Научная статья на тему 'Научно-практическая программа Союза педиатров России и международного фонда охраны здоровья матери и ребенка «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика»'

Научно-практическая программа Союза педиатров России и международного фонда охраны здоровья матери и ребенка «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
293
49
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Научно-практическая программа Союза педиатров России и международного фонда охраны здоровья матери и ребенка «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика»»

ПРОГРАММА СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ

Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика»

(руководитель программы - академик РАМН, профессор А.А.Баранов, координаторы - профессор В.А.Ревякина, профессор Н.Г.Короткий)

Дифференцированные подходы к терапии атопического дерматита, осложненного бактериальной, грибковой и вирусной инфекцией. Профилактика инфекционных осложнений

Современная комплексная терапия инфекционных осложнений АД у детей складывается из следующих направлений:

1) этиотропная терапия;

2) наружная терапия;

3) иммуномодулирующая терапия;

4) терапия сопровождения;

5) антимедиаторная терапия;

6) сорбционная терапия.

Этиотропная терапия

В качестве этиотропной терапии инфекционных осложнений АД используются антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, выбор которых зависит от характера возбудителя, общего состояния и возраста ребенка, тяжести и распространенности кожного процесса (табл. 1).

При лечении микробных осложнений предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия, обладающим малой анафилактической активностью. Как правило, исключаются пенициллин и другие антибиотики пенициллинового ряда. Препаратами выбора являются цефало-спорины NN поколения (цефалотин, цефазолин, цефурок-сим, цефаклор, цефамандол, цефотаксим и др.), аминогли-козиды (нетромицин), макролиды (эритромицин, кларитро-мицин, рокситромицин). При непереносимости отдельных препаратов исключаются антибиотики, имеющие общую с ними антигенную детерминанту. Длительность курса лечения обычно составляет 7-10 дней.

Из противогрибковых средств используют итраконазол (Орунгал), флуконазол (Дифлюкан). Длительность курса составляет 7-14 дней.

Противогрибковая терапия назначается после микробиологического подтверждения микотической инфекции. Препаратом выбора следует считать итраконазол (Орунгал). Это синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия. Концентрация итраконазола в коже в

4 раза превышает его концентрацию в тканях. Орунгал назначают курсом от 10 до 14 дней. Лечение проводится на фоне базисной терапии АД (антимедиаторные препараты, мембраностабилизаторы). В комплекс терапии обязательно включают иммунокорригирующие средства (предпочтительно - полиоксидоний).

При присоединении вирусной инфекции назначение ацикловира (Зовиракс) в любой стадии репликации вируса останавливает распространение вирусной инфекции. Другие противовирусные препараты (валацикповир, рибавирин, зидову-дин, ганцикловир) практически не используются в педиатрической практике в связи с недостаточным опытом их применения и наличием побочных действий. У детей с тяжелым течением герпетической экземы Капоши назначение ацикловира осуществляется в условиях специализированного отделения или реанимации, где препарат вводится в/в капельно через систему линеамат в разовой дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки, по мере стабилизации состояния ребенка - в таблетированной форме в дозе 20-80 мг/кг/сутки. Длительность курса зависит от тяжести состояния ребенка и составляет 7-14 дней. Терапию экземы Капоши обязательно проводят на фоне дезинтоксикационных мероприятий, в тяжелых случаях решается вопрос об эфферентной терапии, в частности, дискретном плазмаферезе.

Наружная терапия осложненных форм атопического дерматита

При присоединении вторичной микробной и грибковой флоры помимо традиционной наружной терапии необходимо назначение анилиновых красителей, антибиотиков и ан-тимикотиков, при этом предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам, появление которых решило ряд проблем в лечении инфекционных осложнений при АД. При бактериальных поражениях кожи при АД применяются комбинированные препараты, содержащие топические кортикостероиды и антибиотики, но их использование довольно часто провоцирует рост сапрофитной кандидозной флоры, что, естественно, осложняет течение заболевания. Практически такая же картина складывается при лечении микозов комбинированными препаратами, содержащими топический кортикостероид и антимикотик, но в этом случае процесс осложняется за счет активации бактериальной флоры.

