CC BY
138
Настоящее и будущее
диагноза в психиатрической практике
А.В.Павличенко Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Заметный всплеск интереса к проблемам психиатрической диагностики обусловлен публикацией DSM-5 и широким обсуждением проекта научной классификации, базирующейся на достижениях нейронаук (RDoC). Обе классификации пытаются интегрировать альтернативные друг другу подходы к психиатрическому диагнозу (категориальный, ди-менсиональный, нейробиологический). Хотя DSM-5 не смогла разрешить многие противоречия, стоящие перед психиатрией на современном этапе, отказ от клинических принципов в пользу нейробиологиче-ских маркеров и моделей поведения видится малооправданным. Проект RDoC, по-видимому, может в будущем стать полезным дополнением к DSM-5, если нейробиологические параметры смогут не столько заменить, сколько помочь выделить подтипы существующих диагностических категорий DSM, важных с точки зрения терапии и прогноза.
Ключевые слова: DSM-5, RDoC, подходы, Конгресс ЕПА 2014.
Present and Future of Diagnosis in Psychiatrics
A.V.Pavlichenko N.I.Pirogov Russian National Research Medical
University, Moscow
The paper highlights the increased interest to the problems of psychiatric diagnosis formation was launched by the DSM-5 release and discussion about scientific classification based on neuroscience (RDoC project). Both classifications are trying to integrate some alternative approaches (categorical, quasi-dimensional, and neurobiological) in their bodies. Although the DSM- 5 was unable to resolve many challenges facing modern psychiatry it is unwarranted to abandon the clinical principles in favor of neuroscience and dimensions of behavior. The RDoC is more likely to develop neurobiological measures which help in subtyping rather than replacing current diagnostic categories to improve prediction of outcome and treatment response.
Keyword: DSM-V, RDoC, approaches, EPA Congress 2014.
Актуальность вопросов психиатрической диагностики на современном этапе определяется, в первую очередь, выходом под эгидой Американской психиатрической ассоциации Руководства по диагностике
и статистике психических расстройств пятого пересмотра (DSM-5). Данная систематика вызвала бурную дискуссию в профессиональной среде и в средствах массовой информации, одним из лейтмотивов которой являлось мнение, что использование DSM-5 потенциально приведет к ошибочной диагностике психических расстройств у миллионов по сути нормальных людей [9]. С другой стороны, Национальный Институт психического здоровья США (NIMH) примерно в это же время запустил проект по исследовательским критериям доменов (RDoC), целью которого является изменение диагноза таким образом, чтобы включить в него последние достижения нейронаук. По мнению директора NIMH T. Insel [12], то, что вполне пригодно для практических врачей, больше недостаточно для исследователей, поэтому при работе над научной классификацией, базирующейся на биомаркерах и когнитивном функционировании, необходимо использовать принципы, отличные от DSM. Настоящая публикация представляет собой расширенный обзор и анализ основных докладов ведущих европейских психиатров (Mario Maj, Wolfgang Gaebel, Geoffrey Reed), представленных на 22 Конгрессе Европейской психиатрической ассоциации, и освещает следующие вопросы:
1) современные подходы к диагностики психических расстройств;
2) инновации и проблемы DSM-5;
3) проект RDoC: вызовы и ограничения.
Основные подходы к диагностике психических расстройств
Концептуализация диагноза в психиатрии на протяжении всей ее истории сталкивалась с двумя основными проблемами: как классифицировать психопатологические феномены и как применить эту классификацию к конкретному пациенту в клинической практике. Начиная с 1952 г., когда появилась DSM-I, усилия исследователей были направлены на разрешение первого вопроса. В первых классификациях доминировал клинико-описательный метод, а дефиниция расстройств базировалась на гипотезах об этиологических факторах, лежащих в основе заболеваний (психоневротическая реакция, психофизиологические расстройства и т.д.). Доверие к психиатрической классификации и надежности используемых методов лечения были существенно подорваны в начале семидесятых годов прошлого века после публикации двух известных исследований. В одном из них английские и американские психиатры, анализируя видеозаписи бесед одних и тех же пациентов, пришли к радикально отличающимся друг от друга диагностическим заключениям [14]. В другом эксперименте студенты медицинского колледжа, жалующиеся на «голоса», длительное время содержались в психиатрической больнице, несмотря на то, что их поведение за все время пребывания в клинике не обнаруживало каких-либо отклонений [31].
Ответом на массивную критику в «ненаучности» используемых методов стала публикация в 1980 г. DSM-III, где признавалась важность использования единых терминов для клинической практики и научных исследований, в диагностику был введен категориальный подход и были представлены четкие операциональные критерии для каждого расстройства. К достоинствам категориального метода, который доминируют в психиатрической диагностике на протяжении последних тридцати лет, можно отнести следующие признаки: 1) возможность установить четкие границы между различными психиат-
о
m
ю I
LH
го
-О
S
.CP
to
<
hH
сс
1—
<
s
to
to щ
ОС
z
о
<-J
о
1—
о
z
HH
о
СС
о
<-J
<-J
<
<
<-J
<-J IJJ
o_
i_
I
О
^
<
<
s
o_
Ш
<
о
о
ю I
J
го
-О
рическими синдромами, а также между нормой и патологией; 2) простота использования в клинической практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации; 3) возможность объединить различные симптомы внутри одной диагностической категории; 4) высокий уровень надежности, по крайне мере, в отношении исследовательских задач. К основным недостаткам и ограничениям категориального диагноза относят: обманчивое представление о психических расстройствах как о «дискретных» диагностических единицах; рост с каждым пересмотром числа самих расстройств и диагнозов из рубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упрощения психопатологии и дегуманизации психиатрической практики [21, 39].
