CC BY
239Назальные деконгестанты: старые препараты и новые формы
Лопатин А. С.
Деконгестанты — наиболее популярные средства лечения острого и хронического насморка. Они участвуют в регуляции тонуса кровеносных сосудов. Большинство топических деконгестантов — селективные а2-адреномиметики; системные деконгестанты обладают менее направленным эффектом, действуя на а^, а2- и Р2-адренорецепторы. Деконгестанты различаются по выраженности и продолжительности сосудосуживающего действия и побочных эффектов. Назальные деконгестанты длительного действия имеют низкую биодоступность; их системные побочные эффекты пока не нашли строгого научного подтверждения и скорее могут быть вызваны постоянным и выраженным затруднением носового дыхания, вызывающим медикаментозную зависимость.
В профилактике побочных эффектов важную роль играет выбор лекарственной формы. Применение новых форм препаратов, их комбинаций, назначение дозированных аэрозолей, снабженных помпой, снижают угрозу передозировки.
Ключевые слова: острый и хронический насморк, назальные деконгестанты, сосудосуживающие препараты, побочные эффекты.
Nasal Decongestants: Old Drugs and New Formulations
A. S. Lopatin
Decongestants are the most commonly used drugs for acute and chronic rhinitis. They help to regulate the blood-vessel tone. Most topic decongestants are selective a2-adrenergic agonists, and systemic decongestants are less targeted agents and act on a^, a2- and P2-adrenergic receptors. Decongestive drugs vary in the intensity and the duration of their vasoconstrictive effect and side effects. Long-acting nasal decongestants have low bioavailability. Their systemic side effects still lack convincing scientific evidence and more likely result from constant significant nasal obstruction that cause medication dependency.
The choice of an appropriate formulation is an important step in the prevention of side effects. The use of new formulations, their combinations, and metered-dose inhaler pumps reduce the risk of overdosage.
Keywords: acute and chronic rhinitis, nasal decongestants, vasoconstrictive agents, side effects.
Применяемые в виде капель и аэрозолей, а также системно сосудосуживающие препараты (син.: деконгестанты, симпатомиметики) являются наиболее популярным средством лечения острого и хронического насморка. Симпатомиметики — одни из самых древних препаратов, использующихся в медицине. Эфедрин как активный ингредиент древнекитайского лекарства Ma Huang известен уже более 5 тыс. лет [24]. Еще один мощный вазоконстрик-тор — кокаин — более ста лет применялся для анестезии и анемизации слизистой оболочки носа.
Вазоконстрикторы делятся на две основные группы: для системного и для топического применения, — причем некоторые из них (фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин и др.) могут использоваться как местно (носовые капли и аэрозоли), так и системно. Системные деконгестанты, как правило, не применяются самостоятельно, а входят в состав комбинированных средств для лечения простудных заболеваний. Существуют также два деконгестанта ингаляционного введения: дезоксиэфедрин и пропилгекседрин.
Большинство топических деконгестантов относятся к препаратам безрецептурного отпуска — пациенты покупают их сами, не советуясь с врачом. Бесконтрольное применение этих препаратов принимает порой угрожающие размеры. В мире ежегодно продается порядка 600 млн упаковок топических сосудосуживающих препаратов [20]. На первый взгляд, затраты на сосудосуживающие носовые капли (Нафтизин, Галазолин, Санорин, Називин, Длянос и т. д.) не могут быть значительными. Однако, по данным базы IMS Russia, в России в течение 2010 г. продажи назальных деконгестантов составили 221 млн упаковок и 6,4 млрд рублей (в оптовых ценах), при этом продажи нафазолина (Нафтизина) — 107 млн упаковок. Один из представителей данной группы препаратов — ксилометазолин (Галазолин, Длянос, Ксимелин, Отривин и т. д.) — неоднократно входил в десятку самых продаваемых в России лекарств. Объем его продаж на порядок превосходит объемы продаж рецептурных препаратов для лечения заболеваний носа, например внутриносовых кортикостероидных аэрозолей [2].
