CC BY
62
УДК: 616.33-002.44:615.838.9 DOI: 10.12737/18485
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЬНЕОПИТЬЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В ФАЗЕ ЗАТУХАЮЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ
А.С. КАЙСИНОВА
Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства, Кирова просп., 30, Пятигорск, Ставропольский край, Россия, 357500
Аннотация. Цель исследования: оценить эффективность сочетанного применения стандартных противоязвенных медикаментозных средств и питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации с научным обоснованием выбора оптимальной минеральной воды при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения. Материал и методы: наблюдались 100 пациентов с хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Результаты: при изучаемой автором патологии наиболее физиологичным является применение маломинерализованной минеральной воды, что обусловлено её менее выраженным гормонстимулирующим, но достаточным гор-монмодулирующим эффектом. Это наглядно отразилось на сроках эпителизации эрозий и рубцевания язв: уменьшение количества эрозивно-язвенных поражений при применении маломинерализованной минеральной воды произошло на 1-2 неделе лечения в клинике у 72% больных, тогда как при применении более минерализованной воды улучшение отмечалось только к концу 2-3-недели (р1-2<0,05). Общая эффективность при применении маломинерализованной минеральной воды «Ессенту-ки-Новая» составила 81,4%, а при применении среднеминерализованной МВ «Ессентуки-4» - 63,8% (р1-2<0,05). Вывод: применение питьевых минеральных вод в сочетании с противоязвенной медикаментозной терапией при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения является эффективным и зависит от физико-химических особенностей минеральной воды.
Ключевые слова: питьевые минеральные воды, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, курортное лечение.
SCIENTIFIC BASIS OF DRINKING BALNEOTHERAPY AT EROSIVE ULCERS OF STOMACH AND
DUODENUM IN DAMPED EXACERBATION PHASE
A.S. KAISINOVA
Pyatigorsk State Research Institute of Resort Study of the Federal Medical and Biological Agency, Kirov ave., 30, Pyatigorsk, Stavropol region, Russia, 357500, e-mail: [email protected]
Abstract. The research objective is to estimate the efficiency of the combined application of standard antiulcer drug and drinking mineral waters of Essentuki type of various mineralization according to scientific basis of the choice of optimal mineral water at erosive ulcers of stomach and duodenum in damped exacerbation phase. Material and methods: observation of 100 patients with chronic erosive gastro-duodenitis and anticipate peptic ulcer of dodecadactylon. Results: the author mentioned that the most physiologic is the application of low-mineralized mineral water due to its less expressed hormone-stimulating but sufficient hormone-moduling effect. It was visually reflected in terms of erosion epithelialization and ulcer cicatrization: the reduction of number of erosive ulcers at application of low-mineralized mineral water was on the 12 week of the treatment in clinic in 72% of the patients. At the mineralized water use, it was revealed the improvement only on the end of the 2-3 week (р1-2<0,05). The total effectiveness of the use of low-mineralized Essentuki-new mineral water was 81,4%, and at the use of medium-salt mineral water MV "Essentuki-4" was 63,8% (р1-2<0,05). Conclusion: application of drinking mineral waters in combination with antiulcer drug therapy at erosive ulcer of stomach and duodenum in damped exacerbation phase is effective and depends on physical and chemical features of mineral water.
Key words: drinking mineral waters, erosion and peptic ulcers, resort treatment.
В последние годы научные разработки в плане совершенствования подходов к патогенетической терапии больных с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоде-нальной зоны приобретают особо важное значение [1]. Только постоянное совершенствование терапевтических мероприятий с обязательным использованием новых технологий позволит значительно улучшить результаты медицинской реабилитации данной категории больных, уменьшить частоту затяжных, рецидивирующих и осложненных форм патологического процесса, увеличить продолжительность ремиссии и добиться положительного результата [3,5]. Именно с таких позиций наиболее целесообразной и эффективной представляется стратегия включения курортного звена в общую систему реабилитации данной категории больных с научным обоснованием дифференцированного подхода в выборе тактики санаторно-курортного лечения.
