CC BY
19
Недержание мочи при напряжении и слинговые операции ТУГ, TVT-o,
Коркан А.И., Коркан И.П., Ибраев-Рысбеков А.Г., Айдашева Д.М., Орынова Г.С., Оломи Е, Быковский В.И. Городской медицинский центр
Недержание мочи - это непроизвольная потеря мочи. Данная проблема затрагивает миллионы людей по всему миру, 85% из которых - женщины. Согласно сборной статистике разных авторов (1,2,3,4), до 40% женщин хотя бы раз в жизни испытывали симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке, выраженные в большей или меньшей степени.
По данным международного общества по удержанию мочи выделяют шесть видов недержания мочи:
1. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) - непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке, кашле, чихании и т.д., то есть в случаях резкого повышения внутрибрюшного давления.
2. Ургентное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи при внезапном, сильном и нестерпимом позыве к мочеиспусканию.
3. Смешанное недержание мочи - состояние, сочетающее в себе симптомы первых двух типов недержания мочи.
4. Ночное недержание мочи (энурез).
5. Непроизвольное недержание мочи, не сопровождающееся позывом к мочеиспусканию.
6. Другие типы недержания мочи (например: мочеполовые свищи, при переполненном мочевом пузыре и т.д.)
Удержание мочи в норме осуществляется путем взаимодействия четырех основных механизмов:
1. Стабильное положение в организме мочевого пузыря.
2. Адекватная подвижность мочеиспускательного канала.
3. Адекватная иннервация мышц тазового дна и мышечной оболочки мочевого пузыря.
4. Анатомическая и функциональная целостность замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Механизм удержания мочи сложный и многогранный, в связи с чем в литературе описано множество теорий НМ. Наиболее заслуживающие внимание являются две, на которых основаны современные ма-лоинвазивные операции.
Известно, что уретра лежит в слое, образованном внутритазовой фасцией и передней стенкой влагалища (5). Устойчивость этого слоя обусловлена тем, что латерально он прикреплен к сухожильным дугам тазовой фасции (tendineus arch of the pelvic fascia), а так же к внутренним краям m. levator ani. При этом урогениталная диафрагма участвует в фиксации дистальной уретры к лобковым костям посредством пластины соединительной ткани, которая натянута между лобково-седалищными ветвями. При повышении внутрибрюшного давления сила, создаваемая этим давлением и направленная вниз действует на вентральную поверхность уретры, прижимая ее к гамакообразному
поддерживающему слою.
Таким образом, при нормальной анатомической поддержке абдоминальное давление, воздействуя на уретру, встречается с сопротивлением, обусловленным развитием сухожильным аппаратом, в результате чего уретра сдавливается сопротивляясь истечению мочи. У женщин имеющих слабую анатомическую поддержку, увеличение интроабдоминального давления не встречает противодействия со стороны сухожильного аппарата. Недостаточная анатомическая поддержка не может препятствовать ротации шейки мочевого пузыря и уретры вниз и назад, приводя к недостаточному сдав-лению уретры, что приводит к риску потери мочи.
Это является основными аспектами так называемой теории «гамака», впервые предложенной Bethoux (1962) и Tastard (1967) и окончательно сформированной в трудах De Lancey (1994, 1997) и Mauroy (2000) (7,8).
Ulmsten (1997) считал, что ослабление функции тазовых мышцналичие особенностей передачи абдоминального давления на уретру недостаточно для развития НМ и понимания функционирования половых органов. Предлагая интегральную теорию НМ у женщин, автор выделил наиболее важные, на его взгляд, структуры ответственные за нормальное функционирование проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, так же как лоно- уретрально-пузырная связка (ЛУПС) или сумма фасциальных структур; лоно-копчиковая мышца (ЛКМ).
ЛУПС прикрепляет уретру, шейку мочевого пузыря и субуретральную стенку влагалища к дорсальной поверхности симфиза (9). Идея субуретральной поддержки - субуретральная стенка влагалища или «влагалищный гамак» - находит прямое подтверждение в теории De Lancey.
