CC BY
70УДК: 616-009.26 DOI: 10.24412/2790-1289-2022-4-7579
МРНТИ: 76.29.51.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АТАКСИИ: СПИННОЦЕРЕБЕЛЛЯРНАЯ АТАКСИЯ 2 ТИПА
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
* 1 2 И.В. Эм
1 МЦ «Yesmed Clinic», Казахстан, Алматы 2 НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», Казахстан, Алматы
Аннотация
В данной статье будет представлен клинический случай пациентки с наследственной спиноцеребеллярной атаксии 2 типа (СЦА-2типа).
Спинно-церебеллярные атаксии-группа наследственных прогрессирующих мозжечковых атаксий, насчитывающих свыше 40 подвидов, проявляющихся в виде мозжечковых, глазодвигательных и речевых расстройств.
Ключевые слова: атаксия, мозжечковая атаксия, наследственные атаксии, молекулярная диагностика, секвени-рование нового поколения, спиноцеребеллярная атаксия.
Актуальность. Спинно-церебеллярные атаксии представляют собой генетическую гетерогенную группу прогрессирующих заболеваний нервной системы, наследуемых по аутосомно-доминантному типу, в следствии дегенерации афферентных и эфферентных нейрональных систем в клинической картине которых выделяется такие симптомы как нарушение равновесия и координации, сопровождающиеся невнятной речью, глазодвигательными симптомами.
По данным авторов С.А. Клюшникова, С.Н. Ила-риошкина ориентировочная распространенность всех форм наследственных атаксий в мировой популяции от 3-10 случаев на 100000 населения, что может свидетельствовать о них как об одной из наиболее широко распространенных групп наследственных болезней нервной системы уступая место лишь наследственным нейро - мышечным заболеваниям нервной системы.
На сегодняшний день выделяют более 40 аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий.
Клинический случай из практики. Пациентка М, 52 года, обратилась на первичный прием 07.10.2022 г.
Жалобы при обращении: На шаткость при ходьбе нарушения координации и баланса отмечает также неустойчивость, усиливающуюся при движении, также отмечает изменение речи.
Анамнез заболевания. Дебют данного состояния отмечает с 2013 года, за данный период времени заметила, что данный симптомы прогрессировала, от невыраженных нарушений, легкой шаткости до вышеописанных симптомов. Пациентка ранее проходила консультации других неврологов, дообследования по данному поводу МРТ Головного мозга, МРТ-шейного отдела позвоночника, эффекта от терапии не отмечалось, пациентка обратилась на амбулаторную консультацию для выяснения причины своего состояния.
Анамнез жизни. Со слов пациентки на Диспансерном учете: состоит с хроническим пиелонефритом, хро-
ническим холециститом наблюдалась по поводу Ауто-имунного тириоидита у врача эндокринолога. Состоит на учете с Саркоидозом легких у пульмонолога. Принимаемые препараты: Л-тироксин 50мг, магний-48мг, витамин Д-2000МЕ, витамин С-500 мг.
Наследственность: Отягощена у старшего родного брата отмечалась нейродегенеративное заболевание головного мозга, которое было интерпретировано как МСА - Мультисистемная атрофия. Со стороны младшего родного брата отмечается шаткость, нарушение координации. Со стороны матери также отмечалась шаткость, нарушение координации и баланса. Сведения о родословной и ближайших родственников не были внесены по желанию пациентки, пациентка не хочет что бы фигурировали ее персональные данные а также персональные данные ее родственников в данной научной статье. Туберкулез, Кож-вен заболевания, ВИЧ-инфекцию, Гепатиты: пациентка отрицает. Операции: По поводу Оскольчатого Компрессионного перелома на уровне L3-L5. В следствии ДТП- октябрь 2018. Последующая операция с целью удаление металлоконструкции, установленной по поводу данного перелома-2020. Также проводилась диагностическая биопсия легких с целью подтверждения диагноза Саркоидоз легких в августе 2018. Вредные привычки: Пациентка отрицает. Аллергоанамнез:со слов лекарственной, пищевой, бытовой аллергии не отмечалось.
Объективный осмотр. АД-110/70 мм.рт.ст ЧСС-72.