Наиболее эффективны в качестве местной терапии комбинированные препараты, в состав которых, кроме кортикостероида, входят антибактериальные и антимикотические средства, что позволяет воздействовать одновременно на все звенья патологического процесса. Оптимальным в этом отношении является препарат Тридерм, который представляет

'гблица 1. Этиотропные препараты для лечения инфекционных осложнений атопического дерматита

Генерическое название препарата/ торговые названия

-<ефазолин

іКефзол, Цефамезин, Цефаприм)

Цефаклор (Цеклор)

Форма Дозировка

выпуска

Цефалоспорины I поколения

флаконы по 250 мг. 500 мг. 1 г 100 мг/кг/сут,

для в/м и в/в инъекций 2 раза в день

Цефалоспорины II поколения

капсулы для приема внутрь 25 мг/кг/сут,

по 250 и 500 мг

Цефуроксим

іЗинацеф, Кетоцеф, Зиннат)

Цефотаксим (Клафоран), Цефтазидим (Тазицеф, Фортум)

Гентамицин, гарамицин

флаконы по 250, 750 мг и 1 г для в/м и в/в инъекций

3 раза в день

100 мг/кг/сут 2 раза в день

флаконы по 1 г для в/м и в/в инъекций

Цефалоспорины III поколения

100 мг/кг/сут

2 раза в день

Эритромицин

Кларитромицин(Клацид)

Рокситромицин (Рулид)

ампулы для инъекций 2 мл (в 1 мл -20 мг, 40 мг)

табл. по 250 и 500 мг

табл. по 250 мг, флаконы по 1 г для инъекций

табл. по 50,100 и 300 мг

Аминогликозиды

3-5 мг/кг/сут в 2 приема

Макролиды

30-50 мг/кг/сут в 4 приема

7,5 мг/кг/сут в 2 приема

5-8 мг/кг/сут в 2 приема

Спирамицин (Ровамицин) Итраконазол (Орунгап)

табл. по 1,5 млн МЕ, 1,5 млн МЕ/10 кг массы

3 млн МЕ в 2-3 приема

Противогрибковые и противовирусные

капсулы по 100 мг г 5 мг/кг/сут

1 раз в день

Флуконазол (Дифлюкан)

Ацикловир(Зовиракс)

капсулы по 50,100, 150,200 мг

табл. по 200, 400 и 800 мг, сухое вещество для приготовления раствора для инфузий (1 амп. - 250 мг)

3-5 мг/кг/сут 1 раз в день

в/в капельно через систему линеомат 5 мг/кг (разовая доза) - 3 р/сут ре/-оэ-5-10 мг/кг 3-5 раз в день

Побочные действия

тошнота, рвота, анорексия, псевдомембранозный колит, аллергические реакции

тошнота, рвота, диарея, холестатическая желтуха, головокружение,лейкопения, аллергические реакции аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит, анемия, лейкопения, болезненность при введении

анемия, лейкопения, тромбоцитопения, диспептические явления, аллергические реакции, обратимая энцефалопатия

тошнота, рвота, нефротоксическое действие, ототоксическое действие, аллергические реакции

нарушение функции печени, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, аллергические реакции тошнота, рвота, боли в эпигастрии, повышение активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции, головная боль тошнота, рвота, боли в эпигастрии, повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, аллергические реакции тошнота, рвота, диарея, кожная сыпь препараты

диспепсия, боли в животе, транзиторное повышение активности трансаминаз, головная боль,

периферические нейропатии, аллергические реакции, сицдром

Стивенса-Джонсона тошнота, боль в животе, диарея, метеоризм, кожная сыпь, головная боль, лейкопения, эксфолиативные кожные заболевания тошнота, рвота, диарея, кишечная колика, повышение уровня билирубина, ферментов печени, мочевины и креатинина, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации

Противопоказания

повышенная чувствительность к цефапоспоринам

повышенная чувствительность к цефалоспоринам

повышенная чувствительность к цефалоспоринам

повышенная чувствительность к цефалоспоринам, лидокаину, возраст до 2,5 лет

неврит слухового нерва, нарушение функции почек, повышенная чувствительность к препаратам из группы аминогликозидов

нарушения функции печени, повышенная чувствительность к макролидам

повышенная чувствительность к макролидам

повышенная чувствительность к макролидам, одновременный прием препаратов типа эрготамина

повышенная чувствительность к препарату

повышенная чувствительность

к итраконазолу;