Ранее выдвигаемая теория (Enhorning, 1961) рассматривала слепую, или нестабильную поддержку уретры, как результат нарушенной передачи интраа-бдоминального давления на проксимальную уретру. Накопленные в последующем факты позволили подвергнуть критике эту гипотезу, получившую название теории давления. В частности оказалось, что при обследовании удерживающих мочу женщин, у которых уретра располагалась значительно ниже симфиза и была не доступна высокому интроабдоминальному давлению, при стрессовых провокациях подтекания мочи не наблюдается. Более того, эксперименты показали, что интроабдоминальное давление, согласно физико-механическим векторам, не может передаваться в просвет уретры (5).
Таким образом, можно предположить что качество трансмиссии давления в меньшей степени зависит от позиции уретры, чем от ряда поддерживающих уретру структур на которых приходится его основное воздействие (5).
Этими поддерживающими структурами - механиз-
мами являются: субуретральное влагалищное мышеч-но-фасциальное крепление; сухожильна дуга тазовой фасции; мышцы тазового дна; в особенности m. levator ani; соединительная ткань (5).
Такое понимание механизмов удержания мочи и осмысление некоторых, до сих пор мало изученных факторов уретральной функции позволило прийти к заключению, что подвергшиеся изменениям и дегенерации собственных тканей не способны обеспечить механизм удержания мочи.
Из всех известных до настоящего времени оперативных методик коррекции НМ при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции (10). И если петлевые операции по праву являются патогенетически оправданными в хирургическом лечении НМ, то в настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель. Наиболее широкое применение в производстве петель для устранения НМ получил пролен - моноволоконный, синтетический, не рассасывающийся материал.
К наиболее важным характеристикам про-лена относится: биологическая инертность, высокая стойкость к контаминации микроорганизмами, возможность позиционирования в тканях в ходе операции, эластичность во всех направлениях, хорошая инкапсуляция соединительной тканью, отсутствие противопоказаний к применению.
Проленовые петли в виде плетенной монофила-ментной сетки (14).
В 1997 году в университетском госпитале в г.Уппсалы (Швеция) Ulmsten U. разработал методику TVT (Tension free Vaginal Tape) свободная трансвагинальная, синтетическая петля ) или пластику свободной синтетической петли. Эта операция, заключается в проведении проленовой петли из влагалища в надлобковую область, заслужила наибольшее признание во всем мире (12,13).
До настоящего времени при лечении стрессового недержания мочи были предложены более 200 операции. Из них наиболее эффективными считаются слинговые операции.
Для операции TVT используется специальный набор инструментов. Набор представлен стерильно упакованной проленовой петлей в полиэтиленовом футляре-кожухе, к каждому концу петли фиксированы специальные иглы-перфораторы, с помощью которых данная петля проводится из влагалища в надлобковую область. Так же имеется ручка толкатель и направитель для катетера Фоли (рис 1)
Основными преимуществами операции является её малая травматичность. В качестве петли используется проленовая лента, которая не имеет фиксации, то есть применяется свободное натяжение.
Пролен не рассасывается, инкапсулируется в тканях, не теряя своей первоначальной прочности на разрыв. Противопоказаний к его применению не установлено. Это говорит о безопасности этого метода. Длительность операции около 20 минут (16).
Схема расположения петли из пролена без натяжения вокруг средней части мочеиспускательного канала. Представлена на рисунке 2.
Операция с использованием свободной синтетической петли эффективна в 97% случаев при лечении
Рисунок 1. Набор инструментов для операции TVT.
больных страдающих стрессовым недержанием мочи. Вмешательство может проводиться под местной анестезией, что дает возможность проведения кашлевой пробы во время операции, то есть сразу контролировать результаты операции. Применение инертного материала крайне снижает травматичность операции, превращая её в малоинвазивное, практически через кожное вмешательство, что является неотемлимым достоинством данного пособия.
