CC BY
66
ПАТОПСИХОЛОГИЯ
Б. В. Овчинников
НАУЧНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ КАК ПУТИ ЕЕ ИНТЕГРАЦИИ
Как психологическая наука, так и связанная с ней научная психотерапия находятся в диссоциированном состоянии. Множество школ и концепций тяготеют к трем основным направлениям: психодинамическому, когнитивно-бихевиоральному и экзистенциально-гуманистическому. Вместе с тем, в течение последних десятилетий предпринимаются попытки теоретической конвергенции и интеграции в области психотерапии [4, 7]. Отечественная психология, отдалившись от философии диалектического материализма, пока не выработала оригинальных теоретических позиций. Существует тенденция (на наш взгляд, спорная) причислять психотерапию к пространству гуманитарных наук [8].
Представляется целесообразным провести краткий теоретический анализ современного состояния психотерапевтических знаний и их отношения с сопредельными областями науки — философией и психологией.
Как известно, классическая экспериментально-математическая наука в начале ХХ в. сменилась неклассической наукой. В объект этой науки пришлось включить и субъект. Субъект второго порядка — «третий элемент» системы познания — наблюдает за «лабораторной парой» субъекта и объекта со стороны. Поэтому он заслуживает большего доверия, чем наивный первичный субъект И. Ньютона и Р. Декарта. Неклассическая наука не успела ни развернуться, ни осмыслить самое себя, как на смену ей явилась наука последней четверти ХХ в. Постнекласическая наука декларирует принцип множественной истины, что разрушает само понятие истины. Представители философии постмодернизма Ж.-Ф. Лиотар, Ж.Делез, М. Фуко, Ф.Гватттари, Ж. Деррида и др. активно критиковали представления о причинно-следственных взаимодействиях, иерархических структурах в природе и обществе, ставили под сомнение способность языка и мышления адекватно описывать окружающий мир [5].
Новейшая философия желает существовать без задания, без пользы для человечества, как искусство для искусства. Эту же позицию философия предлагает науке. Однако философия имеет возможность отстраниться и занять созерцательную позицию. Наука же неразрывно связана с методом и технологией и не может без них существовать. Это в полной мере относится и к психологической науке. Рационалистический подход приводит нас к следующим выводам.
© Б. В. Овчинников, 2009
Окружающий нас мир единичен и, по-видимому, един. Человечество пока одиноко и тоже едино. Жизнь отдельно взятого человека единична (факты метемпсихоза или реинкарнации не зафиксированы). Время течет непрерывно и в одном направлении. Исходя из этого, возможен последовательный монизм во всем, что касается научной истины, научное единомыслие позитивно и достижимо, поиск причинно-следственных связей необходим и продуктивен, различие между истиной и ложью существует и в теории, и в человеческой практике.
Представляется логичным, что научная интеграция и конвергенция в психологии должны опережать эти же процессы в психотерапии. Существующие 20 или более школ, на которые разделилась психология прошлого века и свыше 60 теорий личности едва ли можно признать равноправными. Следует заметить, что любая школа в психологии потенциально психотерапевтична, из нее можно извлекать способы воздействия (интервенции) и пути личностных изменений. Неуклонное сближение психологии и психотерапии является насущной необходимостью и должно привести к прорыву в области теории и практики.
Учитывая, что генотипы двух случайных людей различаются лишь на 0,01%, напрашивается мысль, что существует единый общевидовой человеческий психотип и его базовые устойчивые разновидности — генетические типы личности. В едином психотипе базовыми являются психологические сферы, отличающиеся качественной определенностью психических явлений:
• интеллект, способности;
• воля, характер;
• эмоции, темперамент;
• инстинкты, сенсомоторные непроизвольные акции и реакции.
Эти сферы являются горизонтальными, иерархически соподчиненными, поскольку формировались последовательно по ходу эволюции позвоночных [2]. Их коорина-ция осуществляется двумя вертикальными структурами: образом Я и образом внешнего мира, которые разграничиваются как в подсознательной сфере, так и в сознании. На протяжении всей жизни человека его Я остается константным, связанным во времени, непрерывно взаимодействующим с внешним миром, но противостоящим ему.
