Научно-практическая конференция "управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ" Москва, 5-6 декабря 2007 г Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: СТАНДАРТИЗАЦИЯ, КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ» Москва, 5—6 декабря 2007 г. ТЕЗИСЫ

ПРОГРАММА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И УРОКИ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ

М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) способствовала увеличению объема фармацевтического рынка России, например, в 2005 г. — на 20 %) и придала ему самый высокий темп роста в мире. В 2006 г. ДЛО составило около 24 % фармацевтического рынка (общим объемом 11,5 млрд долл. США). Очевидно, что благодаря ДЛО стали продаваться дорогостоящие препараты для лечения тяжелых заболеваний, ранее недоступные пациентам.

В то же время организационные проблемы при реализации ДЛО, дефолт программы в середине 2006 г. и дальнейшие попытки вывести ее из кризиса наглядно свидетельствуют о недостаточно продуманных механизмах управления. Одновременно проявившиеся сложности еще раз демонстрируют необходимость использования фармакоэкономического анализа при внедрении мероприятий с фиксированным бюджетом в сфере здравоохранения.

При анализе потребленных в программе ДЛО лекарственных средств видно, как менялась структура лидеров потребления: если в 2005 г. основные затраты приходились на недорогие препараты для лечения распространенных заболеваний, то в первой половине 2006 г. резко возросла выписка дорогостоящих лекарств, применяющихся у ограниченного числа больных с относительно редкими заболеваниями. Это, наряду с сокращением финансирования пропорционально числу оставшихся в программе граждан и потерей программой страхового характера, привело к тому, что отпущенные средства закончились в середине года. Одновременно и в 2005, и в 2006 г. в структуре потребленных препаратов среди лидеров присутствовали препараты с недоказанной эффективностью, либо с ограниченными показаниями для применения — это проблема как нерационально составленного перечня, так и стереотипов врачей и больных. Более того, в перечне ДЛО присутствуют дорогостоящие препараты, которые в ряде стран не оплачивают из-за нерационально высокого соотношения затрат и эффекта (или недоказанной эффективности).

Несмотря на неоднократные призывы «управлять выпиской рецептов» (известно, какие механизмы лежат в основе такого управления), врачи стали выписывать дорогостоящие препараты, как только они появились в перечне лекарств для ДЛО. В изменившейся за последние десятилетия информационной среде появились новые источники информации и способы воздействия на врачей и пациентов, и они оказались весьма эффективны.

Стало очевидно, что включение в программу чрезвычайно дорогих лекарств повышает их доступность для населения, но снижает доступность других препаратов. В результате в 2007 г. из ДЛО выведено лекарственное лечение больных муковисцидозом, гемофилией, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также с состояниями после трансплантации органов и (или) тканей (47,9 млрд руб. согласно закону № 132-ФЗ от 17.07.2007 г.).

Представляется, что проблемы с реализацией ДЛО во многом обусловлены необъяснимым информационным хаосом: неизвестно, сколько больных и как их лечат, неизвестно, сколько это стоит (и должно стоить, хотя уже разработаны стандарты по многим нозологи-ям), отсутствует мониторинг программ и ясный механизм принятия решений.

Из реализации программы ДЛО следует несколько уроков в области фармакоэкономики:

• если есть фиксированный бюджет, то расходуемые без должного планирования и контроля средства когда-нибудь заканчиваются, причем обычно раньше, чем предполагалось;.

• нужны комплексные меры (регуляторные, мотивационные и информационные), позволяющие влиять на выбор потребителя.

Необходимо:

• продолжать работу по улучшению доступности эффективного лечения, в том числе дорогостоящего (в ДЛО остались, например, лекарства для онкологических больных с высокой ценой);

• рационально использовать существующие массивы данных;

• оценивать клиническое и фармакоэкономическое обоснование лекарственных средств, входящих в перечни (ДЛО и лекарств для лечения редких затратных заболеваний);

• создавать регистры больных с различными заболеваниями, анализировать практику их ведения, рассчитывать затраты на медицинскую помощь этим больным (на основе стандартов);

• мониторировать и анализировать результаты всех программ в здравоохранении.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕПАРАТА БОНЕФОС (КЛОДРОНАТ) ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, И.И. Косаговская, Е.Г. Фролов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Цель исследования: проведение клинико-экономического анализа применения клодроната (бонефоса) при лечении больных с раком молочной железы.

Материалы и методы. Клинико-экономическое исследование проводили с использованием моделирования и метода «затра-ты-эффективность». Анализировалась клиническая и экономическая целесообразность применения клодроната (бонефос) по сравнению с отсутствием терапии биосфонатами у женщин с раком молочной железы и метастазами в кости. Данные о клинической эффективности были получены на основании аналитического обзора клинических исследований, после чего в модели были рассчитаны прогностические затраты на достижение клинического эффекта (снижение частоты осложнений) при применении клодроната у больных с раком молочной железы и метастазами в костях.

Рассчитывался показатель приращения эффективности затрат — добавочная стоимость эффекта, полученного за счет применения бонефоса по сравнению с отсутствием терапии бифосфонатами — по формуле:

CER = ДC/ДEf,

где ДC — разница в затратах на ведение больных с применение бонефоса и без него (равна стоимости лечения бонефосом в течение исследуемого периода; исследуемый период соответствовал длительности лечения в исследовании, послужившем основой для построения модели); ДEf — разница в эффективности при лечении больных с применением бонефоса и без него (разница в вероятности

развития скелетного события при применении бонефоса и без него, принята равной полученной в исследовании, послужившем основой для построения модели).

Результаты. Основой для построения модели было выбрано исследование M. Tubiana-Hulin (2001). Клодронат использовался у 69 женщин с раком молочной железы и метастазами в костях в дозе 1600 мг в сут в течение 1 года (по сравнению с плацебо), а в качестве критерия эффективности выступала вероятность развития скелетных событий. Модель была построена на следующих допущениях:

• пациентка с метастатическим раком молочной железы получает клодронат перорально в дозе 1600 мг в сутки в течение 1 года; затраты составляют 106 020,33 руб. в год на одну больную;

• вероятность развития скелетного события в группе клодроната 0,61, в группе контроля — 0,72 (разница в эффективности 0,11 или 11 %).

Рассчитанный показатель приращения затрат был равен 964 085,28 руб. на предотвращение одного скелетного случая в течение одного года (от 873 тыс. руб. до 1,3 млн руб. с учетом вариаций цены на бонефос). С учетом тяжести состояния больных с осложнениями костного метастазирования (боли, гиперкальциемия, переломы) эти затраты не представляются чрезмерными. Целесообразно проведение дальнейших исследований с оценкой качества жизни больных с наличием и с отсутствием осложнений костного метастазирования и расчетом стоимости года качественной жизни.

АНАЛИЗ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Б.В. Андреев, С.В. Баббак, С.В. Богун, А.Т. Бурбелло, Н.Н. Климко, А.С. Колбин, В.И. Мазуров, В.И. Симоненко

Лаборатория клинической фармакологии медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра Санкт-Петербургского государственного университета

Цель. Улучшение качества оказания медицинской помощи населению Санкт-Петербурга за счет оптимизации применения лекарственных средств (ЛС) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Методы. На первом этапе на основании таблицы «валидности» все ЛС в заявке были оценены по 16 фармакоэпидемиологическим показателям, с присвоением каждому ЛС баллов. На втором этапе для каждого ЛС проводили заключение экспертов по сумме баллов. На третьем этапе использовали технику Дельфи, с целью достижения согласия между экспертами. На четвертом этапе проводили ABC-анализ. Затем на основании полученных данных делали окончательное заключение с рекомендациями.

Результаты. Анализ проводили на централизованную заявку на ЛС III и IV квартал 2007 г. Всего заявка поступила от 80 ЛПУ Санкт-Петербурга. Было проанализировано 747 международных непатентованных названий (МНН) ЛС и 2146 торговых названий в различных формах и упаковках. Распределение между оригинальными ЛС, супердженериками и дженериками было как 50 %, 1 % и 49 % соответственно. Обращает на себя внимание группа ЛС имеющая от 6 до 24 торговых названий. «Лидерами» были флуконазол (17 торговых названий), эналаприл (20), диклофенак (21), ципрофлоксацин (24). По данным ABC-анализа: 80 % денежных средств было затрачено на 17 % ЛС, 15 % — на 26 % ЛС, а 5 % — на 57 %. Наибольшее количество затрат (более 30 %) — на ЛС, которые используют в онкологии и онкогематологии. При совмещении данных фармакоэпидемиологического анализа и ABC-анализа были выявлены четыре группы ЛС: 1-я группа — «ЛС, которые необходимо включить в заявку»; 2-я — «включить, но необходима коррекция по критериям качества и цены»; 3-я — «обсудить включение с внутренними экспертами ЛПУ» 4-я — «группа ЛС, которые рекомендуются к исключению из заявки». В итоге, общая сумма на ЛС, которые рекомендуются к исключению из заявки, составила 5,2 % от всей суммы заявки.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Ю.В. Анохина

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Для обеспечения качества медицинских услуг лечебно-профилактического учреждения необходимо описать регламент всех выполняемых процедур исходя из опыта и возможностей. Регламент должен содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований с учетом реальных перспектив повышения качества медицинского обслуживания пациентов. Такой регламент создаст предпосылки для обязательного выполнения полного комплекса требований по всей цепочке предоставляемой медицинской услуги, избавит медицинский персонал от ненужной суеты, позволит обеспечить личную ответственность всех медицинских работников на всех уровнях, в том числе и юридическую. Руководство по качеству может быть общим для всего лечебного учреждения или дифференцированным с учетом специфики отделений.

Организация деятельности медицинского персонала в соответствии с профессиональными стандартами выполнения конкретных медицинских услуг способствует повышению качества оказываемой медицинской помощи, служит основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг, их стоимости, защиты прав пациента. Но необходимо отметить, что стандартов, разработанных в рамках национальной стандартизации, посвященных сестринской деятельности, не утверждено на данный момент ни одного.

Решение вопросов совершенствования качества сестринской помощи включает в себя много составляющих. Однако главной задачей в решении этого вопроса является выбор приоритетных направлений достижения конечного результата, а именно надлежащей качественной сестринской помощи. Многие влияющие на качество сестринской помощи факторы зависят лично от медицинской сестры или от всего сестринского коллектива, также ряд факторов может выходить за рамки сестринской компетенции и находиться на уровне политических или административных полномочий.

В настоящий момент ведется активная работа по приведению системы стандартизации в здравоохранении в соответствие с новыми законодательными основами. Активное участие в разработке технологий выполнения простых медицинских услуг принимают участие представители учебных и лечебных учреждений различных регионов. Создано большое количество технологий, 8 из которых являются проектами национальных стандартов, 45 готовы для создания проекта, и более 80 находятся в различной степени разработки.

Национальные стандарты могут использоваться во всех медицинских организациях РФ, их применение будет способствовать решению всех тех задач, которые в принципе могут решать все стандарты: защита прав пациентов и медицинских работников; планирование объемов медицинской помощи и расчет необходимых затрат; проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации, планирование мероприятий по его совершенствованию; выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

Л.А. Барбакадзе, А.Л. Хохлов, Д.С. Барышев

Ярославская государственная медицинская академия

Цель исследования: провести клинико-экономический анализ различных методов ведения больных с остеоартрозом (ОА) коленных и тазобедренных суставов, рассчитать коэффициенты «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» для различных методов восстановительного лечения.

Материалы и методы. Был рассчитан коэффициент «затраты/эффективность» (CER = DC/Ef), где за единицу эффективности принимали степень выраженности проявлений ОА (боль, болезненность, отек и объем движений) по 10-балльной шкале. Сравнивалась динамика до и после проведенного восстановительного лечения. Полученная разница принималась за единицу эффективности. Прямые затраты на проведение процедур рассчитывались по прайс-листу услуг от 15.07.07.

Результаты. Расчет проводился для нескольких видов процедур: комплексное лечение при ОА тазобедренных суставов (средние затраты 4020 руб.) и при ОА коленных суставов (5 185 руб.). Эффективность соответственно 1,6 и 3,7. Полученные данные свидетельствуют о большей экономической эффективности лечения ОА коленных суставов (CER = 1 401,4 против CER = 2 512,5), несмотря на изначально более дорогостоящее восстановительное лечение. Оценили «полезность» (CUR = DC/Ef) проводимого лечения с точки зрения самих пациентов. Полезность оценивалась пациентами по шкале ВАШ, где 0 — самое плохое самочувствие, 10 — самое лучшее (до, после лечения). Полученная разница принималась за единицу эффективности. При ОА тазобедренных суставов 1,7, коленных — 2,9. Получили подтверждение «полезности» восстановительного лечения патологии коленных суставов коэффициенты соответственно 1 787,9 и 2 364,7.

Рациональная терапия ОА должна строиться на правильном медикаментозном лечении и комплексном реабилитационном воздействии уменьшения прогрессирования заболевания и экономии ресурсов здравоохранения.

ПРОБЛЕМЫ БИОРИСКА КАК ФАКТОРА ВЛИЯНИЯ НА БИОБЕЗОПАСНОСТЬ И НАНОФАРМАКОЛОГИЮ

ПРИ ИКТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ЛЕПТОСПИРОЗЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ СТАНДАРТИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

П.М. Барышев, О.В. Борисенко

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Проблемы инфекционной патологии в урбанизированном обществе угрожают национальной безопасности (Н.Д. Ющук, 2007), поэтому приоритетным направлением в борьбе с инфекционной патологией становится выявление ведущих детерминант, которые вызывают активизацию эпидемического и инфекционного процессов с воздействием на них.

Качество медицинской помощи является важнейшим вопросом развития современного здравоохранения: появилось и продолжает появляться множество новых методик диагностики и лечения (П.А. Воробьев, 2007).

Применение иммуноглобулина противолептоспирозного из сыворотки крови волов (жидкого) при лечении тяжелых форм иктеррогемо-рагического лептоспироза у больных людей в эпидемических очагах этой инфекции представляет собой прорыв в терапии и нанофарма-кологии этого заболевания, а также случаев болезни, вызванных другими серогруппами лептоспир, и протекающих клинически тяжело.

Однако этот высоко эффективный медицинский иммунобиологический препарат (МИБП), будучи гетерогенным для человека, имеет существенный недостаток и ограничения в возрастном применении. Соглано применяемой инструкции его можно вводить больным внутримышечно, начиная с возраста не ранее восьми лет и до глубокой старости, т. е. согласно возрастной шкале. В то же время возрастная группа детей от трех до восьми лет имеет 100 % противопоказание для введения этого препарата как гетерогенного, приготовленного из сыворотки крови волов. Возникает возможность биориска и угроза жизни больного ребенка в возрасте от трех до восьми лет, с точки зрения как исхода заболевания, так и развития тяжелых осложнений вплоть до острой почечной недостаточности.

В связи с этим, применяя опыт нанофармакологии при иктерогеморрагическом лептоспирозе и других вариантах лептоспироза, в стандартизованном ключе доступно получить иммуноглобулин лептоспирозный, гомогенный для человека, высокой терепевтической активности из крови:

а) переболевших иктерогеморрагическим лептоспирозом людей и имеющих высокие титры сывороточных специфических антител;

б) вакцинированных против лептоспироза по эпидемическим показаниям;

в) постоянно проживающих на территории эпидемических очагов лептоспироза доноров с высокими титрами сывороточных специфических лептоспирозных антител.

Полученный по стандартной методике нанофармакологии иммуноглобулин лептоспирозный из крови человека будет гомогенным и представляет собой (МИБП) прорыва в лечении больных детей иктерогеморрагическим лептоспирозом, и другими его формами в возрастной группе от трех до восьми лет, не уступая в эффективности гетерогенному иммуноглобулину противолептоспирозному жидкому из сыворотки крови волов.

Полученный гомогенный иммуноглобулин лептоспирозный для человека в возрасте от трех до восьми лет в стандартизованном прорывном режиме нанофармакологии необходимо ввести во все известные Перечни лекарственных средств, а также включить в очередное (четвертое) издание Справочника Лекарственных средств Формулярного комитета и в очередной выпуск Справочника Формулярной системы.

Таким образом, применение в специфической терапии иктерогеморрагического лептоспироза, а так же других тяжелых форм этой болезни иммуноглобулина противолептоспирозного, как гомологичного, так и гетерологичного для человека, позволяет обеспечить эффективное специфическое лечение на протяжении всей возрастной шкалы без последующих рецидивов болезни.

Уместно отметить при этом, что лечение детей в возрасте от трех до восемнадцати лет иммуноглобулином противолептоспироз-ным должно согласовываться с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и соответсвовать Гражданскому кодексу РФ (статья 26). Из этого обстоятельства вытекает следующее: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетнему пациенту до 14 лет должно представляться исключительно законным представителем ребенка — родителями, усыновителями, попечителями, опекунами и пр. С четырнадцати до восемнадцати лет дееспособность больного ребенка расширяется с письменного согласия своих законных представителей (статья 26 ГК РФ). Таким образом, законные представители продолжают нести бремя ответственности за своего подопечного.

НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

С ПОМОЩЬЮ ГЕПАТОТРОПНОГО МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО КОНТРАСТНОГО СРЕДСТВА ГАДОКСЕТОВОЙ КИСЛОТЫ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ УЛУЧШИТЬ ТОЧНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский, О.В. Борисенко

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»;

Российский государственный медицинский университет, Москва

Цель лучевой диагностики заболеваний гепатобилираной системы — получить визуализацию внутренних органов наиболее безопасным и наименее инвазивным способом, сохраняя удобство для пациента и его хорошее самочувствие. Идеальная диагностическая процедура должна решить все диагностические задачи с высокой чувствительностью и надежностью (низкой частотой ложно положительных/ложно отрицательных результатов).

При использовании любых методов лучевой диагностики патологические изменения в печени и желчевыделительной системе трудно выявить без искусственного контрастирования. Поэтому еще более 70 лет тому назад стало очевидным, что для улучшения диагностики гепатобилиарной патологии необходимо использовать контрастно-диагностические средства и в качестве первых гепатотропных рентгеноконтрастных средств (РКС) были предложены различные галогенизированные органические соединения (самое распространенное средство — йодипамид (1953), отечественный препарат билигност). Однако эти препараты были достаточно токсичными и после внедрения ультразвуковой диагностики их использование резко сократилось, приведя к тому, что в настоящее время у нас в России нет ни одного доступного йодированного холангиохолецистографического РКС для перорального или внутривенного введения. В то же время за рубежом при необходимости применяют современные холангиохолецистографические РКС, например, препарат билископин (йотроксат) при компьютерной томографии (КТ). В России до настоящего времени единственным способом контрастирования билиар-ной системы является прямое контрастирование желчных путей с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) или чрескожной чреспечночной холангиопанкреатографии, для проведения которой нужна специальная квалификация После ЭРХП обычно возникают осложнения в 10 % случаев, чаще всего панкреатит и сепсис. О функциональных нарушениях можно судить с помощью гепатобилиарной сцинтиграфии с применением радиофармацевтических препаратов, например, 99mTc-HIDA, который поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью, но этот метод также связан с ионизирующим излучением.

Другой альтернативой диагностики заболеваний гепатобилиарной системы с 80-х годов прошлого столетия стала магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе и с контрастным усилением. Одной из технологий МРТ является магнитно-резонансная холан-гиография (МРХ), позволяющая получать точную информацию об анатомии билиарной системы и ставшая рутинным методом диагностики. Наилучший способ решения проблемы повышения чувствительности и специфичности диагностики заболеваний желчевыдели-тельной системы — это использование магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС) с тропностью к клеткам печени. Наиболее плодотворными оказались поиски гепатотропных МРКС в ряду хелаторов гадолиния, которые могут поглощаться гепатоцитами, составляющими 80 % печеночной паренхимы. В результате усилий ученых был создан гепатотропный препарат примовист (гадексетовая кислдота, Gd-EOB-DTPA), который с октября 2007 г разрешен для медицинского применения в России. Высокая степень безопасности примовиста продемонстрирована у 84 здоровых добровольцев и 1755 пациентов. Контрастирование гепатобилиарной системы с помощью Gd-EOB-DTPA представляет собой прямой неивазивный метод выявления морфологических изменений и количественной оценки функции печени, желчного пузыря и сфинктера Одди.

До появления примовиста для выявления метастазов с маленькими размерами (<1 см) приходилось использовать инвазивные методы: КТ-ангиографию, артериопортографию или внутриоперационное ультразвуковое исследование. Теперь у врачей появился экономически эффективный и относительно простой метод с минимальной инвазивностью для дооперационной диагностики у пациентов с заболеваниями печени, способный заменить более дорогостоящие и более травматичные для пациента методы: КТ артериопортогра-фии и артериографии. Этого удалось добиться благодаря уникальным фармакокинетическим свойствам препарата примовист после его болюсной инъекции: 50 % от введенной дозы элиминирует через мочевыделительную систему, а 50 % — посредством желчевыдели-тельных путей. Благодаря интенсивному поглощению гепатоцитами Примовист усиливает сигнал здоровой паренхимы печени на Т1-взве-шенных изображениях через 10—20 мин после его инъекции, а опухоли остаются в виде темных образований. Обычно вторичные или средне/плохо дифференцированные первичные опухоли не имеют в своем составе гепатоцитов и поэтому визуализируются как образования с гипоинтенсивностью по отношению к контрастируемой «нормальной» паренхиме печени. Опухоли, имеющие гепатоциты, могут поглощать примовист, становясь частично контрастируемыми образованиями. Патологические очаги, содержащие полости, заполоненные кровью, подвергаются контрастному усилению во время динамической фазы и также выглядят как частично яркие образования.

Еще одно преимущество применения Т1-взвешенной последовательности при МР визуализации с контрастным усилением примов-ситом заключается в том, что уменьшается число диагностических процедур для пациента. Точная анатомическая картина на Т1-взе-шенных изображениях в сочетании с создаваемой примовистом высокой контрастностью между печенью и повреждением позволяет отчетливо выявить границы морфологических структур, таких как опухоль и внутрипеченочные сосуды. Следовательно, изображения при контрастировании примовистом дают возможность четко определить инвазивную опухоль(и) и при необходимости хирургического удаления опухоли(ей) могут помогать правильно спланировать хирургическое вмешательство.

Очень важно, что примовист позволяет также оценивать состояние сосудистой системы печени (при первичном пассаже) и морфологию самой гепатобилиарной системы, давая возможность сразу ответить на несколько вопросов при проведении лишь одной диагностической процедуры, включающей до и постконтрастное Т1- и Т2-взвешенное сканирования (общее время — 20—30 мин. Получение такой информации очень важно также и при трансплантации печени. Внедрение описанной новой технологии оценки структурно-функциональных особенностей гепатобилиарной системы должно заметно уменьшить стоимость диагностики и потребность в медицинском персонале, увеличивая пропускную способность отделения. Болюс примовиста может быть легко введен ручным способом, что также максимально способствует эффективности и быстроте диагностики. Кроме указанных преимуществ, примовист также дает фармако-экономические выгоды, обусловленные исключением необходимости проведения биопсии, хирургического вмешательства или ретроградной эндоскопической рентгеновской холангиопанкретографии.

О СТАНДАРТИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский, О.В. Борисенко

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»;

Российский государственный медицинский университет, Москва

Диагностическая эффективность современных методов лучевой диагностики (компьютерная томография (КТ), селективная кардиоан-гиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография) многократно увеличивается с помощью контрастно-диагностических средств. Поэтому при составлении стандартов диагностики практически всех заболеваний внутренних органов отмечается необходимость проведения КТ или МРТ с контрастным усилением. При этом редко указываются не только названия рекомендуемых диагностических препаратов, но даже необходимость проведения самого контрастного усиления, хотя известно, что без введения нужной дозы контрастного средства ошибки диагностики могут превышать 40 %. Более того, в тех случаях, когда название препарата приводится, к сожалению, упоминаются торговые, а не международные названия, и совершенно необоснованно допускается указание в процентах применение того или иного препарата. Однако современное развитие клинических исследований эффективности и безопасности диагностических методов с контрастным усилением позволяет опираться не на сомнительный опыт отдельных авторов, а на многоцентровые исследования с большим числом пациентов, с учетом не суррогатных, а клинически значимых показателей. Например, при выборе органических йодсодержа-щих рентгеноконтрастных средств (РКС) нужно опираться не на показатели уровня креатинина, который зависит не только от функциональной активности почечных канальцев, но и от характера питания, а на те осложнения, которые приводят к необходимости госпитализации или применения диализа. В таком случае авторы не стали бы рекомендовать изоосмоляльные неионные димеры, а использовали бы более безопасные неионные низкоосмоляльные мономерные препараты типа йопромида или йопамидола.

По современным представлениям наилучшей переносимостью обладают неионные РКС с оптимальным сочетанием низкой вязкости, осмоляльности и высокой водорастворимости. РКС с более высокой вязкостью снижают капиллярный кровоток и вызывают гипоксию в почках, но этого не наблюдается для РКС с пониженной вязкостью. Поэтому димерные изоосмоляльные РКС с большой вязкостью (йотролан, йодиксанол) имеют повышенный риск развития контраст-индуцируемой нефропатии по сравнению с низкосмоляльны-ми мономерными РКС (йопамидол, йопромид) с пониженной вязкостью. В госпиталях, в которых начали использовать йодиксанол вместо низкоосмоляльных РКС при интервенционных вмешательствах на сердце, частота развития клинически значимой почечной патологии (необходимость госпитализации, необходимость применения диализа и др.) увеличилась в 2 раза (Liss P. et al, 2006). Кроме того, неионные димерные РКС, как минимум, в 2 раза чаще вызывают отсроченные кожные реакции (Sutton A. et al, 2003), чем мономерные РКС. Поэтому именно никзкоосмоляльные неионные мономерные РКС с низкой вязкостью следует отнести к препаратам выбора при проведении кардиоангиографии, чрескожных коронарных интервенционных вмешательств и КТ с контрастным усилением. Таким образом, имеются результаты многоцентровых исследований эффективности и безопасности современных РКС, которые могут стать основанием правильного составления стандартов диагностики заболеваний внутренних органов. С нашей точки зрения, гарантией правильности выбора современных РКС, как и лекарственных препаратов других классов, для включения их в стандарты диагностики и лечения может быть только широкое публичное обсуждения прелагаемых стандартов до их окончательного утверждения.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛЯЮТ ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

В.А. Батурин, М.Ш. Хуцишвили, Т.П. Иванова, Н.В. Яковлева, А.А. Царукян, А.О. Дейнеко

Ставропольская государственная медицинская академия

Бурное развитие фармацевтического рынка России в последнее десятилетие определило масштабное проведение в стране фар-макоэпидемиологических исследований. Результаты таких работ позволяют объективно оценить качество фармакотерапии, выяснить рациональность использования лекарственных средств, наметить пути оптимизации потребления медикаментов.

Возможность оценить результаты стандартизации фармакотерапии и эффективность внедрения формуляра в отдельном регионе демонстрируют результаты фармакоэпидемиологического исследования потребления нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в одном из стационаров ЮФО — до (в 2002 г.) и после внедрения формулярной системы и стандартов (в 2005 г.). По данным экспертизы документации больных, проходивших лечение в стационаре, количество «непоказанных» назначений НПВС после внедрения формулярной системы и стандартов терапии сократилось с 21,8 % до 8,4 %, а количество случаев «показано, но не назначено» — с 9,7 % до 6,7 %. Самыми назначаемыми в стационаре НПВС в 2002 г. были метамизол натрия раствор для инъекций (60,4 %), АСК (21,4 %) и комбинации НПВС (15,1 %). В 5 % случаев был назначен индометацин. В 2005 г. эти НПВС сохранили свое представительство, однако уменьшилось число их назначений (22,2 %; 13,8 %; 11,8 %). Перестал использоваться индометацин, появились кеторол (10,1 %), ацетаминофен (9 %), нимесулид (4,2 %).

Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) отмечены среди больных в 2002 г. в 8,1 % случаев, а в 2005 г. в 6,2 %. При этом в структуре нежелательных реакций наиболее часто отмечались прогипертензивный эффект НПВС — 29,9 %, НПВС-гастропатия — 11,5 %. По данным за 2002 г. наиболее часто НЛР возникали при назначении комбинации НПВС (26,6 %), использовании АСК (12 %) и метамизола натрия — для инъекций (3 %).

Обращало на себя внимание достоверное увеличение риска развития любых НЛР при назначении двух и более НПВП одновременно. Следовательно, после внедрения стандартов терапии количество нерациональных комбинаций НПВС друг с другом и с другими лекарственными средствами уменьшилось, что и определило снижение число побочных реакций.

Важно подчеркнуть, что изучение потребления лекарственных средств позволяет выявить несоблюдение рекомендованных стандартов терапии и обнаружить обусловленные этим экономические потери. Так, анализ использования препаратов в системе ДЛО выявил нерационально большое потребление предуктала, который отсутствует в стандартах, рекомендованных приказами Министерства здравоохранения РФ. В то же время выявляется крайне ограниченно потребление гиполипидемических средств, антагонистов кальция.

С другой стороны, фармакоэпидемиологические исследования позволяют критически оценить адекватность стандартов терапии специфике отдельных регионов страны. В частности, при изучении этнических особенностей потребления антигипертензивных средств было установлено, что представители армянской этнической группы нуждаются в более интенсивной терапии при гипертонической болезни. У них менее эффективны ингибиторы АПФ и p-адреноблокаторы. Это, естественно, требует совершенствования стандартов в регионе с компактным проживанием представителей данного этноса.

Таким образом, назрела необходимость в поведении масштабных фармакоэпидемиологических исследований с целью оценить результаты многолетней работы, проводимой в России, по внедрению формулярной системы и стандартизации фармакотерапии.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПИЛОТНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ХАРЬКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Н.В. Бездетко, П.А. Бездетко

Национальный фармацевтический университет, Харьковский государственный медицинский университет, Украина

В настоящее время в Украине активно развивается процесс стандартизации в здравоохранении. Основная цель создания системы медицинских стандартов (МС) — усовершенствование деятельности системы здравоохранения в стране и повышение эффективности медицинской помощи на основе клинической практики, которая базируется на данных доказательной медицины. В рамках проекта «TACIS» разработана оригинальная методика создания МС. В качестве информационного источника при создании МС используются клинические рекомендации, разработанные ведущими мировыми медицинскими учреждениями на принципах доказательной медицины и адаптированные к системе здравоохранения Украины.

Цель исследования: анализ результатов пилотной апробации в лечебно-профилактических учреждениях Харьковской области стандарта медицинской помощи при первичной открытоугольной глаукоме, разработанного в рамках проекта «TACIS».

Материалы и методы. Материалом для анализа послужили данные комплексного тестирования МС для 15 нозологий, разработанных по проекту «TACIS» в различных регионах Украины. Результаты тестирования МС по глаукоме показали, что в Харьковской области частота отклонений от стандарта составил 23,4 %. Основными причинами отклонения от стандарта были: отсутствие необходимого диагностического оборудования (64,9 %), субъективное мнение врача (22,2 %) и отказ пациента от лечения в связи с высокой стоимостью лекарств (11,5 %). Полученные данные убедительно свидетельствуют, что для внедрения системы МС в Украине наряду с улучшением материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений необходимо повышение уровня знаний медицинских работников по основам доказательной медицины, базовым вопросам медицинской стандартизации на курсах тематического усовершенствования, предаттестационных циклах в системе последипломного обучения.

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Н.Г. Бердникова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Из всех пролонгированных р2_агонистов только формотерол зарегистрирован для использования в режиме «по требованию». Регистрации этих рекомендаций предшествовали клинические исследования; наиболее значимым является RELIEF с участием более 18 000 пациентов с бронхиальной астмой. Было показано, что формотерол «по требованию» более эффективен по времени наступления первого обострения и влиянию на функцию внешнего дыхания, чем использование сальбутамола. Риск нежелательных явлений фор-мотерола не отличался от сальбутамола.

Цель и задачи: изучить эффективность и безопасность применения формотерола (12 мкг 2 инг./сут + 1—2 инг. по потребности) при тяжелом обострении бронхиальной астмы в стационаре.

Материалы и методы: 53 пациента получали преднизолон 30—40 мг/сут 7—10 дней; после выписки принимали беклометазон 800 мкг/сут. В качестве препарата сравнения использовался сальбутамол через небулайзер в стационаре, после выписки в MDI. Характеристика пациентов представлена в таблице.

Характеристика пациентов, участвующих в исследовании

Характеристика пациентов Лекарственные препараты

Формотерол Сальбутамол

Количество пациентов 27 26

Средний возраст, лет 45,3 ± 18,2 55,4 ± 11,5

Длительностьбронхиальной астмы 8,3 ± 2,5 7,8 ± 3,6

Предшествующее использование ингаляционныгх глюкокортикоидов, % 74 % 80 %

Ингаляции Р2-адреномиметиков за сутки перед госпитализаций, абс. 12,4 ± 6,2 14,6 ± 8,3

Длительность обострения бронхиальной астмы, дни 7,9 ± 3,1 6,8 ± 2,6

ОФВр % от должного 39,5 ± 6,4 41,2 ± 9,1

Результаты: Пациенты на формотероле показали более значимый и быстрый прирост ОФВ1 по сравнению с сальбутамолом на момент выписки из стационара (9-11-й день). При оценке ОФВ1 через 2 месяца после обострения эта разница продолжала сохраняться (рис. 1). Не было выявлено влияний на интервал QTc у пациентов на формотероле по сравнению с сальбутамолом (рис. 2). При этом через 60 суток также не было выявлено различий.

Р=0,0168*

Р=0,0348*

-■- Формотерол -еъ Сальбутамол

*-Mann Whitney test

Исход 7 сут. Выписка 60 сут.

Рис. 1

420 410 400

£

0 390 А

5

1 380 ■ х

s 370 360 350

Р=0,1444 Р=0,0301

■Зг

О 60 сут. 0 60 сут.

Сальбутамол Формотерол

Рис. 2

Выводы: формотерол, используемый в комбинированном режиме дозирования, позволяет быстрее добиться улучшения функции внешнего дыхания и контроля над симптомами при обострении бронхиальной астмы в первые дни госпитализации по сравнению с сальбутамолом.

Уровни безопасности комбинированного режима дозирования формотерола по влиянию на cQT сопоставимы с сальбутамолом.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ СТУДЕНЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

Г.Г. Борщев

Ставропольская государственная медицинская академия

Актуальность: на данный момент имеется выраженный разрыв в количестве знаний и умений в области клинической фармакологии студентов медицинских вузов и работников практического здравоохранения.

Группой инициативных студентов старших курсов на базе Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА) в 2006—2007 гг. был проведен цикл просветительских мероприятий, посвященных углубленному изучению вопросов фармакоэкономи-ки, фармакоэпидемиологии, формулярного комитета и формулярной системы, доказательной медицины. Мероприятия включали в себя лекции, групповые и индивидуальные занятия. Студентами были освоены основы поиска и оценки качественных исследований, самостоятельной подготовки научных исследований, методы фармакоэкономики (ABC-, VEN- и частотный анализы).

В 2007 г. на базе СтГМА было организовано Ставропольское студенческое отделение МОООФИ. Оно находится под руководством Ставропольского филиала МОООФИ и его президента профессора В.А. Батурина.

Отделение входит в состав ISPOR студенческого отделения, а его руководство является членами ISPOR и RSPOR.

В отделении ведутся постоянные тренинги по использованию фармакоэкономических исследований в практической работе. Выполняются исследования по оценке медицинских технологий в рамках научного поиска специалистов клинических фармакологов.

Основные цели и задачи отделения:

1. Создать условия для распространения среди студентов знаний в области фармакоэкономических исследований.

2. Выступать в роли связующего звена между студентами, интересующимися фармакоэкономикой, и представителями фармакоин-дустрии, организаций здравоохранения, а также высших учебных заведений.

3. Служить источником информации об основных аспектах современных фармакоэкономических исследований.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, Д.В. Лукъянцева, И.В. Тюрина, М.В. Сура

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Создание системы управления качеством в медицинской организации является неотъемлемой частью трехуровневой системы управления качеством в здравоохранении. Система управления качеством в медицинской организации должна быть основана на единых принципах и алгоритмах на всех уровнях: от федерального до уровня медицинской организации. Перераспределение полномочий органов исполнительной власти в сфере оказания медицинской помощи, расширение самостоятельности медицинских организаций предполагают активизацию деятельности по управлению качеством на местах, в конкретных организациях и подразделениях. К настоящему моменту существует большое число методических рекомендаций и нормативных документов, позволяющих сформировать систему управления качеством на уровне организации.

Система управления качеством в медицинской организации включает в себя:

— Создание экспертного органа по управлению качеством.

— Разработку и внедрение организационных технологий (стандартов медицинской помощи; формуляра лекарственных средств; стандартных операционных процедур и индикаторов оценки качества оказания медицинской помощи на всех уровнях).

Работы по созданию системы управления качеством медицинской помощи в медицинской организации проводятся поэтапно. На первом этапе необходимо оценить существующую ситуацию: провести анализ организационно-штатной структуры, анализ оказания медицинской помощи, анализ заболеваемости, изучение источников и объемов финансирования, структуры затрат и рациональности расходования применяемых технологий (ABC-, VEN- и частотный анализы).

Значимым направлением работ является обучение медицинского персонала основам управления качества медицинской помощи. Очень важно вовлечение всех сотрудников медицинской организации (от руководства до медицинских сестер) в процесс создания системы управления качеством, что позволит уменьшить или исключить элемент психологического и профессионального неприятия конкретных изменений.

Для успешного функционирования системы управления качеством медицинской организации необходимо сформировать комплект нормативно-правовых и методических материалов, регламентирующих деятельность медицинской организации в области создания системы управления качеством.

Важнейшим элементом в обеспечении рационального лекарственного обеспечения, предполагающего использование наиболее эффективных, безопасных, с оптимальным соотношением «затраты/эффективность» лекарственных средств, является создание формулярной системы. Основой формулярной системы являются перечни основных лекарств, формирующиеся как на федеральном, так и на региональном уровне и уровне медицинских учреждений.

Важной составляющей системы управления качеством медицинской помощи являются стандарты медицинской помощи. Разработка стандартов и стандартных операционных процедур направлена на обеспечение целостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании медицинской помощи с учетом конкретных особенностей медицинской организации, которые определяют пути реализации установленных требований. В первую очередь следует разрабатывать стандарты и операционные процедуры по наиболее проблемным областям функционирования медицинской организации. Таким образом, стандарты и стандартные и операционные процедуры являются составной частью трехуровневой системы (федеральный, региональный уровни и уровень медицинской организации), регулирующей объемы и качество оказания медицинской помощи в медицинской организации.

Совершенствование экспертизы и оценки качества медицинской помощи в медицинской организации должно быть, в частности, и через формирование индикаторов качества — показателей, отражающих важнейшие элементы структуры, процесса или результата оказания помощи. В каждой медицинской организации должны существовать свои индикаторы, позволяющие оценить достижение актуальных для ее задач.

Необходимым элементом эффективного функционирования системы управления качеством в медицинской организации является наличие программно-информационного комплекса, позволяющего автоматизировать, процессы управления качеством в медицинской организации.

ПРОТОКОЛ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ФОНДАПАРИНУКСА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ИЛИ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

П.А. Воробьев, О.В. Борисенко, М.В. Лесничева

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований» проводит клинико-экономический анализ применения фондапаринукса у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. В настоящее время разработан протокол исследования, определены критерии эффективности и безопасности для оценки исследуемых технологий.

Цель исследования: проведение клинико-экономического анализа применения препарата Арикстра по сравнению с Клексаном у больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (по результатам анализа литературы с использованием метода моделирования).

Методы исследования: будет использоваться метод «затраты-эффективность». Расчеты планируется проводить в модели, созданной на основе результатов исследования OASIS 5. В качестве конечных точек в исследовании выделены случаи смертельного исхода, инсульта, больших кровотечений (геморрагии из места пункции, желудочно-кишечные кровотечения, тампонада сердца, ретропе-ритонеальное кровотечение, гемоторакс, внутричерепное кровоизлияние). Учетными признаками в данном исследовании будут оптовые цены на препараты, использующиеся при терапии нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST; лекарственные средства для лечения кровотечений и инсульта, цены на медицинские мероприятия в случае терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, геморрагии из места пункции, желудочно-кишечного кровотечения, инсульта, тампонады сердца, ретроперитонеального кровотечения, гемоторакса, внутричерепного кровоизлияния; длительность пребывания в стационаре и стоимость койко-дня.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЭНАЛАПРИЛОВ ТАБЛЕТИРОВАННЫХ РАЗНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА МОДЕЛИ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

П.А. Воробьев, О.В. Борисенко, М.В. Лесничева, С.Ш. Сулейманов, А.Л. Хохлов, И.В. Сарвилина, В.А. Батурин, В.В. Баев

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва;

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, г. Хабаровск;

Ярославская государственная медицинская академия; Южный научный центр РАН, г. Ростов-на-Дону;

Ставропольская государственная медицинская академия;

Хакасский государственный университет им Н.Ф. Катанова, г. Абакан

С июня 2007 г. проводится клинико-экономическое исследование табелированных эналаприлов различных производителей на модели терапии артериальной гипертензии. В соответствии с протоколом исследования были сформированы критерии эффективности и безопасности, выработана форма индивидуальной карты изучения истории болезни пациента с артериальной гипертензией. По нашим данным, заполнено около 40 % карт, 30 % карт находятся на обработке в межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований».

Цель исследования: Проведение клинико-экономического анализа сравнения эналаприлов таблетированных разных производителей на модели артериальной гипертонии (терапевтическая эквивалентность) в условиях стационара.

Характеристика исследования: открытое проспективное многоцентровое рандомизированное клинико-экономическое исследование типичной практики ведения больных с артериальной гипертонией в стационаре.

Материалы и методы: клинико-экономической моделью исследования являются пациенты с эссенциальной артериальной гипертонией (гипертоническая болезнь), взрослые, поступившие на стационарное лечение в связи с обострением заболевания или гипертоническим кризом. Для сбора данных была выработана форма индивидуальной карты изучения истории болезни пациента. В исследовании участвуют 220 пациентов, соответствующих выработанным критериям включения. Работа выполняется в шести клинических центрах (Москва, Ставрополь, Хабаровск, Ярославль, Абакан, Ростов-на-Дону). Пациенты рандомизируются на 4 группы в соответствии с количеством исследуемых дженериков эналаприла.

Для оценки результатов исследования будет использован метод «затраты-эффективность». Оценка эффективности проводится по трем конечным точкам (величины артериального давления в первый, третий и последний день госпитализации). Будут учитываться общие медицинские затраты. Анализ структуры затрат на ведение больных будет проводиться с помощью ABC-, VEN- и частотного анализа.

ПРОТОКОЛ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ПРИМЕНЕНИЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА ВИЗИПАК

ДЛЯ КАРДИОАНГИОГРАФИИ П.А. Воробьев, О.В. Борисенко, М.А. Мазырко

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Цель исследования: проведение клинико-экономического анализа применения рентгеноконтрастного препарата визипак для кар-диоангиографии.

Материалы и методы: анализ проводится на основании рандомизированных проспективных мультицентровых исследованиях NEPHRIC, RECOVER, ретроспективном анализе базы данных пациентов, подвергшихся ЧКВ за период 5 лет (Rochester, USA), метаана-лизе 16 рандомизированных двойных слепых исследований (P. McCullough et al. 2006), RACR исследовании по побочным реакциям применения контирастных препаратов (F. Palmer et al., 1988). Сначала будет производится сравнение группы ионных и неионных рент-геноконтрастных средств при внутривенном введении. Будет учитываться частота осложнений в каждой группе, а также таковые в группах пациентов высокого и низкого риска. Осложнения делятся на слабые, умеренные, тяжелые и фатальные. Будет произведено построение экономической модели целесообразности применения рентгеноконтрастных средств для каждой группы. Далее будет произведено сравнение рентгеноконтрастного средства визипак (йодиксанол), единственного представителя группы неионных изоосмолярных димеров, и других неионных низкоосмолярных средств у пациентов высокой и низкой групп риска развития конт-раст-индуцированной нефропатии (КИН). Качество полученного изображения в двух группах будет рассматриваться как эквивалентное. При сравнении клинической эффективности будет учитываться частота КИН и частота нежелательных побочных эффектов: тошнота, кожная реакция, острая почечная недостаточность (ОПН), аритмия, инфаркт миокарда, смерть. Оценка затрат будет произведена из расчета стоимости госпитализации (койко-дни), стоимости препарата, стоимости ресурсов при лечении нежелательных побочных явлений (острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, преходящей нефропатии и др.), а также тяжелых и отдаленных осложнений: инфаркт миокарда, смерть и стоимость спасенной жизни.

В экономической оценке результатов будут учитываться прямые медицинские затраты — на медицинские услуги и лекарственные средства. Определение стоимости медицинских услуг будет проводиться по методике МОООФИ в соответствии с принятыми тарифами ОМС на оказание медицинской помощи. Определение цен на лекарственные препараты — из прайс-листов фирм-дистрибьютеров лекарственных средств.

КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ: ПРОБЛЕМА И ПРОФИЛАКТИКА П.А. Воробьев, М.А. Мазырко, О.В. Борисенко

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) — серьезное, но потенциально предотвратимое осложнение, которое развивается при применении контрастных йодсодержащих веществ. Исследования показали, что частота КИН прямо пропорциональна количеству предшествующих факторов риска, таких как наличие почечной недостаточности с сахарным диабетом или без, пожилой возраст, сердечная недостаточность, анемия и дегидратация. Состояние почечной функции до введения контраста — основная детерминанта развития КИН.

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) стала важной клинической проблемой, растущей параллельно с широким распространением диагностических и лечебных процедур с использованием контрастных средств ввиду основного пути их элиминации через почки. КИН определяется при фиксировании подъема уровня креатинина сыворотки на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) или на 25 % от базового уровня в пределах 72 ч после проведения процедуры с контрастом в отсутствии альтернативных причин. В отечественной литературе слабо освещен вопрос частоты и последствий развития КИН, не определены тесты, которые могут иметь прогностическую ценность в оценке прогноза осложнений (ОПН и др.). КИН ассоциируется с длительной госпитализацией, необходимостью проведения диализа в случае развития ОПН, прогрессированием кардиальной патологии, высокой смертностью в период пребывания в стационаре и после выписки. КИН обычно имеет преходящий характер: уровень креатинина повышается в течение трех дней и возвращается к исходному уровню через 10 дней. Однако 30—50 % пациентов, начавших получать гемодиализ в связи с КИН, могут остаться от него зависимыми в последующем. Частота КИН, по данным некоторых авторов, составляет от 3 % до 26 % у пациентов входящих в группу высокого риска по развитию нефропатии. По оценкам других авторов развитие КИН напрямую коррелировало с количеством факторов риска у пациентов. При введении контрастного вещества она развивалась у 1,2 % пожилых больных без факторов риска, у 11,2 % пожилых больных с 1 фактором риска, и у более 20 % пожилых больных с 2 и более факторами риска. У больных из групп высокого риска частота может достигать 50 %.

Согласно рекомендациям ESUR (Европейское общество урогенитальной радиологии)

группа пациентов высокого риска включает больных, имеющих:

1. Нарушение функций почек.

2. Сахарный диабет.

3. Повышенный уровень КСК, особенно вследствие диабетической нефропатии.

4. Обезвоживание.

5. Застойная сердечная недостаточность.

6. Возраст старше 70 лет.

7. Сопутствующее применение нефротоксичных препаратов, например нестероидных противовоспалительных препаратов.

Прогноз во многом определяется своевременной оценкой факторов риска развития КИН и проведением адекватных превентивных мер.

Поскольку факторы риска КИН встречаются часто, а последствия серьёзны или даже опасны для жизни, врачам необходимо осуществлять меры по её профилактике. Хотя оптимальная стратегия по предотвращению КИН определена ещё не полностью, важно сначала идентифицировать пациентов из группы высокого риска. Наиболее частыми способами выявления пациентов повышенного риска являются опрос, изучение истории болезни, измерение сывороточного креатинина до введения контрастного вещества. Также до введения контрастного вещества должна быть выполнена оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Для профилактики развития КИН пациенты должны быть в достаточной мере гидратированы.

Нефротоксичные препараты следует отменить по меньшей мере за 24 ч до введения контрастного вещества (КВ). Поскольку не-фротоксический эффект КВ дозозависим, рекомендовано использование минимально возможной его дозы. Более того, важен выбор подходящего КВ. Было показано, что частота КИН у больных с почечной недостаточностью и сахарным диабетом ниже при использовании изоосмолярных КВ Йодиксанола, чем при использовании низкоосмолярных (йогексол).

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ

П.А. Воробьев, М.А. Мазырко, О.В. Борисенко

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Развитие острой почечной недостаточности как исход контраст-индуцированной нефропатии является серьезной проблемой. Хотя частота КИН в общей популяции при использовании низкоосмолярных контрастных препаратов невелика (менее 2 %), она значительно возрастает у пациентов высокого риска — с сахарным диабетом, предшествующей почечной патологией и др.

В международном исследовании NEPHRIC показано, что неионный димерный изоосмолярный контраст йодиксанол (визипак) значительно реже вызывает КИН у пациентов высокого риска, чем неионный мономерный низкоосмолярный контраст йогексол, 3 % и 26 % соответственно.

В сравнительном аспекте оценивалась эффективность препаратов и общие медицинские затраты, которые складывались из стоимости госпитализации (койко-день, стоимость контраста, процедуры исследования) и медицинских затрат на лечение побочных эффектов, вызванных введением контраста.

Экономическая выгода использования контраста связана, в первую очередь, с лечением тех осложнений, которые возникают у пациентов, особенно в группе высокого риска.

К сожалению, в нашей стране подобного анализа не проводилось.

По данным стран, участвовавших в исследовании (Швеция, Германия, Франция), нет достоверного различия в структуре распределения затрат в разных странах: наибольшие затраты составляют дни госпитализации, затем следуют медицинские процедуры, стоимость контраста и лекарственных средств. Однако определяется значительное увеличение затрат по всем пунктам, а также общих затрат при использовании йогексола по сравнению с йодиксанолом. В связи с тем, что частота возникновения побочных эффектов при применении йодиксанола ниже, а тяжесть осложнений меньше, чем при использовании йогексола, то соответственно, затраты на лечение снижаются. И даже несмотря на то, что стоимость контрастного препарата йодиксанол во всех указанных странах выше, общие затраты на лечение возможных осложнений превышают эту стоимость.

Так например, средняя стоимость затрат на госпитализацию одного пациента при применении йодиксанола (Визипака) была ниже на 489 евро в Швеции, 573 евро в Германии, и 393 евро во Франции по сравнению с низкоосмолярным йогексолом. При этом средняя стоимость затрат на лечение побочных эффектов была ниже на 371 евро в Швеции, 399 евро в Германии и 445 евро во Франции по сравнению с йогексолом.

Однако экономический анализ общих затрат на лечение побочных эффектов выявляет значительную вариабельность затрат в различных странах и в зависимости от вида осложнения. Таким образом, это негативно влияет на возможность транслировать данные этих исследований для расчета в нашей стране. Нельзя напрямую переносить фармакоэкономические данные из страны в страну — нужны собственные данные. Существует также проблема слабой осведомленности об отдаленных результатах осложнений КИН. Необходим расчет стоимости КИН и осложнений, возникающих у пациентов высокого риска при проведении кардиоангиографии.

ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

М.Ю. Гиляновский, И.В. Сарвилина

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии, Южный научный центр РАН, г. Ростов-на-Дону

Важным направлением клинико-экономического анализа является оценка экономических затрат на побочные эффекты (ПЭ) лекарственных средств (ЛС). Проанализированы прямые затраты на выявление, устранение ПЭ антибактериальных ЛС (гентамицин — 12 чел., клиндамицин — 15 чел., амоксициллин/клавуланат — 17 чел., доксициклин — 18 чел., офлоксацин — 10 чел., цефтриаксон — 11 чел.), применявшихся для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в условиях стационара (всего — 83 чел., эндометрит — 45 чел., сальпингит — 38 чел.). Оценка прямых затрат на ПЭ антибиотиков включала сведения о дозах, лекарственных формах, способах введения, длительности курса лечения, сопутствующей терапии патологии, стоимости антибиотиков, стоимости единиц ЛС, не использованных по причине ПЭ, и стоимости дополнительных ЛС, применявшихся для устранения ПЭ. Индивидуальный профиль переносимости антибиотиков фиксировался в программе «Регистрация ПЭ на лекарственные средства» (разработка ЮНЦ РАН, 2005 г.). Расчет интегрального коэффициента эффективности ЛС осуществлялся с учетом средневзвешенных коэффициентов для ПЭ. Наилучший профиль безопасности выявлен у амоксициллина/клавуланата, при приеме которого не зарегистрированы ПЭ. Наихудшим профилем безопасности характеризовался гентамицин, при приеме которого были зарегистрированы ПЭ легкой и средней степени тяжести: со стороны моче-выделительной системы (протеинурия, микрогематурия — 2), желудочно-кишечный тракт (повышение активности печеночных трансаминаз — 3), центральная нервная система (снижение слуха — 1). В остальных случаях выявлены ПЭ легкой степени тяжести: у клиндамицина (боли в животе, диарея — 1), доксициклина (гиперемия кожи — 1), офлоксацина (миалгия — 2), цефтриаксона (транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз — 2). Интегральный коэффициент эффективности составил для амоксициллина/клавуланата — 11,2; гентамицина — 3,8; клиндамицина — 5,7; доксициклина — 5,9; офлоксацина — 7,4; цефтриаксона — 8,3. Следовательно, необходимым является внедрение в медицинские учреждения системы экономической оценки ПЭ антибактериальных ЛС.

ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК Н.Г. Гончаров, С.Б. Кальнова, Е.К. Самуйло

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Целью внедрения формулярной системы в работу Центральной клинической больницы Российской академии наук (ЦКБ РАН) является повышение качества медицинской помощи, рационализация расходов на медикаменты и создание оптимальной системы закупок лекарственных средств в ЦКБ РАН.

Основные мероприятия по созданию и внедрению формулярной системы в данном многопрофильном стационаре, рассчитанном на 450 коек, включали: утверждение состава формулярной комиссии, регламентирование ее работы, создание формулярного перечня лекарственных средств и формулярного справочника, разработку типовых стандартов медицинской помощи по наиболее значимым но-зологиям, организацию персонифицированного учета лекарств. Для обеспечения наиболее эффективного функционирования разработанной формулярной системы дополнительно было включено:

— обучение персонала ЦКБ РАН принципам доказательной медицины, основам управления качеством медицинской помощи;

— разработка программно-информационного комплекса системы управления медицинской помощью (электронная история болезни, автоматизированное проведение ABC- и VEN-анализов лекарственных средств);

— участие персонала ЦКБ РАН в первичной оценке предложенной формулярной системы;

— регулярный пересмотр существующего формулярного перечня на основании информации, отвечающей принципам доказательной медицины и собственных данных учета нежелательных побочных лекарственных реакций.

Вышеперечисленные мероприятия по внедрению формулярной системы позволили рационализировать расходы на закупку лекарственных средств (увеличить долю дорогостоящих эффективных жизненно важных препаратов за счет снижения потребления вспомогательных препаратов), повысить доступность и качество высокотехнологичной медицинской помощи, упорядочить систему снабжения ЦКБ РАН медикаментами.

СТАНДАРТЫ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ РАН Н.Г. Гончаров, М.А. Повидыш, Т.А. Полетаева, А.А. Юдин

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Центральная клиническая больница РАН (ЦКБ РАН) является основным лечебно-профилактическим учреждением в системе здравоохранения Российской академии наук. В составе ЦКБ РАН имеется стационар, реабилитационное отделение, поликлиники № 2 и № 3.

С целью повышения эффективности и качества медицинской помощи, рационального использования ресурсов здравоохранения на основе научно обоснованных доказательств целесообразности применения медицинских технологий в конкретных клинических ситуациях в ЦКБ РАН начато внедрение системы управления качеством медицинской помощи.

Как первый этап работы в ЦКБ РАН был создан отдел качества медицинской помощи, в задачи которого входит: экспертный контроль, сбора и анализа информации о качестве медицинской помощи, разработка регламентов лечебно-профилактических учреждений для обеспечения эффективного и безопасного лечебно-диагностического процесса на основе стандартизации и доказательной медицины.

В ЦКБ РАН был создан Совет по качеству медицинской помощи. В состав Совета входят ведущие специалисты ЦКБ РАН. В функции Совета входит: проведение экспертизы, согласование и принятие нормативных документов системы стандартизации, а также разработка и принятие корректирующих мероприятий по выявленным в результате экспертного контроля отклонениям.

Первичное согласование регламентирующих документов, стандартов медицинской помощи проходят на заседаниях формулярной и врачебной комиссий.

С целью повышение качества медицинской помощи для обеспечения безопасного ведения пациента путем выбора наиболее эффективных подходов к лечению, исключения возможности назначения необоснованных вмешательств, снижения числа врачебных ошибок, обеспечения ресурсосбережения на всех этапах лечебно-диагностического процесса в 2007 г. совместно с отделом стандартизации здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова.

Началась работа по разработке стандартов оказания медицинской помощи в ЦКБ РАН. При создании стандартов в нормативно-правовом отношении мы опирались на Федеральный закон №184-ФЗ «О техническом регулировании» от 27 декабря 2002 г., в соответствии с которым «международные (национальные) стандарты имеют только рекомендательный характер. Они могут использоваться в качестве основы для разработки стандартов организаций по принципу добровольного применения и утверждаться ими самостоятельно».

При формировании подходов к стандартизации мы использовали следующие нормативные документы: Национальный стандарт Российской Федерации «Протоколы ведения больных. Общие положения», стандарты медицинской помощи, утвержденные Минздрав-соцразвития РФ.

В результате была разработана концепция стандартизации в ЦКБ РАН, сформированы этапы, последовательность их реализации, сроки выполнения, требования к этапам и исполнителям, технология утверждения стандарта. Цель использования стандартов в ЦКБ РАН — обеспечение экспертного контроля. Стандартизованный экспертный контроль имеет целью выявление отклонений от стандартов, направленное на разработку корректирующих и предупреждающих мероприятий с привлечением людей к самоконтролю и оптимизации ключевых процессов. Также важным для нас является экономический расчет стоимости представляемых медицинских услуг.

Создание стандартов в лечебно-профилактических учреждениях требует определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. Все специалисты, принимающие участие в разработке стандартов, прошли цикл тематического усовершенствования «Основы стандартизации в здравоохранении» на кафедре гематологии и гериатрии Факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Цель подготовки персонала — обучение практическому применению принципов и подходов к управлению качеством медицинской помощи.

Первым этапом работы было формирование перечня заболеваний (синдромов, клинических ситуаций), по которым необходимо в первую очередь разработать стандарты медицинской помощи. Приоритетный перечень разрабатывался и утверждался Советом по качеству медицинской помощи ЦКБ РАН.

Для разработки стандартов медицинской помощи по отдельным нозологиям были созданы рабочие группы в стационаре и поликлиниках. В состав рабочих групп вошли наиболее квалифицированные специалисты клинических и диагностических подразделений. Состав рабочих групп утверждается Советом по качеству. Каждая рабочая группа утверждала свой план работы, в котором указывался срок разработки каждого этапа стандарта, окончательный срок разработки стандарта, даты проведения рабочих встреч.

Проекты разработанных стандартов планируется рассматривать и согласовывать на профильных комиссиях поликлиник и стационара ЦКБ РАН. Согласование необходимо для достижения соответствия перечня и объемов медицинских услуг, представленных в стандарте, материально-технической базе ЦКБ РАН, далее проекты стандартов предполагается представлять руководителями рабочих групп на согласование в Совет по качеству ЦКБ РАН, который возглавляет главный врач ЦКБ РАН. При необходимости проект стандарта может возвращается в рабочую группу для доработки.

Один из первых стандартов, который разрабатывается в ЦКБ РАН — это стандарт оказания медицинской помощи больных с хронической обструктивной болезнью легких. Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. При разработке стандарта мы опирались на Протокол ведения больных «Хроническая обструктивная болезнь легких» и стандарты медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приказы Минздравсоцразвития от 23 ноября 2004 г. № 271 и от 11 мая 2007 г. № 327). Мы использовали данные исследований с высокой степенью доказательности по этой проблеме, клинические рекомендации отечественных и зарубежных авторов, собственный экспертный опыт.

Одновременно начата разработка стандарта в стационаре и поликлиниках ЦКБ РАН, по нашему мнению, подобный подход может улучшить преемственность работы амбулаторно-поликлинического и стационарного звена в объединении и избежать дублирования выполнения отдельных диагностических исследований в случае госпитализации больного в стационар, что значительно сэкономит затраты.

Разрабатывая данный стандарт, мы ставили следующие задачи:

1. Определение объемов услуг оказания медицинской помощи для данной нозологии, частоты и среднего количества представляемых услуг.

2. Определение сроков выполнения той или иной медицинской услуги для данной нозологии.

3. Определение места выполнения и специалиста, отвечающего за выполнение данной услуги.

4. Определение особых указаний при частоте назначения представляемой услуги менее 1.

При разработке стандарта медицинской помощи больным с ХОБЛ мы выделили 5 моделей пациентов.

Для лечения в амбулаторно-поликлинических условиях: ХОБЛ 1—3 стадия стабильное течение, без осложнений, ХОБЛ 1—2 стадия обострение, без осложнений, ХОБЛ 2—4 стадия, стабильное течение, хроническая дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

Для лечения в стационарных условиях: ХОБЛ любая стадия обострение без осложнений, ХОБЛ 2—4 стадия, обострение, декомпенсация лёгочного сердца.

Лечебный процесс мы разделили на два этапа: диагностики и лечения.

На этапе диагностики в стационаре мы выделили отдельно два отделения: приемное отделение и профильное. По нашему мнению, это позволяет более четко определиться с набором услуг, которые должны выполняться на различных этапах оказания стационарной помощи и осуществлять экспертный контроль в приемном и профильном отделении с целью оптимизации процесса на этих двух этапах.

В этапе лечения по каждому лекарственному препарату в стандарте мы представили информацию с указанием фармакотерапевти-ческой группы и ее частоты назначения, анатомо-химико-терапевтической классификации с частотами их назначения, внутри этих групп указали сами препараты. С целью единообразия в классификации лекарственных средств мы использовали распоряжение Правительства «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств». В графе «особые указания» мы отметили, когда, при каких условиях и каким пациентам назначается данный препарат. Для амбулаторно-поликлинического стандарта мы сочли целесообразным внести и формулярные статьи.

По нашему мнению, наличие стандартов медицинского учреждения позволяют обеспечить пациенту гарантию качественного медицинского процесса и безопасность, а лечебно-профилактическому учреждению — ресурсосбережение, также обеспечить заинтересованное творческое участие всего коллектива в совершенствовании технологических процессов и системы управления качеством организации.

КАЧЕСТВО И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ИНДИКАТОРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ

В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДРОВЬЯ ГРАЖДАН

И.Б. Горбунова

Кафедра управления здравоохранением с курсом «Лекарственный менеджмент» Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Целью перспективной государственной политики в области охраны здоровья граждан является стабилизация показателей здоровья населения Российской Федерации путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье.

Основными задачами в области охраны здоровья являются улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи, реализация федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.

Для их реализации первоочередными мерами являются: обеспечение межведомственного и многоуровневого подходов в вопросах улучшения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдых населения, формирование здорового образа жизни, создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на профилактику заболеваний, создание условий и вовлечение различных групп населения в активные занятия физической культурой и спортом, обеспечение населения качественной медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий.

К основным принципам реализации стратегии развития здравоохранения на современном этапе относятся: сочетание общих мероприятий по профилактике заболеваний и коррекции факторов риска среди всего населения, консолидация действий органов исполнительной власти всех уровней, организаций и граждан по формированию и реализации комплексных программ сохранения и укрепления здоровья, многоуровневый и дифференцированный подход, а также использование результатов научных исследований при разработке и реализации программ совершенствования системы медицинского и социального страхования, обеспечения гарантированного права граждан на получение необходимой медицинской помощи.

Стратегия развития здравоохранения должна осуществляться по двум основным направлениям: формирование у людей понимания необходимости изменений в образе жизни и поддержка их стремления к таким изменениям, а также создание условий, способствующих улучшению качества жизни и укреплению здоровья населения.

Законодательного обеспечения требует финансовая политика с учетом того, что расходы на здравоохранение должны постепенно увеличиваться. Законодательством должно также предусматриваться создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди работников, а также для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояние окружающей среды.

Острая необходимость сохранения здоровья нации требует скорейшей разработки продуманной и обоснованной ответственной государственной политики в области охраны здоровья на федеральном, региональном и местном уровнях. Россия нуждается в последовательном эволюционном правовом реформировании всей системы здравоохранения с сохранением имеющихся положительных характеристик и выявлением механизмов ее адаптации к изменившимся правовым и социально-экономическим условиям. В целом важнейшей задачей политики здравоохранения в России должно стать достижение каждым гражданином такого уровня здоровья, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане при максимально возможной продолжительности жизни. В соответствии с этим положением цель реформирования отечественного здравоохранения формулируется следующим образом: удовлетворение потребностей населения в профилактической и лечебной доступной медицинской помощи в условиях стабилизации экономики страны в рамках модели устойчивого развития.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И.Б. Горбунова

Кафедра управления здравоохранением с курсом «Лекарственный менеджмент» Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

К середине 80-х годов прошлого столетия стала очевидна неэффективность экстенсивного пути развития отечественного здравоохранения. Наращивание мощности сети учреждений проходило на фоне их низкой материально-технической оснащенности и финансовой обеспеченности. Причины этих негативных тенденций были многообразны. Неуклонно сокращалась доля бюджетных средств на здравоохранение. Если в начале 60-х годов она составляла 6,5 %, то к концу 80-х — только 4,6 % валового национального продукта. Положение осложнялось и существованием серьезных недостатков в деятельности органов и учреждений здравоохранения. Произошло перекладывание государственной ответственности за охрану здоровья народа на здравоохранение, что привело к усугублению противоречия между необходимостью усиления социальной роли здравоохранения и невозможностью улучшить состояние общественного здоровья лишь силами системы здравоохранения.

Необходимость пересмотра политики здравоохранения определило также длительное отсутствие мероприятий по реальному совершенствованию деятельности отрасли. Реформы стали объективной необходимостью для предотвращения развала существующей системы здравоохранения.

Объект исследования: система здравоохранения Российской Федерации (с 80 гг. XX века по настоящее время).

Предмет исследования: социально-экономические аспекты реформы здравоохранения за изучаемый период времени.

Цель исследования: проанализировать социально-экономические аспекты реформы здравоохранения (с 80 гг. XX века по настоящее время).

Методы: исторический, аналитический.

Результаты. Первый этап реформ отечественного здравоохранения начинается в конце 80 — начале 90-х годов прошлого столетия. На первом этапе реформирования приоритеты деятельности были нацелены на выживание медицинских учреждений, прежде всего, в силу изменившегося порядка финансирования, его минимизации, что не привело к успеху во многом из-за того, что не затрагивались основы самой советской системы здравоохранения, которая к этому времени исчерпала свои возможности и не соответствовала качественно новым экономическим, социальным и политическим условиям.

В 1993 г. начался второй этап реформы здравоохранения — введение обязательного медицинского страхования. Его целью было обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

На втором этапе реформирования здравоохранения, продолжающемся по настоящее время, созданная в 1993 г. «де-юре» децентрализованная нормативно-правовая модель организации и функционирования ОМС в Российской Федерации, сегодня является «де-факто» единой, технологически интегрированной информационно-аналитической моделью с единой системой информатизации, которой под силу выполнять различные задачи по финансированию и персонифицированному учету фактически оказанной медицинской и лекарственной помощи населению Российской Федерации.

