CC BY
76
УДК 616.24-002-022.7-039.57-053.2-085:615.33 DOI: 10.22141/2224-0551.12.4.2017.107631
Абатуров А.Е.1, Крючко Т.А.2
1ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина 2ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава, Украина
Настоящая и будущая этиологическая терапия бактериальных пневмоний 2. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:491-7. DOI: 10.22141/2224-0551.12.4.2017.107631
Резюме. Выбор антибактериальных препаратов при лечении нозокомиальных пневмоний представляет достаточно сложную клиническую задачу и четко зависит от этиологии заболевания. При проведении антибактериальной терапии у детей (общиерекомендации ATS/IDSA) рекомендуют: выбирать антибиотик согласно чувствительности причинно-значимого возбудителя; отдавать предпочтение препаратам с ограниченным спектром антибактериальной активности; использовать достаточную дозу антибиотика для обеспечения эффективной концентрации в месте инфицирования. Первым шагом в алгоритме выбора антибиотика может быть учет риска наличия мультирезистентного патогена как причинно-значимого возбудителя пневмонии.
Ключевые слова: госпитальная пневмония; дети; антибактериальные препараты
Введение
Выбор антибактериальных препаратов при лечении нозокомиальных пневмоний прежде всего зависит от этиологии заболевания. Наиболее часто встречаемыми мультирезистентны-ми (multidrug-resistant — MDR) возбудителями госпитальной пневмонии являются: methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBL), Legionella pneumophila, Acinetobacter species [3, 5, 19]. Мети-циллин-резистентные бактерии Staphylococcus aureus являются частыми MDR-патогенами, индуцирующими нозокомиальные пневмонии [28]. Установлено, что в этиологической структуре госпитальных пневмоний на MRSA приходится 20— 30 % [10]. Хотя ванкомицин по-прежнему считают препаратом выбора при лечении пневмонии, вызванной MRSA, его клиническая эффективность в последнее время была поставлена под сомнение. Считают, что линезолид, представляющий семей-
ство оксазолидинонов, является более эффективным антибактериальным препаратом, чем ванкомицин, при проведении терапии госпитальной MRSA-ассоциированной пневмонии [13]. Среди грамотрицательных MDR-бактерий наиболее причинно-значимыми возбудителями госпитальных пневмоний являются бактерии Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii и Enterobacteriacae, которые резистентны к действию пиперациллина/ тазобактама и карбапенемов [26].
Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний
При проведении антибактериальной терапии у больных детей с нозокомиальной пневмонией рекомендуют: выбирать антибиотик согласно чувствительности причинно-значимого возбудителя (сильная рекомендация с умеренной степенью доказательности); отдавать предпочтение препаратам с ограниченным спектром антибактериальной ак-
© «Здоровье ребенка», 2017 © «Child's Health», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Абатуров Александр Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии 1 и медицинской генетики; ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», ул. Вернадского, 9, г. Днепр, 49044, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleksandr Abaturov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pediatrics 1 and medical genetics, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]
тивности (сильная рекомендация с низкой степенью доказательности); использовать достаточную дозу антибиотика для обеспечения эффективной концентрации в месте инфицирования (сильная рекомендация с низкой степенью доказательности) [4].
Общие рекомендации ATS/IDSA по применению антибактериальных препаратов при лече-
нии нозокомиальной пневмонии представлены в табл. 1.
Для этиологической терапии госпитальных пневмоний предлагается использовать новые антибактериальные средства и их сочетания с известными и новыми ингибиторами р-лактамаз (табл. 2).