Наибольшие перспективы в плане построения единой теории психологии и психотерапии сулит когнитивно-бихевиоральный подход—«последнее слово» мировой психологической мысли [10]. Этот подход позволяет экспериментально проверять и интегрировать гипотетические модели, относящиеся ко всем другим направлениям психологии. Когнитивный подход дает возможность органически сочетать, а в перспективе — и синтезировать патоцентрический и нормоцентрический языки в описании психических явлений. Образы восприятия реальности и продукты воображения; мысли и убеждения; побуждения, переживания и чувства могут быть как функциональными, так и дисфункциональными, порождая соответствующие формы конструктивного или деструктивного поведения. Так создается естественный логический «мостик» к биомедицинской модели, с которой когнитивная психология не имеет принципиальных противоречий. Это дает возможность строить модели плавных и ступенчатых переходов от полного психического здоровья к глубокой патологии, выбирать психологические и нейробиологические мишени для профилактических вмешательств. Наконец, когнитивный подход обладает иммунитетом от соскальзывания науки в мистику, парамедицину и парапсихологию.
Психологическое знание, имплицитно существующее в умах экспертов, может быть
развернуто и формализовано в степени, достаточной для моделирования и прогнозирования индивидуального поведения человека.
При патологии в психике не появляется ничего качественно нового. Патологические очаги являются перевозбужденными структурами нормальной психики. Они появляются сначала в форме «проблем». Таким образом, теория больной личности должна проистекать из теории здоровой. Правда, пока нет ни той, ни другой. И все же «предикторы, прототипы патологии» должны отыскаться. Биопсихосоциальная модель патологии требует построения совместимой с ней модели нормальной психики.
Психика человека представляется как динамический баланс дисфункционально-дез-адаптивного и функционально-адаптивного.
Фундаментом психотерапии является теория психологического воздействия. Социальная психология дает нам четыре основных механизма психологического воздействия. Они могут быть сопоставлены с четырьмя же описанными выше сферами психики следующим образом:
• интеллект — убеждение — понимание;
• воля — внушение — подчинение;
• эмоции — заражение — сближение состояний;
• инстинкты — подражание — уподобление поведения.
Других психологических механизмов воздействия нет, и остаются только физические, телесные. Психологические механизмы имеют разный эволюционный возраст, поэтому «снизу-вверх» их эффективность, надежность и универсальность убывают. Исходная форма психотерапии — индивидуальная. Личность воздействует на личность. В результате обе что-то получают и обе изменяются.
Таким образом, для научного описания психотерапевтических процессов необходимо прежде всего построить теорию диады, диадического взаимодействия, общения, диалога, дискуссии. Диада — белое пятно в социальной психологии. Информация в диаде циркулирует, поэтому для ее понимания может оказаться полезной теория рекурсивной причинности, развиваемая в синергетике. Высказано мнение, что взаимоотношения терапевта с клиентом требуют построения психотерапевтической теории хаоса [6].
Зададимся вопросом — где грань между наукой и искусством в психотерапии? Едва ли можно согласиться с предложением признать мифологическую сущность современных психотерапевтических систем [8].
Общепринятой системы научных понятий в психотерапии нет. Какие понятия используются чаше других? Терапевтический альянс — первоначальное условие работы, но не конечная цель. По-видимому, ключевое понятие — это интервенция, вмешательство, но оно понимается в разных направлениях и модальностях психотерапии по-разному. Итак, психотерапевт осуществляет вторжение во внутренний мир другого человека. Цель этой интервенции — так называемая «мишень», но всегда ли можно ее найти и идентифицировать? Результат интервенции— «изменение». Или же «доступ к ресурсам»? Все упомянутые термины только интуитивно кажутся понятными, но не поддаются определению (а следовательно, и измерению) в рамках общей психологии.
В настоящее время известны 500-700 «взрослых» психотерапевтических техник и около 300 детских. Число техник становится сопоставимым с числом лекарственных препаратов. Все они в той или иной мере теоретически обоснованы, однако редко проходят практическую проверку. Процесс диверсификации явно обгоняет противоположно направленный интеграционный процесс.