Неврологический статус. Сознание: ясное.
Общемозговые симптомы: отсутствуют.
Менингеальные симптомы (Брудзинского верхний, средний, нижний) -отсутствуют.
Со стороны 12 пар ЧМН: 1 пара ЧМН (N. Olfactorii) без патологии, 2 пара ЧМН - (N. Opticus) без патологии 3, 4, 6 пара ЧМН - (NN. Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) Зрачки D=S, реакция на свет прямая - без патологии, содружественная реакция-без патологии,
ш
"w1
МРТ ГОЛййНбГб мфзгл
Ол11(5мио:
ПРОТОКОЛ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Клинические данные: Иссгааоавние: гврвичч&в.
ч™ голопмого Mojra: paaam-ы правильно, без патспогическнх МР-сигнanca
Зон ограничения диффузии „я DVW и АОС ff=0. b=lO(WJ на выявлено Бвзепьные ганглий ^мозолистое тело: Сад особенностей. Срединные структуры голсО'Юга мозге: ни смещены
стаол „озга и HODitKúK без гатологи^осих МР-сигквлов Миндалины моажеч.^ Иыше лини» Чбмберланэ, 1
Желудочки мозга: боковые желудочки си мм опричные, но расширены. Ill, lV-жалудочки не расширены, форма на изменена. ™лудочЯц не
"P?CTPBHC7TB0 больших полушарий и ^озжечкл: не расширены Турецки садло и ^„„физ: не исканы. ГТ.рвИЛпярныв структуры ^о^Тносгвй Гля1..ИЦы:на подученных МР-том^граммах без особенностей PWMHhOcriefi.
првдаточные пазухи носа: развиты нормально, без певгогичетя изменений. Злключсни!!;
Р^ан^нГ™П°Гт0СКН> "ЗЧОНвНИЙ Щ головное MOSra не оынвле™.
Рисунок 1. МРТ головного мозга.
конвергенция, аккомодация - в пределах нормы, ни-стагм-отсутствует, Тест Саккад-положительный, отмечаются горизонтальные саккадические движения глазных яблок при осмотре в очках Френзеля. 5 пара ЧМН (N. Trigeminus)-чувствительность дифференцирует, нарушений нет.
7 пара ЧМН (N. Facialis) Лицо асимметричное, сглаженность НГС справа. 8 пара ЧМН (N. Vestibulocochlearis) - слух - в пределах нормы. 9, 10 пара ЧМН (NN. Glossopharyngeus, Vagus) - нарушения глотания нет, бульбарных знаков нет, периодические поперхивания. Отмечается нарушение речи-скандиро-ванная речь. 11 пара ЧМН (N. Accesorius) - без патологии. 12 пара ЧМН (N. Hypoglossus) - язык по средней линии, девиации языка нет, атрофии, фасцикуляции языка - отсутствуют.
Двигательная сфера. Мышечная сила: Верхняя проба Барре - удерживает. Нижняя проба Барре - удерживает. Мышечная сила в верхних конечностях. Правая рука (проксимально - 5 баллов, дистально - 5 баллов). Левая рука (проксимально - 5 баллов, дистально - 5 баллов). Мышечная сила в нижних конечностях. В правой ноге (проксимально - 5 баллов, дистально - 5 баллов). В левой ноге (проксимально - 5 баллов, дистально - 5 баллов).
Тонус: Тонус снижен в левых конечностях. Рефлексы: В верхних конечностях D=S, нормальные. В нижних конечностях D=S, нормальные. Патологические рефлексы - Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Пуссе-па-отсутствуют.
Чувствительность. Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная)-дифференцирует в пределах нормы. Глубокая чувствительность (вибрационная, мышечно-суставное чувство) - дифференцирует в пределах нормы.
Мозжечковые пробы. Поза Ромберга - отмечается неустойчивость. Пальценосовая проба - отмечает интенционный тремор слева. Пальце - пальценосовая проба положительная слева. Пяточно-коленочная пробы - интенционный тремор слева. Проба на Тандемную ходьбу затруднена, не может самостоятельно выполнить без поддержки.