Операциональные критерии психических расстройств базируются на следующих принципах: наличие обязательных и факультативных признаков; введение в диагностику критериев включения/исключения (например, отсутствие связи между дебютом заболевания и злоупотреблением ПАВ), существование количественных критериев болезни (тяжесть, длительность, частота), а также включение функционального снижения в качестве обязательного признака большинства расстройств [1]. По мнению M.Maj [23], при переводе в операциональные термины психопатологических феноменов происходит утрата многих важных признаков, а упрощении диагностического процесса до простого подсчета наличия или отсутствия конкретных симптомов теряется и обесценивается сущность нашей профессии. Кроме того, некоторые границы расстройств, указанные в DSM, также как критерии тяжести или временные рамки состояний, не имеют надежных эмпирических доказательств. Использование в клинической практике операциональных критериев приводит к появлению различных «под-пороговых» расстройств (состояний, не отвечающих всем критериям конкретного расстройства в DSM), которые сопровождаются высоким уровнем болезненности, существенными финансовыми затратами и разрастанию коморбидности. Как показал опрос ВОЗ почти пяти тысяч психиатров из 44 стран мира, в том числе и из России, многие врачи, используя в своей работе коды МКБ-10/DSM-IV, редко обращаются к самим критериям, упомянутым в тексте, в первую очередь из-за того, что эти описания трудно запомнить и воспроизвести в повседневной практике [28].
Квази-дименсиональные подходы к диагностике привлекли внимание исследователей с самого начала работы над DSM-5 и, там где это было возможно (психотические расстройства, расстройства личности), была введена дименсиональная оценка расстройств, а не только указаны различия между отдельными категориями [20]. Следует заметить, что дименсиональный диагноз, по-существу, являлся «неофициальной» практикой в научных исследованиях на протяжении многих лет, что, в частности, нашло отражение в популярности таких инструментов, как Шкалы Гамильтона и Бека, которые давно используются для измерения тяжести депрессии. Несмотря на то, что понятие «дименсия» широко используется в категориальном аппарате современной психиатрии, в первую очередь для того, чтобы придать ей более научный статус, сам термин применяется не совсем правильно. Выделение дименсий -это форма измерения, применимая лишь к тем свойствам объектов, которые существуют в пространстве и времени, то есть к физическим объектам, но не к абстрактным понятиям, которые можно только оце-
нить. По мнению Berrios и Markova [2], симптомы психических расстройств являются смешанными объектами, то есть обладают как физическими (корреляты в головном мозге), так и абстрактными (значение) свойствами, поэтому психиатры могут лишь отмечать субъективные жалобы больных с помощью психометрических инструментов и осуществлять ранговую оценку некоторых признаков (интенсивность, тяжесть, длительность), но сами симптомы не поддаются количественному определению. При использовании психометрических шкал следует помнить, что их валидность и надежность зависит от стабильности в пространстве и времени психопатологических симптомов, которые, однако, часто меняются на разных стадиях болезни (острая, хроническая фазы), отличаются друг от друга по структуре, а для большинства из них пока не удалось найти соответствующий коррелят в головном мозге. Поэтому информацию об уровне тяжести симптомов и их изменении, полученную с помощью шкал, не следует обозначать числовыми обозначениями [2]. К преимуществам квази-дименсионально-го подхода к оценке психических расстройств можно отнести следующие признаки: а) введение количественной оценки и ранговых значений симптомов; б) разрешение искусственной проблемы ко-морбидности; в) возможность оценивать «подпороговые» расстройства; г) помещение сходных состояний в одну группу (спектр); д) выделение гомогенных групп пациентов для более целенаправленного поиска биомаркеров и создания алгоритмов терапии. К недостаткам этого подхода относят отсутствие единства в отношении числа и природы дименсий и точных измерительных шкал для оценки симптомов, а также сложность использования в клинической практике. Тем не менее, категориальный и квази-дименсиональный подходы эквиваленты друг другу на симптоматическом уровне, а любая категориальная классификация легко может быть переведена на квази-дименсиональный уровень с помощью разделения на части наоборот [13]. Вопрос не в том, какой подход совершеннее (категориальный или квази-дименсиональный), а в том, какой из них лучше использовать для решения конкретных практических и научные задач [17].
Спонтанный клинический процесс редко сопровождается подсчетом отдельных симптомов у конкретного пациента и чаще включает проверку того, насколько психическое состояние пациента соответствует определенному образу конкретного психического заболевания, который сформировался в сознании врача за годы обучения и практической работы [25]. В вышеупомянутом опросе ВОЗ было показано, что около 70% психиатров из разных стран мира преимущественно используют в работе прототипы психических расстройств, построенные на основе категорий МКБ/DSM, в то время как строгие операциональные критерии используют менее трети специалистов [28]. Поэтому в последнее время все более популярным методом оценки психических заболеваний становится так называемое прототипиче-ское соответствие (prototype matching), которое объединяет диагностические критерии в стандартные прототипы. Клиницисты определяют подобие или «соответствие» имеющихся у пациента симптомов определенным прототипам, причем каждый прототип рассматривается в целом. Следует понимать, что прототипы болезней отражают основные признаки категорий, и нет ни одного пациента, который бы идеально соответствовал теоретической концепции прототипа, а конкретные больные могут лишь в раз-
<-J >-
to o_
DC
Q_ |
X
(.J
личной степени приближаться к нему [15]. Прототи-пическое соответствие основано на синдромальном подходе [11], согласуется с диагностическими принципами DSM и МКБ, а также дает возможность применять квази-дименсиональную оценку, используя шкалу от 1 (нет соответствия с клинической картиной - отсутствие расстройства) до 5 (значительное соответствие). Если необходим категориальный диагноз (например, для того, чтобы клиницисты лучше понимали друг друга), то показатель, равный 4 и выше, будет говорить о существовании расстройства, а показатель, равный 3, укажет лишь на «признаки» состояния. В связи с тем, что многие диагностические критерии депрессий DSM-IV не находят поддержки в эмпирических исследованиях [16], группа американских психиатров недавно задалась целью построить эмпирическую классификацию аффективных расстройств на основе прототипиче-ского соответствия [40]. На основе данных, полученных от 187 врачей, заполнивших диагностический Опросник по расстройствам настроения (MDDQ), с помощью сложных статистических методов были построены отдельные диагностические прототипы, которые можно будет использовать в повседневной работе. Прототип большой депрессии, представленный в табл. 1, включает диагностические критерии современных классификаций и полученные в ходе исследования результаты. К сожалению, прототипы психических расстройств, также как и категории расстройств DSM или МКБ, нелегко запомнить, а врачам будет трудно сменить уже имеющиеся у них образы психических расстройств на другие, пусть даже эмпирически более обоснованные и несложные в использовании. Кроме того, существует опасность, что одни клиницисты могут сделать вывод о том, что пациент соответствует конкретному прототипу на основании того, что в его психическом состоянии имеются определенные признаки, в то время как их коллеги могут решить, что тот же самый пациент ему не соответствует, так как у него отсутствуют другие признаки. Ожидание того, что у пациента будут встречаться различные компоненты прототипа, может привести врача к выводу о наличии клинических симптомов, которые в действительности у данного пациента не обнаруживаются [21]. Тем не менее, использование клинического суждения при оценке степени соответствия каждого случая прототипу конкретного психического расстройства может служить разумной альтернативой использования в повседневной клинической практике псевдоточных критериев современных классификаций.