Интеграция в психотерапии и консультировании осуществляется разными способами и в разных формах [1, 7]. Наиболее проста практическая интеграция — это эклектич-
ное сочетание разнородных техник. Направления теоретической интеграции включают построение ассимилятивных, либо равноправных моделей. В ассимилятивных моделях одно из направлений ассимилирует остальные. Пока ни одна школа или модальность психотерапии не приобрела такого права, но попытки осуществляются. В качестве примеров равноправных моделей упомянем концепции Махони и Богарта. Согласно Махони (1991), не существует единственной «правильной» объективной реальности [11]. Автор придерживается современной философской теории множественной истины. А. Богарт (1992) предлагает психотерапевтическую интеграцию на основе непрерывного процесса преобразований [6]. В психике, и правда, все течет, все изменяется (по Гераклиту), но (по Гераклиту же) в своем изменении покоится. В ряде случаев требуется как раз приостановить излишние изменения и вернуть человеку утраченное душевное равновесие, покой.
Что мы хотим получить от психотерапевтической интеграции в результате? Не один универсальный метод-панацею, а связную систему методов, которые, подобно классам психофармакологических препаратов, можно было бы адересовать следующим разным уровням психической патологии и предпатологии:
• экстремальным и кризисным состояниям;
• расстройствам пограничного регистра;
• расстройствам психотического регистра.
Далее, хотелось бы иметь для каждого расстройства:
• технику выбора, явно предпочтительную;
• группу техник 1-го ряда, применяемых в типовых случаях;
• группу техник 2-го ряда (для резистентных случаев).
Кроме того, нужна клиническая, но непсихиатрическая психотерапия для психокоррекции различных форм соматической патологии, как терапевтического, так и хирургического профиля. Мы можем себе представить, какую энергичную критику в психотерапевтическом сообществе вызовет изложенный выше интегративный проект.
Экспериментально-клиническая оценка эффективности психотерапии представляет собой важнейшую проблему, имеющую не только практическое, но и теоретическое значение. Международной классификации форм и методов психотерапии, подобно классификации медикаментов ЛТС-ОБО, пока не существует. Несмотря на это, психотерапия представляет собой экспериментальное пространство, на котором проверяются на прочность и истинность психопатологические и психологические теории.
Новая, пусть пока недостаточно теоретически обоснованная, но эффективная методика вмешательства, безусловно, заслуживает внедрения в практику — ради пользы пациентов. Однако дизайн испытаний нового психотерапевтического метода должен быть даже более строгим, чем при испытании медикаментов. Ведь плацебогенез, мильо-эф-фект, и другие искажающие факторы связаны с психотерапией неразрывными узами.
Стандартом сравнения должен являться общепринятый структурированный метод психотерапии. Чаще всего — когнитивно-бихевиоральной. Диагностические методы оценки «изменений» характеризуют максимальная системность и широта охвата. Следует использовать весь диагностический арсенал современной клинической психологии и физиологии, включающий оценочные шкалы наблюдения, методы самооценки, проективные методы, тесты когнитивных функций, психофизиологические методы, физиологические методы, биохимические методы.
В психологической и медицинской практике опыт психотерапии не фиксируется, не накапливается эксплицитно. Таким образом, для профессионального сообщества он не существует.
Включение стандартных методов экспресс-психодиагностики в повседневную практику психотерапии помогло бы переломить существующую ситуацию и продвинуть психотерапию от искусства к науке. Ведь вся существующая психотерапия бездоказательна. Ее должна сменить доказательная научно обоснованная психотерапия.
Литература
1. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. СПб., 2001. 464 с.
2. Овчинников Б. В. Эволюционно-историческая концепция личности // Психология профессионального формирования личности: материалы семинара. М., 1991. С. 185-195.
3. Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии. СПб., 2003. 544 с.
4. Сандберг Н., Уайнбергер А., Таплин Дж. Клиническая психология. Теория, практика, исследования. СПб., 2007. 383 с.
5. Скоропанова И. С. Русская постмодернистская литература: учеб. пособие. М., 2004. 608 с.
6. Спинелли Э. Зеркало и молоток: Вызовы ортодоксальному психотерапевтическому мышлению. Минск, 2009. 216 с.
7. Тодд Дж., Богарт А. К. Основы клинической и консультативной психологии. СПб.; М., 2001. 768 с.
8. Тукаев Р. Д. Психотерапия: структуры и механизмы. М., 2003. 296 с.
9. Шавердян Г. М. Основы психотерапии. СПб., 2007. 208 с.
10. Шульц Д., Шульц С. История современной психологии. СПб., 2002. 532 с.
11. Mahoney M. J. Human change processes. New York, 1991. 460 p.
