаления метастаза головного мозга выявлен местный рецидив саркомы в левом предсердии и метастаз в области латеральной стенки левого бокового желудочка головного мозга. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует высокую эффективность ПЭТ/ КТ с ^-ФДГ и 11С-метионином в определении местного рецидива недифференцированной саркомы сердца. Следует отметить диагностическое преимущество ПЭТ/КТ с 11С-метионином в определении метастатического поражения головного мозга.
Ключевые слова: недифференцированная плеоморфная саркома сердца, метастазы в головной мозг, позитронная эмиссионная томография, компьютерная томография, 18Р-ФДГ, 11С-метионин.
Своевременное выявление новообразований сердца способствует выбору оптимального метода лечения пациента и увеличению продолжительности жизни. Совмещенная позитронная эмиссионная и рентгеновская компьютерная томография (ПЭТ/КТ) предоставляет информацию о природе первичного опухолевого очага, распространенности метастатического процесса и эффективности противоопухолевого лечения. В настоящей статье приводится клиническое наблюдение эффективности ПЭТ/КТ с ^-фтордезоксиглюкозой ^Т-ФДГ) и пС-метионином для диагностики местного рецидива и метастазов недифференцированной плеоморфной саркомы сердца.
Описание клинического случая
Пациентка 52 лет стала отмечать резкое усиление одышки при незначительной физической нагрузке, общую слабость, головокружение. С диагнозом «нестабильная стенокардия» была госпитализирована. На коронарограммах обнаружена окклюзия правой коронарной артерии. При
Рыжкова Дарья Викторовна, d_ryjkova@mail.ru
выполнении эхокардиографии выявлено подвижное объемное образование левого предсердия размером 3,7*6,1 см, обтурирующее просвет митрального клапана. Образование характеризовалось однородной гипоэхогенной плотностью и умеренной подвижностью. На основании результатов ЭхоКГ была диагностирована миксома. Принято решение о хирургическом лечении пациентки в объеме ауто-венозного аорто-коронарного шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и удаления новообразования. При ревизии полости левого предсердия была обнаружена опухоль размером 80*60*40 мм, гроздевидной формы, железистой консистенции, с участками кальци-ноза, крепящаяся к нижне-боковой стенке левого предсердия с переходом на его ушко и заднюю створку митрального клапана, с прорастанием в толщу эндокарда. Образование удалено полностью с отсечением основания на всем протяжении с фрагментами тканей ушка левого предсердия. При гистологическом исследовании: опухоль с характерными фибробластоподобными и гистио-
цитоподобными клетками (рис. 1) и обширными полями некрозов (рис. 2). Иммуногистохимический анализ установил экспрессию опухолевыми клетками маркеров Vim(+), SMA(+) (80 %), CD68(+). Индекс пролиферативной активности (Ki67+) -32 % (рис. 3-5). На основании результатов морфологического исследования диагностирована плеоморфная злокачественная фиброзная гистио-цитома / недифференцированная плеоморфная саркома высокой степени злокачественности по FNCLCC Grade 3 (6-8 score). Пациентка была выписана под наблюдение районного онколога. Получала 5 курсов полихимиотерапии эпирубицином и дакарбазином.
Ухудшение самочувствия через полгода после хирургического лечения: пациентка стала предъявлять жалобы на слабость в левой половине тела, выпадение предметов из руки, боль в левом плече, головокружение, головную боль, снижение зрения, шаткость при ходьбе, снижение памяти. На компьютерных томограммах головного мозга
обнаружено патологическое образование в коре правой теменной доли с выраженным перифокаль-ным отеком и смещением срединных структур влево, подозрительное на метастаз. Образование удалено хирургическим путем под нейрофизиологическим контролем. По данным гистологического исследования: метастаз саркомы.