Фармакологические механизмы действия
Деконгестанты принимают участие в регуляции тонуса кровеносных сосудов, причем в первую очередь их действие направлено на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности на слизистую оболочку полости носа. Объем полости носа и, следовательно, объем проходящей через него воздушной струи зависят от активности симпатической нервной системы, и в физиологических условиях симпатическая импульсация поддерживает определенный уровень констрикции посткапиллярных венул. В этих условиях объем сосудистой сети слизистой оболочки носа составляет примерно половину от максимально возможного. Активность симпатической нервной системы возрастает при физических нагрузках, приводя к дальнейшему сокращению кавернозной ткани носовых раковин и увеличению объема потока воздуха, проходящего через нос. Аналогичным образом действуют сосудосуживающие препараты.
Действие деконгестантов на клеточном уровне в основном обусловлено активацией аденилатциклазы внутренней поверхности клеточной мембраны, повышением уровня внутриклеточного цАМФ и вхождением в клетку ионов кальция. Этот механизм является ключевым в реализации возбуждения адренорецепторов. По механизму действия деконгестанты являются адреномиметиками и действуют преимущественно на постсинаптические а-адренорецеп-торы. В полости носа присутствуют различные рецепторы симпатической нервной системы, но их представительство и функции существенно различаются. Так, а2-адрено-рецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, а Р2-адренорецепторы способны изменять интенсивность кровотока в слизистой оболочке. Основная функция в реализации симпатических стимулов в полости носа принадлежит расположенным в стенках сосудов а2-адре-норецепторам, превалирующим над рецепторами типа а1 [21]. Р2-адренорецепторы, хотя и присутствуют в полости
носа, не играют здесь такой важной роли, как, например, в бронхах.
Таким образом, наиболее эффективным рычагом воздействия на размер носовых раковин и, следовательно, на объем полости носа являются а2-адренорецепторы. Поэтому большая часть топических деконгестантов — это селективные а2-адреномиметики. В сравнении с ними системные деконгестанты обладают менее направленным эффектом, действуя на аа-, а2- и Р2-адренорецепторы. Существует несколько механизмов, при помощи которых деконгестанты осуществляют свой эффект. Первый из них — непосредственная стимуляция а-адренорецепторов. Пути непрямого воздействия: 1) ускорение выделения норадреналина — главного медиатора, осуществляющего проведение импульса в этих рецепторах; 2) замедление процесса его распада, который осуществляется при помощи двух ферментов — моно-аминоксидазы и катехол-О-метилтрансферазы. Соответственно активность отдельных вазоконстрикторов определяется тремя основными моментами:
• аффинностью к конкретным видам рецепторов;
• действием на процесс захвата норадреналина рецепторами;
• участием в процессе распада (утилизации) норадрена-лина.
Разные вазоконстрикторы могут селективно действовать на а1- либо а2-рецепторы, в той или иной степени используя перечисленные механизмы. Например, сам адреналин способен непосредственно стимулировать и а1-, и а2-,
и даже в-адренорецепторы, эфедрин также действует на все эти рецепторы, но в основном за счет увеличения продукции норадреналина, а кокаин преимущественно тормозит его утилизацию. Классификация сосудосуживающих препаратов по механизмам действия представлена в таблице.
Деконгестанты различаются по выраженности и продолжительности непосредственного сосудосуживающего действия и побочных эффектов. Экспериментальные исследования с внутриартериальным введением отдельных вазоконстрикторов показали, что по воздействию на кровоток в слизистой оболочке носа изученные препараты располагаются в последовательности: оксиметазолин > норэпинефрин > фенилэфрин = адреналин. В отношении воздействия на объем сосудистой сети полости носа (т. е. в первую очередь на размеры носовых раковин) активность оксиметазолина, норэпинефрина и адреналина была примерно одинаковой, все эти препараты оказались активнее фенилэфрина [21].
Существуют два препарата, которые обладают селективным агонизмом к а1-адренорецепторам: инданазолин и фенилэфрин. Последний оказывает мягкий вазоконст-рикторный эффект за счет преимущественного воздействия на «запирательные» дроссельные сосуды и не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа [5]. Поэтому лечебный эффект фенилэфри-на менее выражен и менее продолжителен, чем у а2-адре-номиметиков.
