CC BY
99
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ОПЫТ РЕГИОНОВ)
Назальнью канюли с высоким потоком при лечении дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных с гестациoнным возрастом >34 нед
П.А. Мазманян, М.А. Даракчян, В. В. Керопян
Ереванский государственный университет им. Мхи-тара Гераци, Ереван, Армения
Общие сведения и цель. Биназальные канюли, доставляющие пациенту высокий поток увлажненной и подогретой газовой смеси, в последнее время становятся популярной формой респираторной поддержки у новорожденных и детей раннего возраста. Несмотря на отсутствие достаточных доказательств эффективности и безопасности из рандомизированных исследований, этот метод принят на вооружение многими неонатальными отделениями как возможная альтернатива уже существующим методам неинвазив-ной респираторной терапии.
Целями исследования были изучение возможности применения назальных канюль с высоким потоком (НКВП) в популяции поздних недоношенных новорожденных с респираторными расстройствами и сравнение исходов их заболеваний с контрольной группой, получавшей первичную респираторную поддержку с помощью кислородной палатки и обычных носовых канюль с низким потоком.
Методы. Проведено исследование по типу «случай-контроль» с ретроспективно подобранной контрольной группой, получавшей лечение в одном и том же отделении по поводу дыхательных расстройств. Для лечения 27 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом >34 нед в качестве стартовой респираторной поддержки использовали систему высокого потока с начальной скоростью
10 л/мин. Критериями неэффективности метода и показаниями к усилению респираторной поддержки были Бр02 <90% при И02 >0,6 или частые апноэ.
Результаты. Изучаемые группы не различались по гестационному возрасту, массе тела при рождении и оценке по шкале Довнеса. У новорожденных, получавших респираторную поддержку с помощью НКВП, по сравнению с пациентами, получавшими кислород с помощью кислородной палатки и обычных носовых канюль, выявлены сокращение времени кислородоте-рапии (р<0,001) и меньшая частота интубации и механической вентиляции легких (р=0,05). Не выявлено разницы в смертности, частоте развития пневмоторакса и повреждений носа.
Выводы. НКВП, применяемые в качестве начального лечения респираторных расстройств у близких к доношенным новорожденных, могут сокращать продолжительность кислородотера-пии, улучшать исходы респираторных заболеваний и снижать частоту механической вентиляции легких. Данный метод респираторной терапии хорошо переносится пациентами, безопасен и может облегчать сестринский уход. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для изучения эффективности и безопасности НКВП по сравнению с другими методами неинвазивной респираторной терапии.
High flow nasal cannula for the treatment of respiratory disorders in premature newborns >34 weeks gestation
P.A. Mazmanyan, M.A. Darakchyan, V. V. Keropyan
Yerevan State Medical University named after Mkhitar Heratsi, Armenia
Background and aim. Binasal cannula that deliver to patient humidified heated high gas flows becoming recently a popular form of respiratory support for infants and young children. Despite the absence of sufficient evidence of efficacy and safety from randomized trials, the method adopted by many neonatal units as a possible alternative to existing methods of non-invasive respiratory therapy.
Aim of the study was to determine the feasibility of usage high flow nasal cannula (HFNC) in population of the near term infants with respiratory disorders and to compare outcomes to a historical control group of who received head box oxygen or low flow nasal cannula.
Methods. We performed a matched case-control study with historical control group received treatment in the same unit for respiratory distress. High flow system at flow rate 10 l/min was used as a first line respiratory treatment for a 27 premature infants >34 weeks gestation, with respiratory distress. Criteria for treatment fail-
ure and indications for escalation of respiratory support was SpO2 <90% and FiO2 >0,6 or frequent apnoea.
Results. The median birth weight, gestational age and Downes score were similar in both groups. Duration of need of oxygen was significantly lower in HHFNC group (p<0,001). Treatment failure rate was lower in the HHFNC group (p=0,05). The was no significant difference in deaths, pneumothorax rate and nasal trauma between the groups.
Conclusions. HFNC used for primary respiratory treatment of the near term premature newborn with respiratory distress may decrease duration of oxygen treatment, improove respiratory outcomes and decrease need for mechanical ventilation. This method was well tolerated by the infants in our trial and may enhance nursing care. Further prospective randomized controlled trials are needed to study the efficacy and safety of HFNC compared to the other methods of non invasive respiratory support.