Таблица 1. Общие рекомендации ATS/IDSA по применению антибактериальных препаратов
при лечении нозокомиальной пневмонии [1]
Причинно-значимый патоген Антибактериальные препараты
Инициальная эмпирическая терапия пациентов, не имеющих факторов риска инфицирования MDR-патогенами
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens Цефтриаксон или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) или ампициллин/сульбактам или ципрофлоксацин или эртапенем
Инициальная эмпирическая терапия пациентов с риском инфицирования MDR-патогенами
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Legionella pneumophila Acinetobacter species Ванкомицин или антисинегнойные цефалоспорины (цефепим, цефтазидим) или антисинегнойные карбапенемы (имипенем или меропенем) или р-лактамные антибиотики с ингибитором р-лактамаз (пипера-циллин/тазобактам) плюс антисинегнойный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозид (амикацин, гентамицин или тобрамицин) плюс линезолид или ванкомицин
Препарат Спектр антимикробной активности Путь введения Доза Показания Фаза испытания Авторы
1 2 3 4 5 6 7
Аминогликозиды
Арбекацин сульфат (Arbekacin sulfate) MRSA, грамотрицатель-ные бактерии В/в По 200 мг 1 раз в сутки. По 5 мг/кг каждые 48 часов для недоношенных детей в первые 28 дней жизни, по 5 мг/кг каждые 24 часа для недоношенных старше 28 суток и по 4 мг/кг каждые 24 часа для новорожденных и детей более старшего вораста Госпитальная пневмония Одобрено для клинического применения [18]
Плазомицин (Plazomicin) Грамотрицательные бактерии В/в По 6,25 мг/кг в сутки Госпитальная пневмония Фаза II [11]
Таблица 2. Краткая характеристика новых антибактериальных средств, предлагаемых и разрабатываемых для лечения пневмоний
Продолжение табл. 2
5
6
7
FY-901
MRSA
Стафилококковая инфекция
Прекли-
ническая
фаза
[7]
Карбапенемы
Биапенем (Biapenem)
Грамотрицательные бактерии, в том числе Pseudomonas aeruginosa
В/в
По 100 мг/кг
Фаза II
[33]
FSI-1671
Грамотрицательные бактерии
В/в
Прекли-
ническая
фаза
[7]
Липогликопептиды
Телаванцин (Telavancin)
Грамположительные бактерии (в том числе S. pneumoniae и MRSA)
В/в
По 10 мг/кг каждые 24 часа
Госпитальная пневмония
Одобрено FDA и EMA
[27]
Макролиды
Солитромицин (Solithromycin)
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhali и MSSA
Внутрь
По 400 мг в сутки
Внего-спиталь-ная пневмония
Фаза III
[30]
EDP-788 (бицикличе-ский макролид)
Грамположительные бактерии, в том числе MRSA
Внегоспи-тальная пневмония
Прекли-
ническая
фаза
[7]
WCK 4873 (кетолид)
MDR Streptococcus pneumoniae, H.influenzae
Внего-спиталь-ная пневмония
Прекли-
ническая
фаза
[7]
Оксазолидиноны
Тедизолид (Tedizolid)
Грамположительные бактерии, в том числе Streptococcus pneumoni-ae, Staphylococcus aureus и MRSA
В/в
По 6 мг/кг в сутки
Госпитальная пневмония
Фаза III
[15]
Радезолид (Radezolid)
Грамположительные бактерии
В/в
Госпитальная пневмония
Фаза II
[25]
1
2
3
4
Продолжение табл. 2
1 2 3 4 5 6 7
MRX-I Грамположительные бактерии (в том числе S.pneumoniae и MRSA, ванкомицинрезистентные энтерококки) Внутрь По 800 мг каждые 12 часов Внего-спиталь-ная пневмония Фаза II [8]
Плевромутилины
Лефамутилин (Lefamulin/BC-3781) S.pneumonia, H.influenza, M.catarrhalis, M. pneumoniae и C.pneumoniae В/в Госпитальная пневмония Фаза III [20]
Тетрациклины
Омадациклин (Omadacycline) Грамположительные (в том числе MRSA) и грамотри-цательные бактерии (но не P.aeruginosa) В/в, внутрь По 20 мг/кг В/в по 100 мг один раз в сутки, внутрь по 300 мг один раз в сутки Госпитальная пневмония Фаза III [31]
Эравациклин (фторированный тетрациклин Eravacycline/TP-434) Грамположительные (в том числе MRSA, streptococci и enterococci) и грам-отрицательные бактерии (в том числе Enterobacte-riacae и A.baumanii, но не P.aeruginosa) В/в По 1,0 мг/кг в сутки Госпитальная пневмония Фаза I [6]
Хинолоны
Аварофлоксацин (Avarofloxacin) Грамположительные (в том числе MRSA) и грамотри-цательные бактерии Фаза II [29]
Делафлоксацин (Delafloxacin) Грамположительные (в том числе MRSA, streptococci и enterococci) и грамотри-цательные бактерии (в том числе P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) В/в и внутрь Госпитальная пневмония Фаза II [24]