Одним из главных условий перехода реформ здравоохранения на следующий третий этап является модернизация ОМС, которая бы обеспечила развитие новых финансовых механизмов. Сложившиеся в ОМС механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи. Новая организационная система пока не сложилась.

Своевременное и в полном объеме выполнение мероприятий, запланированных в программе социально-экономического развития Российской Федерации в аспекте проблематики модернизации здравоохранения, будет способствовать позитивным преобразованиям в системе здравоохранения, формированию ответственности граждан за состояние собственного здоровья, улучшению финансового обеспечения отрасли, повышению качества и доступности медицинской помощи, а также усилению ее профилактической направленности.

Предварительные итоги реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006—2007 гг. показывают необходимость продолжения модернизации здравоохранения, направленной на обеспечение публичных обязательств государства по охране здоровья граждан.

Государственная политика развития здравоохранения как совокупность решений и обязательств, ориентированных на реализацию конкретных целей и задач в области сохранения и укрепления здоровья граждан, предполагает, прежде всего, разработку и осуществление комплекса мероприятий по их обеспечению, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях, мониторинг деятельности и оценку результатов.

Вывод. Охрана здоровья населения — это неотъемлемая часть социальной политики, на всех уровнях её формирования и реализации. Заинтересовано участвовать в ней могут и должны все граждане каждого региона, для этого надо разработать и внедрить адекватные формы и методы государственно-общественного управления. Широкое участие всех заинтересованных сторон станет началом процесса формирования движущих сил реформы здравоохранения. Необходимо провести детальную проработку новых механизмов реформы здравоохранения. Практический опыт регионов может быть полезным при разработке нормативной базы реформы. Укрепление здоровья должно рассматриваться в качестве ключевой задачи, ответственность, за решение которой должны разделить государство, бизнес, гражданское общество, семья.

«ФАРМАКОВИДЖИЛАНС» В ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Ю.В. Горшкова, И.В. Сарвилина

Южный научный центр РАН; МЦ «Новомедицина», г. Ростов-на-Дону

Несмотря на то, что большинство применяемых лекарственных средств (ЛС) вызывает развитие побочных эффектов (ПЭ), некоторые из них могут иметь серьезные последствия для здоровья человека, экономические оценка которых отсутствует в клинической практике. «Фармаковиджиланс» является фармакологической дисциплиной, изучающей методы регистрации, оценку, причины возникновения и профилактику ПЭ ЛС. Нами суммирована информация о затратах на лечение ПЭ ЛС различных групп, увеличивающих общую стоимость фармацевтического лечения. Как показывают метаанализы, выполненные в США, длительность госпитализации пациента в случае развития ПЭ ЛС увеличивается в среднем на 1,2—3,8 дней по сравнению с пациентами без ПЭ. Дополнительные медицинские затраты в стационаре увеличиваются до 2284—5640 долларов США на пациента. В среднем стоимость одного ПЭ варьирует от 215 до 459 долларов США в зависимости от степени тяжести ПЭ.

В России в медицинских учреждениях отсутствует система сбора и анализа информации о ПЭ ЛС, как и система экономической оценки затрат на выявление, устранение и профилактику возникновения ПЭ ЛС. Нами выполнен анализ экономических затрат на лечение ПЭ ЛС (антибиотиков, противогрибковых, сахароснижающих, антигистаминных ЛС), выявленных у пациентов г. Ростова-на-Дону на основе программы «Регистрация ПЭ на лекарственные препараты» (разработка ЮНЦ РАН, 2005 г.). Оценка прямых затрат на ПЭ включала сведения о дозах, лекарственных формах, способах введения, длительности курса лечения, сопутствующей терапии патологии, стоимости ЛС, в том числе стоимости единиц ЛС, не использованных по причине ПЭ, и стоимости дополнительных ЛС, применявшихся для устранения ПЭ. В среднем стоимость одного ПЭ варьирует от 2 025 до 6 000 руб. (49 случаев ПЭ в течение 2 лет наблюдения). Перспективной является разработка программных продуктов, включающих регистрацию, анализ причинно-следственных связей при возникновении ПЭ ЛС, а также экономическую оценку их появления.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКИХ СТАНДАРТОВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ

В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин, Г.И. Барабанова

Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии, г. Хабаровск

В системе клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» особое значение придается высокому качеству хирургического лечения. Это реализуется путем оценки качества хирургии по системе стандартов, представленных в виде 5-балльной шкалы. Данные стандарты стратегически имеют 2-уровневую оценку градаций исходного состояния глаза и предусматривают «оптимальное» и «возможное» состояния глаза для хирургии катаракты (т. е. в последнем случае повышен риск осложнений и снижен прогноз высокого зрения).

Цель исследования. Поиск возможностей повышения качества хирургии катаракты во взаимосвязи с исходным состоянием глаза, так как около 50 % случаев всей патологии приходится у нас на хирургию катаракты.

Материалы и методы. Исследование выполнено по результатам хирургии катаракты 24 618 пациентов, прооперированных за 5 лет. У 89 % лиц хирургические вмешательства осуществлялись методом факоэмульсификации с малыми разрезами и имплантацией современных моделей ИОЛ (21 910 пациентов).

Результаты исследования. Оказалось, что исходно «оптимальное» состояние глаз имело место у 16 464 пациентов (66,8 %), «возможное» для хирургии катаракты — у 8 154 чел. (33,1 %). Оказалось, что при исходно «оптимальном» состоянии отличный результат хирургии был достигнут в 98,9 % случаев, при лишь «возможном» для хирургии катаракты исходном состоянии глаза — в 95,2 % случаев. При исходно «возможном» состоянии глаза умеренное снижение оценки качества хирургии катаракты до «хорошо» имело место в 3,6 % случаев и было обусловлено примерно теми же исходными причинами, которые имели место в глазах с отличным качеством хирургии. Но при этом все же степень их выраженности была более значительной.

Даже при исходно «оптимальном» состоянии глаза необходимо как можно более детально оценивать риск осложненного послеоперационного течения и по максимуму следовать технологии выполнения операции. При «возможном» исходном состоянии глаза необходимо скрупулезно оценивать наличие и степень тяжести отягощающих факторов и находить способы их своевременного устранения. Все это в конечном итоге должно работать на повышение качества хирургического лечения катаракты.

ГЕМИФЛОКСАЦИН: ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

А.А. Зайцев, О.В. Федотова

Государственный институт усовершенствования врачей Московской области РФ, Москва

Цель исследования: провести фармакоэкономический анализ антибиотикотерапии гемифлоксацином, применяемым перорально, в сравнении со стандартной ступенчатой терапией (амоксициллин/клавуланат в/в с переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь ± кларитромицин внутрь) в лечении госпитализированных больных с внебольничной пневмонией (ВП).

Материалы и методы: Нами использован анализ эффективности затрат, который осуществлялся путем расчета коэффициентов исследуемых вариантов лечения больных ВП. Коэффициент «затраты/эффективность» рассчитывался по формуле: CER = (DMC + MC)/Ef, где CER (cost-effectiveness ratio) — коэффициент «затраты/эффективность», показывает затраты, приходящиеся на одного вылеченного больного с ВП; DMC (direct medical costs) — прямые медицинские затраты (стоимость антибиотикотерапии); MC (marginal cost) — стоимость дополнительного лечения, затраты на лечение осложнений, Ef (effectiveness) — эффективность лечения (процент вылеченных больных).

Результаты исследования: было обследовано и отобрано в соответствии с критериями включения/исключения 60 пациентов с ВП. Средний возраст больных составил 28,1 ± 17,3 год; из них 2 женщины и 58 мужчин. Группу А (монотерапия гемифлоксацином 1 р/сут по 320 мг per os строго в течение 7 дней) и группу Б (ступенчатая терапия амоксициллином/клавуланатом по 1,2 г в/в 3 р/сут в течение 2—3 дней с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат 1 000 мг внутрь 2 р/сут в течение следующих 5—8 дней) составили

по 30 пациентов, соответственно. Клиническая эффективность исследуемых режимов терапии составила 96,7 %, в случае применения гемифлоксацина и 93,3 % при использовании ступенчатой терапии (амоксициллин/клавуланат в/в ^ амоксициллин/клавуланат внутрь).

Результаты фармакоэкономического анализа показали, что затраты на антибиотикотерапию ВП составили 1017,2 ± 150,7 руб. и 1267,1 ± 221,7 руб соответственно (группа А vs группа Б). Стоимость расходных материалов (шприцы, растворитель, вата, спирт и пр.), необходимых для введения антибиотика (группа Б), составила 65,7 ± 10,6 руб. Анализ эффективности затрат продемонстрировал очевидную экономическую привлекательность терапии гемифлоксацином перед ступенчатой терапией (амоксициллин/клавуланат внутривенно ^ амоксициллин/клавуланат внутрь): коэффициент «затраты/эффективность» (CER) в сравниваемых группах составил 208,93 и 219,2 соответственно.

Таким образом, результаты проведённого исследования свидетельствуют о высокой фармакоэкономической рентабельности гемифлоксацина в лечении взрослых пациентов с ВП, госпитализированных в отделение общего профиля.

СТАНДАРТ «ПРАВИЛА МАРКИРОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ» — ВАЖНЫЙ ШАГ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ, ПРОСЛЕЖИВАЕМОСТИ И СОЗДАНИЮ ЕДИНОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ПРОСТРАНСТВА ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Б.В. Зингерман

Гематологический научный центр РАМН, Москва

В 2005 г. в Гематологическом научном центре РАМН разработан проект Национального стандарта «Правила маркировки донорской крови и ее компонентов».

При разработке проекта стандарта авторы ставили 3 ключевых задачи:

1. Повышение безопасности и качества трансфузий. Регламентировано использование маркировки на всех этапах заготовки, переработки тестирования и хранения компонентов крови, ориентированное на предотвращение ошибок персонала. Ключевым является требование, чтобы этикетка готовой продукции наклеивалась только на полностью обследованный и годный для клинического применения компонент крови. Рекомендовано использование компьютерной маркировки, допускающей печать этикетки только после компьютерного контроля выполнения всех требований. Стандартизован формат этикетки, облегчающий его восприятие врачами. Предусматривает выделение важной и критической информации. Расширено информационное наполнение этикетки, обеспечивающее подбор компонентов с учетом антигенов системы резус и Kell. Предусмотрена также клиническая маркировка, стандартизующая процесс подготовки трансфузий в лечебно-профилактических учреждениях.

2. Обеспечение прослеживаемости от донора до реципиента. Вводится понятие уникального идентификатора компонента крови. Идентификатор гармонизирован с широко используемым в мире стандартом ISBT-128. Структура идентификатора и технология его построения обеспечивает уникальную идентификацию любого компонента крови в мире в течение 100 лет. Предусмотрена печать идентификатора в виде штрихового кода, обеспечивающего автоматическую идентификацию и регистрацию компонента крови на всех этапах от банка крови до конкретного реципиента. Идентификатор позволяет автоматически и однозначно связать каждую трансфузию с конкретным донором, код которого также вынесен на этикетку.

3. Формирование единого информационного пространства трансфузиологии. Описано «информационное сообщение о компоненте крови», содержащее в кодированном виде всю информацию, вынесенную на этикетку. Информационное сообщение может быть использовано для пересылки по электронным каналам связи между производителем и единой базой данных (предусмотренной ст. 4 Закона «О донорстве крови и ее компонентов»), а также для связи с потребителями компонентов крови, для электронной регистрации и контроля процесса трансфузии. Регламент электронного обмена сообщениями является ключевым для формирования единого информационного пространства.

Проект стандарта прошел стадию публичного обсуждения, одобрен Техническим комитетом 466 «Медицинские технологии», передан на экспертизу в Ростехрегулирование.

ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

О.Г. Кадашева, Т.И. Лукичева

Лаборатория проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Реализация задачи получения достоверных результатов исследования на новом уровне возможна путем стандартизации всех этапов аналитического вне- и внутрилабораторного процесса, которая осуществляется в продолжение «Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении», принятой Минздравом России в 1998 г. Одной из важных составляющих процесса исследования ана-литов и получения достоверных результатов является стандартизация контроля качества клинических лабораторных исследований, которая позволяет регламентировать требования: к методам контроля качества и правилам оценки результатов исследования проб пациентов, пределам допустимых погрешностей исследования; средствам, применяемым при выполнении контрольных процедур.

В последнее время сделаны новые шаги в этом направлении. Подготовлен к утверждению Национальный стандарт «Технологии медицинские лабораторные. Контроль качества клинических лабораторных исследований», состоящий из четырех частей:

Часть 1. Пределы допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в клинико-диагностических лабораториях;

Часть 2. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов;

Часть 3. Описание материалов для контроля качества клинических лабораторных исследований;

Часть 4. Правила проведения клинического аудита эффективности лабораторного обеспечения деятельности медицинских организаций.

Национальный стандарт включает в себя новые требования к контрольным материалам с учетом их метрологической прослеживаемости и коммутабельности; расширены возможности оценки результатов исследования аналитов в пробах пациентов путем сравнения с пределами погрешностей, рассчитанных на основе данных о внутри- и межиндивидуальной вариации компонентов (240 аналитов). Впервые введено понятие «общей ошибки», которая включает оценку результатов исследования контрольных материалов при внутрилабораторном контроле и внешней оценке качества. В стандарт использована новая терминология, которая согласована с утвержденными ранее стандартами ИСО, рассмотрены вопросы проведения клинического аудита.

Основная цель внедрения документа — сделать обязательным введение в деятельность клинико-диагностических лабораторий: единых процедур выполнения контрольных измерений и пределов допускаемых погрешностей измерений при выполнении контрольных процедур количественных методов исследования с помощью контрольных материалов с установленной неопределенностью и метрологической прослеживаемостью.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЙ ОСТ 91500.13.0001—2003 «ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ МЕТОДОВ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТРОЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ» ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И.Н. Каринова

Центр внешнего контроля качества Федеральной системы внешней оценки качества

В первом цикле раздела «Биохимия крови» Федеральной системы внешней оценки качества в 4076 лабораторий были разосланы анкеты с целью сбора сведений о проведении внутрилабораторного контроля качества (ВК) при выполнении количественных исследований крови. В анкетах были запрошены общие сведения о порядке выполнения ВК, используемых контрольных образцах, их аттестованных значениях, а также о параметрах контрольных диаграмм (величинах средних значений и коэффициентов вариации) для 23 наиболее часто исследуемых биохимических показателей крови.

На основании полученных из лабораторий данных в докладе будут представлены:

— сведения о выполнении правил проведения внутрилабораторного контроля качества в лабораториях;

— данные о частоте использования контрольных образцов разных производителей и другие статистические сведения;

— результаты интегрального анализа величин смещения средних значений контрольных диаграмм от аттестованных значений контрольных образцов, о величинах коэффициентов вариации в установочных сериях. Будет проведено сопоставление этих величин с требованиями ОСТ 91500.13.0001—2003.

ВЫБОР НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, СТАНДАРТИЗИРУЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ НА ОСНОВЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Р.К. Кипшакбаев

Институт развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, г. Астана

На современном этапе вопросы организации и совершенствования системы здравоохранения должны рассматриваться с учетом современных требований к научному подходу обоснования применения лекарственных средств, медицинских технологий и т. д.

Процесс стандартизации в здравоохранении подразумевает включение новых лекарственных средств, диагностических и лечебных процедур на основании лучшего международного опыта. В связи с этим становится актуальным вопрос методологии обоснования применения различных лекарственных средств, технологий в медицине.

Целями данного исследования является:

— Создание единого алгоритма включения лекарственных средств, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий в нормативы, стандартизирующие медицинскую помощь.

— Выбор наиболее рациональных методик фармакоэкомического анализа для лекарственных средств, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий.

Методика описывает проведение отбора научных данных для обоснования включения лекарственных средств, диагностических, лечебных методов, медицинских технологий в нормативные документы, стандартизирующие медицинскую помощь и включает в себя проведение поиска соответствующей литературы, отбор ключевых статей (публикаций), проведение критической оценки отобранных статей, применение различных методов фармакоэкономического анализа.

Описан алгоритм поиска соответствующей литературы, который осуществляется через следующие источники: универсальные поисковые машины, медицинские поисковые машины, тематические каталоги (индексы), библиотеки (Cochrane, Medline, PubMed), специализированные сайты, электронные версии журналов.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: ТРУДНОСТИ ЕГО СТАНДАРТИЗАЦИИ

А.А. Кишкун

Российской медицинской академии последипломного образования, кафедра биохимии, Москва

Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преана-литическом этапе: неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки. На преаналитический этап приходится от 46 до 68 % всех лабораторных ошибок.

Основные причины высокого количества ошибок:

• отсутствие стандартов качества выполнения процедур преаналитического этапа;

• достаточно редкое использование для взятия и сбора биоматериала на лабораторные исследования одноразовых фирменных приспособлений вследствие существующего ложного представления об их высокой стоимости;

• низкие знания и качество подготовки среднего медицинского персонала правилам и технике выполнения процедур преаналитического этапа.

Нами изучен широкий спектр причин, влияющих на качество выполнения процедур преаналитического этапа средним медицинским персоналом, и факторов, определяющих коммерческую обоснованность использования одноразовых фирменных приспособлений для взятия проб крови на лабораторные исследования.

Основные причины низкого качества взятых проб крови:

• гемолиз — 18,1 %;

• недостаточное количество материала — 16,0 %;

• свертывание крови в пробирке — 13,4 %;

• потери или не получение образцов лабораторией — 11,5 %;

• неправильная маркировка — 5,8 %.

Проведенные исследования показали, что применение вакуум-содержащих систем для взятия крови имеет несопоставимую экономическую выгоду по сравнению с традиционными методами с использованием шприца и стеклянных пробирок. Важнейшими аргументами являются следующие:

• при заборе крови в обычные пробирки взятый объем крови у пациента в среднем в 45 раз превышает необходимый для анализов; при взятии крови в вакутейнеры — только в 7 раз;

• у 47 % пациентов, которым требуется переливание крови, отмечается связанная с проведением лабораторных анализов потеря эритроцитов объемом более 180 мл (равноценно 1 единице эритромассы);

• при доставке проб крови, взятых в обычные стеклянные пробирки на биохимические исследования, более чем через 2 ч, у 12—25 % пациентов в лабораторных анализах ложно повышены активность АСТ, АЛТ, уровень билирубина и/или калия (вследствие гемолиза) и ложно снижена концентрация глюкозы;

• при доставке проб крови, взятых в обычные стеклянные пробирки на биохимические исследования, в течение 1 ч ложно повышенные значения АСТ, АЛТ, билирубина или калия выявляются у 4—10 % пациентов;

• при доставке проб крови взятых в вакутейнеры на биохимические исследования, в течение 1 ч ложно повышенные значения АСТ, АЛТ, билирубина или калия выявляются у 0,5—1 % пациентов (в 10 раз ниже).

Для получения достоверных значений всем пациентам с ложно измененными результатами анализов необходимо повторное взятие крови и проведение исследований. Доля повторных исследований вследствие «некачественных» проб крови при взятии ее в стеклянные пробирки в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) составляет до 7,4 %. Кроме того, ряду пациентов вследствие избыточного взятия биоматериала показано переливание крови. Все это дополнительные финансовые расходы учреждения. Реальные расчеты показывают, что средняя себестоимость 1 рутинного биохимического анализа составляет даже по расценкам ФОМС 6—10 руб., т. е. ту разницу между стоимостью традиционного метода взятия крови и вакуумсодержащими системами. Если КДЛ выполняет несколько тысяч биохимических тестов в день, и 7,4 % из них делаются повторно, то дополнительные расходы могут выражаться тысячами рублей в день только по биохимическим анализам.

Для обеспечения качественного выполнения процедур преаналитического этапа и в каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо разработать внутренний стандарт преаналитического этапа и обеспечить его выполнение средним медицинским персоналом учреждения и специалистами лаборатории. Использование одноразовых фирменных приспособлений для взятия и сбора биоматериала должно стать обязательной составляющей внутреннего стандарта. В программах подготовки среднего медицинского персонала необходимо выделить время для обучения правилам и технике выполнения процедур преаналитического этапа, и использованию современных системам взятия проб биоматериала.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЯХ КРУПНОГО МЕГАПОЛИСА А.С. Колбин, Б.В. Андреев, С.В. Баббак, С.В. Богун, А.Т. Бурбелло, Н.Н. Климко, В.И. Мазуров, В.И. Симоненко

Лаборатория клинической фармакологии медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра Санкт-Петербургского государственного университета

Цель. Фармакоэпидемиологический анализ централизованной заявки на лекарственные средства (ЛС) лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с позиций доказательной медицины.

Методы. Заявка на ЛС поступила от 80 ЛПУ Санкт-Петербурга. Все ЛС в заявке были оценены по наличию их в следующих источниках (базах) с высокой степенью информационной достоверности: Справочник лекарственных средств формулярного комитета, 2007 (электронный адрес www.rspor.ru); Отраслевой стандарт рекомендованный Министерством здравоохранения (электронный адрес www.rspor.ru); отношение ЛС к категории надежности доказательств (www.rspor.ru, www.pubmed.com,www.thecochranelibrary.com, www.tripdatabase.com,www.essentialdrugs.org).

Результаты. Было проанализировано 747 международных непатентованных названий ЛС и 2 146 их торговых названий препаратов в различных формах и упаковках. Из них 17 % ЛС не были представлены в указанных базах доказательной медицины. При этом 39 % из них, по фармакологической классификации, относили к витаминам и витаминоподобным средствам, биогенным стимуляторам, седа-тивным средствам и интерфероногенам. По 13 % составили противоинфекционные ЛС, а также средства, используемые при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Следующие ЛС были распределены следующим образом: 7 % — ЛС используемые при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы; 5 % — психиатрия; 4 % — нестероидные противовоспалительные и/или ненаркотические анальгетики; 2 % — бронхолегочная система; 1,7 % — аллергология; 1,5 % — ЛС относящие к гормонам; 0,5 % — эндокринология; 0,3 % — гематология. В итоге общая сумма на ЛС, информация про которые отсутствует в базах доказательной медицины, составила 4,9 % от всей суммы заявки.

ABC- И VEN- АНАЛИЗ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ДО И ПОСЛЕ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ

А.В. Концевая, Е.Ю. Спивак, А.М. Калинина

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологиии, Москва

Цель: провести ABC- и VEN-анализ медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) одной из поликлиник г. Москвы и оценить изменение качественных и количественных характеристик медикаментозной терапии под влиянием обучения в Школе здоровья.

Материалы и методы: В исследование включено 100 пациентов с ИБС, рандомизированных в группу профилактического вмешательства и группу контроля. В исследуемых группах проведен ABC- и VEN- анализ медикаментозной терапии за период 12 мес. до включения в исследование. Затем пациенты группы профилактического вмешательства прошли обучение в Школе здоровья для больных ИБС по методике, утвержденной организационно-методическим письмом МЗ РФ от 02.07.03. Через 12 мес. после вмешательства в обеих группах повторно проведен ABC- и VEN- анализ медикаментозного лечения.