.. Таблица
Классификация интраназальных деконгестантов (по Malm L., Аnggard A., 1993, с изменениями)
Механизм действия Международные непатентованные названия Торговые названия
Стимуляция а1-адренорецепторов Фенилэфрин Назол Бэби, Назол Кидс, Фенилэфрина гидрохлорид
Фенилэфрин в комбинации с другими препаратами Полидекса с фенилэфрином1, Адрианол2, Виброцил3
Инданазолин4 Фариал4
Стимуляция а2-адренорецепторов Ксилометазолин Бризолин, Галазолин, Длянос, Ксимелин, Олинт, Отривин, Ринонорм, Риностоп, Снуп, Фармазолин, Африн, Тизин ксило
Оксиметазолин Називин, Назол, Леконил, Назол Адванс5, Фазин
Нафазолин Нафазол-Хемофарм, Нафтизин, Санорин
Тетризолин Тизин ксило, Берберил Н, Визин, Монтевизин, Октилия
Трамазолин Адрианол, Лазолназал плюс, Риноспрей
Туаминогептан в комбинации с другими препаратами Ринофлуимуцил6
Стимуляция а-и в-адренорецепторов Эпинефрин Адреналин
Стимуляция выброса норадреналина Эфедрин
Ингибирование утилизации норадреналина Кокаин
1 Помимо фенилэфрина в состав входят неомицин, полимиксин B и метасульфобензоат натрия.
2 Помимо фенилэфрина в состав входит а2-адреномиметик трамазолин.
3 Помимо фенилэфрина в состав входит диметинден.
4 Регистрация в Российской Федерации аннулирована.
5 Помимо оксиметазолина в состав входят ментол, камфара и эвкалиптол.
6 Помимо туаминогептана в состав входит ацетилцистеин.
Вероятно, различная продолжительность действия объясняется еще и более медленным выведением а2-адрено-миметиков из полости носа вследствие ими же вызванного уменьшения кровотока в слизистой оболочке. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 часов с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин — только на 0,5-2 часа с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [24]. С другой стороны, а1-адреномиметик фенилэфрин значительно менее опасен в плане развития тахифилаксии и медикаментозного ринита.
Проводилось сравнение вазоконстрикторного эффекта топических (ксилометазолин) и системных (псевдоэфедрин) деконгестантов у здоровых добровольцев и больных синуситом по результатам передней активной риноманометрии и магнитно-резонансной томографии [8]. Это исследование показало, что ксилометазолин значительно превосходит псевдоэфедрин по степени воздействия на кровоток в носовых раковинах. Интересно, что ни тот, ни другой препарат не оказывал практически никакого эффекта на слизистую оболочку околоносовых пазух, действуя исключительно в полости носа.
Существует мнение, что а2-адреномиметики (в частности, оксиметазолин), помимо своего основного вазоконстрикторного эффекта, обладают еще и собственным противовоспалительным и антиоксидантным действием. В эксперименте добавление оксиметазолина сопровождалось угнетением продукции провоспалительных медиаторов — 5-липокси-геназы и лейкотриенов (В4), — а также предотвращало развитие оксидативного стресса в альвеолярных макрофагах собаки [30].
Вазоконстрикторы эффективно улучшают носовое дыхание у всех категорий больных, независимо от патогенеза заболевания. Они одинаково хорошо действуют при аллергическом, инфекционном и вазомоторном рините. Плацебо-контролируемое исследование показало, что назначение деконгестантов в обычной терапевтической дозе сокращает продолжительность острого насморка на треть — с 6 до 4 дней [33]. Короткие (продолжительностью не более 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами назначают для уменьшения сильной заложенности носа, в частности при остром и обострении хронического ринита, для обеспечения более глубокой доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и кортикостероидных аэрозолей). Сосудосуживающие препараты часто назначают ситуационно, например при воздушных перелетах у лиц с нарушенной барофункцией среднего уха и околоносовых пазух для профилактики развития бароотита и синусита, в числе компонентов лечения острого среднего отита для восстановления функции слуховой трубы. Однако ни метаанализ имеющихся клинических данных, ни рандомизированные исследования барофункции уха на фоне назначения топических деконгестантов пока не подтвердили их эффективности [13, 35]. Помимо восстановления носового дыхания, эти препараты не оказывают никакого действия на другие симптомы ринита: они не уменьшают количество чиханий, а экспериментальные исследования на животных показывают, что при лечении вазоконстрикторами количество выделений из носа даже увеличивается [23].
Топические деконгестанты применяются также при обследовании пациентов с различными заболеваниями носа: анемизация слизистой оболочки позволяет лучше осмотреть глубокие отделы полости носа, задние отделы перегородки носа, а также выявить патологическое отделяемое в среднем и верхнем носовом ходе при подозрении на синусит. Добавление сосудосуживающих препаратов к раствору местного анестетика считается обязательным при эндоскопическом исследовании полости носа. Проба с деконгестантом (например, с ксилометазолином) является необходимой составной частью функциональных исследований носового сопротивления, площади поперечного сечения и объема полости носа: риноманометрии и акустической ринометрии.