одновременный прием внутрь

терфенадина,

астемизола,

цизаприда,

мидаэолама

повышенная чувствительность к препарату

повышенная чувствительность к препарату

Таблица 2. Комбинированные препараты для наружной терапии, применяемые при осложненных формах атопического дерматита

Наименование препарата Действующие компоненты

Кортикостероид + антибактериальный препарат

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дипрогент бетаметазона дипропионат,

гентамицин

Целестодерм-В с гарамицином бетаметазона валерат,

гентамицина сульфат

Дермозолон преднизолон, клиохинол

Кортикостероид + антибактериальный + антимикотический препарат

Тридерм бетаметазона дипропионат,

гентамицина сульфат, клотримазол

Пимафукорт гидрокортизон, неомицин, натамицин

собой комбинацию 1,0% клотримазола; 0,05% бетаметазона дипропионата и 0,1% гентамицина на кремовой или на мазевой основе. Клотримазол является синтетическим средством широкого спектра действия, влияющим на мембрану грибковой клетки (показан для местного применения при лечении микозов, вызванных грибками Micosporum canis, Candida albicans, Trichophyton rubrum и др.), он также воздействует на грамположительные и грамотрицательные бактерии.

Бетаметазона дипропионат - синтетический кортикостероид с выраженной противовоспалительной, противозудной и сосудосуживающей активностью. Он показан для уменьшения выраженности воспаления.

Гентамицина сульфат является антибиотиком широкого спектра действия, что обеспечивает его высокую эффективность при его местном применении для лечения первичных и вторичных инфекций кожи. Клинические испытания мази и крема Тридерм продемонстрировали его более высокую эффективность, чем при использовании каждого из них в отдельности. Наибольшие преимущества были отмечены при лечении грибковых инфекций кожи. Изучение фармакокинетики не выявило различий между комбинацией препаратов и каждого из ингридиентов препарата Тридерм в отдельности.

При инфекционных осложнениях вирусной этиологии необходимо местно использовать анилиновые красители в сочетании с противовирусными препаратами.

В остром периоде свежие герпетические элементы и кровоточащие эрозии тушируют растворами анилиновых красителей или 1% раствором перманганата калия. В случае присоединения герпетического афтозного стоматита полость рта обрабатывают раствором перманганата кали^, 0,1% раствором риванола, при высыпании на конъюнктиве используют 3% глазную мазь Зовиракс. На невскрывшиеся пузырьки наносят 5% крем Зовиракс, а при наслоении массивных геморрагических корок - 3% дерматоловую мазь. После отхождения корковых наслоений применяют кератопласти-

ческие пасты (паста Лассара и др.), регенерирующие средства (Актовегин, Солкосерил). При поражении конъюнктивы или роговицы проводится лечение по назначению окулиста.

Иммуномодулирующая терапия, используемая при осложненных формах атопического дерматита

В последние годы во всех областях медицины широко обсуждаются проблемы применения различных иммуномодуляторов. Однако нередко использование тех или иных иммуномодулирующих средств не имеет строгой научной базы. Более того, попытки влияния на иммунную сферу человека, при современном уровне знаний в области иммунологии, могут пагубно сказаться на отдаленных результатах такой терапии. Можно представить даже такой тезис: чем меньшие знания имеет тот или иной врач в области иммунологии, тем в большей степени «легко» он относится к иммуномодулирующей терапии. Поэтому отношение врачей к иммуномодулирующей терапии всегда должно быть взвешенным и ее назначение «жизненно» обоснованным.

Показаниями для назначения иммуномодуляторов являются: рецидивирующие бактериальные и герпетические инфекции кожи и слизистых оболочек, сопутствующие хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, частые респираторные вирусные инфекции, сопровождающиеся снижением функциональной активности фагоцитов (дефицит кислородзависимых факторов защиты, лизосомальных ферментов, нарушение миграции в очаг асептического воспаления, поглотительной функции).

С целью коррекции сниженной функциональной активности лейкоцитов целесообразно применение иммуномодуляторов, преимущественно воздействующих на моноциты/макрофаги. Это препараты на основе мурамилдипепти-дов - полиоксидоний, ликопид и гликаны. Полиоксидоний -синтетический полимер, оказывающий прямое стимулирующее действие на фагоциты, антителообразование. Кроме того, полиоксидоний обладает выраженной антитоксической активностью, которая определяется его полимерной природой, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксиче-скому действию, снижает токсичность лекарственных препаратов. Ликопид усиливает поглотительную функцию фагоцитов, образование ими активных форм кислорода, стимулирует синтез И-1 и ФНО-а и опосредованно - активность Т-эффекторов и продукцию антител.