Результаты: Исходно в группе вмешательства в группу «А» вошло 11 медикаментозных препаратов, причем первое место по величине затрат занимали пролонгированные формы нитроглицерина (16,1 % всех затрат). Кроме того, в группе «А» оказались как препараты, которые относятся к перечню жизненно важных и необходимых (симвастатин, амлодипин, аторвастатин, индапамид и влияют как на прогноз, так и на качество жизни этих пациентов, так и препараты с недоказанной эффективностью (триметазидин, капилар). В то же время в группу «С» попали все блокаторы, за исключением метопролола. После обучения структура медикаментозное терапии пациентов с ИБС изменилась, группа «А» сократилась до 10 препаратов, первое место по объему затрат стал занимать симвастатин, а второе бисопролол. В группе «А» не осталось ни одного препарата с недоказанной эффективностью.

Выводы: анализ медикаментозного лечения пациентов с ИБС на уровне первичного звена здравоохранения показал нерациональность расходования денежных ресурсов. Одним из способов оптимизация медикаментозного лечения может стать воздействие на самого пациента, в ходе которого он начинает прислушиваться к рекомендациям врача, определяющим прогноз.

К ВОПРОСУ О СТАНДАРТАХ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В.А. Косенко

Ростовский государственный медицинский университет; кафедра пропедевтики внутренних болезней, г. Ростов-на-Дону

Сегодня остро стоит вопрос о стандартизации лекарственных технологий, применяющихся при язвенном колите (ЯК). Мы выполняем мониторинг схем лечения, разработанных Российской группой по изучению воспалительных заболеваний кишечника. Режимы лечения дистальных форм ЯК включают: при легкой форме — ректальное введение месалазина 1—2 г/сут в виде клизм или свечей, при среднетяжелой форме — ректальное введение месалазина 2—4 г/сут, или преднизолона 20—30 мг/сут, или гидрокортизона 125 мг/сут, при неэффективности — применяется комбинация с аминосалицилатами в дозе 2—3 г/сут, при тяжелой форме — преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг/сут в сочетании с ректальным введением преднизолона 20—30 мг/сут, или гидрокотизона 125 мг/сут. При левосторонних формах ЯК назначаются: легкая форма — сульфасалазин 3—4 г/сут, или меалазин 2—3 г/сут внутрь и месалазин 2—4 г/сут ректально, среднетяжелая форма — сульфасалазин 4—6 г/сут, или месалазин 3—4, 8 г/сут внутрь и месалазин 2—4 г/сут ректально, или преднизолон 20—30 мг/сут, или гидрокортизон 125 мг/сут в виде клизм, при неэффективности — преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь в сочетании с ректальным введением кортикостероидов и месалазина, тяжелая форма — преднизолон 1—1,5 мг/кг/сут и месалазин 2—4 г/сут ректально, или преднизолон 20—30 мг/сут, или гидрокортизон 125—250 мг/сут в виде клизм. При тотальных формах ЯК назначаются: легкая форма — сульфасалазин 3—4 г/сут, или месалазин 2—3 г/сут внутрь и месалазин 2—4 г ректально, или преднизолон 20—30 мг/сут, или гидрокортизон 125 мг/сут в виде клизм, при среднетяжелой форме — преднизолон 1—1,5 мг/кг/сут, при тяжелой форме — преднизолон внутривенно 160 мг/сут или метилпреднизолон 500 мг, или гидрокортизон внутримышечно 500 мг/сут — 5—7 дней, далее преднизолон 1,5—2 мг/кг/сут внутрь, но не более 100 мг в сутки. Азатиоприн показан при стероидзависимой и стероидрезистентной легкой и среднетяжелой форме ЯК в дозе 2—2,5 мг/кг, длительностью не менее 12 ме с. Метотрексат назначают только при невозможности назначения азатиоприна. Доза составляет 25—30 мг в неделю, длительность активной фазы лечения — 12—16 недель, поддерживающей фазы — 12—16 мес. (доза — 7,5 мг в неделю). Циклоспорин А назначают при стероидорезистентной форме ЯК в дозе 4 мг/кг/сут внтри-венно в течение 5—7 дней с последующим приемом внутрь. Ключевым является решение вопроса о внедрении терапевтического лекарственного мониторинга для данных схем лечения.

КОНЦЕПЦИЯ СИСТЕМЫ ПОДГОТОВКИ РЕЗЕРВА РУКОВОДЯЩИХ КАДРОВ ДЛЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

М. Кульжанов, К. Куракбаев, А. Чен, Б. Садыков, К. Тлеулиев, А. Ботайбек, Г. Аблазим

Высшая школа общественного здравоохранения Минздрава Республики Казахстан

Чрезвычайная ситуация, возникшая в здравоохранении ЮКО, показала перекосы в кадровой политике при выдвижении и назначении высших руководителей регионального здравоохранения.

Сложилась практика назначения на должности директоров (и их заместителей) областных департаментов здравоохранения специалистов, не имеющих необходимой подготовки в вопросах управления региональными системами здравоохранения.

Часто они не имеют достаточной практики руководства отдельными медицинскими организациями, крупными лечебно-профилактическими комплексами, не владеют методами управления территориальными системами здравоохранения, их ресурсного (кадрового, финансового и медико-технологического) обеспечения, плохо ориентируются в вопросах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, определения потребности населения в различных видах медицинской помощи, организации, мониторинга за деятельностью отдельных медицинских организаций, их интеграцией и преемственности в повышении качества медицинской помощи.

Особенно плохо руководители областных департаментов здравоохранения ориентируются в вопросах нормативно-правового обеспечения здравоохранения, в частности, в вопросах преемственности и разделения полномочий и ответственности между Минздравом Республики Казахстан и областными акиматами в реализации территориальных программ здравоохранения.

Между тем, Высшая школа общественного здравоохранения располагает необходимыми учебными ресурсами для реализации комплексной системы подбора обучения и расстановки руководящих кадров для здравоохранения Республики Казахстан.

Предлагаемая система должна состоять из следующих звеньев:

— Подбор специалистов в резерв руководящих кадров, при котором учитывается: стаж работы на руководящих должностях на всех уровнях регионального здравоохранения не менее 10 лет; высшая категория по организации здравоохранения; рекомендация Министерства здравоохранения; рекомендация акима области; подготовка по вопросам организации здравоохранения на специальных курсах в Высшей школе общественного здравоохранения.

— Выдвижение на руководящую должность: нахождение в резерве; тестирование и аттестация в Министерстве здравоохранения; тестирование и аттестация по госслужбе в областном акимате.

— Назначение на руководящую должность: положительные результаты тестирования и аттестации в Министерстве здравоохранения; положительные результаты тестирования и аттестации по госслужбе в областном акимате; приказ Министра здравоохранения о назначении.

— Мониторинг за деятельностью осуществляет Министерство здравоохранения и областной акимат.

— Освобождение от должности — приказом Министра по согласованию с акиматом области.

— Система подготовки резерва руководящих кадров — отбор в резерв — Министерство здравоохранения по согласованию с областным акиматом.

— Направление на обучение резервистов — Министерство здравоохранения.

Обучение во ВШОЗ: специальные курсы; одногодичные курсы; двухгодичные курсы. Предлагаемая система подготовки резерва руководящих кадров для регионального здравоохранения согласуется с принципами и идеологическими основами административной реформы в государственном управлении Республики Казахстан; позволит обеспечить стабильность, преемственность органов управления здравоохранением, создаст условия для рационального текущего планирования и перспективного прогнозирования территориальных программ здравоохранения, и, в конечном итоге, будет обеспечена лучшая управляемость здравоохранительными процессами в регионах страны. С другой стороны, удастся добиваться большей хозяйственной и административной самостоятельности территориальных субъектов здравоохранения и обеспечивать оценку их деятельности по конечным результатам.

К МЕТОДИКЕ ПЕРЕХОДА ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА ЧАСТИЧНОЕ ФОНДОДЕРЖАНИЕ М. Кульжанов, К. Куракбаев, А. Чен, Б. Садыков, К. Тлеулиев, А. Ботайбек, Г. Аблазим

Высшая школа общественного здравоохранения Минздрава Республики Казахстан

Цель: увеличение объемов и качества медицинских услуг населению на уровне первично медико-санитарной помощи (ПМСП), повышение эффективности использования ресурсов, через механизмы экономического регулирования и стимулирования труда медицинских работников.

Задачи: создание условий для повышения роли первичной медико-санитарной помощи в организации медицинской помощи населению; развитие стационарозамещающих технологий; переход на качественно новый уровень финансирования организаций здравоохранения на основе учета конечного результата и деятельности; снижение уровня необоснованных направлений на госпитализацию; консультации к узким специалистам и диагностические исследования; реструктуризация больничных коек.

В настоящее время одномоментное внедрение полного фондодержания невозможно по следующим объективным причинам: низкий уровень внедрения общеврачебной практики, стационарозамещающих технологий; разнообразие организационно-правовой формы субъектов ПМСП (ГУ, РГКП, РГП, частная); наличие различных программ финансирования стационаров, ПМСП, социально-значимых заболеваний, скорой медицинской помощи; незавершенность структурных преобразований по типизации объектов ПМСП; необходимость реформы больничного дела.

На первом этапе в рамках фондодержания администратор бюджетных программ (АБП) сам осуществляет взаиморасчеты между организацией ПМСП и поставщиками больничных, консультативно-диагностических услуг, перечисляя средства организации ПМСП или погашая их долг в случае отрицательного баланса. Это необходимо, так как организации ПМСП не имеют подготовленных менеджеров и достаточного технического оснащения. АБП извещают организации ПМСП о поступлении на их счет дополнительных средств. На втором этапе во избежание случаев банкротства и ограничения доступности, АБП продолжает контролировать тарифы и расходование средств организаций ПМСП. При этом организация ПМСП, являясь реальным фондодержателем, расходует самостоятельно полученные средства. Право выбора поставщика культурно-диагностических услуг переходит к организации ПМСП. Это будет стимулировать конкуренцию и повысит статус организации ПМСП. На третьем этапе с учетом опыта реализации первых двух этапов уровень административного регулирования минимизируется, и функции администратора программ сведутся к общему мониторингу за работой системы и контролю качественных параметров.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ НОВЫХ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ

КАЗАХСТАН ПО КОНЕЧНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ

М. Кульжанов, К. Куракбаев, А. Чен, Б. Садыков, К. Тлеулиев, А. Ботайбек, Г. Аблазим

Высшая школа общественного здравоохранения Минздрава Республики Казахстан

Новые позитивные изменения в ресурсном обеспечении страны, постоянно растущие требования населения к качеству медицинской помощи обуславливают необходимость изыскания новых методических подходов к проведению мониторинга за изменениями, происходящими на различных уровнях здравоохранения. Очевидно, что концептуальной основой этой важной работы должна является ориентация на разработку таких индикаторов, которые бы объективно отражали изменения в качестве здоровья населения и эффективности деятельности отдельных медицинских организаций, служб, территориальных и национальной системы здравоохранения.

Идеологической основой предлагаемых методических подходов являются следующие посылки: вновь избранные индикаторы оценки всех вышеперечисленных субъектов здравоохранения по конечным результатам должны в максимальной степени учитывать все возрастающие потребности населения в качественной медицинской помощи, в ее разнообразии и сервисе; система ресурсного обеспечения медицинской помощи должна строиться на программно-целевом планировании, рыночно-ориентированном распределении ресурсов здравоохранения; стимулировать территориальные системы здравоохранения и медицинских организации к реструктуризации видов и объемов медицинской помощи, повышению социальной, экономической и медицинской эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Разработка системы индикаторов для оценки конечных результатов функционирования национальной, территориальных систем здравоохранения и отдельных медицинских организаций должна состоять из следующих организационно-функционирующих компонентов: мониторинг финансового обеспечения; мониторинг материально-технического и медико-технологического обеспечения; мониторинг кадрового обеспечения; мониторинг профилактической деятельности; мониторинг лечебно-диагностической, медико-реабилитационной деятельности; мониторинг экономической эффективности; интегральная оценка качества медицинской помощи по конечным результатам системы здравоохранения Республики Казахстан в целом, территориальных систем здравоохранения, видов и типов медицинских организаций.

Этапы и методика мониторинга. Анализ и оценка динамики изменения избранных индикаторов в национальной, территориальных системах здравоохранения и отдельных медицинских организациях за 3 последних года с последующим определением, прироста или уменьшения средних статистических показателей. Определение тенденций в изменении изучаемых индикаторов (уменьшение, увеличение, стабилизация). Экспертная оценка избранных индикаторов в зависимости от удельной значимости. Весовое значение каждого индикатора, в общем их числе.

О КОНЦЕПЦИИ И ФОРМАТЕ КОНФЕРЕНЦИИ ВОЗ, ПОСВЯЩЕННОЙ 30-ЛЕТИЮ АЛМА-АТИНСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ (1978) ПО РАЗВИТИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

М. Кульжанов, К. Куракбаев, А. Чен, Б. Садыков, К. Тлеулиев, А. Ботайбек, Г. Аблазим

Высшая школа общественного здравоохранения Минздрава Республики Казахстан

Как известно, в 1978 г. в г. Алма-Ате ВОЗ и ЮНИСЕФ провели международную конференцию по первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), на которой была принята Алма-Атинская декларация. Принятая Декларация основывалась на понимании здоровья как фундаментального права человека, неприятии неравенства в здоровье, важности социального и экономического развития для формирования его лучшего качества, на активном участии населения в межсекторальном сотрудничестве, сформулировала основные принципы организации ПМСП, призвала мировое сообщество к достижению «Здоровья для всех к 2000 г.».

И, действительно, многие страны (как развитые, так и развивающиеся), следуя рекомендациям Алма-Атинской декларации, добились значительных успехов и в развитии ПМСП и в улучшении качества здоровья населения.

Также хорошо известно, что в 2000 г. ООН приняла Декларацию тысячелетия. При этом Республика Казахстан, как и многие другие страны, приняла обязательства по ее выполнению в части реализации дополнительных усилий в улучшении здоровья населения.

Однако процессы глобализации создают принципиально новые политические, экономические и социальные условия для выбора и реализации целей принципов Алма-Атинской декларации и Декларации тысячелетия, которые бы в наибольшей степени соответствовали потребностям социально незащищенных слоев населения.

Одновременно, как в экономически развитых, так и развивающихся странах мира, происходит подорожание социальных услуг и доступности к ним, и поэтому все меньше остается места для достижения справедливости в распределении наиболее важных услуг здравоохранения. Отчасти по этой причине, беднейшие страны не могут получить необходимую помощь для удовлетворения насущных потребностей населения в санитарно-гигиенических, профилактических услугах. И это поддерживает высокий уровень заболеваемости и смертности населения.

Кроме того, в развитых странах мира по известным причинам на фоне неуклонного увеличения продолжительности жизни людей (что само по себе создает новые проблемы) происходят коммерциализация, технизация и удорожание медицинской помощи, постепенный отход от традиционной солидарной ответственности государства и работодателей за охрану здоровья своих граждан, и таким образом, снижается доступность к услугам ПМСП.

Следует также констатировать, что, несмотря на разные темпы социально-экономического развития, постсоветские страны преуспели в проведении не всегда последовательных и целесообразных реформ здравоохранения. Однако почти все они не ушли далеко от советской модели, в которой провозглашается доступность всего населения к наиболее важным услугам здравоохранения, а на ее обеспечение не хватает соответствующих ресурсов.

Таким образом, становиться очевидным, что за 30 лет, прошедших со дня провозглашения Алма-Атинской декларации по ПМСП в мировых системах здравоохранения накопилось немало насущных проблем, требующих глубокого осмысления и решения.

Отмечая выдающееся значение Алма-Атинской конференции в развитии первичной медико-санитарной помощи населению во всем мире, следует хорошо понимать, что новые вызовы времени диктуют настоятельную необходимость придания ей нового звучания, импульсов, парадигм и надежд.

На наш взгляд, на юбилейной конференции, посвященной 30-летию Алма-Атинской декларации, следует рассмотреть следующие наиболее актуальные проблемы: влияние глобализации и интеграции на доступ населения к услугам ПМСП в мире; справедливость, доступность, качество и эффективность ПМСП для населения; человеческие ресурсы в здравоохранении, компетентность, распределение, подготовка и переподготовка; значение ПМСП в улучшении здоровья населения, международный опыт организации и управления, межсекторальные связи на местном уровне; демографические проблемы в развитых и развивающихся странах и влияние на организацию ПМСП; цели тысячелетия и Алма-Атинская декларация, приоритеты и модели развития ПМСП.

СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ. ПОДХОДЫ К ОБРАЗОВАНИЮ ВРАЧЕЙ

Д.В. Лукьянцева

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Здравоохранение как ни какая другая отрасль требует применения четких стандартизованных технологий. Они становятся основой для разработки критериев оценки качества, осуществления процесса лицензирования и аккредитации, расчета затрат на оказание медицинской помощи и определения объемов бесплатной (для населения) медицинской помощи, выбора наиболее экономически целесообразных альтернатив. Комплексный подход к развитию системы стандартизации должен, в том числе, обеспечивать функционирование процесса непрерывного образования медицинского персонала.

Работы по стандартизации в настоящее время ведутся как на национальном уровне, так и на федеральном уровне. Также в перспективе активизация работ на уровне медицинской организации, где предстоит разработать методологическую основу системы управления качеством медицинской организации. Сегодня акцент стандартизации смещается в сторону внедрения методологии применения стандартов на уровне региона и медицинской организации.

Новизна, большой объем и сложность работ по подготовке и внедрению стандартов требуют углубленного обучения. Обучение специалистов основам стандартизации в здравоохранении, может быть организовано на территориальном уровне по разработанной программе, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. При необходимости возможно направление для обучения на федеральном уровне. Организация региональных учебно-методических центров по работе со стандартами также признается оптимальной.

Подготовку следует проводить в организованных группах. К формированию групп необходимо подходить ответственно, принимая во внимание специфику работы, выполняемой каждым обучающимся. В зависимости от сферы компетенции обучающихся (курсантов) может быть модифицирован план занятий. Так, при обучении сотрудников аппарата органов управления здравоохранением и лиц, входящих в состав рабочих групп по подготовке стандартов, целесообразно большее внимание уделять основам стандартизации в здравоохранении, принципам подготовки нормативных документов, требованиям к стандартам и их значению в системе управления качеством медицинской помощи, некоторым вопросам экономического обоснования стандартов (например, расчетам стоимости). Одновременно с этим следует рассмотреть вопросы использования классификаторов медицинских работ и услуг и т. д.

В то же время работы по адаптации национальных стандартов протоколов ведения больных и выполнение требований этих документов требуют определенной квалификации по той или иной специальности для чего проводится клиническая подготовка специалистов. Это обучение должно проводиться в группах, образованных из специалистов, в сферу деятельности которых входят данные вопросы. Тематика занятий может включать как вышеперечисленные вопросы, так и специальные.

Целесообразно провести циклы подготовки по следующим основным вопросам:

— Стандартизация в здравоохранении и система управления качеством медицинской помощи.

— Методология разработки протоколов ведения больных.

— Технологии выполнения медицинских работ и услуг.

— Классификаторы медицинских работ и услуг.

Появление фонда нормативных документов по стандартизации ставит перед здравоохранением задачу рационального их использования, в том числе в процессе обучения медицинского персонала в рамках последипломного образования специалистов со средним и высшим медицинским образованием. Однако для комплексности проводимых работ необходимо учитывать, что лишь при использовании стандартизованных подходов при обучении на додипломном уровне возможно обеспечить преемственность в обучении медицинского персонала. И сегодня необходимо поставить вопрос об актуализации обучающих программ с использованием разработанных стандартов медицинских технологий. Это позволит создать целостную систему управления качеством медицинской помощи, повысить престиж российского здравоохранения.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ — ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Д.В. Лукъянцева, П.А. Воробьев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Для разработки технологических стандартов на медицинские услуги в настоящее время утвержден национальный стандарт ГОСТ Р 52623—2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения», который заменил отраслевой стандарт «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» (ОСТ 91500.01.0004—2000). В соответствии с данным нормативным документом сегодня ведется разработка национальных стандартов, регламентирующих оказание медицинской помощи — более 60 технологий выполнения простых медицинских услуг.

Разработка технологий направлена на установление единых требований к выполнению простых медицинских услуг и структурирование методик их выполнения; унификацию расчетов стоимости технологий выполнения простых медицинских услуг; установление единых требований к формированию навыков выполнения простых медицинских услуг на додипломном и последипломном уровне профессионального медицинского образования; оценку качества выполнения простой медицинской услуги; создание системы управления качеством в здравоохранении на различных уровнях, в том числе уровне медицинской организации.

Структура технологии подразумевает регламентацию требований к персоналу, выполняющему медицинскую услугу, условий выполнения и ее функционального назначения, материальных ресурсов, характеристики методики, особенностей ее выполнения, достигаемых результатов, параметров оценки качества, особенностей добровольного информационного согласия пациента на выполнение медицинской услуги и др.

Технологии разрабатываются в таких важных направлениях медицины, как клиническая лабораторная диагностика, первичное звено оказания медицинской помощи, сестринское дело.

Каждое из направлений имеет особенности проведения работ. Так, разработка сестринских технологий требует сегодня поиска доказательств для выбора тех или иных медицинских технологий. Начиная с таких простых как измерение температуры: длительность измерения должна быть 5 или 10 минут. До сложных — какой уровень обработки рук применять в случае инвазивных технологий (взятие крови из пальца, внутривенное введение лекарственных средств), а какой в случае неинвазивных, но потенциально опасных для пациента (уход за дренажом, постановка банок). Все это требует использования методов медицины, основанной на доказательствах.

Разработка технологий в области клинической лабораторной диагностики также имеет ряд своих особенностей. Сложность представляет заполнение раздела, касающегося информации о материально-техническом оснащении технологии. Сегодня парк диагности-кумов для исследования того или иного аналита меняется на 80 % ежегодно. Требуется разработка единых подходов к классификации таких диагностикумов. Это позволит указывать в стандартах технологий классовое название диагностикума и не менять стандарты ежегодно, как в случае, когда указывается видовое название.