В качестве дополнения к основным подходам к диагностике недавно был предложен так называемый «контекстуальный точный диагноз», который базируется на использования технологии моментальной оценки. По мнению авторов van J.Os и соавт. [35], данный индивидуализированный подход базируется на сугубо индивидуальных вариациях симптомов, фиксирует изменения, связанные с повседневными жизненными событиями, чувствителен к стадиям заболевания, а также является результатом сотрудничества, так как пациент активно вовлечен в процесс сбора и интерпретации данных. Контекстный точный диагноз сосредоточен на конкретном пациенте и противостоит тенденции к стереотипному повторению и устарелым терапевтическим подходам. Предполагают, что моментальная оценка групп симптомов в зависимости от контекста с помощью метода экспериментальных образцов (ESM) будет способствовать появлению информации, важ-
ной как для пациента, так и для лечения, а также сама по себе имеет терапевтические эффекты. В рамках данной модели случайным образом оценивается психическое состояние 10 раз в течение дня (например, тревога, сниженное настроение паранойя, ощущение счастья) и контекст (стресс, компании, активность, прием лекарства). С помощью новой системы диагностики в психиатрии, построенной на этом принципе, можно будет описать взаимоотношения между симптомами («точный» диагноз), ответ на изменения внешних факторов повседневной жизни («контекстный» диагноз») и синдромокинез («этапный» диагноз), что позволит врачам не только выписывать препараты, но также учитывать различия в моделях поведения, связанные с воздействием изменчивых внешних факторов [36].
DSM-5: инновации и проблемы
Классификация DSM-5 появилась в мае 2013 г. Обзор этого руководства показывает, что в него было внесено немало важных изменений, которые удовлетворили многих клиницистов. В первую очередь, изменилось само определение психического расстройства (стр. 20), которое обозначено как «синдром, характеризующийся клинически значимым нарушением регуляции когнитивного функционирования и эмоций человека или поведения, который отражает дисфункцию психологических, биологических и онтогенетических процессов, лежащих в основе психического функционирования. Психические расстройства обычно связаны со значительным дистрессом или ограничением в социальной, профессиональной или других важных родах деятельности. Ожидаемые или культурально приемлемые реакции на обычные стрессовые события или утраты, такие как смерть любимого человека, не является психическим расстройством [7].
В работе DSM-5 приняло участие более 400 экспертов из 13 стран, представляющие различные специальности. Отделом ВОЗ по вопросам психического здоровья и Американской психиатрической ассоциацией совместно было проведено 13 международных научных конференций (2003-2008). Почти каждая рабочая группа DSM-5 имела как минимум одного международного эксперта. В ходе работы над новой систематикой активно обсуждалось влияния расовых, этнических и гендерных факторов на диагностические критерии [29].
Уже на начальном этапе работы над DSM-5 эксперты решили отказаться от мультиаксиальной диагностики, на которой строилась предыдущая систематика, в пользу линейной структуры, которая должна лучше показать степень связи между группами расстройств, в то время как внутренняя структура поможет лучше описать возрастные аспекты психических расстройств. В частности, с учетом новых данных, указывающих на общую генетическую предрасположенность к возникновению психотических и аффективных расстройств, в DSM-5 вслед за главой, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам, следуют биполярные состояния, затем идет глава по депрессивным состояниям.
Было также решено объединить схожие психические расстройства в общие кластеры (спектр). Рабочая группа предложила несколько «внешних критериев» для объединения расстройств в спектр: общий неврологический субстрат, общие биомаркеры, общий темперамент, похожие изменения в когнитивной и эмоциональных сферах, общие генетические факторы риска, семейный анамнез, внешние факторы риска, похожие симптомы, высокий уровень ко-
о
m
ю I
LH
го
-О .О.
to
<
hH
ас
1—
<
s
to
to щ
ОС
z
О
<-J
о
1—
о
z
hH
о
ОС
о
<-J
<-J
<
<
<-J
<-J IJJ
o_
i_
I
О
^
<
<
s
o_
Ш
<
Ж
о
о
ю I
LH
го
-О
SS
морбидности, течение болезни, ответ на терапию. Некоторые из этих критериев (например, общие внешние и генетические факторы риска, общий неврологический субстрат) могут иметь большее значение, чем другие (например, ответ на терапию).
Аналогичная картина - группирование расстройств преимущественно на основе достижений нейронаук, чем на психопатологических критериях -также имеет место внутри диагностических категорий. Так, расстройство аутистического спектра (ASD) и СДВГ в настоящее время помещаются в группу «расстройства психического развития» вместе с другими состояниями, которые в предыдущей номенклатуре помещались в главу «расстройств, впервые диагностируемые в детстве и подростковом возрасте» [30].
