CC BY
36
УДК 616-08:001.891
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА
О. Ю. Кузнецова
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
RESEARCH AND GENERAL PRACTICE
O. Yu. Kuznetsova
North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
© О. Ю. Кузнецова, 2014 г.
Статья посвящена всероссийской конференции с международным участием «Научные исследования как критерий профессионального роста врача общей практики», которая проходила 26-27 мая 2014 г. в Санкт-Петербурге на базе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Представлено краткое содержание всех докладов.
Ключевые слова: общая врачебная практика, научные исследования, научно-доказательная медицина, клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи, обучение врачей общей практики, проект RESPECT.
The article is dedicated to All-Russian conference with international participation «Research as an indicator of professional development of general practitioner» that took place on 26-27 of May 2014 in St-Pe-tersburg at North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. The summaries of all reports are presented.
Keywords: general practice, research, evidence-based medicine, clinical guidelines, standards of medical care, education of general practitioners, RESPECT project.
В Северо-Западном государственном медицинском университете им. И. И. Мечникова 26— 27 мая 2014 г. прошла всероссийская конференция с международным участием «Научные исследования как критерий профессионального роста врача общей практики». Для выбора такой темы было несколько причин. Во-первых, в 2014 г. исполнилось 20 лет сотрудничеству кафедры семейной медицины нашего университета и одноименной кафедры Университета Айовы (США). Начало этого плодотворного взаимодействия было положено в период работы над заявкой на совместный грант, который был посвящен развитию семейной медицины в Санкт-Петербурге. Первый визит команды Университета Айовы, которая внимательно присматривалась к будущему партнеру, состоялся в 1994 г. Проект был успешно реализован в 1995-1997 гг., затем были получены еще два гранта, направленных не только на развитие специальности, но и на проведение совместных научных исследований в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Затем был совместный грант, посвященный изучению распространенности депрессии среди пациентов врачей общей практики. Итогом этого проекта стали статьи, опубликованные в российских и американских научных журналах.
Неизменным участником этих публикаций, а также частым гостем научных конференций, которые организовывала кафедра семейной медицины Университета им. И. И. Мечникова, на протяжении 20 лет был профессор Дж. Джогерст. Другим, не менее важным, поводом для организации научного форума, явилось завершение эпидемиологической фазы российско-бельгийского проекта «RESPECT», посвященного изучению распространенности бронхообструктивного синдрома в Санкт-Петербурге и Архангельске. Идеология этого проекта, основанного на привлечении к выполнению эпидемиологического исследования подготовленных врачей общей практики, в полной мере отвечала теме конференции. С бельгийской стороны в конференции участвовал со-руководитель проекта «RESPECT» профессор Католического университета Левена Я.-М. Де-гриз, который внес большой вклад в развитие научных исследований на кафедре семейной медицины нашего университета.
В открытии конференции приняла участие Генеральный консул Королевства Бельгии госпожа М. Л. Ванхерк. Она подчеркнула важность научных проектов, которые реализуются на кафедре семейной медицины, и роль профессора Я.-М. Дегриза в создании прочного творческого союза между нашим университетом и Като-
Chronicle
Рис. 1. С приветствием к участникам конференции выступает Генеральный консул Королевства Бельгии госпожа М. Л. Ванхерк
лическим университетом Левена. Программа первого дня конференции содержала доклады, посвященные научной деятельности врачей общей практики в США, Бельгии и России. В докладе профессора Дж. Джогерста было отмечено, что, по данным исследований, только 4,9% семейных врачей США занимаются научными исследованиями и только 0,3% тратят на них более 50% своего времени. Семейные врачи чаще занимаются наукой в период обучения в рези-дентуре. Их исследования носят разносторонний характер — от эпидемиологических проектов до изучения особенностей поведения пациентов или процессов образования в вузе. Профессор Дж. Джогерст подчеркнул, что, несмотря на сложности с финансированием и организацией исследований в семейной практике, такие исследования необходимы, так как позволяют расширить кругозор и повысить качество подготовки молодых врачей. Первые исследования в семейной медицине были начаты в 1970 г., а в 1972 г. была организована Североамериканская группа по исследованиям в области первичной медицинской помощи (NAPCRG).