Побочные эффекты
Больные нередко отмечают, что вынужденное применение сосудосуживающих капель вызывает у них ухудшение общего состояния, головную боль, сердцебиение и т. д. Отдельные сообщения в литературе также дают основания предположить, что длительное и чрезмерное применение деконгестантов, в частности оксиметазолина, может сопровождаться головной болью, вызванной сегментарным спазмом сосудов головного мозга, и даже приводить к инсульту головного мозга [7, 22]. Однако системные побочные эффекты этих препаратов пока не нашли строгого научного подтверждения и скорее могут быть вызваны постоянным и выраженным затруднением носового дыхания, которое вызывает медикаментозную зависимость.
Назальные деконгестанты длительного действия (ксилометазолин, оксиметазолин) обладают низкой биодоступностью, лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки и попадает в системный кровоток. Исследования с меченым радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что данный препарат практически не обладает системным действием. Концентрации этих топических деконгестантов в плазме настолько малы, что их невозможно определить современными аналитическими методами. Напротив, нафазолин, по-видимому, обладает существенным резорбтивным действием, однако сведения о его биодоступности и концентрациях в сыворотке крови отсутствуют. Неизвестно также, с чем связан возможный системный эффект нафазолина: с непосредственной абсорбцией со слизистой оболочки полости носа или всасыванием проглоченной части препарата в желудке.
Современные топические деконгестанты являются безрецептурными препаратами. Поэтому пациенты часто начинают систематически и бесконтрольно использовать эти средства, нередко впадая в итоге в медикаментозную зависимость. Все топические сосудосуживающие препараты могут вызывать развитие синдрома «рикошета». Считается, что а-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также вызывают снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате снижение тонуса а-адренергических рецепторов сохраняется на фоне приема этих препаратов спустя длительное время после того, как перестала действовать причина, вызвавшая развитие ринита [32]. Традиционно считают,
что длительное (свыше 14 дней) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т. е. развитие медикаментозного ринита. Однако это мнение не является однозначным и далеко не всегда подтверждается результатами экспериментальных и клинических исследований.
Недавние исследования показали, что назальные деконгестанты не оказывают негативного действия на внутриглазное давление. Пятидневное использование 0,05% аэрозоля оксиметазолина не только не повышало, но, напротив, приводило к снижению внутриглазного давления как у больных глаукомой, так и у здоровых лиц, никак не сказывалось на гемодинамических показателях ретробульбарных сосудов [12].
Клинический опыт свидетельствует о том, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами, такими как оксиметазолин и ксилометазолин, не приводят к сколько-нибудь значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [31]. В последующих работах в этом направлении было установлено, что и более длительное использование назальных деконгестантов не обязательно вызывает серьезные последствия со стороны сосудистой системы полости носа, но результаты немногочисленных исследований в этой области были во многом противоречивыми. Так, A. ÂkerLund и M. Bende (1991) показали, что после трехнедельного использования капель кси-лометазолина у здоровых лиц еще не происходит никаких функциональных изменений в полости носа [4]. В другом проведенном на добровольцах рандомизированном контролируемом исследовании с ежедневным трехкратным применением назального спрея оксиметазолина в течение 4 недель не было выявлено значимых различий между группами, получавшими оксиметазолин и плацебо, по частоте развития побочных эффектов [29]. J. K. Yoo и соавт. (2006) также не обнаружили развития медикаментозной зависимости у добровольцев, ежедневно принимавших оксиметазолин 1 раз в день перед сном в течение 4 недель [25]. В другом исследовании с оксиметазолином тридцатидневное использование этого препарата у здоровых лиц приводило к развитию синдрома тахифилаксии, выражавшегося в ощущении заложенности носа и подтверждавшегося данными риностерео-метрии до и после провокационного интраназального теста с гистамином. Однако, в отличие от больных вазомоторным ринитом, у всех здоровых добровольцев проявления тахи-филаксии самостоятельно проходили после прекращения использования препарата [14, 15].