Ключевые слова:
поздние
недоношенные,
близкие
к доношенным
новорожденные,
респираторные
расстройства,
постоянное
положительное
давление
в дыхательных
путях, назальные
канюли с высоким
потоком
Key words:
late pretem newborns, near term newborns, respiratory distress, continuous positive airway pressure, high flow nasal cannula
Аыхательные расстройства являются одной из наиболее частых причин поступления в отделение интенсивной терапии недоношенных новорожденных с гестационным возрастом >34 нед. Особенно часто это происходит в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется до начала родовой деятельности. Транзиторное тахипное новорожденного, респираторный дистресс-синдром, пневмония и персистирующая легочная гипертензия встречается у близких к доношенным, так называемых поздних новорожденных гораздо чаще, чем у детей, рожденных в срок [1].
Неинвазивные техники респираторной поддержки, в частности создание постоянного положительного давления в дыхательных путях у спонтанно дышащего новорожденного (CPAP), стали стандартом лечения респираторного дистресс-синдрома и других легочных заболеваний у недоношенных детей [2]. Однако использование назального CPAP в категории близких к доношенным недоношенных может быть затруднительным, так как оно не всегда хорошо переносится пациентами [3]. Кислородотерапия с помощью кислородной палатки также имеет ряд недостатков: ограничение доступа к пациенту и сложность обеспечения терморегуляции. Холодный сухой воздух, поступающий через обычные носовые канюли, раздражает нежную слизистую дыхательных путей и способствует ее воспалению со склонностью к инфекциям и кровоточивости. Чтобы избежать подобных осложнений, ведется поиск новых способов дачи кислорода и респираторной поддержки.
Недавно в арсенале неонаталогов появился новый метод - назальные канюли с высоким потоком (НКВП). Они представляют маленькие тонкие конические канюли, доставляющие пациенту воздушно-кислородную смесь со скоростью более 1 л/мин [4]. В англоязычной литературе этот метод называется High Flow Nasal Cannula (HFNC) [5] или Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula (HHHFNC) - канюля с подогретым увлажненным высоким потоком [6].
Во время этого ненвазивного метода респираторной поддержки используется скорость потока газа, превышающая физиологическую скорость потока на вдохе пациента, вследствие чего может создаваться повышенное фарингеальное давление, сходное с CPAP. Высокая скорость потока газа способствует вымыванию углекислого газа из назофарингеального «мертвого пространства» и доставке кислорода в более высоких концентрациях, чем это возможно при использовании традиционных методов дачи кислорода.
Авторы Кохрановского обзора [4] сделали заключение о том, что использование НКВП по сравнению с CPAP может приводить к большему количеству интубаций. Однако необходимо знать, что обзор основан на 4 небольших исследованиях, не обладающих достаточной силой для оценки клинически значимой разницы для оценки эффективности вмешательства. К тому же не был проведен метаанализ, и для оценки первичных и вторичных исходов недостаточно данных. Заключение о недостаточной эффективности НКВП в основном основывалось на одном
исследовании [7], в котором применялся средний поток со скоростью 1,8 л/мин. Современные рекомендации говорят о том, что поток газа менее 2 л/мин не может создавать эффект, сходный с CPAP, и недостаточен для вымывания назофарингеального «мертвого пространства» во время выдоха [2, 5, 6].