Своим опытом в области организации научных исследований поделился профессор Я.-М. Де-гриз (Бельгия). Сформулировав вопрос: «Отличаются ли чем-то научные исследования, выполненные в общей врачебной практике?», он отметил, что где бы исследование ни выполнялось, оно прежде всего должно быть качественным. При этом он сослался на статью J. D. Douglas, опубликованную в журнале «Lancet» в 2003 г., и привел цитату из статьи этого автора: «Качество исследований, выполненных в первичной помощи, в любой стране свидетельствует о качестве самой первичной помощи данной страны». В качестве иллюстрации профессор Я.-М. Дегриз привел документ «Научная программа для общей практики/семейной медицины и первичной помощи
в Европе», опубликованный научной группой Всемирной организации врачей общей практики (WONCA). В этом документе подчеркивается важность проведения научных исследований именно в общей врачебной практике, но обращается внимание на необходимость грамотной их организации, публикации результатов в ведущих международных журналах. Это могут быть исследования когортные, эпидемиологические, в которых участвуют несколько клиник общей практики, что позволяет охватить большое число пациентов. В качестве примеров Я.-М. Дегриз привел проекты, посвященные изучению здоровья пожилых пациентов («BELFRAIL study»), проект, изучению распространенности ХОБЛ, и другие проекты, которые были реализованы под его руководством.
В докладе профессора Дж. Мерчанта (США) были освещены результаты 20-летнего попу-ляционного исследования влияния различных факторов внешней среды на здоровье фермеров в округе Кеокак штата Айова. Эта тема была выбрана не случайно, так как позволила продемонстрировать важность информации, полученной в эпидемиологическом исследовании для семейных врачей. В частности, в рамках этого проекта был установлен факт высокой заболеваемости детей, живущих на ферме, строго коррелирующей с применением антибиотиков в качестве добавки в корм для свиней.
Доклады группы авторов, представленные доцентом кафедры семейной медицины нашего университета М. А. Похазниковой (Санкт-Петербург) и доцентом кафедры семейной медицины и внутренних болезней Северного университета Е. А. Андреевой (Архангельск), были посвящены различным аспектам реализации проекта «RESPECT». Важной особенностью этого проекта было то, что набор пациентов осуществлялся подготовленными врачами общей практики Санкт-
А
Рис. 2. Заведующий кафедрой семейной медицины профессор О. Ю. Кузнецова представляет профессора университета Айовы (США) Дж. Джогерста
Рис. 3. С докладом выступает профессор Католического университета Левена (Бельгия) Я.-М. Дегриз
Петербурга и Архангельска, овладевшими методикой спирометрии, благодаря чему были получены качественные спирограммы, которые были основой для выявления бронхообструк-тивного синдрома у более чем 3 тыс. людей, попавших в случайную выборку. Анализ спиро-графических кривых показал, что 87,7% базовых спирометрий и 87,8% спирометрий, выполненных после бронхолитического теста, были признаны приемлемыми и были включены в исследование. Это позволило сделать вывод, что методология подготовки врачей общей практики была выбрана правильно и они стали полноправными участниками большого исследовательского проекта. Первый анализ полученных результатов показал, что распространенность бронхообструктивных нарушений в объединенной когорте жителей Санкт-Петербурга и Архангельска в возрасте от 35 до 70 лет составляет 8,2%.
В докладе профессора Б. Леви (США) была показана важность участия семейных врачей в исследовании, посвященном отработке методологии скрининга на рак толстой кишки. Автор отметила, что, по данным мировой статистики, колоректальный рак является третьим по распространенности раком среди мужчин (663 тыс. случаев; 10% от общего числа) и вторым среди женщин (571 тыс. случаев; 9,4% от общего числа). Именно в связи с этим было важно создать научную сеть из клиник семейных врачей, чтобы привлечь их к выполнению эпидемиологического исследования и к отработке параметров скрининга. Профессор Б. Леви обратила внимание на то, что в США и в России пока нет единых подходов к выявлению этого заболевания на ранних стадиях. По данным официальных источников, 25% всех случаев колоректального рака в России диагностируется на IV стадии; 33% пациентов умирают через год после диагностики заболевания.