Цель исследования - оценить эффективность сочетанного применения стандартных противоязвенных медикаментозных средств (антисекреторные и антихеликобактерные препараты) и питьевых минеральных вод ессентукско-го типа различной минерализации с научным обоснованием выбора оптимальной минеральной воды для больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения.
Материалы и методы исследования. Проведено рандомизированное контролируемое исследование, основанное на принципах доказательной медицины. Наблюдались 100 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями органов гастродуоденальной зоны в фазе затухающего обострения. Критерии включения в исследование: больные хроническим эрозивным гастродуоденитом (ХЭГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) в активной фазе патологического процесса, частое рециди-вирование (более 2 раз в год), длительность заболевания - не менее 1 года, возраст от 18 до 65 лет; информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе последние 6 месяцев. Больные посту-
пили на лечение в клинику с верифицированным диагнозом согласно научным договорам из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии.
Для решения вопроса о выборе наиболее оптимальной питьевой МВ при эрозивно-язвенных поражениях желудка и ДПК пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы сравнения:
- 1 группа (50 человек) - на фоне щадящего режима двигательной активности, лечебного питания получала противоязвенные медикаментозные препараты (омепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение всего периода пребывания на курорте, амоксициллин 1,0 г 2 раза в сутки и кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней) и питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую минеральную воду (МВ) средней минерализации «Ессенту-ки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;
- 2 группа (50 человек) - получала такое же лечение, отличающееся внутренним приемом углекислой хлоридно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой минеральной воды малой минерализации «Ессентуки-Новая».
Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагаст-ральной компьютерной рН-метрии на ацидогаст-рометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчико-выми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации («Исток-Система» г. Фрязино Московской области. За нормативные значения рН принимали в базальную фазу - в теле желудка 1,97±0,30; в антральном отделе - 6,60±0,22. Эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась при помощи фиброскопа «Olimpus». Были изучены некоторые гормональные показатели: инсулин, кортизол, гастрин, инссулин/кортизоловый коэффициент методом иммуно-ферментного анализа с применением реактивов фирмы «Алкор» (Санкт-Петербург). Психологическое тестирование проводилось посредством специального гастроэнтерологического опросника Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS).
Статистическая обработка материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением паке-
та статистических программ. Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики. Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При сравнительном анализе эффективность комплекса с питьевой маломинерализованной минеральной водой (ММВ) «Ессентуки-Новая» оказалась значительно выше, чем при применении среднеминерализо-ванной воды «Ессешуки-4». Так, динамика купирования клинических симптомов по шкале GSRS при применении ММВ была достоверно выше по отношению к среднеминерализованной «Ессен-туки-4». Абдоминальная боль уменьшилась у 88,8% больных 2-ой группы с 10,8±0,3 балла до 2,7±0,4 балла (р<0,01) против 73,3% (pi-2<0,05) в 1-ой с динамикой от 10,5±0,5 балла до 5,4±0,6 балла (р<0,01). Проявления рефлюкс-синдрома уменьшились в 86,4% случаев с 8,7±0,5 балла до 2,8±0,6 балла (р<0,01) и в 72% (рм<0,05) - с 8,4±0,3 балла до 4,1±0,4 балла (р<0,01), соответственно. Диарея у пациентов, получавших ММВ, к концу курортного лечения наблюдалась лишь в 16,7% случаев и уменьшилась с 9,8±0,4 балла до 3,6±0,6 балла (р<0,01), тогда как при применении среднемине-рализованной МВ - в 41,7% (р1-2<0,05), а уменьшилась всего с 9,5±0,6 балла до 5,8±0,5 балла (р<0,01). Выраженность диспепсического синдрома у больных, получавших МВ «Ессентуки-4», к концу
курортного лечения уменьшилась с 9,1±0,5 балла до 3,7±0,6 балла (р<0,01), улучшение составило 87,5%. При применении ММВ наблюдалась только тенденция к улучшению - с 8,7±0,2 балла до 5,9±0,5 балла (р<0,05), улучшение при этом составило 72,3% (р1-2<0,05). Обстипационный синдром к концу лечения во 2-ой группе наблюдался в 14,3% случаев, уменьшение его выраженности произошло с 10,8±0,4 балла до 3,2±0,2 балла (р<0,01), а у больных 1-ой лечебной группы - в 35,7% (р1-2<0,05) - с динамикой от 10,5±0,6 балла до 5,6±0,4 балла (р<0,01).
