CC BY
41
ребенка
Огляд лператури / Review of Literature
k wl
®
УДК 616.36-003.8-008.9+613.25]-092:577.12+616.12-008.331.1+616.379-008.64-053.2/.6
DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.1.2017.100990
Белоусова О.Ю.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Неалкогольный стеатогепатит и ожирение как одни из основных предикторов развития метаболического синдрома у детей и подростков
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:260-6. DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.1.2017.100990
Резюме. В данной статье идет речь о важности выделения метаболического синдрома в педиатрической гастроэнтерологической практике, так как в детском возрасте уже встречаются практически все основные компоненты метаболического синдрома. Кроме того, это состояние, диагностированное на ранних этапах развития, является теоретически обратимым, то есть при назначении адекватного лечения можно добиться уменьшения выраженности основных его проявлений и предотвращения развития сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии и кардиоваскулярных заболеваний. Основными предикторами развития данной патологии являются ожирение, которое имеет тенденцию к постоянному нарастанию, и неалкогольный стеатогепатит, часто манифестирующий в подростковом возрасте. Обсуждается целесообразность применения препаратов, влияющих на печеночный метаболизм и способных оказывать гиполипидемическое действие, в частности эс-сенциальных фосфолипидов.
Ключевые слова: метаболический синдром; ожирение; неалкогольный стеатогепатит; детский и подростковый возраст; жировая болезнь печени; эссенциальные фосфолипиды; обзор
В настоящее время ни у кого уже не вызывает сомнения тот факт, что причины роста распространенности неинфекционной хронической соматической патологии у взрослого населения целесообразно искать в различных периодах детства. Вопросы профилактики, диагностики и лечения целого ряда социально значимых заболеваний, свойственных как детям, так и взрослым, являются одной из актуальнейших задач современной педиатрии.
Одной из современных тенденций является значительное расширение списка заболеваний, связанных с непереносимостью или недостатком отдельных компонентов пищевого рациона, т.н. алиментарно-зависимых заболеваний. Если рань-
ше к ним относили исключительно фенилкетону-рию, рахит, гипотрофию, целиакию, лактазную недостаточность, пищевую аллергию, т.е. те патологии, к которым существует определенная наследственная предрасположенность, реализуемая или значительно форсированная на фоне воздействия алиментарного фактора, то теперь к таким алиментарно-зависимым заболеваниям относят и глюте-новую энтеропатию без целиакии, и паратрофию, и ожирение, и дисахаридазную недостаточность, и пищевую гиперчувствительность, и гипомикроэле-ментозы, и синдром циклической ацетонемической рвоты. Эти патологии до определенного времени могут протекать скрыто, развиваться исподволь и
© «Здоровье ребенка», 2017 © «Child's Health», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Белоусова Ольга Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; факс: (057) 725-03-58; е-mail: [email protected]; контактный тел.: +38 (050) 902 56 59. For correspondence: Olga Yu. Belousova, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; fax: (057) 725-03-58; е-mail: [email protected]; phone +38 (050) 902 56 59
давать о себе знать не явно и не сразу, но все они необратимо связаны с причинами алиментарного характера. Однако и на этом не удалось поставить точку в вопросах алиментарно-зависимых патологий. На сегодняшний момент стало понятно, что пища является одним из серьезных факторов профилактики или риска основных «цивилизацион-ных» заболеваний современного человека — сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и даже онкологических болезней, а в основе широкого распространения хронических неинфекционных заболеваний в зрелом и пожилом возрасте так или иначе лежат особенности рациона детей первых лет жизни [1].
Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день три четверти населения земного шара страдает заболеваниями, возникновение и развитие которых связано с неправильным питанием: согласно данным ВОЗ (WHO, 2013), 43 млн человек моложе 25 лет страдают ожирением (при этом риск ожирения достоверно снижается по мере увеличения длительности грудного вскармливания); ежегодно 20 млн человек в мире умирает от сердечно-сосудистых катастроф (при этом одна треть сердечно-сосудистых заболеваний связана с нерациональным питанием); ежегодно 1 млн человек только в Европе умирает от рака, при этом примерно одна треть всех смертей от рака во всем мире вызвана неправильным питанием в детском возрасте. В докладе Всемирного фонда исследований в области рака приводится оценка, согласно которой улучшение рациона питания наряду с длительным грудным вскармливанием и поддержанием правильной массы тела может постепенно снизить заболеваемость раком на 30—40 % [2].