По сравнению с типичными деконгестантами (а2-адре-номиметиками) фенилэфрин обладает менее выраженным, более мягким анемизирующим действием и существенно не нарушает кровоток в слизистой оболочке носа. Его эффект развивается в течение 5 минут и длится до 6-7 часов [36].
Следует четко понимать, что приведенные выше указания на относительную безопасность длительного приема деконгестантов относятся именно к здоровым лицам. У больных с вазомоторным ринитом и назальной гиперреактивностью последствия могут быть совершенно иными. У них даже кратковременный курс лечения назальными деконгестанта-ми может приводить к развитию медикаментозного ринита.
В патогенезе этого заболевания в данном случае могут в различной степени участвовать два различных механизма. Причиной повышения носового сопротивления может являться как увеличение объема крови в расширенной кавернозной сосудистой сети носовых раковин, так и отек интерстици-ального слоя слизистой оболочки. Считают, что первый механизм присутствует у здоровых людей, он носит обратимый характер. Развитие второго механизма тахифилаксии возможно у предрасположенных лиц с уже имеющимися явлениями назальной гиперреактивности (вазомоторного ринита, вегетососудистой дистонии) и ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости.
Известно, что среди всех назальных деконгестантов производные имидазолина короткого действия (нафазолин, в частности) оказывают наиболее выраженные нежелательные эффекты на сосудистую систему и клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа. В ряде стран препараты нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике. В России его применение разрешено у детей старше 2 лет, при этом подчеркивается, что в возрасте от 2 до 6 лет нужно использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнальные растворы нафазолина выпускаются только в 0,05% и 0,1% концентрациях. Учитывая это, использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников нецелесообразно [1].
Помимо сосудистой системы полости носа, действие вазо-констрикторов может быть направлено и на другие структурные элементы слизистой оболочки, в частности на функцию мерцательного эпителия. В некоторых исследованиях зарегистрировано ускорение мукоцилиарного транспорта под воздействием а-адреномиметиков, но это отнюдь не означает, что они стимулируют деятельность ресничек. Напротив, многие экспериментальные исследования показали, что большинство деконгестантов замедляют частоту биения ресничек, хотя результаты этих экспериментов часто противоречат друг другу [17, 27]. Одно из наиболее известных исследований в этой области, проведенное на культуре клеток мерцательного эпителия человека, подтвердило выраженное снижение частоты биения ресничек под действием нафазолина и окси-метазолина, в то же время после нанесения ксилометазоли-на и фенилэфрина изменения функциональной активности ресничек были минимальными [16]. Еще одно исследование, проведенное в Китае, выявило выраженные изменения ультраструктуры мерцательного эпителия полости носа (электронная микроскопия) вплоть до слущивания эпителиальных клеток с базальной мембраны после 7-дневного применения 1% раствора эфедрина. Для сравнения: аналогичный курс лечения 0,025% и 0,05% растворами оксиметазолина не вызывал заметных изменений в клетках мерцательного эпителия [34].
Развитие побочных явлений и медикаментозного ринита вполне может быть связано с действием не самого деконгес-танта, а бензалкония хлорида — консерванта-антисептика, который входит в состав большинства топических сосудосуживающих препаратов. Исследования последних лет убедительно подтвердили цилиотоксический эффект бензалкония, в результате которого его нанесение на слизистую оболочку полости носа вызывает раздражение, гиперсекрецию
КСИМЕЛИН
ЭКСТРА
663 КОНсеРвантов
ii двойная сила
■ * > R ROPURF С МДГ'КИОРк
Ц}^ В БОРЬБЕ С НАСМОРКОМ
КПя1 активных компонента Ксимелин Экстра ^^ помогают быстро победить оба симптома
насморка: устраняют заложенность, останавливают ринорею.
спрей назальный
. _ средство от насморка
W МЛ без консервантов
V
iw*"
-
y^iSO'
и замедление мукоцилиарного транспорта [18, 28]. Ощущение жжения и явления раздражения в полости носа были значительно сильнее у тех лиц, которые получали оксиметазолин с добавлением консерванта (бензалкония хлорида), и статистически значимо уменьшались у получавших препарат в чистом виде [11, 15]. Еще одно исследование показало, что растворы ксилометазолина и оксиметазолина с добавлением этого консерванта значительно снижают частоту биения ресничек слизистой оболочки носа, в то время как деконгестант в чистом виде такого действия не оказывает [9].