Проведенные нами исследования курсовых влияний ессентукских МВ различного состава и минерализации показали, что влияние проведенного лечения на гормональный дисбаланс зависит от степени их минерализации (табл.). Наиболее активной в этом отношении оказалась МВ Ессентуки №4. Уровень инсулина и коэффициента ин-сулин/кортизол (И/К) у больных этой группы был достоверно выше, чем у больных, получавших МВ «Ессентуки-Новая» (р1-2<0,05), что свидетельствовало, с одной стороны, о более выраженном улучшении инсулиновой рецепции и регуляции метаболизма, с другой стороны, косвенно - о наибольшей стимуляции энте-роинсулярной оси. Данный факт в условиях перенапряжения гомеостатических систем нельзя считать целесообразным, что в определенной степени объясняет меньшую эффективность в отношении воспалительных изменений в гаст-родуоденальной слизистой оболочке при приеме МВ источника №4 [3,4,6]. Напротив, более мягкое воздействие ММВ «Ессентуки-Новая» привело к достоверно лучшим результатам клинических и эндоскопических показателей. Так, у данной группы больных быстрее исчезали боли (г=0,62; р<0,001) и проявления диспепсии (г=0,59; р<0,001), значи тельно сокращались сроки рубцевания язв и эпители-зации эрозий (г=0,56; р<0,001). В ходе исследования отмечалось существенное различие в действии различных МВ на секрецию кортизола. Так, при применении среднеминерализованной воды «Ессентуки-4» было установлено ее выраженное кортизолстимулирующее действие, что свидетельствовало об истощении адаптационных резервов организма. Ранее в исследованиях Н.В. Ефименко (2006-2013), Н.Д. Полушиной
Таблица
Динамика гормональных показателей у больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе затухающего обострения
Показатели (нормативные значения) Лечебные комплексы р1-2 по уровню
ЛК 2 (n=30) ЛК 1 (n=30)
частота abs (%) % улучш. уровень M±m частота abs (%) % улучш. уровень M±m
Гастрин (2,9±0,41 пмоль/л) 20 (66,7) 6 (20)* 70 3,6±0,5 4,5±0,4* 21(70) 3 (10)* 85,7 3,7±0,4 5,2±0,6* <0,01
Инсулин (14,8±2,24 мМЕ/мл) 23 (76,7) 7 (23,3)* 69,6 8,1±1,9 13,9±2,0* 24 (80) 3 (10)* 87,5 8,2±2,1 11,6±2,2* <0,01
Кортизол (312,6±21,5 нмоль/л) 25 (83,3) 68 792,4±21,6 26 (86,7) 84,6 786,4±22,6 <0,01
8 (26,7)* 828,6±19,6* 4 (13,3)* 572,6±21,4*
Инсу-лин/кортизол Х100 (4,76±0,18) 24 (80) 7 (23,3)* 70,8 1,02±0,04 1,68±0,06* 25 (83,3) 3 (10)* 88 1,04±0,06 2,02±0,05* <0,01
Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе -после лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01
(1996) было показано, что выраженная гормо-носгимуляция весьма опасна в плане истощения резервов регуляторных систем и потенциальной возможности затяжного течения острого периода заболевания. Уровень кортизола при применении МВ «Ессентуки-Новая» достоверно снижался к концу лечения, но оставался повышенным в сравнении с показателями здоровых добровольцев. Тем не менее, И/К коэффициент при приеме МВ «Ессентуки-Новая» превышал показатель группы сравнения в 1,2 раза (р<0,05). Более значительное повышение данного коэффициента минеральной водой «Ессентуки-Новая» свидетельствует о ее преимущественно гормономодулирующем действии, что обеспечивает постепенное стихание гормонального стресса и стимуляцию наиболее экономически выгодного для организма анаболического пути энергообеспечения [2]. Уровень гастрина к концу курсового лечения у больных, получавших среднеминерализованную МВ, был достоверно выше, чем у больных 1-ой группы. С учетом влияния гастрина на трофическую функцию гастродуоденальной системы, а также активации всей гастроэнтеро-панкреатической эндокринной системы, полученные данные объясняют более выраженный регресс клинических симптомов ХЭГД и ЯБ ДПК в активной фазе патологического процесса и увеличение скорости репаративных процессов у больных, получавших ММВ «Ессентуки-Новую» [4,6,7].