Результатом многолетних наблюдений и целого ряда проведенных мультицентровых исследований стала резолюция Комитета по питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепа-тологии и нутрициологии (ESPGHAN, Committee on Nutrition, 2010), главным выводом которой стало то, что питание в неонатальном, младшем и раннем возрасте не только определяет физическое развитие ребенка, но также влияет на частоту желудочно-кишечных, респираторных и аллергических заболеваний и все основные показатели метаболизма в старшем возрасте.
Таким образом, не случайно, что одной из самых актуальных тем, вокруг которой ведутся оживленные дискуссии клиницистов, в последние годы является метаболический синдром — еще одна «болезнь цивилизации», «смертельный квартет», «медленный убийца», который приковывает к себе внимание врачей самого разного профиля — педиатров и геронтологов, кардиологов и эндокринологов, неврологов и, конечно, детских гастроэнтерологов. Важность клинического значения метаболических и гормональных нарушений, объединенных рамками синдрома, обусловлена тем, что их сочетание резко ускоряет развитие и прогрессирование сердеч-
но-сосудистых заболеваний, занимающих первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. С другой стороны, важность выделения метаболического синдрома имеет большое клиническое значение еще и потому, что это состояние, диагностированное на ранних этапах развития, является теоретически обратимым, то есть при назначении адекватного лечения можно добиться уменьшения выраженности основных его проявлений и предотвращения развития сахарного диабета 2-го типа (СД-2), дислипидемии и кардио-васкулярной патологии.
Патология, патогенетически связанная с ин-сулинорезистентностью, относительной гипер-инсулинемией, артериальной гипертензией, ате-рогенной дислипидемией, гиперурикемией и неалкогольной жировой болезнью печени, а также характеризующаяся абдоминальным типом ожирения с накоплением висцерального жира, еще несколько десятилетий назад мало ассоциировалась с детским возрастом. Однако на сегодняшний момент накоплен огромный как международный, так и отечественный опыт, свидетельствующий о том, что спектр определенных соматических нарушений, характерных для метаболического синдрома, не только присущ в том числе и детскому возрасту, но и, к сожалению, в детской популяции имеет тенденцию к непрерывному нарастанию во всем мире, особенно в высокоразвитых странах.
В настоящее время установлено, что в детском возрасте уже встречаются все основные компоненты метаболического синдрома. Распространенность этой патологии в детском возрасте колеблется, по данным разных авторов, от 4 до 28,7 % в общей популяции [3], при этом среди детей и подростков с ожирением цифры значительно выше, а согласно данным M. Lopez-Capape и со-авт. (2006), среди испанских детей в возрасте от 4 до 18 лет распространенность метаболического синдрома достигает 28 % независимо от возраста и расы [4]. Обследование подростков, использующее модифицированные критерии Постановления о лечении взрослых III (США, ATP III), выявило, что 12 % пациентов страдают метаболическим синдромом. Данные по возрастной группе от 12 до 19 лет, полученные в ходе Национального диагностического исследования, посвященного здоровью и питанию (NHANES III) и использовавшего модифицированные критерии ATP III для подростков, показали, что этим синдромом страдают примерно 10 % обследованных детей [5].
Избыточные белковые нагрузки, обилие трансжиров, модифицированных крахмалов, ароматизаторов «идентичных натуральным», вкусовых добавок и «усилителей вкуса»; преобладание в пищевом рационе рафинированных продуктов с одновременным ограничением поступления балластных веществ и биологически активных компонентов — все это приводит к стремительному росту метаболических нарушений, ожирения, формированию
патологии желудочно-кишечного тракта, что особенно ярко проявляется уже в детском и подростковом возрасте, т.е. в те периоды жизни, когда реализуется определенная генетическая предрасположенность к тем или иным патологиям. Если к этому добавить, что истоки многих хронических заболеваний, в том числе заболеваний пищеварительной и эндокринной системы, приводящих не только к временной утрате трудоспособности, но и к инвалидизации взрослого населения, лежат в детском и подростковом возрасте, становится очевидным значение профилактики, своевременной диагностики и лечения этих заболеваний на самых ранних этапах их развития.
