CC BY
123
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Назальные деконгестанты в ЛОР-практике
Сакович А.Р.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Sakovich A.R.
Belarusian State Medical University, Minsk
Nasal decongestants in ENT practice
Резюме. Рассмотрены аспекты клинического применения назальных деконгестантов (оксиметазоли-на гидрохлорид) при воспалительных и аллергических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, в патогенезе которых ключевую роль играет отек слизистой оболочки полости носа. Ключевые слова: оксиметазолин, механизм действия, острый ринит, острый синусит, аллергический ринит, деконгестанты.
Summary. The article presents aspects of the clinical application of nasal decongestants (oxymetazoline hydrochloride) in inflammatory and allergic diseases of nasal cavity and paranasal sinuses, in pathogenesis of which swelling of the mucous membrane of nasal cavity plays a key role. Keywords: oxymetazoline, mode of action, acute rhinitis, acute sinusitis, allergic rhinitis, decongestants.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенной группой заболеваний дыхательных путей в целом и ЛОР-органов в частности. В свою очередь, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух представляют одну из самых актуальных проблем оториноларингологии.
Ринит и риносинусит могут иметь вирусную, бактериальную, реже грибковую этиологию. Наиболее часто риносинусит непосредственно обусловлен ОРВИ, а вторичная бактериальная инфекция в пазухах развивается у 0,5-2% взрослых и 5% детей. Синусит также может возникать при аллергии, воздействии факторов внешней среды, в том чис-
ле производственных. Среди госпитализированных в ЛОР-отделения стационаров от 15 до 35% - пациенты с синуситами.
В патогенезе риносинусита одним из ключевых моментов является отек слизистой оболочки полости носа как ответная реакция на воздействие инфекционного или аллергического раздражителя. При этом отек носовых раковин может довольно быстро блокировать сообщение околоносовых пазух с внешней средой. После всасывания кислорода слизистой оболочкой пазух давление в них уменьшается, что усугубляет отек и еще более стойкий блок соустий. В пазухах возникает застой секрета, изменяется рН, нарушаются обменные процессы, ухудшается
функция мерцательного эпителия, создаются условия для активации условно-патогенной микрофлоры.
Клинически симптомы риносинуси-та проявляются затруднением дыхания через нос, патологическими выделениями из носа, головной болью (может быть чувство давления или «распира-ния» в проекции пазух, усиливающееся при пальпации), снижением обоняния. Причем выраженность последних симптомов зачастую зависит от степени заложенности носа. Наряду с анамнезом в диагностике имеют значение данные риноскопии и рентгенографии, а также (при показаниях) диагностическая пункция пазух.
Другим широко распространенным заболеванием является аллергический ринит (аллергическая ри-носинусопатия), которым страдает в среднем около 20% населения европейских стран. В результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа происходит активное высвобождение медиаторов (прежде всего, гистамина), влияние которых проявляется отеком слизистой оболочки носа с затруднением дыхания, обильными серозными выделениями, чиханием и зудом. Выключение защитной и кондиционирующей функции носа приводит к усилению влияния аллергенов и холодного воздуха на нижние дыхательные пути, провоцируя развитие бронхоспазма и бронхиальной астмы.
Итак, в патогенезе как воспалительного, так и аллергического ри-нита/риносинусита основными моментами являются вазодилатация и отек слизистой оболочки полости носа. Соответственно, устранение этих двух факторов является важной задачей терапии. Последняя реализуется при применении назальных деконгестантов, имеющих адреномиметический механизм действия. Восстановление нормальной аэрации пазух позволяет компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить адекватную дренажную и вентиляционную функцию соустий околоносовых пазух.
Большое значение имеет форма выпуска лекарственного средства. Препарат в виде носовых капель при введении в полость носа довольно быстро стекает по ее дну в глотку. При использовании спреев достигается более равномерное распределение лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки, что делает эту форму (спрей-аэрозоль) более предпочтительной. Помповые дозированные спреи создают мелкодисперсное распыление, обеспечивающее оптимальное распределение лекарственного средства на большой площади, а также (что немаловажно!) в узких пространствах носовых ходов, прежде всего среднего, в который открываются
соустья большинства пазух. Этим самым достигается максимальная приближенность действующего вещества к «проблемным» местам в полости носа.