Для оценки распространенности опухолевого процесса пациентке была выполнена ПЭТ/КТ с пС-метионином и 18F-ФДГ головного мозга, при котором в ложе удаленного новообразования правой теменной доли определялась зона амета-болизма, что свидетельствовало о радикальном хирургическом удалении метастаза, выявленного при компьютерной томографии. Дополнительно в области латеральной стенки левого бокового желудочка обнаружено второе метаболически активное образование - ранее не диагностированный метастаз (рис. 6). На ПЭТ/КТ томограммах органов грудной клетки с 11С-метионином в левом предсердии зарегистрирован метаболически
Рис. 1. Микрофото. Злокачественная гистиоцитома сердца. Окраска гематоксилином и эозином, х200
Рис. 2. Микрофото. Атипичные митозы в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, х400
Рис. 3. Микрофото. Экспрессия виментина в злокачественной гистиоцитоме сердца. Антитело к виментину, х100
Рис. 4. Микрофото. Экспрессия CD68 в злокачественной гистиоцитоме сердца. Антитело к CD68, х200
Рис. 6. Результаты ПЭТ/КТ с 11С-метионином. Метастаз саркомы в латеральную стенку бокового желудочка головного мозга (стрелка). Примечание: а - компьютерная томограмма; б - ПЭТ-изображение
Рис. 5. Микрофото. Экспрессия Ki-67 в опухоли сердца. Антитело к Ki-67, *400
Рис. 7. Результаты ПЭТ/КТ с 11С-метионином. Местный рецидив недифференцированной плеоморфной саркомы левого
предсердия (указан стрелкой)
Рис. 8. Результаты ПЭТ/КТ с 1Т-ФДГ. Местный рецидив недифференцированной плеоморфной саркомы левого предсердия (указан стрелкой). Примечание: а - ПЭТ всего тела. Очаг патологического накопления 1Т-ФДГ в проекции левого предсердия -местный рецидив недифференцированной плеоморфной саркомы. Гиперфиксация РФП по ходу послеоперационного рубца; б - местный рецидив недифференцированной саркомы сердца, визуализируемый на ПЭТ всего тела с 1Т-ФДГ
Рис. 9. ПЭТ/КТ головного мозга с 18Р-ФДГ. Очаги патологического накопления РФП не определяются
активный очаг, подозрительный на местный рецидив (рис. 7). При анализе данных ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ также обнаружено новообразование в левом предсердии, активно накапливающее радиофармацевтический препарат (РФП), неправильной формы,размером 3,3*2,0*2,3 см, SUV=6,9 (рис. 8). При этом на ПЭТ/КТ изображениях головного мозга очаги патологического накопления РФП не установлены (рис. 9).
Обсуждение
Злокачественная плеоморфная фиброзная гисти-оцитома, или недифференцированная плеоморфная саркома, - разновидность саркомы мягких тканей, имеющая фибробластическую и миобластическую дифференцировку и клеточный полиморфизм [4]. Недифференцированная плеоморфная саркома чаще всего локализуется в левом предсердии, но может встречаться и в других отделах сердца. Опухоль характеризуется внутриполостным ростом и, как и миксома левого предсердия, может проявляться клиническими симптомами легочного застоя, митрального стеноза и обструкции легочных вен. Недифференцированная плеоморфная саркома, как правило, метастазирует в легкие, лимфатические узлы, почки и кожу [5].
Получение биопсийного материала из опухолей сердца до операции, как правило, сопряжено с техническими трудностями, поэтому ключевую роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных кардиальных неоплазий играют неинвазивные технологии лучевой визуализации, прежде всего ПЭТ/КТ [1-3]. Самым распространенным РФП для диагностики злокачественных новообразований методом ПЭТ/ КТ является ^-ФДГ. Вследствие экспрессии опухолевой тканью глюкозо-транспортных белков ФДГ избирательно аккумулируется в первичном очаге и метастазах злокачественных опухолей. В рассмотренном клиническом наблюдении на ПЭТ/КТ изображениях всего тела, выполненных с ^-ФДГ, обнаружен местный рецидив недифференцированной плеоморфной саркомы левого предсердия, однако с помощью ПЭТ/КТ исследования с 11 С-метионином была получена дополнительная информация о наличии метастаза в головном мозге. Туморотропные свойства 11С-метионина изучены давно. Аминокислота метионин участвует в синтезе белка и является предшественником S-аденозилметионина - донора метильных групп в различных биохимических реакциях. В клетках злокачественных опухолей ингибирован внутриклеточный синтез метионина, поэтому существенно увеличивается трансмембранный транспорт аминокислот, в том числе метионина, из межклеточного вещества в клетку для обеспечения биосинтеза белка. Основным преимуществом 11С-метионина является отсутствие физиологического захвата РФП тканями головного мозга. Это свойство РФП существенно улучшает визуализацию метастазов.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение иллюстрирует высокую эффективность ПЭТ/КТ с ^-ФДГ и 11С-метионином для определения местного рецидива недифференцированной саркомы сердца. Следует отметить диагностическое преимущество ПЭТ/КТ с 11С-метионином в определении метастатического поражения головного мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Добродеев А.Ю., Афанасьев С.Г., Тузиков С.А., Завьялов А.А., Завьялова М.В., Перельмутер В.М., Крицкая Н.Г., Вторушин С.В. Первичная злокачественная опухоль сердца // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 1. С. 95-99.
2. Национальное руководство по радионуклидной диагностике: в 2 т. / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. Т. 1. 290 с.
3. Тимошенко А.О., Корнева Е.П., Ростовцев М.В. МСКТ в диагностике первичных опухолей сердца // Сибирский онкологический журнал. Приложение № 2. 2011. С. 68-69.
4. Matushansky I., Charytonowicz E., Mills J., Siddiqi S., Hricik T., Cordon-Cardo C. MFH classification: differentiating undifferentiated pleomorphic sarcoma in the 21st century // Expert Rev. Anticancer Ther. 2009. Vol. 9 (8). P. 1135-1144. doi: 10.1586/era.09.76.
5. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (World Health Organization Classification of Tumours) / Ed. by W.D. Travis, E. Brambilla, H.K. Müller-Hermelink, C.C. Harris. IARC-Press, Lyon, 2004. 341 p.
nocTynH^a 10.07.15
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Рыжкова Дарья Викторовна, доктор медицинских наук, руководитель НИЛ ядерной кардиологии, ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ (г Санкт-Петербург, Российская Федерация). E-mail: d_ryjkova@mail.ru. SPIN-код: 7567-6920. AuthorlD: 424778
Конради Юрии Вадимович, клинический ординатор НИЛ ядерной кардиологии, ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ (г. Санкт-Петербург, Российская Федерация).
Митрофанова Любовь Борисовна, доктор медицинских наук, руководитель НИЛ патоморфологии, ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ (г. Санкт-Петербург, Российская Федерация). SPIN-код: 9552-8248. AuthorlD: 638012 Костеников Николай Анатольевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением позитронной эмиссионной томографии, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава РФ (г. Санкт-Петербург, Российская Федерация). AuthorID: 83116
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о котором необходимо сообщить
UNDIFFERENTIATED PLEOMORPHIC CARDIAC SARCOMA: THE ADVANTAGES OF PET/CT IN DETECTION OF LOCAL RECURRENCE AND DISTANT METASTASES (CASE REPORT)
D.V. Ryzhkova 1, Y.V. Konradi 1, L.B. Mitrofanova 1, N.A. Kostenikov2
Federal North-West Medical Research Centre, Saint-Petersburg1
Russian Scientific Centre of Radiology and Surgical Technologies, Saint-Petersburg2
2, Akkuratova str., 197341-Sankt-Peterburg, Russia, E-mail: d_ryjkova@mail.ru1
Abstract
The paper presents a case of a 52-year-old female patient with pleomorphic malignant fibrous histiocytoma/ undifferentiated pleomorphic sarcoma of the left atrium. One year after surgical resection of the primary tumor, microsurgical removal of the right parietal lobe metastatic tumor was performed. PET/CT with 11C-methionine and 18F-FDG performed 2 months after surgical resection of brain metastasis revealed local recurrence of sarcoma in the left atrium and left lateral ventricle metastases. This clinical case demonstrates high diagnostic accuracy of PET/CT with 18F-FDG and 11C-methionine in detecting local recurrence of cardiac undifferentiated sarcoma, however, PET/CT with 11C-methionine appears to be superior to PET/CT with18F-FDG in detecting brain metastasis.
Key words: undifferentiated pleomorphic cardiac sarcoma, brain metastases, positron emission tomography, computed tomography, 18F-FDG, "C-methionine.
REFERNCES
1. Dobrodeev A.Yu., Afanasyev S.G., Tuzikov S.A., Zavyalov A.A., ZavyalovaM.V., Perelmuter V.M., KritskayaN.G., VtorushinS.V. Primary malignant tumor of the heart // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2008. № 1. P. 95-99. [in Russian]
2. National guide on radionuclide diagnostics. / Ed. by Yu.B. Lish-manov V.I. Chernov. Tomsk: STT, 2010. Vol. 1. 290 p. [in Russian]
3. TimoshenkoA.O., KornevaE.P., RostovtsevM.V. Multispiral computed tomography in diagnostics of primary cardiac tumors // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. 2011. Suppl. 2. P. 68-69. [in Russian]
4. Matushansky I., Charytonowicz E., Mills J., Siddiqi S., Hricik T., Cordon-Cardo C. MFH classification: differentiating undifferentiated pleomorphic sarcoma in the 21st century // Expert Rev. Anticancer Ther. 2009. Vol. 9 (8). P. 1135-1144. doi: 10.1586/era.09.76.
5. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart (World Health Organization Classification of Tumours) / Ed. by W.D. Travis, E. Brambilla, H.K. Muller-Hermelink, C.C. Harris. IARC-Press, Lyon, 2004. 341 p.
ABOUT THE AUTHORS
Ryzhkova Daria Viktorovna, MD, DSc, Head of Nuclear Cardiology Laboratory, Federal North-West Medical Research Centre (Saint-Petersburg, Russian Federation). E-mail: d_ryjkova@mail.ru. SPIN-code: 7567-6920. AuthorlD: 424778
Konradi Yury Vadimovich, MD, resident, Nuclear Cardiology Laboratory, Federal North-West Medical Research Centre (Saint-Petersburg, Russian Federation).
Mitrofanova Lyubov Borisovna, MD, DSc, Head of Pathology Laboratory, Federal North-West Medical Research Centre (Saint-Petersburg, Russian Federation). SPIN-code: 9552-8248. AuthorlD: 638012
Kostenikov Nikolay Anatolievich, MD, DSc, Head of Positron Emission Tomography Department, Federal North-West Medical Research Centre (Saint-Petersburg, Russian Federation). AuthorlD: 83116