Согласно соглашению, принятому Рабочей группой по изучению эпидемиологии и профилактики диабета при Международной диабетической федерации [5], у детей в возрасте 10 лет и старше диагноз метаболического синдрома может быть поставлен при наличии абдоминального ожирения, а также при выявлении двух или более компонентов данного синдрома (повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, высокое артериальное давление, повышенное содержание глюкозы крови). Под патогенетической основой метаболического синдрома подразумевают инсу-линорезистентность, которая чаще всего генетически детерминирована (мутации генов рецептор-ного и пострецепторного инсулинового аппарата) и ее проявлению способствуют экзогенные факторы, в первую очередь урбанизация, малоподвижный образ жизни, переедание.
У больных гиперлипидемией неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) наблюдается в 50 % случаев. Как правило, у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ) и метаболическим синдромом распространенность НАЖБП достигает 70—90 % [1, 6]. Кроме того, чем больше компонентов метаболического синдрома присутствует в разном возрасте, тем выше риск развития НАЖБП.
Таким образом, НАЖБП — одно из ассоциированных с метаболическим синдромом заболеваний, протекающее в виде стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита.
В настоящий момент тесная взаимосвязь инсу-линорезистентности, проявляющейся нарушениями липидного и углеводного обменов, и развития тяжелой патологии пищеварительного тракта (язвенной болезни, хронических гастродуоденитов, панкреатитов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пр.) не вызывает сомнений и считается установленным и доказанным фактом: пищеварительный тракт является своего рода шахматной доской, на которой разворачивается патогенетическая «партия» формирования основных компонентов метаболического синдрома. В результате большинство органов желудочно-кишечного тракта, благодаря непосредственному участию в патогенезе развивающихся метаболических нарушений, ста-
новятся органами-мишенями, страдающими и от инсулинорезистентности, и от дислипидемии, и от ожирения. При этом своеобразным Locus minoris resistentiae — органом, наиболее вовлеченным в патологический процесс, является печень. Патология билиарного тракта у больных с метаболическим синдромом составляет 41,9 % (дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, хронический холецистит, физико-химическая стадия желчнокаменной болезни) [7], тогда как патология, сопровождающаяся развитием патологических изменений «второго сердца» — печени, составляет 64 % [8]. Пациенты, страдающие метаболическим синдромом, имеют максимальный риск развития стеатогепатита, который выявляется в 37,5 % случаев [9], т.е. именно неалкогольный стеатогепатит, характеризующийся жировой дистрофией печеночных клеток, патологическим внутри- и/или внеклеточным отложением жировых капель и являющийся одной из стадий неалкогольной жировой болезни печени — стеа-тоз ^ стеатогепатит ^ цирроз, имеет наиболее тесную патогенетическую связь с формированием метаболического синдрома.
НАЖБП относится к заболеваниям с высоким уровнем коморбидности и высокой степенью соче-танного развития кардиоваскулярной патологии. Являясь медленно прогрессирующей патологией, при постепенном развитии которой происходит нарушение липорегуляторной функции гепатоци-тов с последовательным накоплением в них жира, на протяжении длительного времени НАЖБП может никак себя не проявлять либо же иметь минимальные клинические проявления. Данный процесс, манифестируя преимущественно в подростковом возрасте, часто оказывается вне плоскости интересов педиатра и семейного врача: уровень трансаминаз зачастую долго остается нормальным (в рекомендациях EASL (2016) [10] содержится информация, что до 60 % даже взрослых пациентов с подтвержденным результатами биопсии неалкогольным стеатогепатитом имеют нормальный уровень АЛТ). Изучение липидного профиля не является рутинным исследованием в педиатрической гастроэнтерологической практике, кардио-васкулярный риск не принимается во внимание, и даже появление артериальной гипертензии, предиктором развития которой является стеатоз, объясняется любыми другими причинами, но только не возможностью развития НАЖБП. Все это может обусловить беспрепятственное прогрессирование заболевания и впоследствии привести к развитию фиброза и цирроза печени.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская ассоциация по изучению болезней печени и Американский колледж гастроэнтерологии дают следующее определение неалкогольного стеатогепатита: а) наличие стеатоза печени по данным визуализационного или гистологического исследования; б) отсутствие причин, вызывающих вторичное накопление жира в печени, таких
как употребление большого количества алкоголя, прием стеатогенных препаратов, наследственные заболевания [11, 12].