Ласкуфлоксацин (Lascufloxacin/KRP-AM1977X) http://www. kyorin-gr.co.jp/en/ir/rd/ pipeline.shtml Грамположительные бактерии Внутрь Внего-спиталь-ная пневмония Фаза III
Немоноксацин (Nemonoxacin) Грамположительные (в том числе MRSA, MDR Streptococcus pneumonia) и грамотрицательные бактерии Внутрь По 500 или 750 мг в сутки Внего-спиталь-ная пневмония Фаза III [17]
Продолжение табл. 2
1 2 3 4 5 6 7
Забофлоксацин (Zabofloxacin) Грамположительные и грамотрицательные бактерии Внутрь По 400 мг в сутки Внего-спиталь-ная пневмония Фаза III [7]
ACH-702 Грамположительные бактерии Внутрь Прекли- ническая фаза [23]
JNJ-Q2 Staphylococcus aureus, в том числе MRSA Внутрь Госпитальная пневмония Фаза II [14]
DS-8587 Acinetobacter baumannii Госпитальная пневмония Фаза I [22]
Гепотидацин (Gepotidacin/ GSK2140944) MRSA Госпитальная пневмония Фаза I [32]
Цефалоспорины
Цефтаролин (Ceftaroline) Грамположительные (но не энтерококки) и грамотрицательные бактерии (но не ESBL и P.aeruginosa) В/в По 600 мг каждые 12 часов Внего-спиталь-ная пневмония Одобрено FDA и EMA [9]
Цефтаролин/авибактам (Ceftaroline/Avibactam) Грамположительные и грамотрицательные бактерии Фаза II [21]
Цефтобипрол (Ceftobiprole) Грамположительные (в том числе E.faecalis) и грамотрицательные бактерии (в том числе P.aeruginosa; но не ESBL) В/в По 500 мг каждые 8 часов Внего-спиталь-ная и госпитальная пневмония Одобрено в Европе [2]
Цефтолозан/тазо-бактам (Ceftolozane/ Тazobactam) Грамотрицательные бактерии В/в Госпитальная пневмония Фаза III [16]
Примечания: MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) — метициллин-резистентные бактерии Staphylococcus aureus, ESBL (expanded-spectrum ft-lactamase) — бета-лактамазы расширенного спектра.
Окончание табл. 2
1 2 3 4 5 6 7
S-649266 (GSK2696266) Грамотрицательные бактерии Госпитальная пневмония Фаза I [12]
CB-027 Грамположительные и грамотрицательные бактерии Госпитальная пневмония Прекли- ническая фаза [34]
Таким образом, выбор антибактериального препарата при лечении больных с госпитальной пневмонией представляет достаточно сложную клиническую задачу. Первым шагом в алгоритме выбора антибиотика может быть учет риска наличия MDR-патогена как причинно-значимого возбудителя пневмонии (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм выбора антибиотика при лечении внебольничных пневмоний с нетяжелым и неосложненным течением у детей
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Reference
1. Arshad H, Fasanya A, Cheema T, Singh AC. Acute Pneumonia. Crit Care Nurs Q. 2016 Apr-Jun;39(2):148-60. doi: 10.1097/ CNQ.0000000000000108.
2. Bassetti M, Righi E, Carnelutti A. New therapeutic options for respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2016Apr;29(2):178-86. doi: 10.1097/QC0.0000000000000251.
3. Bradley JS. Considerations unique to pediatrics for clinical trial design in hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 2010 Aug 1;51 Suppl 1:S136-43. doi: 10.1086/653063.
4. Bradley JS, Byington CL, Shah SS et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531.
5. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C et al. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns. Int J Mol Sci. 2016 Dec 16;17(12). pii: E2120. doi: 10.3390/ ijms17122120.
6. Connors KP, Housman ST, Pope JS. Phase I, open-label, safety and pharmacokinetic study to assess bronchopulmonary disposition of intravenous eravacycline in healthy men and women. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(4):2113-8. doi: 10.1128/AAC.02036-13.
7. de Souza Mendes Cd, de Souza Antunes A.M. Pipeline of Known Chemical Classes of Antibiotics. Antibiotics (Basel). 2013 Dec 6;2(4):500-34. doi: 10.3390/antibiotics2040500.
8. Eckburg PB, Ge Y, Hafkin B. Single- and Multiple-Dose Study to Determine the Safety, Tolerability, Pharmacokinetics, and Food Effect of Oral MRX-I versus Linezolid in Healthy Adult Subjects. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Feb 6. pii: AAC.02181-16. doi: 10.1128/AAC.02181-16.