Важную роль в профилактике побочных эффектов играет выбор формы выпуска препарата. Обычные носовые капли практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного при помощи пипетки или из пластикового флакончика раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. Сложно дозировать и те сосудосуживающие капли, которые впрыскивают в нос из пластикового баллона, сжимая его пальцами. И в том и в другом случае теряется желаемый лечебный эффект и возникает угроза передозировки препарата. Предпочтительно назначение дозированных аэрозолей, снабженных помпой. Так, исследования, проведенные с различными формами ксилометазолина, продемонстрировали, что дозированный спрей с помпой, по данным рино-манометрии, значительно более эффективно увеличивает суммарный поток воздуха и уменьшает носовое сопротивление, чем обычный спрей и капли [3]. Начинать лечение всегда желательно с более низких концентраций препарата, тем более что проведенные исследования показали, что 0,1% и 0,05% растворы ксилометазолина обладают примерно одинаковым вазоконстрикторным эффектом [6].
Деконгестанты следует с осторожностью назначать при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки, а также у детей младше 2 лет, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозами в этой возрастной группе невелик. Сведения о тератогенном эффекте топических назальных деконгес-тантов отсутствуют, но ввиду повышенной предрасположенности беременных к развитию синдрома тахифилаксии применение у них сосудосуживающих препаратов должно быть ограничено минимально возможными дозами и сроками.
Комбинированные препараты
Все существующие на данный момент топические деконгестанты были синтезированы в середине и второй половине прошлого века, за последние 40 лет новых препаратов в этой группе не появилось. Определенные инновации в данном направлении связаны в основном с появлением новых форм лекарственных средств, а также их комбинаций. Их создание имеет своей целью:
• повышение эффективности воздействия препаратов на симптомы насморка помимо затруднения носового дыхания, в частности на ринорею;
• нивелирование нежелательных местных побочных эффектов.
Первая цель обычно достигается комбинированием деконгестантов с антигистаминными препаратами, причем при этом используются Н1-блокаторы 1-го поколения. Такие комбинации, как «антазолин + нафазолин» (Санорин-Аналергин), «диметинден + фенилэфрин» (Виброцил), предназначены для лечения аллергического и инфекционного ринита: сохраняя
свой сосудосуживающий эффект, они в какой-то степени способны воздействовать на другие симптомы.
Так, комбинированное лекарственное средство Виброцил выпускается в виде носовых капель, спрея и геля. Все формы Виброцила имеют параметры, оптимальные с точки зрения физиологии слизистой оболочки носа: рН — 6,5 (капли) и 6,7 (гель); осмолярность — 300 mOsm. За счет этого он существенно не влияет на мукоцилиарную активность эпителия. Физиологичные реологические свойства Виброцила особенно важны при простудных заболеваниях и атрофиче-ских изменениях слизистой оболочки носа, при затруднении дыхания, вызванном образованием корок. В последнем случае рекомендуется применять гелевую форму. Виброцил не имеет возрастных ограничений и может применяться даже у детей первого года жизни.
Пожалуй, наибольший интерес среди разработок последних лет представляет комбинация «ксилометазолин + ипратропия бромид», выпускаемая под торговым названием Ксимелин Экстра. Ипратропий долгое время использовался в нашей стране только для пероральных ингаляций у больных бронхиальной астмой, поэтому данная форма является пока первым и единственным примером интраназального применения антихолинергического средства в России. Ипратропий эффективно уменьшает объем назальной секреции и ее продолжительность [10, 26]. Поэтому комбинация «ксило-метазолин + ипратропия бромид» демонстрирует свои преимущества в первую очередь в ранней, катаральной, стадии острого ринита, когда наиболее выражены и затруднение носового дыхания, и ринорея.
Другой позитивной особенностью Ксимелина Экстра является отсутствие в его составе консервантов (бензалконий!), при этом он содержит глицерол, обеспечивающий дополнительное увлажнение, что важно, поскольку ипратропий способен вызывать сухость слизистой оболочки. Препарат назначают пациентам старше 18 лет по одной дозе в каждую половину носа не чаще 3 раз в сутки. Как и при использовании любых других деконгестантов, курс лечения не должен превышать 10 дней.
Недавно на фармацевтическом рынке появилась комбинация ксилометазолина с морской водой Снуп, позволяющей в какой-то степени уменьшить негативное воздействие деконгестанта на слизистую оболочку полости носа, снизить свойственные ему побочные эффекты.