Целями настоящего исследования были изучение возможности применения назальных канюль с высоким потоком в популяции поздних недоношенных новорожденных с респираторными расстройствами и сравнение исходов их заболеваний с контрольной группой новорожденных, получавших первичную респираторную поддержку с помощью кислородной палатки или обычных носовых канюль.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование типа «случай-контроль» с ретроспективно подобранной контрольной группой новорожденных, получавших лечение в одном и том же отделении по поводу дыхательных расстройств, проведено в отделении реанимации новорожденных Научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка г. Еревана с октября 2012 г. по март 2013 г. 27 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом >34 нед сразу после рождения в связи с дыхательными нарушениями получали респираторную терапию с помощью НКВП. Контрольную группу составили 29 новорожденных, получавших первичную респираторную поддержку с помощью кислородного колпака и назальных канюль с низким потоком. За время исследования применялась система высокого потока «AIRVO 2» (Fisher&Paykel Healthcare, Окленд, Новая Зеландия) со встроенным в корпус увлажнителем и дисплеем, показывающим концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, ее температуру и скорость потока газа. Носовую канюля фиксировали на лице ребенка с помощью специальных стикеров, ее размер подбирали с обязательным сохранением свободным около 50% просвета ноздри новорожденного. Терапия назальным потоком начиналась со скоростью 10 л/мин и проводилась в соответствии с протоколом, представленным на рис.
При показателях предуктальной сатурации пациента менее 90% в воздушный поток добавляли кислород. Желаемыми границами сатурации были пределы 90-95%. На фоне отсутствия потребности в кислороде в течение 12 ч скорость потока снижалась до 5 л/мин. Терапия прекращалась, если при скорости потока 5 л/мин в течение 12 ч новорожденный не нуждался в кислороде. Критериями неэффективности метода и показаниями к усилению респираторной поддержки были SaO2 <90% при FiO2 >0,6 в течение 2 ч или частые апноэ.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 20 для MAC с вычислением достоверности различий по i-критерию Стьюдента для нормально распределенных переменных, критерию х2 и точному критерию Фишера для категориальных переменных. За статистически значимый уровень было принято значение p<0,05.
П.А. Мазманян, М.А. Даракчян, В.В.Керопян
НАЗАЛЬНЫЕ КАНЮЛИ С ВЫСОКИМ ПОТОКОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
С ГЕСТАЦИОННЫМ ВОЗРАСТОМ >34 НЕДЕЛЬ
✓
У новорожденного при поступлении в отделение повышенная работа дыхания
Гестационный возраст >34 нед - начать СРАР
Гестационный возраст >34 нед
Начать с потока 10 л/мин Добавить О2, только если SpO2<90%
4
Поддерживать поток 10 л/мин в течение 12 ч после того, как на комнатном воздухе Эр02 90-95%
Яг
Снизить поток до 5 л/мин и продолжать еще в течение 12 ч
4
Прекратить Nasal High Flow
Повышенная работа дыхания*
(наличие хотя бы 2-х признаков):
• Частота дыхания >60/мин
• Втяжения грудной клетки
• Стонущее дыхание
• Раздувание крыльев носа
• Эр02 <90% при дыхании комнатным воздухом
Признаки неэффективности метода > Nasal High Flow
(хотя бы один из нижеперечисленных критериев)
• Fi02>60% для поддержания SpO2 >90% в течение 2 ч
• >1 эпизода апноэ, требующего вентиляции под положительным давлением
• Сохраняющиеся выраженные втяжения грудной клетки РСО2 >60 мм рт.ст., рН <7,25 )
Поддерживать Sp02 пациента 90-95%
Алгоритм респираторной терапии назальным высоким потоком (Nasal High Flow), применявшийся во время исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний гестационный возраст, масса тела при рождении и оценки по шкале Довнеса в изучаемых группах были сходными (табл. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что около половины исследуемых новорожденных родились путем кесарева сечения: в 50% случаев в ис-
Клинические характеристики и исходы новорожденных
следуемой группе и 42% случаев в контрольной группе. Доля новорожденных, получавших пренатально корти-костероиды для акселерации созревания легких в исследуемой группе, составила 25%, в контрольной - 34%. Превалирующим клиническим диагнозом в сравниваемых группах новорожденных было транзиторное тахипное но-
Показатель Контрольная группа (n=29) Исследуемая группа (n=27) Р
Гестационный возраст (среднее±СО), нед 35,3 (1,0) 35,2 (0,9) 0,85
Масса тела при рождении (средняя±СО), г 2434 (475) 2424 (409) 0,93
Оценка по шкале Даунса после рождения (средняя±СО) 5,2 (1) 4,9 (1) 0,08
Кесарево сечение, п (%) 12 (42%) 14 (50%) 0,43
Получившие антенатально стероиды, п (%) 10 (34%) 7 (25%) 0,48
Респираторный дистресс-синдром, п (%) 6 (20%) 8 (29%) 0,41
Транзиторное тахипноэ новорожденного, п (%) 14 (48%) 17 (62%) 0,26
Врожденная пневмония, п (%) 7 (24%) 4 (15%) 0,38
Дни кислородной терапии (среднее±СО) 5,0 (2,6) 1,9 (1,4) 0,001
Количество интубированных пациентов, п (%) 6 (17,2%) 1 (3,7%) 0,05
Пневмоторакс, п (%) 0 0
Травма носа, п (%) 1 0 0,3
Умерли, п (%) 1 0 0,3
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
41
ворожденного (62 и 48% соответственно). Этот диагноз ставили ретроспективно, после исключения других более серьезных заболеваний, с помощью рентгенографии и клинико-лабораторных данных. Значительный процент составили больные с врожденной пневмонией 15% в исследуемой и 24% в контрольной и респираторным дистресс-синдромом - 22 и 14% соответственно.
