CC BY
46
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Семиглазов В.Ф., Топузов Э.Э., Бавли Я.Л. Неоадъювантная химиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы. Вопр онкол 1992;(4):27—36.
2. Тюляндин С.А. Значение предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы. Мат. 4-й ежегодной Рос. онкологической конф. М., 2000. с. 43—5.
3. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю., Гуров С.Н. и др. Неоадъювантное лечение рака молочной железы. Мат.
3-й ежегодной Рос. онкологической конф. С.-Пб., 1999. с. 66—72.
4. Огнерубов НА., Летягин В.П., Поддубная И.В. и др. Рак молочной железы: неоадъювантная химиолучевая терапия. Воронеж, ИНФА; 1996.
5. Семиглазов В.Ф., Орлов А.А. Современная неоадъювантная и адъювантная химио- и гормонотерапия рака молочной железы: Пособие для врачей. С.-Пб., 1998.
6. Aapro M.S. Neoadjuvant therapy in
breast cancer: Can we define its role? Oncologist 2001;6(Suppl 3):36—9.
7. Bonadonna G., Valagussa P., Brambilla C et al. Primary chemotherapy in operable breast cancer 8-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998;16:93—100.
8. Hortobagyi G., Buzdar A., Champlin R. et al. Lack of efficacy of adjuvant highdose tandem combination chemotherapy for high-risk primary breast cancer: A randomized trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;18:123a (abstr 471).
НАТУРАЛЬНЫЙ ПРОГЕСТЕРОН И АГОНИСТЫ ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ЦИКЛИЧЕСКОЙ МАСТАЛГИИ
А.Л. Громова
Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, институт медицинского образования, кафедра акушерства, гинекологии и планирования семьи, Великий Новгород
Доброкачественные заболевания молочных желез являются наиболее распространенной патологией женской репродуктивной системы. Фиброзно-кистозной мастопатией страдают от 30—40 до 60—80% женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста (И.С. Сидорова и др., 2000; В.Н. Прилепская, П.Т. Тагиева, 1998). Циклическая масталгия в предменструальном периоде — наиболее частый симптом этого заболевания. По нашим данным, у 27—30% женщин боль бывает длительной и интенсивной, что значительно снижает качество жизни. Для лечения предлагаются различные фитотерапевтические комплексы и биологически активные добавки, прогести-ны, антиэстрогены, гормональные контрацептивы и др. Выбор терапии гиперпластических процессов молочных желез часто осложняется наличием сопутствующей гинекологической патологии, которая диктует необходимость назначения тех или иных гормональных препаратов (И.С. Сидорова, 2000; И.С. Сидорова, М.И. Пиддубный и др., 1999; В.Ю. Цвелев, А.Б. Ильин, 1999). Влияние используемых в гинекологии фармакологических препаратов на состояние молочной железы также остается малоизученным. Сравнительная оценка различных методов лечения циклической масталгии проведена в единичных работах (В.Ю. Цвелев, А.Б. Ильин, 1999). Все вышеперечисленное определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования. Оценить сравнительную эффективность традиционных методов лечения ма-сталгии (по анамнестическим данным), натурального прогестерона (утрожестан), бромокриптина и гомеопатического препарата с дофаминергической активностью «Мастодинон» в лечении циклической масталгии у больных диффузной формой мастопатии в сочетании с гинекологической патологией.
Материалы и методы исследования. Обследованы 146 женщин репродуктивного возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами молочных желез. У всех пациенток изучали жалобы, анамнез, предшествующие методы лечения. Всем проводили объективное гинекологическое и маммологическое исследование, ультразвуковое исследование молочных желез и органов малого таза, тесты функциональной диагностики для оценки менструального цикла (измерение базальной температуры). Женщинам старше 35 лет, а также тем, у которых при ультразвуковом или объективном исследовании выявлялись узловые образования молочных желез, проводилась рентгеновская маммография. По показаниям выполняли пункционную биопсию молочных желез с цитологическим исследованием, секторальную резекцию молочных желез с последующим гистологическим исследованием материала. По различным гинекологическим показаниям части больных проводились гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия с его морфологическим исследованием, лапароскопия.
Результаты исследования. Средний возраст больных составил 38,1 ±1,19 года, причем треть больных были моложе 35 лет. Заболевания молочных желез распределялись следующим образом: фиброзно-кистозная мастопатия — 68 (46,6%) больных, фиброзная мастопатия — 48 (32,9%), узловая мастопатия — 15 (10,3%), фиброаденома — 10 (6,8%), кистозная мастопатия — 5 (3,4%).