9. El Hajj MS, Turgeon RD, Wilby KJ. Ceftaroline fosamil for community-acquired pneumonia and skin and skin structure infections: a systematic review. Int J Clin Pharm. 2017 Feb;39(1):26-32. doi: 10.1007/s11096-016-0417-z.
10. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2014. Available from: https://ecdc. europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/ antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2013.pdf
11. Falco V, Burgos J, Papiol E. et at. Investigational drugs in phase I and phase II clinical trials for the treatment of hospital-ac-quiredpneumonia. Expert Opin Investig Drugs. 2016 Jun;25(6):653-65. doi: 10.1517/13543784.2016.1168803.
12. Ito-Horiyama T, Ishii Y, Ito A. et al. Stability of Novel Sidero-phore Cephalosporin S-649266against Clinically Relevant Carbapen-emases. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jun 20;60(7):4384-6. doi: 10.1128/AAC.03098-15.
13. Jiang H, Tang RN, Wang J. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Sep;32(9):1121-8. doi: 10.1007/s10096-013-1867-z.
14. Jones TM, Johnson SW, DiMondi VP, Wilson DT. Focus on JNJ-Q2, a novel fluoroquinolone, for the management of community-acquired bacterial pneumonia and acute bacterial skin and skin structure infections. Infect Drug Resist. 2016 Jun 7;9:119-28. doi: 10.2147/ IDR.S105620.
15. Le VT, Le HN, Pinheiro MG. et al. Effects of tedizolid phosphate on survival outcomes and suppression of production of staphy-lococcal toxins in a rabbit model of MRSA necrotizing pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Jan 30. pii: AAC.02734-16. doi: 10.1128/AAC.02734-16.
16. Liapikou A, Torres A. Emerging drugs for nosocomial pneumonia. Expert Opin Emerg Drugs. 2016 Sep;21(3):331-41. doi: 10.1080/14728214.2016.1206077.
17. Liu Y, Zhang Y, Wu J et al. A randomized, double-blind, multicenter Phase II study comparing the efficacy and safety of oral nemonoxacin with oral levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Dec 1. pii: S1684-1182(15)00915-9. doi: 10.1016/j.jmii.2015.09.005.
18. Matsumoto T. Arbekacin: another novel agent for treating infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus and multi-drug-resistant Gram-negative pathogens. Clin Pharmacol. 2014 Sep 26;6:139-48. doi: 10.2147/CPAA.S44377.
19. McGrath EJ, Asmar BI. Nosocomial infections and multidrug-resistant bacterial organisms in the pediatric intensive care unit. Indian JPediatr. 2011 Feb;78(2):176-84. doi: 10.1007/s12098-010-0253-4.
20. Mendes RE, Farrell DJ, Flamm RK. In Vitro Activity ofLefam-ulin Tested against Streptococcus pneumoniae with Defined Serotypes, Including Multidrug-Resistant Isolates Causing Lower Respiratory Tract Infections in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jun 20;60(7):4407-11. doi: 10.1128/AAC.00627-16.
21. Mischnik A, Baumert P, Hamprecht A et al. Susceptibility to cephalosporin combinations and aztreonam/avibactam among third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae recovered on hospital admission. Int J Antimicrob Agents. 2017 Feb;49(2):239-242. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.10.013.
22. Nagaoka K, Yanagihara K, Morinaga Y et al. In vivo anti-anaerobe activity of DS-8587, a new fluoroquinolone, against Fuso-bacterium necrophorum in a mouse model. J Infect Chemother. 2017 Mar;23(3):131-135. doi: 10.1016/j.jiac.2016.09.007.
23. Podos SD, Thanassi JA, Leggio M, Pucci MJ. Bactericidal activity of ACH-702 against nondividing and biofilm Staphylococci. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jul;56(7):3812-8. doi: 10.1128/ AAC.00092-12.
24. Purrello SM, Garau J, Giamarellos E et al. Methicillin-resis-tant Staphylococcus aureus infections: A review of the currently available treatment options. J Glob Antimicrob Resist. 2016 Dec;7:178-186. doi: 10.1016/j.jgar.2016.07.010.
25. Shaw KJ, Barbachyn MR. The oxazolidinones: past, present, and future. Ann N Y Acad Sci. 2011 Dec;1241:48-70. doi: 10.1111/j.1749-6632.2011.06330.x.
26. Sligl WI, Dragan T, Smith SW. Nosocomial Gram-negative bacteremia in intensive care: epidemiology, antimicrobial susceptibilities, and outcomes. Int J Infect Dis. 2015 Aug;37:129-34. doi: 10.1016/j.ijid.2015.06.024.