Помимо этого, структура DSM-5 предполагает выделение более широких кластеров расстройств среди групп диагностических категорий на основе сходных преморбидных характерологических особенностей и/или объединение состояний, которые при ближайшем рассмотрении оказываются очень схожи друг с другом. Расстройства интернализации, характеризующиеся высоким уровнем растормажи-вания (disinhibition), психотицизма и негативной аффективности, включают депрессивные состояния, тревожные, обессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства, состояния, связанные с психическими травмами и стрессами, а также диссоциативные расстройства. Расстройства экстернали-зации (externalizing disorders) включают агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства, а также аддиктивные состояния.
В структуру DSM-5, как уже отмечалось, были введены дименсиональные (квази-дименсиональ-ные) аспекты диагноза. Хотя, в конечном счете, диагноз все еще сильно зависит от решения «да» или «нет», использование спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценки симптомов поможет врачам лучше определить степень выраженности болезни, которую строгий категориальный подход определить не может. В частности, были введены специфические домены для оценки психозов - дименсии тяжести психотических симптомов с восемью специфическими доменами, которые оцениваются клиницистами. Подобные оценки улучшат наше понимание степени когнитивного и/или нейробиологического дефицита. Новый спецификатор «с тревожным дистрессом», применяемый для оценки расстройств настроения, включает симптомы, которые непосредственно не являются их критериями, но дают возможность описать конкретный вариант расстройства, который обуславливает снижение и служит основанием для терапевтических вмешательств.
Ревизия ряда расстройств состояла в том, что критерии многих диагностических категорий объединяли в одну, если отсутствовали убедительные данные в пользу их дальнейшего разделения. В частности, если в DSM-IVв рамках аутистических состояний было выделено несколько расстройств, то в DSM-5 они отнесены к одной категории, а расстройство с соматическими симптомами (somatic symptom disorder) объединило соматизированное расстройство, ипохондрию, болевое расстройство и недифференцированное соматоформное расстройство. С другой стороны, в некоторых случаях расстройство, которое в DSM-IV являлось отдельной категорией, в DSM-5 было разделено на независимые рубрики.
Все вошедшие в окончательный текст рубрики DSM-5 оценивались самым тщательным образом, а включение новых диагнозов подвергалось еще бо-
лее строгой проверке. Патологическое накопительство определяется как чрезмерное собирание часто бесполезных вещей. Те дети, чье поведение характеризуется постоянным нарушением социальных норм, а не кратковременными эпизодами раздражительности, в DSM-5 больше не будут диагностироваться как лица с биполярным расстройством, и им будет выставляться диагноз «расстройство дисре-гуляции настроения и социального поведения». Другие значимые новые диагнозы (которые были взяты из Приложения в DSM-IV) включают компульсивное переедание, предменструальное дисфорическое расстройство, синдром беспокойных ног.
Одно из самых противоречивых предложений в DSM-5 явилось удаление из большого депрессивного эпизода критерия «исключение реакции горя». Кроме того, из окончательной версии DSM-5 были исключены параноидное, шизоидное, гистрионное и зависимое расстройства личности, которые продемонстрировали низкую клиническую пользу и недостаточную валидность [27].
Важным разделом Секции 3 DSM-5 являются состояния, требующие дальнейшего изучения, которые рекомендовано исследовать в будущем. Одним из этих состояний, упомянутым в DSM-5, является аттенуированный (attenuated) психотический синдром, выделение которого позволяет оценить степень риска развития психотического расстройства и целесообразность назначения раннего лечения.
По мнению председателя рабочей группы DSM-5 D.Kupfer [20], новая классификация является «живым (living) документом», и в ближайшие годы вполне возможно внести изменения в отдельные ее части, хотя для этого необходимо одно условие: должны быть получены убедительные научные данные в пользу того, что конкретные биологические показатели можно считать объективными критериями расстройств.
За время, прошедшее с момента публикации DSM-5, в специальной литературе и в СМИ было высказано немало критических замечаний в адрес новой систематики. В первую очередь, DSM-5 обвиняли в том, что она «патологизирует» состояния, которые не выходят за рамки нормальности. В частности, некоторые состояния, включенные в DSM-5, нельзя в полной мере квалифицировать как психические расстройства, в первую очередь, за счет того, что количественная пороги для их выделения слишком низкие [23]. Это, например, относится к упомянутому выше «расстройству дисрегуляции настроения и социального поведения»: до сих пор не получено данных о его распространенности в обществе, в полевых исследованиях использовались «сомнительные» критерии, а доказательства преимущественно базируются на изучении одной большой группы больных. Тем не менее, все эти ограничения не помешали экспертам включить эту категорию в классификацию, также как и патологическое накопительство, которое также изучалось на небольшой выборке. Все это требует использовать более четкие критерии включения и исключения при введении нового диагноза в классификацию [23]. Также было высказано мнение, что при работе над DSM-V не была просчитана экономическая стоимость расширения сферы психиатрии и была проигнорирована позиция многих профессиональных и общественных сообществ о том, что ряд изменений DSM лишены достаточных научных доказательств, а, в ряде случаев, и клинического смысла. Кроме того, в ней отсутствует адекватное рассмотрение соотношения риск/польза многих диагностических рубрик [9]. При
<-J >-
to o_
DC
Q_ |
X
«.J
Таблица 1. Диагностический прототип депрессии [40]
Чтобы поставить диагноз, пожалуйста, выскажите свое мнение об имеющихся у данного пациента симптомах. Затем оцените, в какой степени клиническая картина заболевания соответствует или напоминает этот прототип
Диагноз
5. Почти полное соответствие (пациент может служить примером этого расстройства; прототипический случай)
4. Значительное соответствие (у пациента имеется данное расстройство; диагноз применим)
Признаки
3. Среднее соответствие (у пациента есть И признаки данного расстройства) 2. Слабое соответствие (у пациента небольшое число признаков этого расстройства) 1. Нет соответствия (описание не приводится)
Большая депрессия
Резюме: Пациенты с большой депрессией, как правило, имеют грустное и унылое настроение, которое отличается от их нормального, практически не получают удовольствие от жизни, обычных интересов и деятельности. Они также могут иметь соматические симптомы депрессии, такие как нарушения сна и аппетита.