Определенный интерес представляют клинические проявления дисгормональных гипер-пластических процессов молочных желез. Наиболее частой жалобой были боли в молочных железах, обычно возникающие накануне менструации. Болевой синдром выявлен у подавляющего большинства пациенток — 121 (82,9%), причем 40
СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ МАММОЛОГИЯ 4 ’2006
СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ МАММОЛОГИЯ 4 ’2006
Таблица 1. Частота использования и клиническая эффективность традиционных методов лечения (число больных, M±m)
Метод лечения
Частота использования абс. %
Эффективность абс. %
Оперативное лечение 17 11,6+2,6 13 76,5+10,2
(секторальная резекция
молочной железы)
Консервативная терапия в том числе 107 73,3+3,6 72 67,3+4,54
комплекс витаминов, препараты йода, фитосборы 86 58,9+4,1 33 38,4+5,2
феокарпин 56 38,4+4,0 32 57,1+6,6
кламин 45 30,8+3,8 33 73,3+6,6
прогестины 26 17,8+3,1 18 69,2+9,0
Не получали лечения
36 24,7+3,6
8,3+4,6
I
(27,4%) из них указывали на мучительные, прак-
3
тически не прекращающиеся боли. Наиболее интенсивный болевой синдром отмечали пациентки с фиброзной мастопатией. Следующими по частоте являлись нагрубание и отечность молочных желез накануне менструации — 89 (61,0%), что в большинстве случаев сочеталось с болевым синдромом. Патологическая секреция из протоков молочных желез выявлена у 78 (53,4%) больных.
Мы сочли интересным проанализировать проведенные ранее методы лечения. Частота их использования и эффективность по данным субъективной оценки пациенток представлена в табл. 1.
Оперативное лечение не гарантировало отсутствия рецидива — в четырех случаях потребовались повторные операции от 2 до 5 раз.
Какая-либо консервативная терапия как самостоятельный метод лечения или в дополнение к оперативному лечению проводилась 73,3% женщин. Наиболее часто на различных этапах курации, в большинстве случаев неоднократно, пациентки получали традиционный курс в виде фитотерапии, препаратов йода, витаминов А и Е. Эффективность данного вида терапии оказалась наиболее низкой и, по данным литературы, сравнима с плацебо. Достаточно часто использовались биологически активные добавки феокарпин и кламин, последний представляется более эффективным, однако эти различия недостоверны. Гормонотерапия онкомаммологами не проводилась, но по различным гинекологическим показаниям 26 пациенток ранее получали терапию прогестинами (норэтистерона ацетат, дидро-гестерон, медроксипрогестерона ацетат). Более чем две трети больных отметили улучшение состояния молочных желез, но в 2 (7,7%) случаях отмечено значительное субъективное ухудшение в виде усиления болезненности и нагрубания. Четвертая часть больных не получала какого либо лечения — им было рекомендовано амбулаторное наблюдение после подтверждения доброкачественности процесса в молочных железах. Тем не менее и в этой группе 8,3%
женщин отметили постепенный регресс проявлений предменструальной масталгии.
При анализе менструальной функции выявлена высокая частота различных нарушений. Так, на момент обращения 35,6% пациенток жаловались на нерегулярный характер менструаций, еще 41,1% женщин ранее имели неоднократные эпизоды нарушений менструального цикла в виде «задержек» от 2 нед до нескольких месяцев, дисфункциональные маточные кровотечения в анамнезе встречались у 11,1% больных. Достаточно часто наблюдались гиперполименорея и альгодисменорея — 43,2 и 41,8% соответственно, причем более половины страдающих альгодисменореей женщин указывали на потерю трудоспособности, необходимость приема больших доз анальгетиков в дни менструации. Таким образом, 85,6% обследованных больных имели какие-либо клинические нарушения менструальной функции или на момент обследования, или в анамнезе.
Анализируя анамнестические данные, мы также обратили внимание, что у большинства пациенток патология молочных желез выявлялась в среднем на 3—5 лет раньше, чем различные гипер-пластические процессы эндо- и миометрия (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия). Так, средний возраст дебюта мастопатии составил 31,4±1,09 года, гиперпластических процессов в матке — 35,2±1,17 года. Напротив, поликистозные изменения в яичниках, нарушения регуляции менструального цикла, воспалительные заболевания придатков матки обычно предшествовали развитию патологии молочных желез.
Крайне высокой в исследуемой группе больных оказалась частота гинекологических заболеваний. Из 146 обследованных женщин только 7 были гинекологически здоровы. У 109 (74,7%) пациенток имелись показания к проведению инвазивных методов диагностики — лапароскопии, гистероскопии, биопсии эндометрия с морфологическим исследованием, биопсии яичников. Показаниями наиболее часто служили синдром хронических тазовых болей, диспареуния, гиперполименорея, мажущие пред- и постменструальные выделения, бесплодие, стойкие нарушения менструального цикла и т.д. В результате проведенного обследования была установлена структура гинекологической патологии (табл. 2).