Гликаны - биополимеры, обладающие способностью стимулировать дифференцировку и миграцию макрофагов, их фагоцитарную активность, продукцию И-1 и ФНО-а.

Таблица 3. Иммуномодулирующие препараты, используемые в терапии инфекционных осложнений АД

Название препарата Форма выпуска Дозировка ПобочныйдеШгейя”“

Полиоксидоний флаконы по 3 и 6 мг сухого вещества внутримышечно 0,07-0,15 мг/кг 1 раз в сутки с интервалом в 2 дня; курс - 5-10 инъекций повышение температуры тела

Ликопид табл. по 1 мг и 10 мг детям до 12 лет - 1 мг в сутки, старше 12 лет - 10 мг/сут под язык повышение температуры тела

Иммунал капли для приема внутрь детям от 1 года до 6 лет - по 5-10 кап.; от 6 до 12 лет - по 10-15 кап.; старше 12 лет - по 20 капель 3 раза в сутки: курс - 2-8 недель аллергические реакции

Примечание: для всех препаратов противопоказанием является их индивидуальная непереносимость.

ЭРИУС®

(дезлоратадин) _ СВ050дЭ

от аллергии

Самый мощный из существующих антигистаминных препаратов*

Оказывает тройное - антигистаминное, противоаллергическое и противовоспалительное - действие*

Эффективен при аллергическом рините и хронической идиопатической крапивнице

Быстро устраняет заложенность носа при аллергическом рините*

Для взрослых и детей с 2-х лет

* L.DuBuske et al. Clin. Drug Invest., 2002, 22. Suppi.2,1-11

В меньшей степени гликаны активируют В-лимфоциты и ци-тотоксические Т-лимфоциты. Гликаны растительного происхождения (из эхинацеи пурпурной), входящие в состав препарата Иммунал, применяют при вторичных иммуноде-фицитных состояниях с нарушением функции моноцитов/макрофагов, лейкопений, лимфопений: острых и хронических инфекциях респираторного тракта и кожи, герпетической инфекции.

Препараты тимуса и их синтетические аналоги в педиатрической практике при лечении АД в настоящее время используются крайне редко, поскольку эффективность их низка и они могут приводить к обострению основного заболевания. Лечение проводят под контролем показателей иммунного статуса. Проведение повторных курсов определяется клинико-иммунологическими показателями.

Диуцифон - производное диаминодифонидсульфона с двумя остатками метилурацила - синтетический иммуномодулятор, воздействующий преимущественно на Т-лимфоциты. Его введение сопровождается повышением активности естественных и антиген-зависимых киллеров, стимулирует репаративные процессы. Препарат показан при хронических, рецидивирующих гнойных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, особенно эффективен в сочетании с антибактериальными препаратами.

Диуцифон назначают детям старшего школьного возраста по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 дней, далее следует 4-дневный перерыв; повторить курс 1-2 раза.

Соединения цинка (Цинктерал, Цинкит) обладают иммуномоделирующим действием, так как цинк входит в состав металлоферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках вилочковой железы. Он необходим для образования биологически активной конформации тимулина, является поликлональным активатором Т-лимфоцитов, способствует миграции и пролиферации стволовых клеток, повышает иммунный ответ на тимус-неза-висимые антигены. Кроме того, цинк поддерживает стабильность клеточных мембран, ограничивает высвобождение гистамина из тучных клеток, свободнорадикальные реакции, стимулирует рост и регенерацию тканей. Цинк показан при рецидивирующих бактериальных и вирусных инфекциях кожи, респираторного тракта, ЛОР-органов, при иммуноде-фицитных состояниях, обусловленных недостаточностью функции тимуса. Сульфат цинка (Цинктерал) назначают по 100-200 мг 3 раза в день перед едой. Курс лечения составляет 1-3 месяца.

Применение иммуноглобулинов при частом рециди-вировании инфекционных осложнений у больных с АД

Несмотря на то что у любого пациента с аллергическим заболеванием можно ожидать развития аллергических ре-

акций на введение полных белковых антигенов, в том числе в форме анафилактических реакций, у части детей с АД, при наиболее тяжелом его течении и упорно-рецидивирующих инфекционных осложнениях, показано применение заместительной терапии иммуноглобулинами.