Пациенты, соответствующие этому прототипу, выглядят или говорят о чувстве депрессии и подавленности. Их настроение, по-видимому, значительно отличается от нормального (или от обычной грусти), как будто бы несчастье обрушилось на них. Они постоянно пребывают в депрессивном состоянии, их невозможно «утешить», разве что на очень короткое время. Их депрессивное состояние может серьезно влиять на работу, учебу и т.д. Больные, соответствующие этому прототипу, не могут веселиться, практически не получают удовольствие от жизни и не видят ничего хорошего в будущем. Обычные интересы и занятия не приносят им удовольствие и они, как правило, теряют интерес к друзьям, знакомым и взаимоотношениям с окружающими. Они чувствуют усталость, утомление или отсутствие энергии, поэтому повседневная работа требует огромных усилий. Они чувствуют «свинцовую» тяжесть в руках и ногах; им может казаться, что их мысли текут медленно, а речь и движения также замедлены. Депрессия или необычная ажитация может мешать им сконцентрировать внимание (например, им бывает трудно читать или поддерживать разговор). Они могут чувствовать обеднение эмоций и трудности в принятии простых решений. Больные, соответствующие этому прототипу, как правило, имеют, наряду с подавленным настроением и апатией, соматические симптомы, такие как снижение аппетита и утрата интереса к еде. У них могут быть суточные колебания симптоматики, и настроение значительно ухудшается в утренние часы. Они испытывают разнообразные нарушения сна, такие, как пробуждения среди ночи, поверхностный сон или трудности при засыпании, ранние утренние пробуждения и невозможность заснуть более.
применении DSM-5 в клинической практике могут возникнуть следующие проблемы: удаление критерия «исключения реакции горя» позволит утрату близкого родственника квалифицировать как депрессивное состояние; беспокойство по поводу заболевания - как расстройство с соматическими симптомами; приступы гнева - как «расстройство дисре-гуляции настроения и социального поведения»; некоторое снижение памяти в пожилом возрасте - как легкое нейрокогнитивное расстройство; обжорство - как компульсивное переедание. Кроме того, ликвидации различий между злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью от них, а также ликвидация количественного порога для диагностики СДВГ у взрослых и ПТСР может «открыть ящик Пандоры» [9]. Следует заметить, что вопросы порога расстройств отсутствовали в дизайне полевых исследований, поэтому некоторые количественные пороги расстройств не валидизированы в результате научных исследований и, кроме того, лишены надежных прагматических оснований. Альтернативные научные исследования, направленные на поиск количественных порогов для диагностики отдельных психических расстройств, в первую очередь должны принимать во внимание клиническую пользу [24]. Также из уст ученых звучит опасение, что в практической работе многие из 400 диагнозов, содержащихся в DSM-5, использоваться не будут, и было бы правильно оставить в номенклатуре двадцать объемных синдромов, внутри которых было бы значительно проще проводить индивидуальную диагностику [37].
Многие критики DSM-5 замечают, что в 21 веке нельзя диагностировать медицинские заболевания лишь на основе клинических критериев, не привлекая биологические тесты [6]. В то же время, психиатрия - не единственная медицинская специальность, где диагностика строится преимущественно на клинических критериях. Более того, большинство лабораторных тестов являются лишь возможными, но отнюдь не патогномичными маркерами болезней. Их результаты всегда следует интерпретировать на основе клинической оценки [3]. Недавно было показа-
но, что в медицине в целом при постановке диагноза клиницисты на 75% и более процентов ориентируются на историю болезни пациента, в то время как роль физического обследования и лабораторных показателей в этом процессе не превышает 15% и 10% соответственно [18]. Более того, доступность биологических тестов не внесли окончательную ясность в диагностику некоторых соматических заболеваний, которые, подобно психическим расстройствам, располагаются внутри континуума «норма-патология» (гипертоническая болезнь и диабет), в частности, до сих неясно какой должен быть «порог» для постановки диагноза. В связи с этим, не столь важно, какие показатели (клинические или лабораторные) легли в основу определения порога расстройства, главное, чтобы он обладал прогностической ценностью [22]. Недоступность биологических тестов не должна мешать исследователям пытаться установить диагностические пороги расстройств на основе клинической целесообразности.
Проект RDoC: предпосылки и ограничения
Проект исследовательских критерием доменов (RDoC) концептуально является продолжением программы, начатой в 70-х годах прошлого века, и направленной на лучшее понимании нейробиологиче-ских основ психопатологии. Несмотря на сорок лет интенсивных и весьма дорогостоящих исследований, патофизиология большинства психических расстройств ускользает от нашего понимания, хотя в данной области в последнее время было получено много ценной информации [19]. Этот факт можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, многие психические расстройства, по крайней мере, так, как они понимаются в DSM, не являются валидными единицами, которые помогут пролить свет на природу психиатрических синдромов, как это считалось в 19 веке при обнаружении этиологического фактора (бледной спирохеты) прогрессивного паралича. Мозг нельзя изучать прямыми методами, как это делается для других, более доступных органов. Кроме того, диагностические подходы, которые в настоящее время доминируют в психиатрии, все ча-
о
m
ю I
LH
го
-О .О.
to
<
hH
сс
1—
<
s
to
to щ
ОС
z
о
<-J
о
1—
о
z
HH
о
СС
о
<-J
<-J
<
<
<-J
<-J IJJ
o_
i_
I
О
^
<
<
s
Q_
Ш
<
о
о
ю I
LH
го
-О
SS .
ще рассматриваются как препятствия на пути к прогрессу [5]. К ним, в частности, относят высокий уровень коморбидности и гетерогенность механизмов развития болезни. Используя категории DSM, крайне сложно транслировать результаты фундаментальных исследований в область понимания патологических механизмов и в процесс внедрения новых терапевтических стратегий. Во-вторых, в настоящее время клинические вопросы психопатологии разработаны значительные лучше и глубже, чем возможные патофизиологические механизмы, которые вовлечены в патогенез [23]. В-третьих, многие психические расстройства не поддаются патофизиологическому объяснению в том смысле, как это имеет смысл для других болезней, а уровень повреждения неврологического субстрата не является обязательным условием для нарушения психологической функции. Метафорические высказывания пациента не всегда можно объяснить в нейробиологических терминах, но они, тем не менее, являются важными признаками болезни, которые пациент пытается донести с помощью этих высказываний [23]. С другой стороны, любое психическое расстройство связано с нарушением различных механизмов, а один и тот же механизм может быть вовлечен в психопатологию большого числа расстройств [32]. В-четвертых, многие нейробиологические конструкции не имеют значимой корреляции с клиническими феноменами, и, тем самым, лишь отдаляют нас от понимания сущности психопатологии, одновременно обесценивая гуманистический компонент психиатрической профессии [23].