Цитотоксический эффект бензалкония и самих деконгестантов может быть существенно нивелирован также за счет добавления в раствор декспантенола — вещества, обладающего противовоспалительным и стимулирующим регенерацию действием. Аналогичными эффектами обладает гиалу-роновая кислота [6]. Возможно, именно такие комбинации являются шагом к созданию новых лекарственных средств, характеризующихся менее выраженными побочными эффектами и меньшим риском развития медикаментозного ринита по сравнению с обычными топическими деконгестантами [19, 20].
Заключение
Бесконтрольное применение деконгестантов приводит к побочным эффектам, возникновению медикаментозной зависимости. Новые формы деконгестантов, комбинации препаратов, их дозированное использование позволят нивелировать местные побочные эффекты.
Литература
1. Заплатников А. Л. Рациональное применение назальных сосудосуживающих средств у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2010. № 1. С. 117-121.
2. Лопатин А. С. Ринит: Руководство для врачей. М.: Литтерра, 2010. 432 с.
3. Пальчун В. Т. Новая лекарственная форма ксилометазолина гидрохлорида / В. Т. Пальчун, Т. С. Полякова, Л. А. Лучихин // Клиника. 2002. № 10-11. С. 15.
4. Ákerlund A. Sustained use of Xylometazoline nose drops aggravates vasomotor rhinitis/ A. Ákerlund, M. Bende// Am. J. Rhinol. 1991. Vol. 5. Iss. 4. P. 157-160.
5. Andersson K. E. Adrenoceptors in the control of human nasal mucosal blood flow/ K. E. Andersson, M. Bende // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1984. Vol. 93. Iss. 2. Part 1. P. 179-182.
6. Castellano F. Decongestant activity of a new formulation of xylometazoline nasal spray: a double-blind, randomized versus placebo and reference drugs controlled, dose-effect study /
F. Castellano, G. Mautone // Drugs Exp. Clin. Res. 2002. Vol. 28. Iss. 1. P. 27-35.
7. Cerebral infarction after excessive use of nasal decongestants / J. Montalban [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. Vol. 52. P. 541-543.
8. Comparison of decongestive capacity of xylometazoline and pseu-doephedrine with rhinomanometry and MRI / M. Caenen [et al.] // Rhinology. 2005. Vol. 43. Iss. 3. P. 205-209.
9. Deitmer T. The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro / T. Deitmer, R. Scheffler// Rhinology. 1993. Vol. 31. Iss. 4. P. 151-153.
10. Dolovich J. Anticholinergic medication / J. Dolovich, N. Mygind// In: N. Mygind, R. M. Naclerio, eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993. P. 105110.
11. Dorn M. Tolerance and effectiveness of oxymetazoline and xylo-metazoline in treatment of acute rhinitis/ M. Dorn, W. Hofmann, E. Knick// HNO. 2003. Vol. 51. Iss. 10. P. 794-799.
12. Effect of oxymetazoline nasal spray on intraocular pressure and retrobulbar hemodynamics / O. K. Arikan [et al.] // J. Otolaryngol. 2006. Vol. 35. Iss. 1. P. 30-35.
13. Flynn C. A. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children / C. A. Flynn, G. H. Griffin, J. K. Schultz // The Cochrane Library. 2004. Iss. 3. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd.
14. Graf P. Effect on the nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays / P. Graf, H. Hallen// Laryngoscope. 1996. Vol. 106. Iss. 5 (Pt. 1). P. 605-609.
15. Graf P. Long-term use of oxy- and xylometazoline nasal sprays induces rebound swelling, tolerance, and nasal hyperreactivity // Rhinology. 1996. Vol. 34. Iss. 1. P. 9-13.
16. Hofmann T. In vitro studies of the effect of vasoconstrictor nose drops on ciliary epithelium of human nasal mucosa / T. Hofmann,
G. Wolf, B. Koidl // Laryngorhinootologie. 1995. Vol. 74. Iss. 9. P. 564-567.
17. Hybinette J. C. Effect of sympathomimetic agonists and antagonists on mucociliary activity/ J. C. Hybinette, U. Mercke // Acta Otolaryngol. 1982. Vol. 94. Iss. 1-2. P. 121-130.
18. Influence of preservatives and topical steroids on ciliary beat frequency in vitro / T. Hofmann [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. Vol. 130. Iss. 4. P. 440-445.