Использование небольших разрезов позволяет избежать грубых рубцов передней стенки влагалища и сохраняет детородную и половую функцию.
В 2001 году Delmos из госпиталя Bichat в первые опубликовал результаты операции по поводу недержания мочи у женщин с использованием трансобтураторного доступа с антеградным вариантом проведения петли.
De Luval из Льежского университета (Бельгия) опубликовал работу по хирургической коррекции недержания мочи у женщин по методике Transobturator vaginal tape (TVT-o). В ходе операции синтетическая петля из пролена проводилась из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запи-рательное отверстие на внутренней поверхности бедра - ретроградно (11,17) (рисунок 3).
С 2006 года предложен новый вариант слинговой операции TVT-secur (TVT-s). Система Gynecare TVT-secur обладает наименьшей инвазией оперативного доступа, следовательно меньшим количеством осложнений. TVT-secur является наиболее безопасным методом хирургического лечения СНМ у женщин (рисунок 4).
С 2000 года у нас накоплен опыт оперативного лечения 196 женщин со СНМ. Из них, операция TVT была проведена у 68, TVT-o у 122 и TVT-s у 6 пациенток.
Сравнение особенностей (табл. 1) и результатов операций TVT, TVT-о, TVT-secur показало, что операционное время было большим у пациентов оперированных методом TVT, а так же интраоперационные осложнения (рассечение стенки мочевого пузыря в случае) чаще встречались в этой группе. Другие параметры в группах (новые расстройства мочеиспускания, положительный
Рисунок 2. Схема позадилонного расположения сетки при операции TVT.
Рисунок 3. Набор инструментов и схема расположения сетки при ТУТ-о.
эффект от лечения) были сопоставимы.
После выписки из стационара пациентки посещали клинику для контрольного исследования через 3, 6 и 12 месяцев. Во время визитов заполнялись анкеты - опросники, проводился гинекологический осмотр, УЗИ, уродинамические исследования.
При оценке полученных данных мы пришли к выводу, что все три метода имеют право на клиническое существование.
Но опыт показывает, что у женщин с рецидивом после перенесших в прошлом операций более приемлем ТУТ, у молодых женщин после разрывов в родах - ТУТ-Б, у остальных ТУТ-о. При этом, трансобтураторный доступ более прост и надежен чем позадилонный,
Рисунок 4. ТУТ-Бесиг
и, что немаловажно легче переносимость больными. ТУТ-Б может быть легко выполнен в амбулаторных условиях. Неоспоримым преимуществом ТУТ-о и ТУТ-Б является и то, что он не требует интраоперационной цистоскопии.
Особенность данных слинговых операций состоит в том, что все они могут проводится, как под наркозом так и под региональным обезболиванием.
Как в каждом высокотехнологическом процессе, при проведении подобных операций неукоснительное соблюдение методик значительно облегчает работу хирурга, сокращает время операции, сводит к минимуму интраоперационные осложнения, позволяет достичь прогнозируемых результатов. Во многом осложнения малоинвазивных операций, выполненных при недержании мочи при напряжении связаны с тем, что в ходе данных вмешательств имеется так называемый слепой этап, когда хирург может только предполагать, как именно проходит перфоратор по формирующему каналу и не проходит ли канал через стенку мочевого пузыря или сосуды забрюшинного пространства.
К ранним послеоперационным осложнениям относят забрюшинные гематомы. Из опыта можем утверждать, что гематомы объемом до 300 мл3 при бессимптомном течении не требуют активных действий и перестают определятся при контрольном УЗИ через 20-25 суток после операции. По показаниям назначаем антибактериальную терапию.
Возможные нарушения мочеиспускания в послеоперационном периоде обычно быстро купируются. Очень важен в такой ситуации хороший контент пациентки с врачом.