С другой стороны, многолетние исследования в области нейронаук показали, что нейронные цепи и системы играют важнейшую роль в функционировании головного мозга и вместе с генетическими и эпигенетическими факторами оказывают воздействие на проявление психических расстройств. К сожалению, эти достижения не так легко внедрить в клиническую практику. Трудно понять, какую диагностическую категорию необходимо изучить первой и насколько возможный позитивный результат может быть экстраполирован на другие расстройства. Кроме того, так как в возникновении отдельного синдрома, такого, например, как депрессия, вовлечены различные механизмы (дисфункция гипо-физарно-гипоталамической оси, поиск подкрепления в мозге, системы регуляции в эмоциональной сфере, нейротрансмиттерные системы, когнитивные системы, эпигенетические признаки), то становится очевидным, что исследования, направленные на поиск единственной «причины» могут оказаться бесперспективными, а новые методы лечения эффективны лишь у небольшого числа больных [5].
Эти проблемы побудили NIMH в 2008 г. разработать стратегический план, одной из задач которого явилось «создание новой классификации психических расстройств для научных исследований, которая будет базироваться на дименсиях поведения и нейробиологических показателях». Непосредственным результатом этого явился проект RDoC, который является попыткой создать диагностической подход на основе достижений «точной медицины». Данный подход подразумевает два этапа. Первый этап - это описание фундаментальных, первичных поведенческих функций и выделение нейронных систем, которые обслуживают работу этих функций. Например, сейчас хорошо известно, как функционируют нейронные цепи (напр., предотвращение и поиск подкрепления) при страхе и расстройствах пищевого поведения, а также когнитивные
функции (напр., рабочая память). На втором этапе будут привлекаться клинико-психопатологические характеристики в смысле дисфункции различных видов и уровней определенных систем с точки зрения интегративного, мультисистемного подхода.
Основными задачами проекта RDoC являются следующие: 1) созвать экспертов в области клинической психиатрии и найронаук для того, чтобы совместными усилиями идентифицировать фундаментальные поведенческие компоненты; 2) определить среди выделенных ранее компонентов диапазон вариаций (от нормальных до ненормальных), чтобы улучшить понимание того, что является типичным, а что - патологическим состоянием; 3) выработать надежные и валидные критерии этих фундаментальных компонентов психических расстройств для использования в дальнейших исследованиях и в клинической практике; 4) интегрировать фундаментальные генетические, нейробиологиче-ские, поведенческие, средовые и эмпирические компоненты, которые входят в состав этих психических расстройств [26].
По мнению одного из руководителей проекта RDoC B.Cuthbert [6], можно выделить следующие принципы новой классификации: 1) в качестве отправной точки исследований выступают фундаментальные науки, а расстройства рассматриваются в контексте нарушения нормального функционирования этих систем; 2) дименсиональный подход к оценке психопатологических категорий, где изучается «весь диапазон изменений, от нормы до патологии»; 3) разработка новых шкал, которые помогут лучше понять количественные характеристики психических феноменов и их границы; 4) специальная процедура отбора пациентов: вначале устанавливаются «размеры выборки», а затем определяются независимые переменные; 5) интегративность: предложенная экспертами конструкция должна быть не только валидна, но и соотноситься с определенной биологической системой («бихевиоральная наука изучает что может делать мозг, а нейронаука изучает как он это делает»). 6) RDoC изучает только те конструкции, которые могут служить платформой для проведения дальнейших исследований.
Структура проекта RDoC предполагает выделение пяти основных доменов функционирования (табл. 2): системы негативной валентности (т.е. ответ на ситуации, вызывающие отрицательные реакции), системы позитивной валентности, когнитивные системы, системы социальных процессов и активирующие/модулирующие системы. Каждый домен состоит из нескольких конкретных дименсий, основанных на нейрональных сетях (названные термином «конструкции») которые, в совокупности, характеризуются системой измерений на основе множественных единиц анализа. Эти компоненты включают гены, молекулы, клетки, нейронные сети, физиологию (например, частота сердечных сокращений, преимпульсное ингибирование), поведение и самоотчеты. Последние две категории содержат компоненты, которые, в основном, используются для описания симптомов. Конструкции не являются самостоятельными расстройствами/ дисфункциями. Их функционирование лучше рассматривать в контексте нормального, адаптивного поведения. Предлагая другой подход к диагностике, RDoC нацелена на улучшение понимания и специфичности измерения симптомов, а также механизмов действия специфических генетических факторов риска, это сможет привести к появлению более индивидуализированной комбинированной терапии. В этом
<-J >-
to o_
DC
Q_ |
X
«.J
Таблица 2. Схема исследовательских критериев доменов [4]
Единицы анализа
Домены/конструкции Гены Молекулы Клетки Сети Физиология Поведение Самоотчеты Парадигмы
Системы негативной ва-
лентности
Острая угроза («страх»)
Потенциальная угроза
(«тревога»)
Стойкая угроза
Утрата
Фрустрирующее отсутствие
подкрепления
Системы позитивной ва-
лентности
Сближающая мотивация
Первичная чувствитель-
ность к вознаграждению
Стойкая чувствительность к
вознаграждению
Обучение подкреплению
Привычка
Когнитивные системы
Внимание
Восприятие
Рабочая память
Декларативная память
Речевая деятельность
Когнитивный контроль
Системы социальных про-
цессов
Потребность в участии и
привязанность
Социальная коммуникация
Восприятие и осознание себя
Восприятие и осознание
других
Активирующие/модули-
рующие системы
Активация
Биологические ритмы
Сон-бодрствование
смысле RDoC/ являясь первой ласточкой применения точной медицины в психиатрии, должна стать надежным фундаментом, который поможет сделать много важных открытий на основе фундаментальных и трансляционных исследований в нейронауках и науке о поведении [5].