Динамика показателей секреторной функции подтвердила благоприятное действие ММВ «Ессентуки-Новая» на кислотопродукцию и ки-слотонейтрализацию, что можно объяснить ее выраженной инсулинотропностью. Как известно, инсулинотропность предполагает гастроно-вый эффект, что в определенной мере компенсирует гастриновую кислотостимуляцию [1,4]. При применении ММВ «Ессентуки-Новая» уровень базального рН в теле желудка достоверно повысился с 1,49±0,06 до 1,82±0,05 (р<0,05) у 87,3% больных, хотя и оставался ниже физиологической нормы. Подъем антрального рН 3,42±0,03 до 5,42±0,07 у 90,9% пациентов свидетельствовал о значительном улучшении кислотонейтрали-зующей функции. Положительная динамика
Литература
1. Ефименко Н.В., Васин В. А., Осипов Ю.С. Физиологические основы внутреннего приема минеральных вод и их роль при заболеваниях органов пищеварения // Известия высших учебных заве-
данных показателей свидетельствует о выраженном влиянии ММВ на саногенетические механизмы - снижение факторов агрессии и повышение факторов защиты (г=-0,62; р<0,001).
Улучшение качества жизни больных подтверждается и данными ЭГДС: у больных, получавших лечение по 2 ЛК, эндоскопическая ремиссия наблюдалась в 78,3% случаев, против 59,4% при использовании 1 ЛК (р1-2<0,05). При этом у больных 2-ой группы в 100% случаев редуцировались проявления активного гастродуо-денита, а в 65,6% - явления ДГР. Суммарно оценивая динамику эндоскопических показателей, можно констатировать, что под влиянием ММВ «Ессентуки-Новая» и противоязвенной фармакотерапии активируются саногенетические реакции организма, что проявляется улучшением параметров качества жизни по шкале GSRS и улучшением эндоскопических показателей и подтверждается проведенным множественным корреляционным анализом. Преимущество использования ММВ «Ессентуки-Новая» наглядно отразилось и на сроках эпителизации эрозий и рубцевания язв: уменьшение количества эро-зивно-язвенных поражений у 72% больных второй группы произошло на 1-2 неделе лечения в клинике (у 8 чел. - к концу 1-ой недели и у 28 -2-ой). В 1-ой группе улучшение отмечалось только к концу 2-3-недели (рз-2<0,05).
В целом, общая эффективность при применении маломинерализованной минеральной воды «Ессентуки-Новая» составила 81,4%, а при применении среднеминерализованной МВ «Ес-сентуки-4» - 63,8% (рз-2<0,05).
Таким образом, проведенные исследования показали, что применение питьевых МВ в сочетании с противоязвенной медикаментозной терапией у больных ХЭГД и ЯБ ДПК в активной фазе патологического процесса является эффективным и зависит от физико-химических особенностей МВ. Курортное лечение на фоне фармакотерапии с применением ММВ «Ессен-туки-Новая» является наиболее физиологичным, что обусловлено ее менее выраженным гормонстимулирующим, но достаточным гор-монмодулирующим эффектом.
References
Efimenko NV, Vasin VA, Osipov YuS. Fiziologicheskie osnovy vnutrennego priema mineral'nykh vod i ikh rol' pri zabolevaniyakh organov pishchevareniya. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy Severo-Kavkazskiy