В структуре гинекологических заболеваний преобладали (77,4%) дисгормональные пролиферативные процессы репродуктивных органов (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия), что согласуется с данными литературы. Оперативное лечение потребовалось
36 (24,7%) пациенткам (консервативная миомэк-
Таблица 2. Гинекологические заболевания у больных дисгормональными гиперпластическими процессами молочных желез (п = 146)
_ , Число больных
Гинекологическое заболевание _ „ „
абс. % (М±т)
Миома матки 23 15,8+3,01
Наружный генитальный эндометриоз, 33 22,6+3,46
эндометриоз тела матки,
эндометриоидные кисты яичников
Сочетание миомы матки 30 20,5+3,34
и эндометриоза различной локализации
Гиперпластические процессы 27 18,5+3,21
эндометрия, полипы эндометрия
Синдром поликистозных яичников 9 6,2+1,99
Воспалительные заболевания, патология шейки матки 17 11,6+2,65
Всего 139 95,2+1,77
тивных проявлений предменструального синдрома.
томия, удаление полипов эндометрия, эндометриоидных кист яичников, коагуляция очагов наружного генитального эндо-метриоза, термокаутеризация поликистозно измененных яичников и т.д.). В одном случае потребовалось радикальное оперативное лечение в объеме лапароскопической экстирпации матки без придатков.
Лечение синдрома циклической масталгии проведено у 92 женщин, страдающих диффузными формами мастопатии и сочетанной гинекологической патологией. Бромокриптин получали 33 женщины, больные с гиперпролактинемической недостаточностью яичников функционального генеза или транзи-торной гиперпролактинемией, во II фазе менструального цикла. Бромокриптин назначали в непрерывном режиме в дозе от 1,25 до 2,5 — 5 мг/сут. Мастодинон получали 15 женщин, страдающих выраженным предменструальным синдромом с преимущественно психовегетативными проявлениями, в дозе 30 капель 2 раза в сутки. Утрожестан получали 44 женщины, которые имели гиперпластические процессы половых органов (малые формы эндо-метриоза, железистая гиперплазия эндометрия, миома матки небольших размеров) и/или недостаточность лютеиновой фазы, в циклическом режиме с 16 по 25-й день менструального цикла в дозе 300 мг/сут. Эффективность лечения оценивали в конце 3-го месяца лечения, при необходимости терапия продолжалась в течение 6 менструальных циклов и более. Группы были сравнимы по возрасту и длительности заболевания.
При лечении бромокриптином положительный клинический эффект отмечен у большинства пациенток. Полное купирование болевого синдрома отметили 24 (72,7+7,7%) женщины, причем уже в первом менструальном цикле положительный эффект в виде уменьшения болевых ощущений и на-грубания отметили 20 женщин. У 2 женщин мастал-гия не была купирована, но отмечалось уменьшение болевых ощущений, у 2 женщин эффекта снижения масталгии не было. При контрольном пальпаторном исследовании отмечалось уменьшение плотности ткани молочных желез у 18 (54,5+8,6%) женщин. Достоверных различий при ультразвуковом исследовании до и после лечения выявлено не было, тем не менее у 9 (27,3+7,7%) женщин зафиксировано уменьшение размеров кистозных образований и диаметра протоков. Отрицательного эффекта в процессе лечения получено не было.
Применение мастодинона практически у всех женщин позволило снизить тяжесть психовегета-
Частота купирования предменструальной мастал-гии оказалась несколько ниже предполагаемой по литературным данным — у 9 (60,1+12,6%) женщин из 15. Максимальная эффективность достигалась к концу курса лечения. Контрольное пальпаторное исследование показало уменьшение плотности ткани молочных желез у 8 (53,3+12,9%) женщин, т.е. эффект не отличался от такового бромокриптина. Ультразвуковые показатели также оказались сравнимыми у больных, которые получали мастодинон и бромокриптин. Уменьшение кист и диаметра протоков молочных желез выявлено у каждой третьей пациентки (33,3+12,2%).