В целом, нужно сказать, что ведущие клинически ориентированные психиатры довольно скептически отнеслись к некоторым задачам проекта RDoC, в частности, к созданию диагностической системы, базирующейся на биологических маркерах. На страницах февральского номера Журнала «Всемирная психиатрия» за 2014 г. можно найти примеры интересной дискуссии по поводу новой классификации. Там, в частности подчеркивается, что проект RDoC основывается на старой максиме Гризингера о том, что все психические расстройства являются болезнями мозга, что на данном этапе наших знаний трактуется как нарушение функционирование ней-рональных сетей. Однако, как уже отмечалось, поражение мозгового субстрата далеко не всегда находят при психопатологических синдромах и многие психические процессы находятся в интервале между нейробиологической уязвимостью и психопатологи-
ческими симптомами [23]. В то же время, важнейшие аспекты субъективного опыта пациента, ситуативные, культуральные и динамические характеристики расстройств практически не представлены в предложенном проекте NIMH [10, 38].
Еще одной важной проблемой, с которой неизбежно столкнется RDoC, касается ее внедрения в клиническую практику. Для того, что бы успешно заменить существующие диагностические категории, основанные на симптомах, новая классификация, базирующаяся на параметрах поведения и биологических показателях, должна показать по крайне мере не меньшую ретестовую надежность и чувствительность в отношения возможности предсказать исходы болезней, быть экономически рентабельной и легко применяться в различных учреждениях практического здравоохранения [24]. Последнее положение вряд ли достижимо в обозримом будущем. Не нужно забывать, что основная цель классификации - клиническая целесообразность, которая лишь частично связана с патофизиологией. В общей медицине синдромы (например, сердечная недостаточность) могут иметь разные причины, нечеткие границы, практически не нести информации
to
<
HH
CC
i—
<
S
to
to Щ
CC
z
о
<-J
о
1—
ts
z
HH
о
CC
о
<-J
<-J
<
<
<-J
<-J IJJ
o_
i_
I
О
^
<
<
s
o_
Ш
<
Ж
о
о
ю I
LH
го
-О
SS
.О.
о точной природе заболевания не иметь биомаркеров, но, тем не менее, быть клинически целесообразны и широко применяется для терапевтических целей [34]. Кроме того, так как домены и дименсии, включенные в проект RDoC были отобраны группой экспертов, то можно предположить, что другая группа экспертов может выделить иные домены, которые будут ориентировать исследования в другом направлении [3].
В ряде работ прослеживается тенденция противопоставления RDoC и DSM-5 [4,12]. По-видимому, статья T.Insel, директора NIMH, опубликованная всего за 3 нед до официального выхода DSM-5 и посвященная новой инициативе возглавляемого им института, которая, с одной стороны, отменяла все предыдущие классификации, а, с другой, предлагала принять непроверенную исследовательскую гипотезу, во многом носила провокационный характер, была опубликована в неподходящее время и в целом нанесла больше вреда, чем пользы репутации NIMH [9]. В последнее время растет понимание того, что конфронтация между различными классификациями не обоснована и приводит в замешательство пациентов, врачей других специальностей и общественное мнение [34]. Польза RDoC видится в том, что в результате исследований, выполненных в рамках этого подхода, будут получены нейробиоло-гические параметры, которые не столько заменят, сколько помогут выделить подтипы существующих диагностических категорий DSM, важных с точки зрения терапии и прогноза. Имея непосредственное отношение к нейронаукам, проект RDoC, по-видимому, может являться полезным дополнением к DSM-5, которая нацелена на удовлетворение потребностей практического здравоохранения [23]. Поэтому поиск точек сближения между двумя подходами может только обогатить психиатрию и смежные дисциплины. Одним из результатов интег-ративного подхода можно считать прошедшую в феврале 2014 г. в Мадриде встречу экспертов NIMH и ВОЗ, посвященную совершенствованию исследовательских диагностических критериев психических и поведенческих расстройств. Там, в частности, было отмечено, что совместные усилия разных специалистов должны помочь выделить некие промежуточные между патофизиологией и психопатологией фенотипы болезней, по-новому концептуализировать сложные клинические симптомы (например, бред), улучшить понимание выделенных дименсий некоторых психических расстройств, дать более точное определение выделенных на основе дименсио-нальных признаков групп (спектров) расстройств, описать динамические характеристики психопатологических феноменов, включая возможность охарактеризовать стадии развития болезней [24].
Заключение
Несмотря на то, что основные подходы к психиатрическому диагнозу (категориальный, дименсио-нальный, прототипический, контекстуальный, ней-робиологический) по-разному понимают сущность психических расстройств, имеют разные патофизиологические, клинические и даже философские предпосылки, в дальнейшей работе над классификацией расстройств исследователям, по-видимому, следует акцентировать внимание на достоинствах каждого метода, а также искать точки соприкосновения между ними. Любая ревизия психиатрической номенклатуры должны быть лучше предыдущих классификаций и должна привносить что-то важное как для психиатров, так и для пациентов
[38]. Например, одним из таких важных нововведений DSM-5 является квази-дименсиональная оценка некоторых психических расстройств, которая, однако, при ее внедрении в психиатрическую практику может встретить вначале неприятие и непонимание со стороны практических врачей [37]. Тем не менее, уже упомянутый Опрос психиатров разных стран мира показал, что около 40% специалистов считают, что дименсиональную оценку психических расстройств следует включить в классификации [28].