Важной находкой исследования было то, что у новорожденных, получавших терапию высоким потоком, отмечалось статистически значимое снижение средней продолжительности кислородной терапии (р<0,001). Пациенты на респираторной поддержке с помощью НКВП, приблизительно в 2 раза меньше получали кислород. Только у 1 новорожденного в исследуемой группе стартовая терапия назальным высоким потоком оказалась неэффективной - у него была диагностирована внутриутробная интерстициальная пневмония. В контрольной группе 6 (17%) новорожденным потребовалась интубация с последующей механической вентиляцией.
Среди новорожденных, включенных в исследование, не диагностировано случаев пневмоторакса и других синдромов утечки воздуха. В 1 случае у ребенка, получавшего оксигенотерапию с помощью носовых канюль
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
с низким потоком, отмечались повреждение кожи и кровоточивость в области носовой перегородки. Смертность в исследуемых группах не различалась.
ВЫВОДЫ
1. Респираторная поддержка с помощью НКВП может быть безопасной и приемлемой альтернативой традиционным методам респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом >34 нед.
2. Используемые в качестве стартового лечения дыхательных расстройств у близких к доношенным новорожденных НКВП значительно снижают продолжительность кислородотерапии.
3. Новорожденные, получавшие лечение с помощью НКВП, меньше нуждались в интубации и проведении механической вентиляции легких.
4. Метод хорошо переносился, не вызывал повреждений носа и облегчал сестринский уход за новорожденными.
5. Необходимо проведение дальнейших рандомизированных контролируемых исследований с целью изучения эффективности и безопасности НКВП по сравнению с другими методами неинвазивной респираторной терапии.
Мазманян Павел Артемович - доцент, заведующий кафедрой неонатологии Ереванского государственного университета им. Мхитара Гераци, руководитель неонатального отделения Научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка, Ереван, Армения E-mail. pavelart@gmail.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Clark R.H. The epidemiology of respiratory failure in neonates born at an estimated gestational age of 34 weeks or more // J. Perinatol. - 2005. - Apr. - Vol. 25(4). - P. 251-257.
2. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update // Neonatology. -2013. - Vol. 103. - P. 353-368.
3. Bonner K.M., Mainous R.O. The nursing care of the infant receiving bubble CPAP therapy // Adv. Neonatal Care. - 2008. -Apr. - Vol. 8(2). - P. 78-95.
4. Wilkinson D., Andersen C., O'DonnellC.P., DePaoliA.G. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011: CD006405.
5. Manley B.J., Dold S.K., Davis P.G., Roehr C.C. High-flow nasal cannulae for respiratory support of preterm infants: a review of the evidence // Neonatology. - 2012. - Vol. 102. - P. 300308.
6. Bradley A. Yoder, Ronald A. Stoddard, Ma Li et al. Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula Versus Nasal CPAP for Respiratory Support in Neonates // Pediatrics. - 2013. - Vol. 131. - P. e1482.
7. Campbell D.M., Shah P.S., Shah V., Kelly E.N. Nasal continuous positive airway pressure from high flow cannula versus infant flow for preterm infants // J. Perinatol. - 2006. - Vol. 26(9). - P. 546-549.