Дифференцированный подход к разработке стандартов медицинских технологий позволит сделать документы актуальными, востребованными и тем самым повысить качество оказываемой медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Д.В. Лукъянцева, П.А. Воробьев, И.В. Тюрина, М.В. Авксентьева

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

За более чем восьмидесятилетний период стандартизация в Российской Федерации проделала большой путь. Совершенствовались подходы к проведению работ по стандартизации: сегодня тотальный контроль за выпускаемой продукцией сменился созданием систем менеджмента качества на каждом предприятии, в каждой организации. И на этом фоне происходило становление и развитие системы стандартизации в здравоохранении, в том числе такого ее важного направления как стандартизация технологий оказания медицинской помощи. Подразумевается, что внедрение таких стандартов в практику должно способствовать постепенному вытеснению малоэффективных и небезопасных вмешательств, использованию новых услуг с доказанной целесообразностью их использования, позволит рационально расходовать ресурсы и тем самым снизить затраты на здравоохранение. Наконец, подобные стандарты необходимы для юридической практики.

Сегодня работы по стандартизации медицинских технологий активно ведутся на национальном уровне. Утвержден ГОСТ Р 52600—2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения», ГОСТ Р 52623—2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения». В соответствии с данными нормативными документами проводится разработка национальных стандартов, регламентирующих оказание медицинской помощи: более 20 протоколов ведения больных в области неврологии, стоматологии, терапии и др., более 60 технологий выполнения простых медицинских услуг. В планах технического комитета «Медицинские технологии» — продолжение работ в данном направлении.

Сам факт создания большого числа нормативных документов, регламентирующих объем помощи в различных областях медицины, свидетельствует о возможности продолжения этой работы и охвата стандартами всех основных нозологических форм и синдромов. Также это позволяет подойти к решению вопросов создания системы управления (менеджмента) качества медицинской организации.

Сегодня акцент стандартизации смещается в сторону внедрения методологии применения стандартов на уровне региона и медицинской организации. Предполагается, что национальный стандарт вначале проходит внедрение на уровне региона (разрабатывается и утверждается региональный документ), после чего начинают формироваться и внедряться стандарты медицинских технологий на уровне медицинских организаций. При формировании стандартов на уровне субъекта Российской Федерации и медицинской организации следует ориентироваться на общие принципы разработки национальных стандартов. Следует отметить, что при разработке стандартов субъекта Российской Федерации и медицинской организации, возможно увеличить основной перечень медицинских работ (услуг) и групп лекарственных средств за счет дополнительного ассортимента по сравнению национальным стандартом. Однако уменьшать обязательные требования, сформированные на национальном уровне, нельзя.

Важным является, что в отличие от национального стандарта — протокола ведения больных — региональный протокол должен содержать описание стандартных операций и процедур, обеспечивающих выполнение требований национального стандарта, таких как: определение этапов оказания медицинской помощи и условий оказания медицинской помощи на каждом этапе, включая перечень медицинских учреждений, в которых больные могут получать помощь на каждом этапе; определение показаний для направления на консультацию к специалистам, в специализированные учреждения, госпитализации; определение ориентировочных сроков оказания медицинской помощи на каждом этапе.

Новизна, большой объем и сложность работ по подготовке и внедрению стандартов требуют углубленного обучения участников внедрения. Для обеспечения непрерывного образования следует планировать проведение постоянных мероприятий — научно-практических конференций, клинических разборов, школ сестринского мастерства и т. д. Важным элементом может стать включение обучения стандартам в курс додипломного и последипломного образования специалистов.

КАКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ НУЖНЫ СЛУЖБЕ КРОВИ РФ?

И.К. Никитин

Гематологический научный центр РАМН, Москва

Цель. Разработка проектов национальных стандартов для службы крови.

Задачи. Анализ существующей нормативно-правовой базы службы крови, разработка национальных стандартов, соответствующих международным требованиям.

Результаты. Большинство действующих документов разработано более 20 лет назад, они морально устарели. В мае 2006 г. создан Подкомитет «Клиническая и производственная трансфузиология». Его первоочередная задача — разработка проектов двух стандартов: «Правила маркировки донорской крови и ее компонентов», «Правила заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов». Проекты этих стандартов разработаны ГНЦ РАМН совместно с Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи. При их разработке учтены рекомендации Совета Европы и опыт работы национальной службы крови. В настоящее время проекты стандартов представлены на утверждение в установленном порядке, однако в процессе публичного обсуждения мы столкнулись с диаметрально противоположными суждениями. Одна группа руководителей службы крови предлагала привести эти стандарты в полное соответствие с действующими международными требованиями. Другие считали, что должны превалировать положения действующих национальных требований. В качестве примера приведем обозначение группы крови. Действующие стандарты большинства стран предусматривают обозначение групповой принадлежности донора системе AB0. В национальной практике принято двойное обозначение буквами и римскими цифрами, взятыми в круглые скобки: 0(I), A(Il), B(III), AB(IV). Эта национальная практика маркировки групп крови прошла через многие нормативные акты: отметка в гражданском паспорте, военном билете, маркировке спецодежды для военных и спасателей. Дискуссия и обсуждения продолжались несколько месяцев. В конечном итоге была сохранена действующая национальная маркировка. Это лишь маленький пример тернистого пути разработки и принятия национальных стандартов.

Вывод. При разработке стандартов нужен разумный компромисс. Создание стандартов по образу и подобию, будь то США или любой другой страны без учета национального опыта является недопустимым.

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА

Н.Е. Николаева, А.Л. Хохлов

Ярославская государственная медицинская академия, кафедра клинической фармакологии

Цели и задачи исследования: оценить типичную практику лечения острых тонзиллитов в поликлинических условиях.

Методы исследования. Фармакоэпидемиологическое исследование терапии острого тонзиллита проведено во взрослой поликлинике МУЗ КБ № 2 г. Ярославля по амбулаторным картам 100 больных.

Результаты исследования. Из 100 включенных в исследование больных мужчин было 31, женщин — 69. Средний возраст пациентов — 29,7 лет.

Чаще других антибиотиков назначался амоксициллин (85 %): он применялся в 8,5 раз чаще амоксициллина/клавуланата, в 21,25 раз — азитромицина. У 4 больных лечение амоксициллином (2) и амоксициллином/клавуланатом (2) было неэффективным, так как болезнь осложнилась паратонзиллярным абсцессом, что потребовало смены антибиотика на линкомицин. У одного пациента при приеме амоксициллина появилась сыпь, он был заменен на азитромицин. Только у 27 пациентов режимы дозирования и длительность терапии соответствовали стандартам лечения ангин (у трех больных неоправданно назначался азитромицин по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней). Средняя длительность курса — 7,62 ± 1,48 дн. Соответствие дозам составило 97 %. По окончании антибиотикотерапии у 5 больных сохранялся нейтрофильный лейкоцитоз.

Заключение. Наиболее часто в поликлинических условиях применяются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, которые демонстрируют эффективность на уровне 85 %. Небольшая доля в назначениях (особенно при гиперчувствительности к ß-лактамам) приходится на современные макролиды. Достаточно часто не соблюдаются рекомендованная кратность и длительность лечения полусинтетическими пенициллинами.

СОВМЕСТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ЛПУ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ СТАНДАРТОВ ТЕХНОЛОГИЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Н.В. Новикова, И.Г. Лазарева, Н.В. Филиппова

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края,

Краевая клиническая больница № 2, г. Хабаровск

Необходимость в формировании качественно нового уровня обеспечения населения сестринской помощью потребовала преобразований в системе подготовки средних медицинских работников. Для решения этой задачи в Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения на факультете повышения квалификации средних медицинских работников был введен цикл тематического усовершенствования «Стандарты технологий сестринского ухода» продолжительностью 72 ч.

В 2006 г. впервые был подписан договор между Институтом повышения квалификации специалистов здравоохранения и Краевой клинической больницей № 2 о сотрудничестве по разработке и внедрению стандартов технологий сестринского ухода. Этому предшествовала — Коллегия Министерства здравоохранения Хабаровского края и Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края № 82 от 20 марта 2006 г. «Об утверждении клинико-экономических стандартов медицинской помощи».

Проект технологий простых медицинских услуг был проанализирован сотрудниками кафедры сестринского дела и с внесенными изменениями предложен для апробации в отделениях ККБ № 2. О результатах внедрения было сообщено на 10-й научно-практической конференции медицинских сестер Хабаровского края в рамках V Международного конгресса «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения».

С первого полугодия 2007 года кафедрой сестринского дела успешно проведены 2 цикла тематического усовершенствования «Стандарты технологий сестринского ухода» для главных и старших сестер. На лекциях рассматривались вопросы нормативного обеспечения стандартизации, основные положения по стандартизации в здравоохранении, принципы построения стандартов и классификаторов. На практических занятиях проводился подробный разбор выполнения технологий простых медицинских услуг, с оценкой слушателями возможности применения технологий в условиях отделений. В итоговых работах медицинские сестры предлагали свои варианты технологий (по обеспечению инфекционной безопасности, мониторингу ЭКГ и АД и т. д.). Обучение на циклах активизировало научную сестринскую деятельность по разработке новых стандартов: сестринское обеспечение оперативного лечения черепно-мозговых травм, аневризм головного мозга, эндопротезирования крупных суставов и т. д.

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Г.В. Панкина, Б.Б. Кравец, А.И. Соляник, Е.Ю. Устинова

Академия стандартизации, метрологии и сертификации; Воронежская государственная медицинская академия

Для любого региона обеспечение качества медицинской деятельности является системной проблемой, требующей для своего решения не только разработки соответствующих научно-медицинских подходов, математического моделирования процессов лечения, но и рационального использования административных ресурсов. Целью данной работы является разработка методологии создания региональных систем управления качеством медицинской деятельности, которые основываются на индустриальной модели управления

качеством. Сделаны первые практические шаги по адаптации этой модели к деятельности областных больниц, онкологических диспансеров и санаторно-курортных учреждений Воронежского и Липецкого регионов. Разработаны и внедрены следующие инструменты обеспечения качества медицинской помощи: протоколы ведения больных; интегральный аддитивный критерий оценки результативности в бальном формате; алгоритмы и модели первичной и уточняющей диагностики основных локализаций рака; модели доклинической диагностики прогрессирования меланомы кожи; инструменты клинического управления при раке органов головы и шеи; стандарты скрининга первичного гиперпаратиреоза, рака слизистой полости рта; критерии идентификации территорий и групп риска, стандарты диспансеризации групп риска. Разработана методология применения международных стандартов ИСО 9000 : 2000 для обеспечения качества деятельности учреждений санаторно-курортного профиля. В санатории им. Цюрупы (Воронежской обл.) разработана, внедрена и сертифицирована система менеджмента качества отвечающая требованиям международных стандартов серии ИСО 9000:2000. К этой работе были привлечены ведущие европейские фирмы OVQ и OQS (Австрия), специализирующиеся в разработке и сертификации систем менеджмента качества. Для решения региональных проблем управления качеством медицинской деятельности определены основные направления, где требуется интеграция усилий научных работников сферы здравоохранения и Ростехрегулирова-ния: создание единой системы управления качеством в сфере здравоохранения как части общей системы управления качеством продукции и услуг региона; целенаправленное обучение медицинских работников методам системного анализа, элементам процессного подхода, способам анализа ретроспективной, текущей ситуации и прогнозирования; разработка инструментов ведения пациентов по клиническому пути с определением критических точек; формирование индикаторов оценки качества. На наш взгляд, эта интеграция весьма актуальна и принесет существенную пользу в решении многочисленных проблем, связанных с качеством медицинской деятельности.

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

Д.К. Рахимбекова, Е.Л. Степкина, М.У. Кокенова

Институт развития здравоохранения Минздрава Республики Казахстан, г. Алматы

Целью нашего исследования являлось изучение уровня знаний руководителей медицинских организаций различных регионов Казахстана в области менеджмента качества и фармакоэкономики.

В связи с этим было проведено анкетирование 264 руководителей медицинских организаций по оценке применяемых лекарственных препаратов по городу Алматы, Южно-Казахстанской и Мангистауской областей. В качестве респондентов выступали руководители областных, городских и районных больниц, диспансеров и поликлиник, из них 253 главных врача, 1 и. о. главного врача, 10 заместителей главных врачей областных, городских и районных медицинских организаций.

98,04 % опрошенных считают, что для улучшения качества помощи необходимо проведение фармакоэкономического анализа применяемых лекарственных средств в рамках научно-доказанных лечебно-диагностических технологий, причем по Южно-Казахстанской области — все опрошенные.

Большие затруднения у анкетируемых вызвал вопрос о значении фармакоэкономики в медицинских организациях. 20,0 % опрошенных руководителей Южно-Казахстанской области считают, что в лечебно-профилактических организациях должны заниматься экономическими вопросами, связанными с использованием лекарственных средств, провизоры. По двум другим регионам были получены следующие ответы: 1 респондент по городу Алматы ответил, что это обязанность заместителя главного врача по лечебной работе, 1 возложил эти обязанности на работников аптечной службы и 1 — по Мангистауской области — возложил эти обязанности на экономиста.

Штатные фармакологи работают всего лишь в 21,6 % больниц: в г. Алматы — 16,1 %, в Мангистауской области — 30,0 % и ЮжноКазахстанской области — 10,1 %.

В 66,7 % медицинских организаций имеются больничные аптеки: в Алматы — 58,0 %, в Мангистауской области — 30,0 % и ЮжноКазахстанской области — 20,0 %.

Свыше 90 % опрошенных руководителей сами никогда не обучались по вопросам фармакоэкономической оценки лекарственных средств. Однако в их организациях подобное обучение прошли: в Алматы 9,7 %, в Мангистауской области 10,0 % и в ЮКО — 10,2 %. Но ни один из опрошенных не смог назвать организацию, проводящую подобное обучение.

64,7 % респондентов не знают о существовании системы менеджмента качества (СМК) и 33,3 % — не знают о стандартах ИСО. На вопрос «Знаете ли вы о правилах GMP, GCP, GDP, GPP» большинство ответили либо «знаем некоторые из них» (54,9 %), либо «нет» (27,5 %).

Преобладание положительных ответов по Южно-Казахстанской области свидетельствует, очевидно, о том, что здесь больше внимания стало уделяться проблеме обеспечения качества медицинской помощи. Однако при этом большинство считают, что при выборе лекарственных средств соблюдение этих правил необходимо. Проведенное исследование показало, что в системе здравоохранения Казахстана ощущается острая нехватка штатных фармакологов для больничных организаций, которые бы информировали руководителей медицинских организаций по клиническим аспектам менеджмента качества. Однако проблемой является отсутствие национальной нормативной правовой базы в этой сфере.

О МЕТОДОЛОГИЧЕСКОМ КАЧЕСТВЕ НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ В ЧАСТИ АНАЛИЗА ДАННЫХ.

ПРИМЕР ЖУРНАЛА «ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ»

О.Ю. Реброва

Общество специалистов доказательной медицины, Москва

До настоящего времени методологическое качество российских научных публикаций остается низким. Одной из важнейших причин такого положения дел является неправильно проведенный и/или неправильно представленный статистический анализ данных клинических и эпидемиологических исследований. В то же время обоснованность выводов исследования результатами статистического анализа является краеугольным камнем концепции доказательной медицины.

Задача: оценить методологическое качество научных публикаций в одном из ведущих российских научных медицинских журналов.

Материалы и методы. Проанализированы 58 оригинальных статей журнала «Проблемы эндокринологии» за 1999—2000 гг. и 58 оригинальных статей того же журнала за 2005—2006 гг. с точки зрения качества представления в них результатов статистического анализа.

Результаты. В публикациях 2005—2006 гг. только в 17 % работ примененные методы оказались адекватны поставленным задачам и имеющимся данным, 15 % статей не содержат ошибок в представлении результатов статистического анализа, в 13 % публикаций статистический анализ описан в необходимой степени подробности. В 1999—2000 гг. таких публикаций было 4, 4 и 9 % соответственно (p > 0,05 точный критерий Фишера).

Заключение. За прошедшие 6 лет наметилась положительная динамика в методологическом качестве научных публикаций журнала «Проблемы эндокринологии». По-видимому, этому (наряду с другими причинами) способствовало введение в 2004 г. редакцией анализируемого журнала новых требований к рукописям. Однако следует подчеркнуть, что формального ужесточения редакционной политики недостаточно для существенного улучшения качества рукописей. В то же время работа с авторами в форме двух- и трехкратного рецензирования, по нашему опыту, может помочь им исправить ошибки и сформулировать корректные выводы.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Г.Д. Репина

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения

Хабаровского края, г. Хабаровск

Цель: изучить реальную клиническую практику применения ингибиторов протонной помпы при амбулаторном лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы: проведено ретроспективное исследование амбулаторных карт больных, получивших лечение ингибиторами протонной помпы в муниципальных поликлиниках г. Хабаровска по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период 2004—2006 гг.

Результаты: изучены данные о 200 пациентах в возрасте от 18 до 69 лет, средний возраст 44,6 года. Эндоскопическое обследование при амбулаторном лечении обострения заболевания проведено у 92 % больных. Проведена диагностика на наличие Helicobacter pylori у 90 % пациентов, из них в 20 % использован уреазный дыхательный тест, в 70 % случаев — определение Helicobacter pylori методом микроскопии.

В виде монотерапии ингибиторы протонной помпы применялись в 25 % случаев лечения. Из группы ингибиторов протонной помпы для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки омепразол применялся в 72,6 % случаев, рабепразол — 19,7 %, эзомепразол — 1,9 %, лансопразол — 1,3 %. Наиболее часто из препаратов омепразола назначался омез (Dr. Reddy's, Индия) — 34,7 %, омепразол-Акри (Акрихин, Россия) — 30,6 %, ультоп (KRKA) — 27,1 %, лосек (Astra, Швеция) — 7,6 %.

Ингибиторы протонной помпы в сочетании с Н2-блокаторами назначены в 7,8 % случаев. Эрадикационную терапию, предусмотренную третьим Маастрихтским соглашением (2005 г.), проводили 75 % больным. В схему лечения в сочетании с антисекреторным препаратом включали амоксициллин и кларитромицин в 29,2 %, амоксициллин и метранидазол в 10 %, фторхинолоны — в 15 % случаев лечения. В 58,8 % случаев в схему лечения включены антациды, 18,5 % больных назначены ферменты, 11,3 % — пробиотики. Контроль эрадикации Helicobacter pylori проведен у 15 % пациентов, частота эрадикации составила 82,2 %.

Обострение заболевания на фоне лечения регистрируется ежегодно у 48,5 % больных, у 28,6 % — два раза в год. У 35,9 % больных язвенной болезнью были зарегистрированы осложнения течения заболевания. В 96,5 % случаев это рубцовые деформации желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, 3,5 % — язвенные кровотечения. В 10,5 % случаев применения ингибиторов протонной помпы у больных встречались побочные эффекты. У 67,9 % на фоне лечения ингибиторами протонной помпы отмечался метеоризм, у 23,2 % имела место диарея, 5,4 % больных жаловались на запоры, 5,6 % — на наличие тошноты.

Выводы: в реальной клинической практике лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в муниципальных поликлиниках г. Хабаровска лекарственные препараты выбираются в соответствии с утвержденными стандартами лечения больных с данным заболеванием. Предпочтение из группы ингибиторов протонной помпы отдано омепразолу, в 92,4 % случаев назначения омепразола применялись воспроизведенные лекарственные препараты. Целесообразно рекомендации третьего Маастрихтского консенсуса использовать для доработки стандартов медицинской помощи для амбулаторного лечения больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАГРЕГАНТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

В СТАЦИОНАРАХ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

О.В. Решетько, Н.В. Фурман, Р.М. Магдеев, Е.В. Коваленко, А.Н. Яворский

Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии;

Научный центр экспертизы средств медицинского применения, Москва

Цель работы: изучить особенности назначения антиагрегантов для терапии острого коронарного синдрома без подъема ST (ОКС БП ST) в первые 24 часа пребывания пациентов в стационаре, с первого дня до выписки из больниц Саратовской области.

Материалы и методы: проанализированы истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении с диагнозом ОКС БП ST в 2005 году в НИИ кардиологии (НИИК), кардиологических отделениях одной из муниципальных больниц г. Саратова (МБ) и 7 центральных районных больницах (ЦРБ) Саратовской области. Исследование носило ретроспективный характер. В специально разработанной индивидуальной регистрационной карте отмечались демографические данные пациентов; основной диагноз, его осложнения, сопутствующая патология; антиагреганты, назначенные больному на различных этапах стационарного лечения; адекватность контроля на фоне применяемой терапии, показания и противопоказания. Статистическая обработка полученного материала производилась с использованием программы Статистика 6.

Результаты: Проанализировано 1240 случаев ОКС БП ST (66,1 % нестабильная стенокардия, 33,9 % инфаркт миокарда без зубца Q). Анамнестические данные, сопутствующая патология, соотношение по полу и возрасту были сопоставимы в анализируемых стационарах. Частота назначения антиагрегантов была сопоставима по МБ — 90 % и ЦРБ — 89,6 % (p > 0,05) и статистически достоверно больше в НИИК — 96,6 % (p < 0,05). Противопоказания для назначения антиагрегантов имели по МБ 3,4 % больных, 5,5 % — по ЦРБ, 4,2 % — по НИИК. У всех пациентов противопоказанием явилось обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В ходе стационарного лечения антиагреганты были отменены у 1,5 % больных по МБ на 3,7 ± 1,7 сутки (причина не указана); у 1,2 % больных в ЦРБ на 5,3 ± 2,1 сутки (причина не указана); у 0,9 % по НИИК на 5,7 ± 1,9 сутки (подозрение на обострение язвенной болезни). В ЦРБ и МБ из антиагрегантов применялись ацетилсалициловая кислота, кишечнорастворимые формы аспирина, дипиридамол. Клопидог-рель в сочетании с аспирином назначался только в НИИК (35 % случаев).

Выводы: лекарственную терапию антиагрегантами в МБ и ЦРБ получали не все больные, имеющие показания для назначения этих препаратов, что, по-видимому, связано недостаточным знакомством или недостаточной приверженностью врачей современным рекомендациям. Отсутствие назначения клопидогреля в данных стационарах, скорее всего, связано с высокой стоимостью препаратов.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

М.М. Ротару-Дойна

Управление страховых технологий, статистики и информатики Национальной медицинской страховой компании

Республики Молдова, г. Кишинёв

Повышение доступности и качества оказания медицинской помощи определено как приоритетная задача реформы здравоохранения республики. Важной особенностью программы реформирования системы здравоохранения является многокомпонентный подход к повышению доступности и качества медицинской помощи, которые являются не только основной целевой функцией, критерием деятельности всех звеньев системы здравоохранения.

Происходящие в последние годы стремительные изменения в экономике страны привели к созданию новых условий, в которых приходиться функционировать лечебным учреждениям, изменились и источники финансирования, появилась система медицинского страхования и др.

Только за последние 3 года с момента внедрения в республике системы обязательного медицинского страхования, число застрахованных лиц увеличилось на 4 % и доля застрахованного населения достигла 80 %. Особое внимание уделяется повышению доступности и качеству медицинских услуг, оказываемых незастрахованным лицам. Объем медицинской помощи, предоставляемой по обяза-

тельному медицинскому страхованию, предусматривается Единой программой обязательного медицинского страхования, которая разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается Правительством.