При рецидивирующих распространенных пиодермиях, гнойных процессах в начальном периоде инфекции внутримышечно вводят антистафилококковый иммуноглобулин. Препарат назначают в дозе 100 МЕ через день в сочетании с антигистаминными препаратами или преднизолоном, курс составляет 3-5 инъекций.

Сандоглобулин представляет собой поливалентный иммуноглобулин человека. Не менее 96% общего белка представляет собой 1дв, остальная часть приходится на фрагменты 1дО, альбумин, небольшие количества полимеризо-вавшегося )дО, следовые количества 1дА и 1дМ. Сандоглобулин обладает широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. При тяжелых инфекциях препарат вводят по 0,4-1,0 г/кг ежедневно в течение 1-4 дней. В дальнейшем препарат назначают в разовых дозах по 0,2-0,8 г/кг (в среднем 0,4 г/кг). Препарат вводят с интервалом 3-4 недели.

Пентаглобин - поливалентный иммуноглобулин человека, содержит иммуноглобулины в стабильной форме: 1дО в качестве основного компонента, 1дА и 1дМ в повышенной концентрации. Содержит все антитела, встречающиеся в нормальной плазме человека. Назначают в/в капельно в дозе

5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 0,4 мл/кг массы тела/час.

Антимедиаторная терапия

Применение антимедиаторных препаратов (антигиста-минные средства, кетотифен) направлено на купирование острых проявлений АД и профилактику его обострений и является обязательным. Выбор препарата и длительность его применения зависит от течения и тяжести АД.

Сорбционные методы терапии

Энтеросорбционные препараты в терапии осложненных форм АД имеют вспомогательное значение, тем не менее при любом обострении АД, особенно у больных с пищевой аллергией, применение препаратов этой группы целесообразно. Они позволяют улучшить метаболизм и выведение из организма экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, нормализовать обменные и иммунные процессы. С этой целью применяются Полифепан, Энтеросгель, Смекта, активированный уголь, Энтеродез, Лактофильтрум.

I

еле

при

цих

:ти-

1ЯХ,

ри-

ин.

НИИ

/рс

т-

ед-

■аг-

зо-

бу-

р а

бу-

П0

ем

зд-

ка,

<а-

DH-

Эр-

>зе

ью

га-

ие

?в-

!Г0

ЫХ

ее

□й

>б-

из

э1Х

)Э-

о-

Nutrilori

Nutricia представляет новый стандарт в детском питании

Общеизвестно, что грудное молоко содержит растворимые волокна (олигосахариды)1. Олигосахариды грудного молока обладают пребиотическими и защитными свойствами, способствуя росту полезных бифидобактерий в кишечной флоре23 и формированию иммунного ответа младенца456 '.

Основываясь на результатах многочисленных научных исследований, компания Nutricia® разработала смесь пребиотических волокон, сходных по строению и свойствам с олигосахаридами грудного молока.

NUTRI

Теперь М|Лп1оп 1 и М|ЛгНоп 2 с добавлением смеси пребиотических волокон и комплексом антиоксидантов (Эе, Р-каротин и витамины А, Е, С) обеспечивают еще большую защиту детского организма естественным путем:

nutricia ф Способствуют преобладанию собственной

полезной бифидофлоры в кишечнике ребенка

• Влияют на формирование иммунитета грудного ребенка

• Способствуют образованию мягкого стула, сходного со стулом младенцев на грудном вскармливании

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

NUTRICIA

ГОЛЛАНДСКИЙ СПЕЦИАЛИСТ В ДЕТСКОМ ПИТАНИИ

Ссылки: 1. Newburg DS et al. Academic Press 1995; 273-349. 2. Kunz C&Rudloff S. Acta Paediatr. 1993; 82-903-12. 3. Newburg DS et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:S8-S17. 4. Salminen S et al. Br J Nut 1998; 80 (suppl 1):S147-S171. 5. Koletzko В et al. Br J Nutr 1998; 80 (Suppl 1):S5-S45. 6. Kalliomaki M et al. J Allergy and Ain Immunol. 2001; 107:129-34. 7. Bjorksten В et al. J Allergy and Ain Immund. 2001

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.