27. Smart JI, Corey GR, Stryjewski ME et al. Assessment of Minimum Inhibitory Concentrations of Telavancin by Revised Broth Microdilution Method in Phase 3 Hospital-Acquired Pneumonia/ Ventilator-Associated Pneumonia Clinical Isolates. Infect Dis Ther. 2016Dec;5(4):535-544. PMID: 27718118. doi: 10.1007%2Fs40121-016-0133-y.
28. Teshome BF, Lee GC, Reveles KR et al. Application of a meth-icillin-resistant Staphylococcus aureus risk score for community-onset pneumonia patients and outcomes with initial treatment. BMC Infect Dis. 2015Sep 18;15:380. doi: 10.1186/s12879-015-1119-1.
29. Van Bambeke F. Renaissance of antibiotics against difficult infections: Focus on oritavancin and new ketolides and quinolones. Ann Med. 2014Nov;46(7):512-29. doi: 10.3109/07853890.2014.935470.
30. Viasus D, Ramos O, Ramos L et al. Solithromycin for the treatment of community-acquired bacterial pneumonia. Expert Rev Respir Med. 2017Jan;11(1):5-12. doi: 10.1080/17476348.2017.1249852.
31. Villano S, Steenbergen J, Loh E. Omadacycline: development of a novel aminomethylcycline antibiotic for treating drug-resistant bacterial infections. Future Microbiol. 2016 Oct;11:1421-1434. PMID: 27539442. doi: 10.2217/fmb-2016-0100.
32. Vuong C, Yeh GY, Cheung M. Otto Investigational drugs to treat methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Expert Opin Inves-tigDrugs. 2016;25(1):73-93. doi: 10.1517/13543784.2016.1109077.
33. Yamada K, Yamamoto Y, Yanagihara K et al. In vivo efficacy and pharmacokinetics of biapenem in a murine model of ventilator-associated pneumonia with Pseudomonas aeruginosa. J Infect Chemother. 2012Aug;18(4):472-8. doi: 10.1007/s10156-011-0359-2.
34. Zhang S, Chuong LI, Khang IC et al. Vivo efficacy of CB-027 against methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae infections in mice. In: Proceedings of 52nd International Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; San Francisco, CA, USA. 10 September 2012.
Получено 17.06.2017 ■
Абатуров О.е.1, Крючко Т.О.2
1ДЗ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», м. AHinpo, Укра'на 2ВДНЗУ«Укра'нська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава, Укра'на
Етюлопчна тератя бактерiальних пневмонш сьогодн та в майбутньому 2. Антибактерiальна тератя госттальних пневмонш
Резюме. B^ip антибаю^альних препарат при лжуван-н H030K0MiaibHKX пневмонш е досить складною клМчною задачею, що чтко залежить вщ етюлогЛ захворювання. При проведенш антибактеpiальноï терапП дням (загальш реко-мендацН ATS/IDSA) рекомендують: обирати ангибютик згщно з чутливютю до причинно-значимого збудника; вщда-вати перевагу препаратам з обмеженим спектром антибакте-
piальноï активносп; використовувати достатню дозу антибь отика для забезпечення ефективно! концентрацП в мсЦ ш-фжування. Першим кроком в алгоршм вибору антибютика повинна бути ощнка ризику наявносп мультирезистентного патогену як причинно-значимого збудника пневмонп. K™40BÎ слова: госштальна пневмон1я; дти; антибакте-piальнi препарати
A.E. Abaturov1, T.A. Kryuchko2
1SI "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine 2HSEIU "Ukrainian Medical Stomatological Academy", Poltava, Ukraine
Present and future etiological treatment of bacterial pneumonia 2. Antibiotic therapy of hospital-acquired pneumonia
Abstract. The choice of antibacterial drugs in the treatment of nosocomial pneumonia is a fairly complex clinical task that clearly depends on the etiology of the disease. According to the general guidelines of ATS/IDSA for antibacterial therapy, it is recommended for children with nosocomial pneumonia: to choose an antibiotic according to the sensitivity of the causative agent; to prefer the drugs with a limited range of antibacterial
activity; to use a sufficient dose of antibiotic to provide an effective concentration at the site of infection. The first step in the algorithm for choosing an antibiotic may be taking into account the risk of multidrug-resistant pathogen as a causative agent of pneumonia.
Keywords: hospital-acquired pneumonia; children; antibacterial drugs