В этих условиях проводимая реформа финансирования здравоохранения не может быть успешно выполненной без внедрения механизмов и инструментов обеспечения и осуществления контроля качества медицинской помощи (высокий профессиональный уровень медицинских работников, единый стандартизированный подход при диагностике и лечении заболеваний с эффективным использованием ресурсов и минимизацией риска для здоровья пациентов, основанный на принципах доказательной медицины, удовлетворительная материально-техническая база учреждений здравоохранения, мотивация медицинских работников к оказанию качественных медицинских услуг; внутренний, ведомственный и вневедомственный контроль, лицензирование и аккредитация, контроль со стороны профессиональных и общественных организаций и др.). Для достижения высокого качества медицинской помощи необходимо гармоничное функционирование всех его механизмов.

ОРИЕНТАЦИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЕЕ ДОСТУПНОСТИ И УДОВЛЕТВОРЕНИИ НУЖД ПАЦИЕНТА

М.Е. Ротару

Управление менеджмента качества и стандартов лечения Министерства здравоохранения Республики Молдова, г. Кишинев

Качество медицинской помощи всегда оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению.

Радикальные преобразования в здравоохранении республики последнего десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений обосновали необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и потребовали поиска новых форм и методов организации работы медицинского персонала и обеспечения качества медицинских услуг.

Это потребует также более активного внедрения, по опыту стран с развитым здравоохранением, так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи, которая предполагает принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей Министерства здравоохранения, Национального совета по аккредитации, Национальной компании по медицинскому страхованию, других страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больниц (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся клинических протоколов и медико-экономических стандартов.

Такая модель контроля, получив свое дальнейшее развитие, в медицинских учреждениях, должна трансформироваться в модель обеспечения качества, которая, наряду с другими механизмами и инструментами обеспечения качества, создаст основу системы комплексного управления качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг, а также оценки удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его результатом.

По большому счету, качество медицинского обслуживания сводится к тому, каким образом оказываемая медицинская помощь воспринимается самим пациентом, насколько при удовлетворении нужд больного система обеспечивает соблюдение врачебной тайны, уважение достоинства больного, его права на информацию, постановку точного диагноза, адекватное лечение и предотвращает излишние дополнительные расходы.

ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ЭКОНМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ГЕНЕРИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. РОСТОВА-НА-ДОНУ И.В. Сарвилина, Ю.С. Макляков, Л.В. Лынник, А.В. Криштопа

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра фармакологии и клинической фармакологии;

Южный научный центр РАН; Областная клиническая больница № 2, г. Ростов-на-Дону

Сегодня актуальной является проблема присутствия на российском рынке генерических лекарственных препаратов, не соответствующих требованиям Государственного информационного стандарта лекарственного средства. Важным для принятия решения о выборе генерика практикующим врачом является тот факт, что полиморфизм химических субстанций в лекарственных препаратах, различия в составе вспомогательных веществ обусловливают биофармацевтическую неэквивалентность химически идентичных лекарственных веществ, с которой связана их терапевтическая неэквивалентность и увеличение расходов на лечение. Ростовский филиал МОООФИ осуществляет внедрение методов оценки результатов клинико-экономического анализа применения лекарственных средств — генери-ков в практику врачей, организаторов здравоохранения медицинских учреждений г. Ростова-на-Дону. В качестве нормативных документов используются ОСТ 91500.14.0001—2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения», Приказ № 494 «О совершенствовании деятельности врачей — клинических фармакологов» (22.10.03 г.). В рамках проводимого клинико-экономического анализа назначения таблетированных эналаприлов разных производителей на модели терапии артериальной гипертензии (АГ) выполняется оценка прямых медицинских затрат в первые 3 дня и за весь период пребывания в стационаре на основе регистрации сведений о медицинских услугах и их стоимости, а также сведений о лекарственных препаратах с указанием дозы, лекарственных форм, способов введения, длительности курса лечения и их стоимости из прайс-листов фирм-дистрибьютеров. Структура затрат на ведение больных АГ представлена в формате ABC- и VEN-анализа. Анализ «затраты-эффективность» реализуется с учетом динамики артериального давления в первые 3 дня и его изменения к концу стационарного этапа терапии. Применение методов клинико-экономического анализа позволило существенно сократить расходы на лекарственную терапию АГ посредством выбора качественного генерика и отказа врачей от назначения неэффективных и опасных препаратов.

ВЛИЯНИЕ ГРАНИСЕТРОНА НА ФАРМАКОКИНЕТИКУ ОМЕПРАЗОЛА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

С.Ю. Сереброва, С.Н. Кондратенко, А.К. Стародубцев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

У большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается рефрактерность к приему первых доз омепразола, снижение биодоступности препарата, фармакодинамический эффект наступает при низких концентрациях препарата в крови, а при Cmax pH уже снижается. Высокоамплитудная динамика pH, связанная с моторно-эвакуаторными нарушениями, может приводить к частичному растворению омепразола с действием его на хеморецепторы. Данный эффект реализуется посредством серотони-на, синтезируемого энтерохромаффинными клетками.

Цель исследования. Изучить влияние гранисетрона, блокирующего положительную обратную связь регуляции образования серо-тонина, на фармакодинамику и фармакокинетику омепразола у пациентов с ремиссией менее 2 месяцев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы. Концентрация плазменного серотонина изучена у 15 здоровых лиц (10 мужчин, 5 женщин в возрасте 33,4 ± 5,1 лет) и 15 больных с ремиссией (8 мужчин, 7 женщин в возрасте 33,0 ± 7,5 лет) язвенной болезни. Фармакокинетическое исследование омепразола (20 мг) (с 1 мг гранисетрона и без него) проведено у 10 здоровых добровольцев и 11 больных с ремиссией язвенной болезни. Концентрацию омепразола определяли методом обращеннофазной ВЭЖХ со спектрофотометрическим детектированием.

Результаты и обсуждение. У здоровых добровольцев концентрации плазменного серотонина были 9,26 ± 2,14 нг/мл, у больных — >152,27 нг/мл. У добровольцев и пациентов с язвенной болезнью имелись достоверные различия значений Cmax (639,8 ± 155,7 и 299,0 ± 64,7 нг/мл соответственно), AUC0 _t (946,6 ± 122,0 и 578,5 ± 26,5 нг х ч/мл соответственно), Clt (20,8 ± 2,3 и 33,0 ± 2,5 л/ч соответственно)

и Vz (41,4 ± 8,3 и 52,4 ± 2,3 л соответственно) (p < 0,01). На фоне приема гранисетрона у добровольцев и больных динамика (в Д%) Cmax: 42,7 и -42,7; Т : -16,7 и -21,7; AUC0 .: 45,8 и -17,8; С!.: -25 и 35,5; Т1/2 -23,1 и 18,2; MRT: -11,5 и 22,2; V : -44,4 и 67,8 соответственно.

max и — t t 1/2. z

Вывод. У здоровых добровольцев прием гранисетрона вызывает повышение, а у пациентов с непродолжительной ремиссией язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, имеющих высокие плазменные концентрации серотонина, — снижение биодоступности омепразола.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИИ И ПРОЦЕДУРЫ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА

С.Ш. Сулейманов, Е.Г. Кошевая

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министрества здравоохранения

Хабаровского края, г. Хабаровск

Повышение качества и доступности медицинской помощи невозможно без введения минимальных стандартов ее оказания и использования единых критериев оценки эффективности работы учреждений здравоохранения. Решить эти задачи позволит планомерное внедрение комплексной системы нормативного обеспечения оказания медицинской помощи стандартами.

Стандартные операции и процедуры (СОП) муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) г. Хабаровска — нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи, оказываемой больному в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Хабаровска при определенном заболевании.

Целью разработки СОП является нормативное обеспечение системы управления качеством и объемом медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий в МУЗ.

Задачи СОП:

— выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для больного с определенной патологией в рамках базовой программы ОМС;

— планирование объемов медицинской помощи;

— проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи;

— защита прав пациента и врача при решении спорных вопросов;

— обоснование программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Порядок разработки СОП:

СОП для МУЗ г. Хабаровска базируются на федеральных протоколах и стандартах ведения больных, региональных стандартах Министерства здравоохранения Хабаровского края, действующих нормативных документах, определяющих принципы управления качеством медицинской помощи.

В случае отсутствия федерального протокола или стандарта медицинской помощи по заданной нозологии возможна самостоятельная разработка СОП. При этом соблюдаются изложенные в настоящем СОП принципы и порядок разработки соответствующего документа.

Разработка СОП производится в управлении здравоохранения администрации г. Хабаровска рабочими группами, включающими представителей профессорско-преподавательского состава Института повышения квалификации специалистов здравоохранения (ИПКСЗ), Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ), специалистов управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, внештатных экспертов управления здравоохранения.

Формирование рабочей группы происходит на основании приказа начальника управления здравоохранения, куда входят вышеуказанные специалисты. В составе рабочей группы определяются председатель, его заместитель и секретарь.

Деятельность рабочей группы определяется Положением или иным нормативным документом, который определяет цели, задачи, порядок деятельности.

Разработанные СОП утверждаются приказом начальника управления здравоохранения после согласования всеми членами рабочей группы на основе согласия (консенсуса) — голосование не допускается. После чего СОП направляются в МУЗ и рекомендуются к использованию в качестве замены действующих ранее клинико-статистических групп.

Мониторирование СОП является частью внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.

Структура и форма СОП муниципальных учреждений здравоохранения имеет типовой вид. Она включает в себя наименование заболевания и код его по МКБ-10, перечень услуг с кодами по классификатору медицинских услуг, частоту предоставления услуги при конкретной клинической ситуации и ее кратность.

Частота предоставления услуг определяется специалистами-разработчиками с учетом доказательств эффективности, информативности применения услуг, собственного клинического опыта, возможностей МУЗ.

Под кратностью оказания услуги понимают количество услуг в среднем на одного больного за законченный случай курации.

Перечень рекомендованных лекарственных средств выбора представлен по международным непатентованным наименованиям.

СОП были внедрены в практику МУЗ г. Хабаровска в сентябре 2006 г. В каждом учреждении здравоохранения были проведены производственные совещания по поводу их использования. Спустя год началась и продолжается проверка амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению.

В результате анализа 3 лечебных учреждений можно сообщить следующее:

1. СОП используют в работе МУЗ г. Хабаровска.

2. Имеет место ряд трудностей, которые можно связать с обоснованностью диагностических мероприятий, а именно: необоснованные направления на лабораторные исследования и диагностические мероприятия. Помимо этого, если в данных исследования присутствуют изменения нормальных показателей, это нередко остается без внимания врача.

3. Присутствует обратная связь с первичным звеном здравоохранения — поступают предложения от врачей МУЗ по диагностическим и лечебным мероприятиям, которые будут учтены в следующей редакции.

4. Положительный экономический эффект при соблюдении стандартов: сокращение расходов на необоснованные исследования.

В последующем соблюдение СОП позволить оптимизировать планирование объемов медицинской помощи.

НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЕ РЕСУРСЫ В ПОДГОТОВКЕ СПЕЦИАЛИСТОВ В РАМКАХ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С.Ш. Сулейманов, А.П. Лончаков, Е.С. Сулейманов

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края;

Юридический институт Тихоокеанского государственного университета, г. Хабаровск

Наличие существенных проблем в сфере здравоохранения признано исполнительной и законодательной властью России на федеральном уровне, что получило подтверждение принятием решения о реализации приоритетного национального проекта в этой области.

В материалах расширенной коллегии Минздравсоцразвития от 14 октября 2005 г. «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» приоритетными задачами отрасли на ближайшие два года были определены:

— повышение денежных выплат врачам общей (семейной) практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам, работающим с ними медицинским сестрам;

— подготовка и переподготовка врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров;

— укрепление диагностической службы первичной медицинской помощи, оснащение муниципальных медицинских организаций рентгенографическим оборудованием, оборудованием для УЗИ, электрокардиографами и лабораторным оборудованием.

Кроме того, предполагалось укрепление материально-технической базы службы скорой медицинской помощи.

Анализ документов, утвержденных решением коллегии, показывает, что уже в этих исходных документах были заложены дефекты, не позволившие в дальнейшем получить максимальный эффект от реализации указанного проекта.

Так, в Сетевом графике и Плане работ по реализации нацпроекта подготовка специалистов первичного звена запланирована только в образовательных учреждениях Росздрава, что противоречит существующему российскому законодательству в части размещения государственного заказа на конкурсной основе.

Письмами Минздрвсоцразвития вузам Росздрава были определены квоты на подготовку специалистов и проведено закрепление субъектов Российской Федерации за образовательными учреждениями.

Указанные нарушения были закреплены в приказе руководителя Росздрава от 03.04.06 № 79 «О проведении открытого конкурса на размещение среди аккредитованных образовательных учреждений высшего профессионального образования государственного задания на подготовку специалистов с высшим профессиональным образованием на 2006 г.», где в конкурсной документации в разрез с названием приказа введены ограничения на участие в конкурсе аккредитованных образовательных учреждений имеющих учредителем не Росздрав.

Указанное нарушение существенно сократило круг образовательных учреждений реально вовлеченных в реализацию национального проекта, сделав его в этой части узковедомственным. Данный факт подтвержден решением Федеральной антимонопольной службы от 17 октября 2006 г.

На наш взгляд, еще одним недостатком национального проекта является отсутствие запланированной подготовки специалистов лабораторной и диагностической служб, скорой медицинской помощи, т. е. тех, кто должен был работать на обновленном оборудовании.

В Хабаровском крае эта проблема была решена за счет обучения специалистов в Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края. В 2006 г. в институте повысили квалификацию 60 врачей клинической лабораторной диагностики, 67 врачей рентгенологов, 136 врачей скорой медицинской помощи. Вопросам вакцинопрофилактики было обучено 154 врача, работающих в отдаленных северных районах края. За этот же период через циклы тематического и сертификационного усовершенствования прошло 1 170 медицинских сестер, фельдшеров и акушерок, задействованных в реализации приоритетного национального проекта.

Позиция Министерства здравоохранения и социального развития, Росздрава, проигнорировавшего решение ФАС и определившего квоты на подготовку специалистов в 2007 г. без проведения конкурса, не способствует вовлечению в реализацию приоритетного национального проекта в области здравоохранения всех возможных участников, снижает эффективность проекта, а нарушение федерального законодательства федеральными структурами порождает недоверие к решениям указанных органов государственной власти.

НЕКОТОРЫЕ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

С.Ш. Сулейманов, А.П. Лончаков, Е.С. Сулейманов

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края;

Юридический институт Тихоокеанского государственного университета, г. Хабаровск

Порядок повышения квалификации специалистов в Российской Федерации определяется Типовым положением об образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов.

В этом документе записано, что повышение квалификации проводится с целью обновления «теоретических знаний специалистов в связи с повышением требований к уровню квалификации и необходимостью освоения современных методов решения профессиональных задач.

Повышение квалификации проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в пять лет в течение всей трудовой деятельности работников. Периодичность прохождения специалистами повышения квалификации устанавливается работодателем».

Право работников на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации закреплено и в Трудовом кодексе Российской Федерации, ст. 196 и 197.

Однако согласно ст. 196 «необходимость профессиональной подготовки и переподготовки кадров для собственных нужд определяет работодатель.

В случаях, предусмотренных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами, работодатель обязан проводить повышение квалификации работников, если это является условием выполнения работниками определенных видов деятельности».

Медицинская и фармацевтическая деятельность в полной мере отвечает этому требованию. В ст. 54 ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» записано: «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности».

Порядок получения сертификата специалиста и лицензии был определен приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 19 декабря 1994 г. № 286 «Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности».

В соответствии с данным Положением сертификат специалиста должен подтверждаться каждые пять лет после соответствующей подготовки в системе дополнительного профессионального образования.

Однако указанный приказ был отменен приказом МЗ РФ от 11.01.2000 г. № 4, как не прошедший регистрацию в министерстве юстиции (письмо Минюста от 05.11.1999 г. № 9168-104).

До настоящего времени другого регламентирующего документа, определяющего общие подходы к повышению квалификации медицинских и фармацевтических работников не существует.

Этот процесс сегодня зависит от решения главного врача, руководителей органов управления здравоохранением различного уровня, что поставило профессиональное совершенствование специалистов в прямую зависимость от уровня понимания управленцами здравоохранения важности этой работы и личных пристрастий.

Такое положение дел является нарушением федеральных законов и не способствует повышению профессионального уровня специалистов здравоохранения и, как следствие, повышению качества медицинской помощи населению страны.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА

С.Ш. Сулейманов, О.В. Молчанова, Г.Д. Репина

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края,

г. Хабаровск

Цель исследования. Провести клинико-экономический анализ различных схем антибиотикотерапии (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) нетяжелого течения у взрослых пациентов моложе 60 лет без факторов риска (ФР) с целью оптимизации лечения в стационаре.

Материалы и методы. В ходе исследования было проанализировано 113 историй болезни пациентов с нетяжелой ВП моложе 60 лет без ФР неблагоприятного течения заболевания. При оценке клинической эффективности сравнивались доли (%) благоприятных исходов заболевания различной АБТ. Под благоприятным исходом подразумевались случаи ВП, исключая осложненное, затяжное течение заболевания, смерть больного. С целью проведения фармакоэкономического анализа использованы расчеты показателей эффективности затрат (CER) и приращения эффективности затрат (CERincr).

Результаты и обсуждение. Не выявлено статистически достоверных различий при сравнении частоты благоприятных исходов при лечении ампициллином в/м (93,335), цефотаксимом (96,36), цефтриаксоном (100), ампициллином в сочетании с макролидами (100 %), цефалоспоринами III поколения в комбинации с макролидами (100).

Коэффициент эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к данным, полученным в ходе исследования по ампициллину, составлял для цефтриаксона — 29,1; цефотаксима — 164; комбинаций «ампициллин + рокситромицин» — 122,8; «ампициллин + спирамицин» — 270,4; «цефотаксим + азитромицин» — 367,7; «цефотаксим + спирамицин» — 345,3; «цефотаксим + + рокситромицин» — 96,73.

Выводы. В стационаре при нетяжелой ВП у больных без факторов риска с позиций клинико-экономического анализа в качестве эмпирической АБТ наиболее рациональна терапия ампициллином в/м.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ

С ФАКТОРАМИ РИСКА С.Ш. Сулейманов, О.В. Молчанова, Г.Д. Репина

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края,

г. Хабаровск

Цель исследования. Провести клинико-экономический анализ различных схем антибиотикотерапии (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) нетяжелого течения на фоне факторов риска (ФР) у взрослых пациентов с целью оптимизации лечения.

Материалы и методы. В ходе исследования было проанализировано 270 историй болезни пациентов с ВП нетяжелого течения 60 лет и старше или с факторами риска неблагоприятного течения и прогноза заболевания. При оценке клинической эффективности сравнивались доли (%) благоприятных исходов заболевания при различной АБТ. Под благоприятным исходом подразумевались случаи ВП, исключая осложненное, затяжное течение заболевания, смерть больного. С целью проведения фармакоэкономического анализа использованы расчеты показателей эффективности затрат (CER) и приращения эффективности затрат (CERincr).

Результаты и обсуждение. При оценке клинической эффективности наилучшие исходы отмечены в группе пациентов, получавших цефотаксим (цефтриаксон) в/м в сочетании с пероральным приемом азитромицина (100), или в комбинации с в/в эритромицином (94,4). Данные показатели достоверно выше (p < 0,05), чем при лечении ампициллином (50,9), цефотаксимом в монотерапии (65,9 %), а также при АБТ «цефотаксим + спирамицин» (68,1 %), «цефотаксим + рокситромицин» (75 %). Рассчитанные CERincr составили по ампициллину — 39,89; по цефотаксиму — 28,15; по схемам «цефотаксим + спирамицин» — 18,26; «цефотаксим + рокситромицин» — 6,62; «цефотаксим + азитромицин» — (-26,36); «цефотаксим + эритромицин» — (-2,8), «цефтриаксон + азитромицин» — (-47,21).

Выводы. С позиций клинико-экономического анализа в стационаре при нетяжелой ВП у больных на фоне факторов риска в качестве эмпирической АБТ наиболее оправдана схема лечения цефалоспорин III поколения [цефотаксим/цефтриаксон] в/м в сочетании с пе-роральным макролидом [азитромицин].

ФАРМАКОЭКОНОМИКА АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

С.Ш. Сулейманов, О.В. Молчанова, Г.Д. Репина

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края,

г. Хабаровск

Цель исследования. Провести клинико-экономический анализ различных схем антибиотикотерапии (АБТ) внебольничной пневмонии (ВП) тяжелого течения у взрослых пациентов с целью оптимизации лечения.

Материалы и методы. Исследование проведено путем анализа историй 103 больных с тяжелой ВП. При оценке клинической эффективности сравнивались доли (%) благоприятных исходов заболевания при различной АБТ. Под благоприятным исходом подразумевались случаи ВП, исключая осложненное, затяжное течение заболевания, смерть больного. Для рассмотрения выбраны те клинические наблюдения терапии, когда смены антибиотиков не проводилось в течение всего курса лечения. С целью проведения фармакоэкономического анализа использованы расчеты показателей эффективности затрат (CER) и приращения эффективности затрат (CERincr).

Результаты и обсуждение. При сопоставлении частоты благоприятных исходов больных с тяжелой ВП, получавших ампициллин (16,67 %) и цефалоспорины III поколения (29,62 %) статистически достоверных различий не выявлено. Достоверно выше (p < 0,05) показатели у пациентов, при ведении которых использовалась АБТ «цефотаксим\цефтриаксон + макролид» (62,1 %) по сравнению с данными монотерпии ß-лактамами.

Согласно рассчитанным коэффициентам «затраты/эффективность» следует выделить как наиболее экономически целесообразные схемы комбинированной АБТ. Коэффициент эффективности приращения затрат, который рассчитывался по отношению к показателям ампициллина составлял по цефотаксиму — 238,67; по схемам «цефотаксим + спирамицин» — 141,28; «цефотаксим + азитромицин» — 31,78; «цефотаксим + эритромицин» — 22,68.

Выводы. В стационаре при тяжелой ВП с позиций клинико-экономического анализа в качестве эмпирической АБТ наиболее рациональна схема лечения цефалоспорин III поколения [цефотаксимом/цефтриаксон] в/м в сочетании с макролидом [азитромицин в/в с последующим переходом на пероральную форму].

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ФОРМУЛЯР ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА

Г.Г. Сырбу

Управления медицинских технологий Министерства здравоохранением Республики Молдова, г. Кишинёв

В целях обеспечения оптимального соотношения между рисками, пользой и стоимостью лекарств на всех уровнях системы здравоохранения, а также в целях получения максимального эффекта от фармакотерапии необходимо использовать рациональное использование лекарств.