Известно, что именно печень является центральным регулятором метаболизма липидов. Закономерно одной из основных причин развития неалкогольного стеатогепатита является повышенное накопление в печени свободных жирных кислот, которые либо синтезируются в увеличенном количестве, либо недостаточно утилизируются из печени. Параллельно с этим процессом происходит повреждение митохондрий продуктами бетаперок-сисомного окисления жирных кислот и нарушение высвобождения из клеток печени триглицеридов в форме липополипротеидов низкой плотности. В соответствии с последними представлениями о патогенезе данного заболевания выделяют 2 этапа его развития: 1-й этап (который иначе называют теорией первого толчка) — накопление липидов (триглицеридов) в гепатоцитах, то есть формирование собственно стеатоза. 2-й этап (теория второго толчка) — развитие воспаления и формирование собственно стеатогепатита. Принято считать, что 2-й этап заболевания является наиболее важным, поскольку факт воспаления, его интенсивность и степень фиброза ткани печени в большей степени определяют характер течения болезни и ее прогноз [3, 13].
Формированию НАЖБП может способствовать не только гиперлипидемия, хотя вероятность такого сочетания достаточно велика и наблюдается, по разным данным, в 50 % случаев. НАЖБП относится к патологиям, которые характеризуются высокой степенью коморбидности и имеют тесные патогенетические связи со многими метаболическими нарушениями: доказана положительная корреляция НАЖБП и сахарного диабета 2-го типа, НАЖБП и артериальной гипертензии. Но особенно четко подобная связь прослеживается у пациентов с высоким индексом массы тела, страдающих абдоминальным ожирением: в этом случае распространенность НАЖБП достигает, по разным данным, 70—90 %. На сегодняшний момент как избыточный индекс массы тела, так и изолированное висцеральное ожирение являются общепризнанным фактором риска НАЖБП.
Абдоминальное ожирение, под которым в первую очередь подразумевают избыточное накопление висцерального жира и сопутствующее ему воспаление, наряду с нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией и гипертри-глицеридемией также относится к числу облигатных составляющих метаболического синдрома (классические работы G. Reaven, J. Kaplan) и является основным, убедительно подтвержденным документальными доказательствами фактором риска развития НАЖБП [14, 15]. Значение этого фактора не стоит недооценивать: неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах, и в настоящее время проблема избыточного веса и ожирения
приобрела характер неинфекционной пандемии. В соответствии с данными эпидемиологических по-пуляционных исследований в экономически развитых странах около половины населения имеет избыточный вес, в том числе у 20 % определяется ожирение различной степени. По статистике экспертов ВОЗ, к 2025 г. половина населения планеты будет иметь избыточный вес [16]. Учитывая тесную взаимозависимость между абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, следует ожидать и увеличения числа пациентов, страдающих метаболическими расстройствами, и роста развития таких патологий, как неалкогольный стеатогепатит и НАЖБП [14].
Таким образом, в большинстве случаев возникновение предпосылок к развитию неалкогольной жировой болезни печени в детском и подростковом возрасте связано с метаболическими факторами риска, такими как ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия [11, 12]. Естественно, что чем больше компонентов метаболического синдрома присутствует в разном возрасте у одного пациента, тем выше риск развития НАЖБП. При этом в случае развития стеатоза печени, манифестировавшего на фоне сахарного диабета или наличия избыточной массы тела, наблюдаются нарушения со стороны желчевыделительной системы, реализующиеся в развитии хронического холецистита, дисфункции сфинктера Одди, желчнокаменной болезни, которые способны дополнительно усугублять функциональные нарушения билиарного тракта [7].
Несмотря на то что на сегодняшний день по-прежнему не существует единого определения метаболического синдрома для оценки риска и исхода его у детей и подростков, нельзя недооценивать необходимость его раннего выявления у детей, входящих в группу риска по развитию метаболических нарушений. Перенесенный гестационный диабет у матери, низкий вес при рождении, особенности кормления, генетические и социально-экономические факторы, высокожировая или высокоуглеводная диета, малоподвижный образ жизни — все это может в будущем способствовать повышению риска развития метаболического синдрома и вызвать у ребенка предрасположенность к таким патологическим обменным изменениям, как ожирение, нарушения уровня сахара в крови (нарушенный уровень глюкозы натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, диабет), дислипидемии [5].