Наиболее благоприятные результаты лечения были получены в группе больных, леченных утроже-станом. Полное купирование масталгии или значительное уменьшение болевых ощущений отмечено у
37 (84,1+5,5%) женщин из 44. Максимальный эффект получен также к концу курса лечения, в первом цикле назначения препарата боли были купированы только у 8 женщин. При пальпаторном исследовании положительные изменения в структуре молочных желез также выявлены у наибольшего числа женщин по сравнению с двумя предыдущими группами — у 27 (61,4+7,3%) пациенток. Также несколько чаще фиксировалась положительная динамика ультразвуковых показателей в виде уменьшения гиперплазии железистой ткани, сужения протоков и уменьшения размеров кистозных образований — у 18 (40,9+7,4%) женщин. Тем не менее у 2 женщин в первом цикле приема препарата отмечалось усиление нагрубания молочных желез, которое купировалось к завершению второго цикла лечения. В общем, эти пациентки также отметили улучшение состояния по сравнению с периодом до лечения. Кроме того, снизилась тяжесть болевого синдрома у больных эндометриозом и нормализовался менст-
СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ МАММОЛОГИЯ 4 ’2006
СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ МАММОЛОГИЯ 4 ’2006
руального цикла у женщин с железистой гиперплазией эндометрия. Этим пациенткам терапия была продолжена до 6—9 менструальных циклов. Роста миоматозных узлов на фоне применения утрожеста-на не отмечалось.
Выводы
1. Традиционно применяемые методы лечения синдрома циклической масталгии у больных с доброкачественными гиперпластическими процессами молочных желез недостаточно эффективны, некоторые (фитосборы, витамины, микродозы йода) не превышают эффект плацебо.
2. Большую эффективность в отношении купирования синдрома циклической масталгии имеет натуральный прогестерон (утрожестан), несмотря на усиление симптоматики в первом цикле лечения у единичных больных.
3. Бромокриптин и мастодинон менее результативны в купировании синдрома циклической масталгии, но их эффективность превышает эффект плацебо.
4. У женщин с сочетанием мастопатии и ги-перпластических процессов половых органов предпочтительнее использовать прогестины.
РОЛЬ АУТОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ К ПОЛОВЫМ ГОРМОНАМ В РАЗВИТИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
О.Л. Молчанов, А.Б. Ильин, Д.В. Литвинович
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Гиперпластические процессы молочной железы и злокачественные новообразования являются серьезной проблемой современной медицины. Уровень заболеваемости и смертности высок и не имеет тенденции к снижению.
Во многом это связано с тем, что несмотря на достигнутые успехи в области маммологии, до настоящего времени окончательно не выяснены причины и механизм развития гиперпластических процессов женской репродуктивной системы, в том числе и патогенез доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы. До настоящего времени нет общепринятой теории, способной комплексно объяснить закономерность формирования гиперплазий.
Объемный комплекс факторов риска рака молочной железы указывает на полиэтиологич-ность заболевания. Большинство исследований свидетельствует о превалирующей роли в развитии данной патологии дисбаланса гормонального статуса пациенток в аспекте «гиперэстрогенных состояний».
Тем не менее, в литературе имеются данные, указывающие на возможность развития фиброзно-кистозной болезни молочной железы и масто-динии при повышенном и пониженном уровне эстрогенов и прогестерона и, что особенно важно, при содержании гормонов в диапазоне нормальных значений.
В соответствии с этим очевидна недостаточная ясность патогенеза гиперпластических процессов в аспекте эндокринопатических состояний.
Без особой претензии на оригинальность и в дополнение к ранее опубликованным по данной проблеме материалам мы хотим остановиться на нашем видении возможной значимости иммунно-эндокринного с элементом перекрестной аутосенсибилизации компонен-
та развития гиперпластических состояний женской репродуктивной системы.
На практике нам приходится довольно часто сталкиваться с парадоксальными клиническими явлениями, которые трудно объяснить:
• почему не всегда эффективна терапия препаратами прогестеронового ряда, она не приводит к снижению беспокоящих женщину симптомов;
• почему наступают циклические обменноэндокринные нарушения — увеличение массы тела, отеки, нагрубание молочных желез;
• почему одновременно с этим обостряются кожные аллергические проявления — зуд, крапивница, дерматит, гиперпигментация, акне;
• почему гиперпластические заболевания молочных желез рассматриваются как фактор урбанизации (Т.Ф. Татарчук, 2004), а использование комбинированных оральных контрацептивов рассматривается как фактор риска (П.П. Навотны, Дж. Марторано, 1998).
В литературе имеются сведения о плохой переносимости собственных половых гормонов, клинически проявляющейся предменструальным симптомокомплексом с кожными высыпаниями и мастодинией. Выявлена кожная гиперчувствительность, проявляющаяся положительными вну-трикожными пробами при введении гормональных препаратов, что можно расценивать как проявление сенсибилизации к гетероциклическим ксенобиотикам — аналогам прогестерона — и возможную перекрестную аутосенсибилизацию к собственному прогестерону.
Теоретические вопросы, касающиеся возможной роли данного феномена в патогенезе ги-перпластических состояний женской репродуктивной системы, не обсуждались.
В результате воздействия экзогенных ксенобиотиков создаются условия для перекрестной аутосенсибилизации к половым гормонам, неспе-