Следует признать, что публикация DSM-5 не разрешила многих противоречий, стоящих перед психиатрической диагностикой. Однако декларируемый сторонниками проекта RDoC отказ от подходов, базирующихся на достижениях клинической психиатрии, мало оправдан с точки зрения современного уровня наших знаний, а также может существенно ухудшить образ нашей профессии в глазах общества [23]. В настоящее время RDoC все еще является экспериментальный системой, и чтобы не стать в итоге «дорогой в никуда» [8], а претендовать на роль посредника между клинической психиатрией, с одной стороны, и нейронауками, с другой -ученым разных стран мира следует предпринять еще немало усилий.
Литература
I. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина (проблема методологии диагноза). Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 4: 9-13 / Krylov V.I. Klinicheskaja psi-hopatologija i dokazatel'naja medicina (problema metodologii diag-noza). Psihiatrija i psihofarmakoterapija. 2011; 4: 9-13. [in Russian] Markova B. Is the concept of «dimension» applicable to psychiatric objects? World Psychiatry. 2013 Feb; 12 (1):76-78. Carroll B. Biomarkers in DSM-5: lost in translation. Aust N Z J Psychiatry. 2013 Jul; 47 (7): 676-678.
Cuthbert B., Insel T. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Med. 2013 May 14; 11: 126-135. Cuthbert B. Research domain criteria: toward future psychiatric nosology.Asian J Psychiatr. 2014a Feb; 7 (1): 4-5 Cuthbert B. The RDoC framework: facilitating transition from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry. 2014b Feb; 13 (1): 28-35. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association. 2013, 991.
8. Fava G. Road to nowhere. World Psychiatry. 2014; 13: 49-50.
9. Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis. World Psychiatry. 2012; 2: 111-113.
10. Frances A. RDoC is necessary, but oversold. World Psychiatry. 2014; 13: 47-49.
II. Horowitz L.M. et al. The prototype as a construct in abnormal psychology: 2. Clarifying disagreement inpsychiatric judgments. J Abnorm Psychol. 1981; 90: 575-85.
12. Insel T., Lieberman J. 2013. DSM and RDoC: Shared Interests, htpp://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2013/dsm-5-and-rdoc-shared-interests.shtml
13. Jablensky A. Towards a revised classification of schizophrenia spectrum disorders in ICD-11. In WPA International Congress 2012; Abstr. 20.
14. Kendell R. et al. Diagnostic criteria of American and British psychiatrists. Arch Gen Psychiatry. 1971; 25: 123-30.
15. Jablensky K.. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003 Jan; 160 (1): 4-12.
16. Gardner K. Boundaries of major depression: an evaluation of DSM-IV criteria. Am J Psychiatry. 1998 Feb; 155 (2): 172-7.
17. Kraemer H.C. et al. Categorical versus dimensional approaches to diagnosis: methodological challenges. J Psychiatr Res. 2004 Jan; 38 (1): 17-25.
Kroenke K. Diagnostic testing and the illusory reassurance of normal results: comment on «Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease». JAMA Intern Med.
2.
3.
4
5
6.
7
18
>-
сс
1—
<
нн
<и
>-
to
о_
DC
s
о_
1—
<
s
X
s
<и
2013 Mar 25; 173 (6): 416-417.
19. Kupfer D. et al. A research agenda for DSM-V. Washington: APA. 2002.
20. Kupfer D. Neuroscience - Informed nosology in psychiatry: are we there yet? b Asian Journal of Psychiatry. 2014; 7: 4-5.
21. Maj M. Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria. World Psychiatry. 2011; 10: 81-2.
22. Maj M. Mental disorders as «brain diseases» and Jaspers' legacy. World Psychiatry. 2013; 12: 1-2.
23. Maj M. Keeping an open attitude toward the RDoC project. World Psychiatry. 2014; 13: 1-2.
24. Maj M. DSM, ICD, RDoC, and psychiatry's shifting seas. EPA Congress News. 2014; 3 March: 4.
25. Morey L.C., Ochoa E.S. An investigation of adherence to diagnostic criteria: clinical diagnosis of the DSM-III personality disorders. J. Pers Disord. 1989; 3: 180-92.
26. NIMH Research Domain Criteria (RDoC). http://www.nimh.nih. gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria-rdoc.shtml#toc_matrix.
27. Pull Ch. Too few or too many? Reactions to removing versus retaining specific personality disorders in DSM-5. Curr Opin Psychiatry. 2013; 26 (1): 73-78.
28. Reed et al. The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists' Attitudes Towards Mental Disorders Classification. World Psychiatry. 2011; 10: 118-131.
29. The conceptual Evolution of DSM-5 / Regier D., Narrow W., eds. American Psychiatric Publishing, Inc. 2011; 359.
30. Regier et al. The DSM-5: classification and criteria changes. World Psychiatry. 2013; 12: 92-99.
31. Rosenhan D.L. On being sane in insane places. Science. 1973; 179: 250-258.
32. Sanislow C. et al. Developing constructs for psychopathology research: research domain criteria. J Abnorm Psychol. 2010 Nov; 119 (4): 631-639.
33. Sartorius N. The only one or one of many? World Psychiatry. 2014; 13: 50-51.
34. Stein D. An integrative approach to psychiatric diagnosis and research. World Psychiatry. 2014; 13: 51-52.
35. van Os et al. Beyond DSM and ICD: introducing "precision diagnosis" for psychiatry using momentary assessment technology. World Psychiatry. 2013 Jun; 12 (2): 113-117.
36. van Os et al. Psychiatry beyond labels: introducing contextual precision diagnosis across stages of psychopathology. Psychol Med. 2013 Jul;43(7):1563-1567.
37. van Os. De DSM voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz. 2014.
38. Weinberger D. RDoC redux. World Psychiatry. 2014; 13: 36-37.
39. Westen D. et. al. Simplifying diagnosis using a prototype-matching approach: Implications for the next edition of the DSM / Beutler L.E., Malik M.L., eds. Rethinking the DSM: a psychological perspective. Washington: American Psychological Association, 2002; 221-50.
40. Westen et al. An empirically derived approach to the classification and diagnosis of mood disorders. World Psychiatry. 2012; 11: 172-180.
Сведения об авторах:
Павличенко Алексей Викторович - к.м.н., кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, Москва