Именно поэтому в детском возрасте на первый план следует ставить не лечебные, а профилактические мероприятия, прежде всего заключающиеся в нормализации образа жизни, — смещение акцентов в питании, коррекцию рациона, изменение уровня физической активности. Приоритетной является именно немедикаментозная терапия, и борьба с детским абдоминальным ожирением должна лежать в основе любых усилий, направленных на снижение частоты развития метаболического синдрома. Та-
ким образом, НАЖБП — одно из ассоциированных с метаболическим синдромом заболеваний, протекающее в виде стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита. Именно увеличенная окружность талии у детей, так же, как и у взрослых, является независимым предвестником нечувствительности к инсулину, изменения уровня липидов и повышения артериального давления, т.е. свидетельством повышенного риска развития основных компонентов метаболического синдрома. Поэтому терапия больных с НАЖБП состоит в лечении не только патологии печени, но и ассоциированных метаболических расстройств, в первую очередь ожирения, гиперли-пидемии, инсулинорезистентности и СД-2.
Другим, не менее важным моментом как профилактики, так и лечения первых проявлений НАЖБП и сопутствующих ей метаболических нарушений является нормализация липидного профиля посредством улучшения функционального состояния гепатоцитов. Гепатопротекция является полноправным компонентом лечения НАЖБП в частности и метаболического синдрома в целом. В педиатрической практике к выбору препарата, обладающего потенциальной гепатопротекторной защитой, следует относиться с собой осторожностью: помимо ожидаемых клинических эффектов такой препарат должен отличаться высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. Кроме того, выбирая группу препаратов с гепатопротек-торной активностью, необходимо помнить, что функциональное состояние гепатоцита напрямую зависит от состояния и основных характеристик его клеточной мембраны. Главным компонентом клеточных мембран являются эссенциальные фосфо-липиды, которые реализуют гиполипидемическое и антиатерогенное действие благодаря целому ряду мультивекторных эффектов — улучшению метаболизма липидов в ходе синтеза липопротеинов печени, воссозданию структуры мембран гепатоцитов, увеличению текучести фосфолипидного слоя, усилению эмульгации жировых частиц в просвете кишечника и многим другим.
Целесообразность применения препаратов, прямо или косвенно влияющих на печеночный метаболизм, очевидна, так как оно позволяет достичь необходимых результатов по улучшению структуры и функции печени. Разработка сбалансированной диеты, содержащей достаточное количество эссенциальных фосфолипидов, способное оказать терапевтическое действие, невозможна: к источникам, содержащим высокие концентрации фос-фолипидов (лецитина), относятся в первую очередь яйца, количество потребления которых имеет вполне понятые ограничения. К растительным источникам относятся семена масличных культур — подсолнечника, арахиса, кукурузы, но наиболее экономичный и популярный способ извлечения фосфолипидов — из бобов сои (соевый лецитин). Именно из этого сырья и производятся фармакологические препараты.
Эссенциальные фосфолипиды представляют собой высокоочищенный экстракт из семян сои культурной, называемых также соевыми бобами, которые содержат главным образом полиненасыщенный фосфатидилхолин (полиенилфосфатидилхолин). Они способны встраиваться преимущественно в структуры клеточных мембран, заменяя собой эндогенные, менее насыщенные молекулы фосфати-дилхолина, что облегчает восстановление поврежденных тканей печени [6, 17]. Эффекты препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, имеют универсальный характер за счет выраженного противовоспалительного, антиоксидантного, органо-протекторного, гиполипидемического и фармакологического действия.