Учитывая, что в литературе отсутствуют доказательства преимущества какой-либо одной
из общепринятых стратегий (колоноскопия каждые 10 лет, ежегодный скрининг на скрытую кровь в кале, тест на скрытую кровь с помощью гибкой сигмоидоскопии каждые 5 лет), был выбран наиболее простой и дешевый метод ранней диагностики рака толстой кишки, который использовался для выявления заболевания. В проекте приняли участие 308 врачей, создана научная сеть клиник семейной медицины, которые продолжают изучение эпидемиологии рака толстой кишки и влияния раннего его выявления на прогноз заболевания.
Второй день конференции был посвящен вопросам научно-доказательной медицины и подготовки врачей общей практики в области проведения научных исследований.
Внимание аудитории привлек доклад профессора П. Джеймса (США), в котором были изложены основные принципы новых клинических рекомендаций по лечению артериальной гипертензии, опубликованных в феврале 2014 г. (полная версия рекомендаций опубликована на сайте JAMA: James P. A., Oparil S., Carter B. L. et al. JAMA. 2014; 311. February 5: 507-520). Он сообщил, что при разработке новых рекомендаций принимались во внимание те исследования, в которых для оценки качества оказания помощи при артериальной гипертензии использовались только конечные точки — смертность от сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда и инсульта.
Детальный анализ всех исследований начиная с 1966 г. позволил авторам сделать интересные выводы. При отсутствии заболеваний почек и сахарного диабета в возрасте 60 лет и старше целевые значения АД должны быть не выше 150/90 мм рт. ст. У лиц моложе 60 лет целевые значения АД должны быть не выше 140/90 мм рт. ст. При отсутствии диабета или болезни почек лечение артериальной гипертензии целесообразно начинать со следующих препаратов: тиазидного диуретика, блокатора кальциевых
Рис. 4. Участники конференции
Chronicle
Рис. 5. О первых результатах проекта RESPECT докладывают доцент кафедры семейной медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург) М. А. Похазникова (снимок слева) и доцент кафедры семейной медицины и внутренних болезней Северного ГМУ (Архангельск) Е. А. Андреева
каналов, ингибитора ангиотензин-^превращаю-щего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина-II (БРА). Не следует применять ИАПФ и БРА одновременно. Работа над рекомендациями спонсировалась Национальным институтом общественного здравоохранения США. Никакие фармацевтические компании к реализации проекта не привлекались. Данный доклад вызвал много вопросов, так как представленная концепция лечения артериальной гипертензии несколько отличается от клинических рекомендаций VII пересмотра, которые были хорошо известны аудитории.
В докладе профессора В. В. Власова (Москва) были освещены основные принципы создания клинических рекомендаций. Он подчеркнул, что клинические рекомендации создаются для того, чтобы облегчить практикующему врачу принять решение при выборе метода лечения его пациента. Была дана характеристика современных подходов к оценке степени доказательств и силы клинических рекомендаций. В качестве наиболее эффективного метода подготовки рекомендаций была приведена система GRADE, основанная на кокрановском принципе построения суммарных таблиц доказательств, оценке пользы и вреда от применения того или иного метода лечения. Профессор В. В. Власов подчеркнул, что при составлении клинических рекомендаций необходимо анализировать возможность негативных последствий в результате применения методов лечения, особенно у пациентов с пограничными состояниями.
Доклад д. м. н. С. Л. Плавинского (Санкт-Петербург) был посвящен правовым аспектам применения стандартов оказания помощи. Он напомнил, что с 1 января 2015 г. вступает в силу 2-я часть статьи 64 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан № 323. Это означает, что критерии оценки качества медицин-
ской помощи будут формироваться на основе порядков и стандартов оказания помощи. Это правило распространяется и на частные медицинские организации, что определено Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Учитывая, что далеко не все стандарты соответствуют современным клиническим рекомендациям, что было продемонстрировано на примере ведения больных с артериальной гипертензией, контроль качества оказания помощи на основе стандартов вызывает много вопросов. Поскольку стандарты имеют статус нормативно-правовых актов, они должны быть опубликованы в «Российской газете» в течение десяти дней после дня их регистрации, а также в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти издательства «Юридическая литература» Администрации Президента РФ (пункт 9 Указа Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763). Докладчик подчеркнул, что это правило выполняется далеко не всегда. В частности, приказ об утверждении упомянутых стандартов первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии был утвержден приказом МЗ РФ № 708-н 09.11.2012 г., а опубликован в «Российской газете» (специальный выпуск) № 122/1 07.06.2013 г. Таким образом, данный стандарт не является легитимным и не должен приниматься во внимание при оценке качества ведения пациентов с первичной артериальной гипертензией.