В связи с сопоставлением жалоб пациентки, анамнеза заболевания, анамнеза жизни - отягощенного наследственного анамнеза, наличия мозжечковой симптоматики - подтвержденной в ходе неврологического осмотра было назначено дообследование.
Прохождение генетический анализа на частые генетические причины мозжечковой атаксии (СЦА 1, 2, 3, 6, 7. АФ).
Интерпретация генетического анализа
При повторном визите с результатами генетического тестирования выявлена экспансия триплетов количество CAG-повторов 38 во второй аллели гена АТХ2 при норме 31 CAG - повторов. Что соответствует СЦА 2 типа.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациентки: на шаткость при ходьбе нарушения координации и баланса и неустойчивости, усиливающейся при движениях, изменения речи.
На основании анамнеза заболевания: Дебюта данного состояния с 2013 года, прогрессирования симптомов с течением времени, от невыраженных нарушений, легкой шаткости до вышеописанных симптомов
На основании анамнеза жизни-в ходе, которого выяснилась наследственная отягощенность со стороны родных братьев и матери, прослеживается подобная симптоматика, отсутствие изменений, объясняющих данные симптомы по результатам проведенной МРТ-Головного мозга и шейного отдела позвоночника. По результатам клинико-неврологического осмотра-выявлены признаки поражения мозжечка (Мозжечковая атаксия, скандированная речь-положительные следующие диагностические пробы: Поза Ромберга выявлена неустойчивость, положительная Пальценосовая проба , пальце-пальценосовая проба- фиксируется интенционный тремор слева, положительная пяточно-колечночная проба фиксируется ин-тенционный тремор слева), Фиксируются также глазодвигательные нарушения: Тест Саккад-положительный, отмечаются горизонтальные саккадические движения глазных яблок при осмотре в очках Френзеля. положительного генетического анализа выявлена экспансия триплетов количество CAG-повторов 38 во второй аллели гена АТХ2 при норме 31 CAG - повторов.
Рисунок. Генетический анализ на частые генетические причины мозжечковой атаксии
(СЦА 1,2,3,6,7. АФ).
m
Выставлен клинический диагноз:
G11.3 Наследственная атаксия. Аутосомно-доми-нантная спиноцеребеллярная атаксия 2 типа с экспансией триплетов во второй аллели гена ATX2.
Дальнейшая тактика. Пациентке даны рекомендации по генетическому обследованию ближайших кровных родственников.
Рекомендован прием Рилузола в дозировке 50мг 2 раза в сутки на регулярной основе, для замедления про-грессирования неврологической симптоматики.
Рекомендована вестибулярная гимнастика на регулярной основе для компенсации координаторных нарушений.
Рекомендовано встать на учет по месту прикрепления для определения группы инвалидности.
Прогноз. На сегодняшнее время во всем мире не существует патогенетической терапии для лечения СЦА 2 типа, также, как и для большинства подвидов наследственных атаксий. Данное заболевание безусловно будет прогрессировать, неизбежно ведя к выраженной инвалидизации.
Заключение: Продемонстрирован случай редкой формы наследственной атаксии, СЦА-2 типа. Из данного клинического случая можно выделить что не всегда хроническая мозжечковая атаксия носит нейродегене-тативный характер, а может быть и наследственного характера в не зависимости от возраста. Для выявления наследственных атаксий необходимо проведение генетического анализа.
СЦА 2типа менее распространенная разновидность спиноцеребеллярной атаксии, причиной данного состояния является экспансия CAG повторов в гене ATX2 свыше 31 повтора. Основными клиническими проявлениями спиноцеребеллярных атаксий являются мозжечковые расстройства, которые могут сочетаться с другими неврологическими симптомами: глазодвигательными симптомами-в виде офтальмоплегии, саккадических движений глаз, акинетико-ригидного синдрома, бульбарно-го синдрома. Диагностика типа атаксии базируется на результатах генетического анализа. По данным нейрови-зуализации не всегда выявляются признаки атрофии мозжечковых структур, атрофии шейного отдела спинного мозга которое характерно для проявления СЦА.