Применению эссенциальных фосфолипидов для лечения жировой болезни печени было посвящено немало исследований. В обзоре K.J. Gundermann и соавт., выполненном в 2016 году [18], был проведен анализ 20 исследований, посвященных неалкогольной жировой болезни печени, в которых эссен-циальные фосфолипиды были получены из соевых бобов и содержали не менее 72 % фосфатидилхоли-на. По данным авторов, в каждом из проанализированных исследований в ходе лечения удавалось добиться положительной динамики: уменьшалась выраженность симптомов, в том числе общего недомогания, утомляемости, тошноты, частота печеночной боли, вздутие живота, запоры, снижался индекс ожирения и уменьшалась толщина кожной складки. Было отмечено положительное влияние эссенциальных фосфолипидов на лабораторные показатели в плазме крови (функциональные тесты печени — аланинаминотрансфераза, аспартатами-нотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза; показатели липидного обмена — общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности). Эссенциальные фосфолипиды улучшали данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии печени у 60—75 % пациентов. Одновременно наблюдалось регрессирование гистопатологических изменений в печени: уменьшалась выраженность стеатоза, баллонирования, интраацинарного и портального воспаления, что приводило к снижению стадии стеатогепатита по классификации Brunt. Общая эффективность лечения эссенциальными фосфоли-пидами, по данным авторов, составила 80,5 %, в то время как общая эффективность лечения в группах плацебо или отсутствия назначения препарата — 27,9 % (p < 0,05) [19].
Одним из классических препаратов, вошедшим в ряд медицинских пособий и справочников, является препарат группы эссенциальных фосфолипидов Энерлив®, активно используемый в гастроэнтерологической практике для коррекции биохимического состава и биофизических характеристик желчи, в том числе при физико-химической стадии холелитиаза у детей. Препарат Энерлив® компании «Берлин-Хеми» содержит обогащенные соевые
фосфолипиды, токоферол, желатин, очищенное соевое масло. Важным является то, что 76 % фосфо-липидов в Энерливе® составляет фосфатидилхолин, 68 % — ненасыщенные жирные кислоты, в том числе 62 % — линолевая (омега-3 жирная) и 6 % — ли-ноленовая (омега-6 жирная). Благодаря такому составу, помимо выраженного гепатопротекторного действия, которое общеизвестно, Энерлив® обладает выраженным влиянием на липидный обмен.
Всегда следует помнить о том, что на терапевтическую активность лекарственных веществ существенное влияние оказывают также вспомогательные вещества, присутствующие в составе препарата. Доказано, что вспомогательные вещества обладают определенными физико-химическими свойствами и в зависимости от природы субстанции могут усиливать, снижать, изменять характер действия лекарственных веществ под влиянием различных причин и сочетаний, в результате чего могут резко изменяться скорость и полнота всасывания лекарственного препарата, более того — комбинация действующего вещества и некоторых наполнителей может свести к минимуму терапевтическое действие лекарственного средства, усилить его вплоть до токсического проявления или вовсе изменить. Кроме того, существует ряд наполнителей, применение которых в детском возрасте значительно ограничено. Благодаря отсутствию в составе препарата Энерлив® таких веществ, как этиловый спирт, касторовое масло, красители и детергенты, он является безопасным для применения у детей подросткового возраста.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеются многочисленные данные о проведенных исследованиях, в которых была убедительно продемонстрирована эффективность препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, в отношении симптомов заболевания, лабораторных показателей в плазме крови (функциональные тесты печени и панель липидного обмена), данных ультразвукового исследования/компьютерной томографии и гистологических изменений [7, 19—22].
В исследованиях in vitro у животных и в клинических исследованиях для данного лекарственного средства были продемонстрированы антиокси-дантные, противовоспалительные, апоптозмодули-рующие, антифибротические, регенеративные и липидрегулирующие свойства, была выявлена способность восстанавливать и защищать клеточные мембраны, влиять на клеточную сигнализацию и состояние рецепторной функции.
Таким образом, один из самых неразработанных аспектов ассоциированного с развитием метаболического синдрома патологического состояния органа-мишени — печени, а именно вопрос пролонгированного лечения и профилактики, который, несмотря на успехи фармакологии в создании новых классов высокоэффективных и малотоксичных лекарственных средств, по-прежнему остается открытым, может быть решен путем применения группы препаратов, содержащих в своем составе эссенци-
альный фосфолипидный комплекс. Традиционно эти препараты не рекомендуются к применению у детей младшего возраста (до 12 лет), но ограничения, как правило, объясняются не токсичностью лекарственного средства, а связаны с отсутствием информации по безопасности выбранного лечения. Однако, учитывая тот факт, что манифестация и постепенное развитие как метаболического синдрома, так и стеатогепатита, как правило, начинается в подростковом возрасте [5, 23], эссенциальные фосфолипиды, благодаря обилию присущих им выраженных положительных фармакологических эффектов, успешно применяются для лечения детей и подростков в возрасте от 12 лет и педиатрами, и семейными врачами, и детскими гастроэнтерологами, все чаще сталкивающимся с медленным, многофакторным, но таким потенциально неблагоприятным состоянием, как формирующийся метаболический синдром.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Reference
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2011. Diabetes Care. 2011;34 (supp l1):S11-S61. doi: 10.2337/dc11-0262.