В докладе профессора О. М. Лесняк (Екатеринбург, Санкт-Петербург) «Врачи общей практики как субъект и объект научных исследований» был отражен опыт привлечения врачей первичного звена к выполнению эпидемиологических исследований, позволивших выявить распространенность факторов риска развития хрони-
Рис. 6. Вручение профессору Дж. Джогерсту почетного диплома во ознаменование 20-летнего сотрудничества СЗГМУ им. И. И. Мечникова и Университета Айовы (США)
ческих неинфекционных заболеваний. Докладчик обратила внимание на то, что эти данные были использованы администрацией Свердловской области при разработке «Концепции формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний у населения Свердловской области на период до 2020 года», утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 20.05.2009 г. № 557-ПП. Другой проект, в котором сами врачи общей практики стали объектом исследования, был посвящен лечению остеоартроза. Он позволил выявить методы лечения, которые пациенты используют при данном заболевании, их соответствие Национальным рекомендациям по ведению больных остеоартрозом и удовлетворенность пациентов той помощью, которая предоставляется врачами общей практики.
Доклад профессора Е. В. Фроловой (Санкт-Петербург) «Молодой семейный врач в качестве ученого. Реальность или фантастика?» завершил программу 2-го дня конференции. В нем была дана характеристика понятий «молодой ученый», «научная школа», «условия, которые необходимы для реализации научных исследований». Докладчик подчеркнула, что большинство диссертационных исследований, которые выполнялись на кафедре семейной медицины нашего университета, были посвящены проблемам, актуальным для общей врачебной практики, хотя наша специальность и не включена в перечень научных специальностей ВАК. Исполнители этих исследований совмещали свою научную работу с практической деятельностью врача общей практики. Интересными оказались
результаты анкетирования студентов VI курса, которое было направлено на выявление их отношения к научной деятельности. Оказалось, что 27,1% студентов не читают научную литературу, при том, что 52,1% участвуют в работе СНО, а 29,6% имеют собственные научные публикации. По мнению 87,2% респондентов, уровень российской науки не соответствует уровню зарубежной. При этом 43,8% хотели бы профессионально заниматься наукой, что можно оценить как позитивный результат анкетирования.
Подводя итоги проведенной конференции, необходимо отметить, что заявленная тема вызвала интерес у врачей общей практики и преподавателей, участвующих в обучении этой специальности. Об этом свидетельствует как число участников (110 делегатов), так и то, что в их числе были представители других регионов: Самары, Кирова, Тулы. Кроме того, к нам приехали гости из Латвии и Литвы, а также представители Медицинского университета Бишкека (Кыргызстан).
Программа конференции получила аккредитацию Координационного совета по непрерывному медицинскому образованию при Минздраве РФ, что дало нам все полномочия присвоить этому мероприятию 12 кредитов, как было указано в сертификатах, которые получили участники конференции.
Помимо конференции кафедра семейной медицины явилась организатором первой международной школы по научно-доказательной медицине для молодых ученых и аспирантов. Преподавание проводили профессор Католического университета Левена Я.-М. Дегриз (Бельгия), профессор Высшей школы экономики, президент Ассоциации специалистов научно-доказательной медицины В. В. Власов (Москва) и заведующий кафедрой педагогики, философии и права СЗГМУ им. И. И. Мечникава д. м. н. С. Л. Пла-винский (Санкт-Петербург). Помимо преподавателей и аспирантов нашего университета в работе школы принимала участие представитель Молдовы доцент кафедры семейной медицины Кишиневского университета Н. Джабраилова. По отзывам слушателей, занятия были очень интересными, включали самостоятельную работу в группах, домашние задания. Все участники школы получили много дополнительной информации и ссылки на электронные ресурсы, которые им пригодятся при выполнении диссертационных исследований и в преподавательской деятельности.
Автор:
Кузнецова Ольга Юрьевна — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Адрес для контактов: [email protected]