Назальные деконгестанты, устраняя отек и полнокровие слизистой оболочки полости носа, создают оптимальные и необходимые условия для введения в полость носа других лекарственных средств как этиотропного действия (местные антисептики и антибиотики), так и патогенетического (интраназальные кортикостероиды, гистаминоблока-торы). Свободный доступ этих препаратов в полость носа определяет лечебный эффект. Применение назальных деконгестантов также облегчает технические возможности проведения риноэндоскопического исследования и пункции пазух с последующим их промыванием.
В практическом аспекте имеет значение длительность действия лекарственного средства. Среди назальных деконгестантов наиболее пролонгированным эффектом обладают препараты оксиметазоли-на (до 12 часов), что предполагает меньшую кратность их применения в течение суток, что немаловажно с точки зрения комплаенса.
Среди препаратов оксиметазолина гидрохлорида следует отметить линейку Нозакар (Nosacare), включающую наряду с основным препаратом «Ноза-
кар» детскую форму «Нозакар беби», а также «Нозакар менто» и «Нозакар экстра увлажняющий». Все формы выпускаются в виде дозированного назального спрея (флаконы по 15 мл). «Нозакар беби» (оксиметазолина гидрохлорид 0,025%) может применяться детям с 3-летнего возраста, остальные формы (оксиметазолина гидрохлорид 0,05%) - с 6 лет и старше. Кроме использования при ОРВИ, риносинусите, вазомоторном и аллергическом рините препараты группы Нозакар показаны в комплексном лечении острых и хронических форм средних отитов для улучшения функционального состояния слуховых труб, а также при подготовке к их продуванию. В детской практике применение «Нозакар беби» позволит улучшить доступность, соответственно, эффективность действия других лекарственных средств, используемых для лечения такой распространенной патологии, как аденоидит.
Создание лекарственного средства «Нозакар менто», включающего кроме оксиметазолина ментол и эвкалиптовое масло, расширяет возможности его применения не только как симптоматического деконгестан-та. Использование назального спрея предполагает противовирусное и антибактериальное воздействие, а также пролонгирование вазотонического эффекта. С этой точки зрения «Ноза-кар менто» можно позиционировать как этиопатогенетический препарат
для лечения острых и хронических инфекционных процессов носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха.
Включение глицерина в состав спрея «Нозакар экстра увлажняющий» позволяет избежать дискомфортного ощущения сухости и жжения (одна из возможных побочных реакций применения назальных де-конгестантов). Также этот препарат имеет более выраженную вязкость, что позволяет более длительно контактировать со слизистой оболочкой полости носа, оказывать не только вазоконстрикторный, но и смягчающий и увлажняющий эффекты. Последнее актуально при необходимости использования назального деконгестанта у пациентов с назальной гиперреактивностью и истонченной слизистой оболочкой.
По рекомендациям международного европейского документа EPOS (2012), применение деконгестантов в сочетании с антигистаминными препаратами в лечении вирусного острого риносинусита имеет высокий уровень доказательности (IA) и уровень рекомендаций А. Такая же комбинация препаратов рекомендуется для лечения аллергического ринита в международном европейском документе AriA (2007). В странах СНГ также рекомендовано назначение назальных деконгестантов при хронических синуситах.
Следует подчеркнуть, что все назальные деконгестанты имеют ограничение по длительности их применения - 5-7 дней. При более длительном использовании возникает риск развития синдрома «рикошета» и медикаментозного ринита, а также некоторых системных реакций, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Тем не менее назальные деконгестанты, в том числе лекарственные средства «Нозакар», «Нозакар беби», «Нозакар менто», «Нозакар экстра увлажняющий» сохраняют свои позиции как препараты выбора в лечении основных нозологических форм воспалительных и аллергических заболеваний полости носа, околоносовых пазух и уха. Важнейшим моментом является облегчение состояния пациента при улучшении носового дыхания, устранение ведущего патогенетического механизма возникновения синусита и среднего отита, повышение эффективности комплексного лечения.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Метод. рекомендации / Х.Т. Абдулкери-мов и др. / Под ред. С.В. Рязанцева. - СПб., 2014. -40 с.
2. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2007. Full text ARIA documents and resources: http://www.whiar.org.
3. Fokkens W., et al. // Rhinology. - 2012. -Suppl.23. - P.1-298.
Поступила 10.01.2017 г.