2. WHO Regional Officefor Europe. Country profiles on nutrition, physical activity and obesity in the 53 WHO European Region Member States. Methodology and summary. / World Health Organization; 2013. UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen O, Denmark. 12 р. Available from: http://www.euro.who.int/en/publications/ab-stracts/country-profiles-on-nutrition,-physical-activity-and-obesity-in-the-53-who-european-region-member-states.-methodology-and-summary-2013
3. Jolliffe CJ, Janssen I. Development of age-specific metabolic syndrome criteria that are linked to the Adult Treatment Panel III and International Diabetes Federation Criteria. J Am Coll Cardiol. 2007;49:891-8. doi: 10.1016/j.jacc.2006.08.065.
4. Abaturov AE. Gastroenterological aspects of metabolic syndrome in childhood. Zdorov'e Ukrainy.2012;3(22):13-5. (In Russian).
5. Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Ar-slanian S, Wong G, Bennett P, Shaw J, Caprio S. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report. IDF Consensus Group. Pediatr Diabetes. 2007 Oct;8(5):299-306. PMID:17850473. doi: 10.11U/j.1399-5448.2007.00271.x.
6. Gundermann KJ, Kuenker A, Kuntz E, Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases. Pharmacol. Rep. 2011;63;3:643-59. PMID: 21857075. doi: 10.1016/S1734-1140(11)70576X12.
7. Belousov JuV. Dysfunction of the biliary system in children. Zdorov'e Ukrainy. 2015Mar;12-4. (In Russian).
8. Balukova EV, Tkachenko EI, Uspenskij JuP. Metabolicheskij sindrom pri zabolevanijah pecheni [The metabolic Syndrome in liver diseases]. Lectures for the gastroenterologist. Part 2: Symptoms and syndromes in clinical practice. Collection of articles. Donetsk; 2009. 82-90. (In Russian).
9. Grinevich VB, Mehtiev SN. Kliniko-morfologicheskaja di-agnostika hronicheskih zabolevanij pecheni v sochetanii s patologiej serdechno-sosudistoj sistemy: metodicheskie rekomendacii [Clinical and morphological diagnosis of chronic liver diseases combined with cardiovascular pathology: Textbook. Main Military Medical Administration, Military Medical Academy. Saint-Petersburg; 2000. 25p. (In Russian).
10. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016, Guidelines. Journal of Hepatology. 2017;66(1):153-94. PMID: 27667367. doi: 10.1016/j.jhep.2016.09.001.
11. Yang M, Gong S, Ye SQ, et al. Non-alcoholic fatty liver disease in children: focus on nutritional interventions. Nutrients. 2014;6(11):4691-705. PMID: 25353664. doi: 10.3390/nu6114691.
12. Partha P, Sayantan R. Alcoholic liver disease: a comprehensive review. EMJ. 2016;1(2):85-92.
13. Zaremba YH, Zaremba-Fedchyshyn OV, Zaremba OV, Gaz-da MM, Fedchyshyn NR., Golyk OM, Prokosa MI, Shevchun OM. Liver function, uric acid levels and blood lipid profile in combined lipid-lowering therapy of patients with cardiovascular diseases. Seme-jnaja medicina. 2013;2(46):109-11. (In Ukrainian).
14. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014Aug;384:766-81. doi: 10.M6/S0140-6736(14)60460-8.
15. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, Charlton M, Sanyal AJ. Practice Guidelines. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107:811-26. PMID: 22641309. doi: 10.1038/ajg.2012.128.