Продолжительность жизни данных пациентов зависит от экспансии CAG повторов, от возраста дебюта заболевания, в более раннем возрасте прогноз неблагоприятный, также к факторам, ускоряющим развитие основного заболевания следует отнести заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований и других фоновых заболеваний. Патогенетической терапии на сегодняшний день не существует, лечение носит симптоматический характер.
Список литературы:
1. Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н. Алгоритм диагностики наследственных атаксий // Нервные болезни. - 2012. -№1. - С.7-12. Алгоритм диагностики наследственных атаксий (cyberleninka.ru) [Klyushnikov S.A., Illarioshkin S.N. Diagnostic algorithm for hereditary ataxias // Nervous diseases. - 2012.-#1.-P.7-12].
2. Джаядев С., Берд Т.Д. Наследственные атаксии: обзор. Генет Мед. 2013 Сен; 15 (9): 673-83. дои: 10.1038/гим.2013.28. Епуб 2013 Мар 28. ПМИД: 23538602. Hereditary ataxias: overview - PubMed (nih. gov) [Jayadev S., Bird T.D. Hereditary ataxias: overview. Genet Med. 2013 Sep;15(9):673-83. doi: 10.1038/ gim.2013.28. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23538602].
3. Мюллер У. Спиноцеребеллярные атаксии (СЦА), вызванные распространенными мутациями. Нейро-генетика. 2021 Окт; 22 (4): 235-250. дои: 10.1007/ с10048-021-00662-5. Spinocerebellar ataxias (SCAs) caused by common mutations - PubMed (nih.gov) [Müller U. Spinocerebellar ataxias (SCAs) caused by common mutations. Neurogenetics. 2021 Oct; 22 (4): 235-250. doi: 10.1007/s10048-021-00662-5].
4. Салливан Р., Яу В.Ю, О Коннор Э., Хоулден Х. Спиноцеребеллярная атаксия: обновление. Дж Нейрол 2019 Фев; 266 (2): 533-544. дои: 10.1007/с00415-018-9076-4. Епуб 2018 Oct 3. ПМИД: 30284037; ПМЦИД: PMC6373366. Spinocerebellar ataxia: an update - PubMed (nih.gov) [Sullivan R., Yau W.Y., O'Connor E., Houlden H. Spinocerebellar ataxia: an update. J. Neurol. 2019 Feb; 266 (2):533-544. doi: 10.1007/s00415-018-9076-4. Epub 2018 Oct 3. PMID: 30284037; PMCID: PMC6373366].
5. Ашизава Т., Оз Г., Полсон Х.Л. Спиноцеребеллярные атаксии: перспективы и проблемы развития терапии. Нат Рев Неурол. 2018 Окт; 14 (10): 590-605. дои: 10.1038/с41582-018-0051-6. Erratum in: Нат Рев Неурол. 2018 Дек;14 (12):749. ПМИД: 30131520; ПМЦИД: РМС6469934 Spinocerebellar ataxias: prospects and challenges for therapy development - PubMed (nih.gov) [Ashizawa T., Öz G., Paulson H.L. Spinocerebellar ataxias: prospects and challenges for therapy development. Nat Rev Neurol. 2018 Oct; 14 (10): 590-605. doi: 10.1038/s41582-018-0051-6. Erratum in: Nat Rev Neurol. 2018 Dec; 14 (12): 749. PMID: 30131520; PMCID: PMC6469934].
6. Протокол диагностики и лечения МЗ РК «Наследственные атаксии» от 10.06.2022. Наследственные атаксии > Клинические протоколы МЗ РК - 2022 > MedElement [Diagnostic and Treatment Protocol of MH RK "Hereditary Ataxias" dated 10.06.2022.]
7. Брага Нето П., Педросо Дж.Л., Куо С.Х., Маркондес Джуниор К.Ф., Тейве Х.А., Барсотти-ни О.Г. Современные концепции лечения наследственных атаксий. Арк Нейропсиквиатр. 2016 март; 74(3):244-52. дои: 10.1590/0004-282X20160038. PMID: 27050855; PMCID: PMC6089349 Current concepts in the treatment of hereditary ataxias - PubMed (nih.gov) [Braga Neto P, Pedroso JL, Kuo SH, Marcondes Junior CF, Teive HA, Barsottini OG. Current concepts in the treatment of hereditary ataxias. Arq Neuropsiquiatr. 2016 Mar;74(3):244-52. doi: 10.1590/0004-282X20160038. PMID: 27050855; PMCID: PMC6089349].