Значительным этапом в разработке формулярной системы является рационализация отбора лекарственных средств для включения в список формуляра.

Список формуляра представляет ограниченный перечень лекарств, позволяющий закупать и использовать их в лечебных учреждениях.

В Республике Молдова список формуляра называется фармакотерапевтический формуляр лечебного учреждения.

Данный список отличается от списка основных лекарств тем, что носит обязательный характер, в то время как список основных лекарств является рекомендательным.

Фармакотерапевтический формуляр лечебного учреждения (ФТФУ) разрабатывается отдельно каждым лечебным учреждением, располагающим публичными деньгами для закупки лекарств. На основании ФТФУ разрабатываются территориальные формуляры (муниципальные, районные), а на их основании, разработан национальный фармакотерапевтический формуляр.

В больницах были созданы комитеты фармакотерапевтического формуляра, призванные обеспечить рациональное использование лекарств. Разработаны программы обучения медицинских работников в соответствии с Концепцией основных лекарств и рационального лечения. Начальное обучение осуществилось по программе непрерывного повышения квалификации через Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, в специализированных учреждениях и профессиональных организациях. Новые стандарты лечения разрабатываются экспертами, назначенными Министерством здравоохранения, и будут внедрены во всех медицинских учреждениях.

Формулярная система позволяет врачам и фармацевтам разработать рациональные фармакотерапевтические альтернативы и избежать неправильного назначения и использования лекарств, а также иметь правдивую и объективную информацию о лекарствах, в том числе об необходимых их запасах и стоимости закупок.

РОЛЬ ИНФОРМАЦИИ О БЕЗОПАСНОСТИ СОСТАВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ ПРЕПАРАТА В ПРОЦЕССЕ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ О.И. Терёшкина, Т.А. Гуськова

Научный центр экспертизы средств медицинского применения;

Институт биологической химии им. М.М Шемякина и Ю.А. Овчинникова, Москва

Безопасность лекарственных средств (ЛС) является одним из важнейших компонентов качественного лечения больных. Побочные эффекты ЛС часто связаны с их неправильным применением. Большое значение при применении ЛС имеет инструкция по медицинскому применению, особенно препаратов безрецептурного отпуска. В этой связи важно обратить внимание на стандартизацию объема информации по безопасности не только действующего вещества, но и состава вспомогательных веществ (ВВ), входящих в лекарственные формы для включения в инструкции по их медицинскому применению. Процесс гармонизации требований к объему такой информации базируется на сравнительном анализе отечественного и зарубежного опыта, отраженного в научных публикациях и нормативно-правовых документах. Современное представление о роли ВВ в составе лекарственной формы препарата включает в себя возможность собственного токсикологического потенциала ВВ в зависимости от их качества, количества, совместимости и первичной упаковки препарата. Большое значение имеют пути введения ЛС, возраст пациента и наличие определенных патологий в организме больного. Действующие зарубежные нормативно-правовые документы содержат информацию о возможных противопоказаниях и побочном действии ВВ и указание о необходимости ее отражения в проекте инструкции. Имеющиеся различия в информации по отдельным положениям в документах разных стран, отсутствие аналогичного отечественного документа и наличие более широких сведений в научных публикациях по данной проблеме явилось основанием для начала работы по созданию национальных гармонизированных рекомендаций. Необходимый объем информации по безопасности ВВ, входящих в лекарственную форму препарата, включенный в инструкцию по медицинскому применению, позволит врачу и пациенту более объективно оценить профиль безопасности каждого ЛС и снизить возможность развития побочных эффектов при его применении, особенно в условиях самолечения.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОГО СТАНДАРТА ИСО 15189 : 2003 МЕДИЦИНСКИЕ ЛАБОРАТОРИИ. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ И КОМПЕТЕНТНОСТИ В ПРАКТИКУ КДЛ ООО «НЕЗАВИСИМАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ИНВИТРО»

И.Г. Торшина, А.А. Галеева, Е.А. Кондрашева

Независимая лаборатория «ИНВИТРО», Москва

Эффективная работа современной лаборатории требует обязательной стандартизации бизнес-процессов.

С момента своего основания Лаборатория ИНВИТРО ориентируется на международные стандарты в области лабораторной диагностики (рекомендации NCCLS (ныне CLSI), GLP) и на требования национальных нормативных документов. Однако эти требования не охватывают все аспекты деятельности лаборатории и не рассматривают процесс управления медицинской лабораторией в целом.

С этой точки зрения наибольший интерес представляет стандарт ИСО 15189:2003 «Медицинские лаборатории. Специфические требования к качеству и компетентности», который был разработан и опубликован ТС212/^0 в 2003 г. и предназначен специально для медицинских лабораторий.

Поэтому в июне 2004 г. руководством компании было принято стратегическое решение по внедрению требований стандарта ИСО 15189 : 2003 в практику лаборатории.

Этапы внедрения стандарта ИСО 15189 : 2003

1. Принятие решения руководством.

2. Информирование персонала лаборатории.

3. Создание Исполнительной рабочей группы из числа сотрудников компании и привлеченных консультантов-экспертов.

4. Обучение представителей руководства и Исполнительной рабочей группы.

5. Формирование Службы качества.

6. Определение основных процессов и взаимодействий в организации.

7. Формализация процессов.

8. Предварительный аудит с определением уровня соответствия системы менеджмента качества требованиям ИСО.

9. Работа над исправлением выявленных несоответствий.

10. Инспекционный аудит, по результатам которого 26 декабря 2006 г. был получен сертификат соответствия сроком на 3 года.

11. Поддержание и совершенствование системы управления качеством с регулярными внутренними аудитами (не реже 2 раз в год) и подтверждающими инспекционными аудитами (1 раз в год).

В результате внедрения стандарта ИСО 15189 : 2003 в практику лаборатории было достигнуто:

• усовершенствование системы управления качеством и повышение ее эффективности;

• повышение ответственности и дисциплинированности персонала;

• стандартизация всех процессов деятельности лаборатории;

• снижение непроизводительных затрат;

• повышение качества предоставляемых услуг;

• повышение лояльности потребителей;

• престиж, получение маркетинговых преимуществ.

О РОЛИ ЭКОНОМИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ В СТАНДАРТИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И.В. Тюрина

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Одним из механизмов реформирования здравоохранения, способствующим адаптации системы к изменившимся условиям её функционирования, может быть рациональное расходование экономических ресурсов и замена существующих форм организации работы более эффективными. Сестринская деятельность все в большей степени начинает рассматриваться как один из наиболее экономичных ресурсов по предоставлению услуг в области здравоохранения.

За последние годы в России сделано много в области стандартизации медицинской помощи, в том числе — сестринской деятельности.

В классификаторе простых медицинских работ и услуг, входящем в состав Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, выделен раздел, содержащий манипуляции сестринского ухода. Кроме того, вклад сестринского персонала учтен при формировании Реестра простых медицинских услуг, содержащего условные единицы трудозатрат (УЕТы) для каждой простой услуги.

Это имеет большое значение для экономики здравоохранения, так как УЕТы являются основой для расчета затрат на медицинские услуги, и перенос части работы с врачебного на средний медицинский персонал позволяет снизить стоимость медицинской помощи. Услуги сестринского ухода включены в стандарты медицинской помощи, которые активно разрабатываются под руководством Министерства здравоохранения и социального развития с 2004 г.

В то же время работа по определению УЕТ и формированию стандартов в условиях недостатка объективных данных о роли сестринского персонала в процессе оказания помощи ведется, главным образом, экспертным путем. Отсутствует информация о времени, которая затрачивает медсестра на выполнение тех или иных манипуляций, распределение обязанностей часто определяется не нормативными документами.

Таким образом, необходимо сформировать рекомендации по актуализации нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, регламентирующих медицинскую помощь больным в части сестринской деятельности.

ОПЫТ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

И.В. Тюрина, П.А. Воробьев, Д.В. Лукъянцева, В.В. Мадьянова

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Важнейшим звеном системы управления качеством в медицинской организации являются стандарты медицинской помощи. Стандарты необходимы как в процессе оценки (контроля) качества, так и на этапе разработки мероприятий по улучшению качества.

Для координации работ по разработке и внедрению стандартов с целью повышения эффективности и качества медицинской помощи на основе научно обоснованных доказательств целесообразности применения медицинских технологий на первом этапе был создан Экспертный орган по управлению качеством в медицинской организации.

Целью разработки стандартов в медицинской организации являлось повышение качества медицинской помощи в амбулаторно-по-ликлинических условиях и формирование системы обеспечения качества медицинской организации.

Разработка стандартов медицинской помощи в медицинской организации осуществлялась в несколько этапов:

1. Определение приоритетного перечня заболеваний.

2. Обучение сотрудников методологии разработки стандартов.

3. Рецензирование утвержденных федеральных стандартов медицинской помощи для амбулаторно-поликлинических условий.

4. Адаптация методологии принятия решений по выбору медицинских технологий к потребностям данной медицинской организации.

5. Формирование проекта стандартов медицинской помощи для медицинской организации.

Одной из проблем разработки и внедрения организационных технологий управления качеством в медицинской организации было то, что практически ни один из представителей руководящего состава не прослушал весь цикл лекций, что не позволило сформировать целостного представления о проблеме.

В отличие от федеральных стандартов структура стандартов медицинской организации подразумевает наличие ряда дополнительной информации, необходимой для организации деятельности в области обеспечения качества медицинской помощи. В стандарте медицинской организации, помимо кода медицинской услуги, ее наименования, частоты предоставления и среднего количества специалистам необходимо было указывать подразделение, специалиста, сроки выполнения, особые указания.

Принимая во внимание наличие широкого спектра специалистов, ведущих прием в медицинской организации и ориентацию стандартов на практических врачей, было принято решение о целесообразности включения в стандарты в виде сложных услуг приемов (осмотров, консультаций) ряда специалистов.

При формировании стандартов медицинской организации на основе федеральных стандартов, исходя из имеющихся возможностей и соответствующей ресурсной базы в медицинской организации были существенно изменены частоты предоставления услуг и их количество в сторону их повышения.

Особое внимание при разработке стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом было уделено внесению такой перспективной с точки зрения данной организации услуги, как школа для больных сахарным диабетом, что потребует от руководства медицинской организации создания соответствующих условий для организации и проведения данной услуги.

Следует выделить основные проблемы которые возникали в ходе разработки стандартов медицинской организации, а именно отсутствие:

— специально отведенного времени у специалистов для разработки стандартов;

— адаптированного Реестра медицинских услуг в соответствии с утвержденной Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, что затрудняло разработку и сопоставление стандартов медицинской организации с федеральными стандартами, разработанными Минздравсоцразвития РФ;

— мотивации у специалистов медицинской организации к работе по созданию стандартов и стандартных операционных процедур.

Опыт разработки стандартов медицинской организации показал, что между стандартами, утвержденными Минздравсоцразвития России, и стандартами медицинской организации существуют отличия не только в частоте назначения и количестве услуг, но и в структуре стандарта, его наполнении, основанном на учете ресурсной базы медицинской организации.

В связи с этим работа над созданием стандартов медицинской организации не может вестись только экспертами в области стандартизации, приглашенными клиницистами из научно-исследовательских институтов, сторонними организациями. Становится очевидным, что разработка стандартов медицинской организации должна вестись в тесном контакте со специалистами медицинских организации путем создания рабочих групп. Только такое взаимодействие позволит сформировать эффективно функционирующую систему управления качеством конкретной медицинской организации.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБЕПРАЗОЛА У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

С.П. Федоров, С.Ю. Сереброва

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В патогенезе кислотозависимых заболеваний известна роль нейросекреторных и гуморальных механизмов стимуляции кислотоп-родукции, преобладание одного из них должно определять выбор блокатора того или иного типа рецепторов обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Применяемые методы хирургического лечения язвенной болезни не устраняют возможности функционирования и компенсаторной стимуляции альтернативного механизма регулирования образования HCl, поэтому необходим доказательный выбор той или иной фармакологической группы.

Цель исследования: изучить преобладающий тип рецепции обкладочных клеток слизистой оболочки желудка у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и нуждающихся в антисекреторной терапии; сравнить клиническую эффективность рабепразола с блокаторами рецепторов.

Материал и методы. Преобладающий тип рецепции обкладочных клеток желудка изучен методом телерадио-рН-метрии у 20 больных (15 мужчин и 5 женщин в возрасте 51,6 ± 5,4 лет), перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У больных с преобладающим Н2-гистаминергическим, или М-холинергическим, или неуточненным типом тестировался эффект пирензепина и ранитидина (или фамотидина), назначаемых в стандартных дозах в течение недели. Затем все больные принимали рабепразол по 20 мг в сутки.

Результаты. Ни у одного больного не выявлена преобладающая активность Н2-рецепторов. У 14 пациентов преобладала чувствительность М-холинорецепторов, у 6 пациентов тип рецепции оценен как неуточненный. Всем пациентам назначался ранитидин (или фамотидин) в течение недели без клинического эффекта. Пациентам с неуточненным типом рецепции (6 человек) еще в течение 1 недели назначался гастроцепин, также без эффекта. После начала приема рабепразола по 20 мг в сутки жалобы у всех пациентов исчезали через 1—2 дня.

Вывод: рабепразол, фармакодинамический эффект которого не зависит от преобладающего индивидуального типа рецепции об-кладочных клеток слизистой оболочки желудка, назначаемый в стандартной дозе, обладает более выраженным по сравнению с Н2-гис-таминоблокаторами и М-холиноблокаторами антисекреторным эффектом у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, нуждающихся после перенесенной резекции желудка в антисекреторной терапии.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

И.Б. Шикина, С.Л. Вардосанидзе, К.А. Муравьев

Министерство здравоохранения Ставропольского края, г. Ставрополь

Осложнения медикаментозной терапии, являясь важной общеклинической проблемой, приобретают особое значение в связи с ростом их частоты, трудностью распознавания и влиянием на течение и прогноз заболевания. Данные осложнения могут стать преобладающими в клинической картине и нарушают качество жизни больных в большей степени, чем основное заболевание, по поводу которого был назначен тот или иной препарат.

Нами был проведен анализ причин полипрагмазии по законченным случаям в Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи. В 39,1 % случаев полипрагмазия встречалась у тяжелых пациентов с обширными операциями и при сочетанной патологии в торакоабдоминальном отделении и отделениях сердечно-сосудистой хирургии, гнойной хирургии, реанимации. Комплексное лечение с целью воздействия на все звенья патологического процесса наблюдалось в 31,9 %, с целью усиления общего эффекта — в 11,3 % случаев. Необоснованное назначение медикаментов составило 17,7 %.

Аналогичным образом был проведен анализ случаев необоснованного назначения лекарств. В итоге установлено, что в 40,5 % случаев назначенный препарат был малоэффективен или неэффективен вообще, у 35,4 % — противопоказан, комбинация взаимоисключающих по действию препаратов встречалась в 6,0 %.

Для изучения мнения врачей по поводу полипрагмазии и причин необоснованного назначения лекарственных препаратов было проведено анонимное анкетирование 98 респондентов, которое выявило, что почти половина врачей считали полипрагмазию вполне приемлемой в лечении больных, допуская при этом возможность отрицательных последствий взаимодействия лекарственных препаратов. Однако они считали этот эффект ничтожно малым в сравнении с общей пользой терапии. 47 % респондентов не смогли назвать причину необоснованного назначения медикаментов или видели ее в избытке медикаментов, используемых в отделении (32 %), хотя, в то же время, 80 % из них определили лекарственное обеспечение как «недостаточное».

Несмотря на столь малоутешительные ответы, необходимо отметить, что более 50 % опрошенных допускала возможность повышения эффективности лечения при одновременном сокращении количества назначаемых лекарственных препаратов, а подавляющая часть желала повысить свой образовательный уровень в вопросах фармакотерапии.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ «ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ» И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАТИКИ В РОССИИ

Н.Е. Шкловский-Корди, Б.В. Зингерман

Гематологический научный центр РАМН, Москва

01.01.2008 г. вступает в силу первый российский национальный стандарт в сфере медицинской информатики: «Электронная история болезни. Общие положения». Стандарт разработан нами под эгидой технического комитета 466 «Медицинские технологии» Ростех-регулирования (www.gost.ru).

Каковы основные задачи принятого национального стандарта? По мнению авторов, стандарт формирует идеологию создания хранилищ разнородной персональной медицинской информации. Стандарт может являться базой для внедрения современных портальных технологий, обеспечивающих интеграцию разнородной информации, формируемой в независимых медицинских системах. В некотором смысле стандарт расценивает историю болезни (и шире — медицинскую документацию) с точки зрения концепции документооборота и определяет основные требования и особенности именно медицинского документооборота.

В стандарте вводится понятие электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ) и определены основные требования к ней (обобщенная структура, жизненный цикл, права доступа и способы использования). Причем под персональной медицинской записью понимается любая медицинская запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента. Совокупность таких записей, выполненных традиционным способом в конкретном медицинском учреждении, и составляет историю болезни, амбулаторную карту пациента и другие медицинские документы.

Основные требования стандарта связаны с обеспечением неизменности, достоверности и персонифицируемости ЭПМЗ на протяжении всего ее жизненного цикла. Важным аспектом стандарта являются также требования в отношении организации коллективной работы с ЭПМЗ, конфиденциальности и прав доступа. При этом отдельно рассматриваются права доступа пациентов к своим ЭПМЗ. Рассматриваются также использование электронно-цифровой подписи, создания бумажных и электронных копий ЭПМЗ и передача их по каналам связи.

Целью стандарта является обеспечение отчуждаемости ЭПМЗ от ее автора с тем, чтобы ЭПМЗ могла быть извлечена непосредственно из электронного архива другим медицинским работником и использована им в качестве официального медицинского документа. Обеспечивающие такую возможность системы отнесены стандартом к классу коллективных систем. В стандарте определен также класс индивидуальных медицинских компьютерных систем, в которых электронные архивы являются техническим средством для подготовки традиционных медицинских записей, которые далее распечатываются, подписываются и функционируют в соответствии с традиционными правилами.

В стандарте вводится понятие и общее описание документа «Политика безопасности в отношении ЭПМЗ», который регламентирует работу в медицинской организации, использующей коллективную медицинскую систему.

ОЦЕНКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АМЛОДИПИНОМ, ФОЗИНОПРИЛОМ И МЕТОПРОЛОЛОМ

М.И. Шуникова, А.Л. Хохлов, А.Ю. Соснин

Ярославская государственная медицинская академия, Кафедра клинической фармакологии с курсом фармакотерапии;

Клиническая больница № 2, г. Ярославль

Наиболее частой причиной развития мозгового инсульта при отсутствии стенозов церебральных артерий является хроническое снижение мозгового кровотока при повышении артериального давления (АД). Факторами, отягощающими течение артериальной гипертонии (АГ), являются ремоделирование сосудистой стенки и дисфункция эндотелия. В настоящее время имеются данные, что гипотензивные препараты разных групп не одинаково влияют на гемодинамические показатели и обладают рядом дополнительных эффектов.

Цель исследования. Определить оптимальные подходы к лечению больных АГ антигипертензивными препаратами основных групп с учетом их влияния на гемодинамические показатели.

Объект исследования. Обследовано 60 пациентов (12 мужчин и 48 женщин) с установленным диагнозом АГ I—II стадии, I—II степени. Средний возраст больных 52,5 года, средняя длительность заболевания 9,7 года. Пациенты были разделены на 3 группы. 1 группа получала в качестве гипотензивной терапии фозиноприл 10-20 мг/сут, 2 — амлодипин в дозе 5-10 мг/сут, 3 — метопролол в дозе 50—200 мг/сут. При необходимости в каждой из групп добавлялся гипотиазид 12,5—25 мг/сут или индапамид 2,5 мг/сут. Всем пациентам проводилось СМАД, ЭХО-КС, ДС БЦА и МАГ, исходно и через 6 месяцев.

Полученные результаты. Целевой уровень АД был достигнут во всех группах лечения. Во всех группах отмечалось уменьшение ММЛЖ на 3, 13 и 4 % соответственно. Толщина ИМК снизилась на 18, 11,5 и 8 % соответственно. Индекс резистентности (Ш) в группе I уменьшился на 2,2 %, в группах 2 и 3 увеличился на 1,1 и 1,6 % соответственно.

Заключение. В группе фозиноприла наблюдались более выраженное снижение толщины ИМК и уменьшение периферического сопротивление в СМА. В группе амлодипина отмечалась более выражено положительная динамика со стороны ремоделирования сердца.

К ВОПРОСУ О ВНЕДРЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ СТАНДАРТОВ В УКРАИНЕ Л.В. Яковлева, Н.Н. Беркало

Национальный фармацевтический университет, г. Харьков, Украина

В настоящее время в Украине проводится активная работа по разработке медицинских стандартов, которая началась в 2004 г. в результате реализации проекта ЕС «Поддержка медицинских стандартов в Украине» и осуществляется под руководством Института медицины труда АМН Украины по заказу Министерства охраны здоровья Украины. Информационными источниками для создания медицинских стандартов являются клинические рекомендации, разработанные ведущими организациями (например, NICE, Англия; SIGN, Шотландия и др.). В настоящее время уже есть некоторые результаты: разработаны стандарты по лечению артериальной гипертензии, стабильной стенокардии, ХОБЛ, сахарного диабета 2 типа, ишемического инсульта, открытоугольной глаукомы, остеоартроза коленного сустава и др. Клинические рекомендации как основа медицинского стандарта проходили строгий отбор на качество предоставленных в них данных (с помощью шкалы AGREE). Пилотное тестирование медицинских стандартов в трех областях Украины показало, что стандарты, в которые включены медицинские технологи с высоким доказательным уровнем их эффективности, способствуют повышению качества медицинской помощи. Следует отметить неоднозначное отношение украинской медицинской общественности к внедрению стандартов лечения. Это объясняется как консервативностью мировоззрения медицинских работников, так и дискуссионным характером некоторых элементов предлагаемых стандартов. Кроме того, соблюдение рекомендаций, представленных в медицинских стандартах общегосударственного уровня зависит также от лекарственного и диагностического обеспечения лечебного учреждения либо от доступности (финансовой или территориальной) для пациента. Для того, чтобы сделать систему стандартов жизнеспособной, необходимо на основе общегосударственных стандартов диагностики и лечения создавать документы, адаптированные к конкретным лечебно-профилактическим учреждениям, что позволит сделать их выполнение возможным. Параллельным направлением стандартизации медицинской помощи является разработка формулярных справочников. Эта работа в нашей стране находится на стадии организации. Следовательно, общегосударственное внедрение стандартов и формуляров предусматривает внесение ряда изменений в систему медицинского образования и организацию медицинской помощи.