16. Babak OJa, Prosolenko KA, Babak MO, Kurinnaja EG, Syt-nik KA. Application of a new drug influencing endocannabinoid system in treatment of comorbid gastroenterological pathology. International Medical Journal. 2014;2:33-7.
17. Kidd P. Phosphatidylcholine: a superior protectant against liver damage. Alt Med Rev. 1996;1(4):258-74.
18. Gundermann KJ, Gundermann S, Drozdzik M, Mohan Prasad VG. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update. Clin Exp Gastroenterol. 2016 May;9:105-17. PMID: 27217791. doi: 10.2147/CEG.S96362.
19. StepanovJu.M. The use of essential phospholipids for the treatment of fatty liver disease. Gastrojenterologija. 2016;4(62):58-64.: doi: 10.22141/2308-2097.4.62.2016.81089. (In Russian).
20. Sas E, Grinevich V, Efimov O, Shcherbina N. Beneficial influence of polyunsaturated Phosphatidylcholine enhances functional liver condition and liver structure in patients with Nonalcoholic ste-atohepatitis accompanied by diabetes type 2. Results of prolonged randomized blinded prospective clinical study. Journal of Hepatology 2013;58:S549. doi: 10.1016/S0168-8278(13)61365-3.
21. Fadeenko GD. Non-alcoholic fatty liver disease: modern approaches to treatment. Zdorov'e Ukrainy. 2016; 4(42):29.
22. HarchenkoNV, FadeenkoGD, KochuevaMN. Hepatoprotec-tors in the treatment of comorbid pathology: features of use. Zdorov'e Ukrainy. 2016;4(42):16-7.
23. Halfon Neal, Verhoef Philip A., Kuo Alice A. Childhood Antecedents to Adult Cardiovascular Disease. Pediatrics. 2012;33(2):51-61. PMID: 22301031. doi: 10.1542/pir.33-2-51.
Получено 22.03.2017 ■
Белоусова О.Ю.
Харювська медична академiя пслядипломноÏ освти, м. Харюв, Укра'на
Неалкогольний стеатогепатит i ожиршня як оды з основних предикторiв розвитку MeTo6oAÎ4Horo синдрому у дггей та тд^тмв
Резюме. У данш статп йдеться про важл^сть видшення метабсотчного синдрому в педiатричнiй гастроентероло-пчнш практищ, тому що в дитячому вшД вже зустрiчають-ся майже вш основш компоненти метаболiчного синдрому. Крiм того, цей стан, дiагностований на раншх етапах розвитку, е теоретично оборотним, тобто при призна-ченш адекватного лшування можна добитися зменшення вираженост основних його проявiв i запоботи розвитку цукрового дiабету 2-го типу, дислшщемп та кардюваску-лярних захворювань. Основними предикторами розвитку
дано1 патологи е ожиршня, яке мае тенденщю до постш-ного росту, i неалкогольний стеатогепатит, що часто ма-шфестуе в пщлттковому вшД. Обговорюеться доцшьшсть застосування препаратав, що впливають на печшковий метаболiзм i здатш чинити гiполiпiдемiчну дю, зокрема есенщальних фосфолшщв.
Ключовi слова: метаболiчний синдром; ожиршня; неалкогольний стеатогепатит; дитячий та пщликовий вш; жирова хвороба печшки; есенщальш фосфолшщи; огляд
O.Yu. Belousova
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Nonalcoholic steatohepatitis and obesity as one of the main predictors of metabolic syndrome
development in children and adolescents
Abstract. This article deals with the importance of isolating the metabolic syndrome in pediatric gastroenterological practice, since almost all the major components of the metabolic syndrome are already found in childhood. In addition, this condition diagnosed at early stages of the disease development is theoretically reversible, that is with the prescription of an adequate treatment, it is possible to reduce the severity of its main manifestations and to prevent diabetes mellitus type 2, dyslipidemia and cardiovascular diseases. The main predic-
tors of the development of this pathology are obesity, whose growth tends to increase constantly, and non-alcoholic steatohepatitis, often manifested in adolescence. The advisability of using drugs that affect hepatic metabolism and are able to exert a lipid-regulating effects, in particular, essential phos-pholipids, is discussed.
Keywords: metabolic syndrome; obesity; non-alcoholic ste-atohepatitis; childhood and adolescence; fatty liver disease; essential phospholipids; review