8. Романо С., Коарелли Г., Маркотулли С., Леонарди Л., Пикколо Ф., Спадаро М. и другие. Рилузол у пациентов с наследственной мозжечковой атаксией: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируе-мое исследование. Ланцет Нейрол. 2015;14(10):985-91. doi:10.1016/S1474-4422(15)00201-X [PubMed]
[CrossRef] [Google Scholar] [список ссылок] Riluzole in patients with hereditary cerebellar ataxia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial - PubMed (nih.gov) [Romano S, Coarelli G, Marcotulli C, Leonardi L, Piccolo
F, Spadaro M et al. Riluzole in patients with hereditary cerebellar ataxia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2015;14(10):985-91. doi:10.1016/S1474-4422(15)00201-X].
ТЩЫМ КУАЛАЙТЫН АТАКСИЯЛАР: 2 ТИПТ1 СПИНОЦЕРЕБЕЛЛЯРЛЫЦ АТАКСИЯ
(КЛИНИКАЛЬЩ ЖАГДАЙ)
* 1 2 И.В. Эм
1 МО «Yesmed Clinic», ^азацстан, Алматы 2 «^азацстан-Ресей медициналыц университета» МЕББМ, ^азацстан, Алматы
ТYЙiндi
Бул мацалада 2 типп туцым цуалайтын спиноцеребеллярлыц атаксиямен ауыратын науцастын клиникалыц жагдайы усынылады (SCA-2 типтi).
Спиноцеребеллярлыц атаксиялар-церебральды, окуломоторлы жэне сейлеу бузылыстары тYрiнде кершетш 40-тан астам кiшi тYрлерi бар туцым цуалайтын прогрессивтi церебральды атаксиялар тобы.
КЫт свздер: атаксия, церебеллярлыц атаксия, туцым цуалайтын атаксия, Молекулалыц диагностика, жаца буын сек-венциясы, спиноцеребеллярлыц атаксия.
HEREDITARY ATAXIAS: SPINOCEREBELLAR ATAXIA TYPE 2
(CLINICAL CASE)
"i. 2 Igor Em
1 Medical Center «Yesmed Clinic», Kazakhstan, Almaty 2 NEI «Kazakh-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty
Summary
This article will present a clinical case of a patient with hereditary spinocerebellar ataxia type 2 (SCA-type 2).
Spinocerebellar ataxia is a group of hereditary progressive cerebellar ataxias, numbering over 40 subspecies, manifested in the form of cerebellar, oculomotor and speech disorders.
Key words: ataxia, cerebellar ataxia, hereditary ataxia, molecular diagnostics, new generation sequencing, spinocerebellar ataxia.
Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Корреспондирующий автор. Эм Игорь Владимирович, НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», докторант 1 года обучения по специальности 8D10102 - «Медицина», Казахстан, г. Алматы. E-mail: dr.em_nevro@ mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9777-5213.
Вклад авторов. Все авторы внесли равноценный вклад в разработку концепции, выполнение, обработку результатов и написание статьи. Заявляем, что данный материал ранее не публиковался и не находится на рассмотрении в других издательствах.
Финансирование. Отсутствует.
Статья постпила: 8.11.2022.
Принята к публикации: 22.11.2022.
Conflict of interest. All authors declare that there is no potential conflict of interest requiring disclosure in this article.
Corresponding author. Em Igor V., NEI «Kazakh-Russian Medical University», doctoral student of 1-year study in the specialty 8D10102 - «Medicine», Kazakhstan, Almaty. E-mail: dr.em_nevro@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9777-5213.
Contribution of the authors. All authors have made an equal contribution to the development of the concept, implementation, processing of results and writing of the article. We declare that this material has not been published before and is not under consideration by other publishers.
Financing. Absent.
Article submitted: 8.11.2022.
Accepted for publication: 22.11.2022.