19. Kehrl W. Advance in therapy of acute rhinitis - comparison of efficacy and safety of xylometazoline in combination xylometazoline-dexpanthe-nol in patients with acute rhinitis/ W. Kehrl, U. Sonnemann, U. Dethle-fsen// Laryngorhinootologie. 2003. Vol. 82. Iss. 4. P. 266-271.
20. Klocker N. Evaluation of protective and therapeutic effects of dexpanthenol on nasal decongestants and preservatives: results of cytotoxic studies in vitro/ N. Klocker, P. Rudolph, T. Verse// Am. J. Rhinol. 2004. Vol. 18. Iss. 5. P. 315-320.
21. Lacroix J. S. Adrenergic and non-adrenergic mechanisms in sympathetic vascular control of the nasal mucosa// Acta Physiol. Scand. 1989. Vol. 136. Suppl. 581. P. 1-63.
22. Loewen A. H. Thunderclap headache and reversible segmental cerebral vasoconstriction associated with use of oxymetazoline nasal spray/ A. H. Loewen, M. E. Hudon, M. D. Hill// Canadian Med. Ass. J. 2004. Vol. 171. Iss. 6. P. 593-594.
23. Malm L. Alpha-Adrenoceptor-mediated secretion from the anterior nasal glands of the dog / L. Malm, T. V. McCaffrey, E. B. Kern // Acta Otolaryngol. 1983. Vol. 96. Iss. 1-2. P. 149-155.
24. Malm L. Vasoconstrictors / L. Malm, A. Anggard// In: N. Mygind, R. M. Naclerio, eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993. P. 95-100.
25. Methacholine and adenosine 5'-monophosphate challenges in children with post-infectious bronchiolitis obliterans/ Y. K. Yoo [et al.] // Eur Respir. J. 2006. Vol. 27. Iss. l. P. 36-41.
26. Mygind N. Intranasal ipratropium: Intranasal ipratropium: literature abstracts and comments / N. Mygind, P. Borum // Rhinol. Suppl. 1989. № 9. P. 37-44.
27. Nasal mucociliary transport: new evidence for a key role of ciliary beat frequency / W. M. Boek [et al.] // Laryngoscope. 2002. Vol. 112. № 3. P. 570-573.
28. Nasal toxicity of benzalkonium chloride / H. Riechelmann [et al.] // Am. J. Rhinol. 2004. Vol. 18. Iss. 5. P. 291-299.
29. Oxymetasoline nasal spray three times daily for four weeks in normal subjects is not associated with rebound congestion or tachyphylaxis / H. Watanabe [et al.] // Rhinology. 2003. Vol. 41. Iss. 3. P. 167-174.
30. Oxymetazoline inhibits proinflammatory reactions: effect on arachidonic acid-derived metabolites / I. Beck-Speier [et al.] // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2006. Vol. 316. Iss. 2. P. 843-851.
31. Petruson B. Function and structure of nasal mucosa after 6 weeks use of nose-drops / B. Petruson, H. Hansson // Acta Otolaryngol. 1982. Vol. 94. Iss. 5-6. P. 563-569.
32. Proctor D. F. Physiology and pharmacology of nasal function and mucus secretion / D. F. Proctor. G. K. III Adams // Pharmacol. Ther. Part B: General and Systematic Pharmacology. 1976. Vol. 2. Iss. 3. P. 493-509.
33. Reinecke S. Investigation of the effect of oxymetazoline on the duration of rhinitis. Results of a placebo-controlled double-blind study in patients with acute rhinitis / S. Reinecke, M. Tschaikin // MMW Fortschr. Med. 2005. Vol. 6. Iss. 147. Suppl. 3. P. 113-118.
34. The observation of the ciliotoxicity of nasal mucosa with nasal decongestants/ Y. Teng [et al.] // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2005. Vol. 19. Iss. 18. P. 824-826.
36. Van Heerbeek N., Ingels K.J., Zielhuis G.A. No effect of a nasal decongestant on eustachian tube function in children with ventilation tubes / N. Van Heerbeek, K. J. Ingels, G. A. Zielhuis // Laryngoscope. 2002. Vol. 112. Iss. 6. P. 1115-1118.
36. Wilde W. Body plethysmographic studies of nasal resistance following application of Vibrocil nose drops // Therapiewoche. 1979. Vol. 29. P. 7349-7352. ■