Заключение
Внедрение в клиническую практику таких ма-лоинвазивных операций как ТУТ, ТУТ-о, ТУТ-Б позволило значительно улучшить результаты лечения женщин с недержанием мочи при напряжении. Малая травматичность, высокая эффективность и простота выполнения таких операций позволили расширить показания к оперативному лечению такого рода больных и улучшить их качество жизни. Многообразие видов существующих технологии требует их дальнейшего наблюдения и изучения. Соблюдение технологии и методики при выполнении таких операций позволяет получить хорошие результаты, прогнозировать исходы и снижает риск развития осложнений.
Открытое обсуждение осложнений и ошибок - залог успеха в основании данных методик и улучшений результатов лечения.
Ввиду примерно одинаковых результатов при использовании ТУТ, ТУТ-о, ТУТ-Б требует их дальнейшего изучения в условиях многоцентровых исследований.
Литература
1. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дисс. док. мед. наук. М., 1996, 53 с.
2. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификация и хирургическое лечение опущения и выпадения женских половых органов. Автореф. дисс... док. мед. наук. - М., 2001, 37 с.
3. Балан В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии (Клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дисс. док. мед. наук. М., 1998.
4. Алчимбаев М.К., Кусимжанов С.М., Коркан А.И., Киржибаева Б. Т., Еремьянц Т.А. Недержание мочи у женщин: наш опыт лечения ж. Фармацевтический бюллетень, 2005, №4, с. 39-40.
5. Пушкарь Д.Ю, Годунов Б.Н., Гумин Л.М и др. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Операция ТОП. Методическое руководство для врачей. М., 2004, с. 24.
6. De Lacey JDL. Structural support of the uretra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis. Fm.J. Obstet.Gynnecol. 1994; 170; 1713-23.
7. Касьян Г.Р., Дьяков В.В., Пушкарь Д.Ю. Анатомические особенности трансобтураторного доступа при использовании свободной синтетической петли для лечении недержания мочи при напряжении у женщин www. medlot.ru/medrus/uro/urol107.htm.
8. Пушкарь Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин. Медпресс, 2006.
9. Ulmstein U, Falconer C., Jonson P at al. A multicenter study of of tension free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecal J, 1998, 210-13.
10. Jean de laval Novel surgical Technique for the. Treatment of female stress urinary incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside Out European Urology 2003, 44(6), 724-30.
11. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Тамирова Е.В., Перияков
А.С.Клиническая эффективности уретропексий TVT-secur в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы II регионального форума «Мать и дитя» Сочи 28-30 апреля, 2008, с. 157.
12. Коркан А.И., Коркан И.П., Голентовский М.В. Операция устранение недержания мочи при напряжении с помощью свободной синтетической петли TVT после влагалищной экстирпации матки и коррекция опущения внутренних половых органов. ж. Акушерство, гинекология и перинатология, 2003, №4 с.56-61
13. Коркан А.И. Слинговые операции при недержании мочи у женщин в менопаузе. ж. Вестник акушера-гинеколога, 2005, №2, с. 2-7.
14. Коркан А.И. TVT в лечении недержания мочи у женщин. ж. Вестник акушера-гинеколога, 2005, №3, с. 8-9.
15. Алчимбаев М.К., Кусимжанов С.М., Коркан А.И., Киржибаева Б. Т. Наш опыт применения свободной синтетической петли TVT в комплексном лечении недержания мочи при напряжении у женщин. ж. Здоровье и болезнь, 2004, №8(36), с.65-67.
16. Коркан А.И. Малоинвазивная операция TVT в коррекции стрессового недержания мочи при пролапсе тазовых органов у женщин старшего возраста. ж. Вестник акушера-гинеколога, 2005, №2, с. 8-14.
17. Дьяков В.В., Пушкарь Д.Ю. предварительные результаты оперативного лечения недержания мочи по методике ТОТ у женщин пожилого возраста//Клиническая геронтология, 2003, №9, с.79-80.
