CC BY
55
118 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 611.854
И.Г. АНДРЕЕВА12, В.Н. КРАСНОЖЕН1, Е.В. ЛУЧКИНА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Наш опыт тимпанопластики в рамках мастер-класса по отохирургии
Андреева Ирина Геннадьевна — аспирант кафедры оториноларингологии, врач-оториноларинголог, тел. +7-905-025-57-17, e-mail: arisha.andreeva2008@mail.ru
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии, тел. +7-917-291-33-22, e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru
Лучкина Елена Владимировна — врач-оториноларинголог, тел. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru
В статье освещается опыт операционной техники тимпанопластики немецкой школы отохирургии и первого применения в стенах нашей клиники титановых имплантационных систем — протезов для среднего уха, в целях реконструкции цепи слуховых косточек во время оперативного вмешательства на среднем ухе. Обучение проходило в течение трех дней в формате тренинга, конференции и хирургии в онлайн-режиме для отработки практических навыков.
Ключевые слова: тимпанопластика, реконструкция, детский возраст.
I.G. ANDREEVA12, V.N. KRASNOZHON1, E.V. LUCHKINA2
1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
Our experience of tympanoplasty in a master class on otosurgery
Andreeva I.G. — doctor-otolaryngologist, tel. +7-905-025-57-17, e-mail: arisha.adreeva2008@mail.ru
Krasnozhon V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Otolaryngology, tel. +7-917-291-33-22, e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru Luchkina E.V. — doctor-otolaryngologist, tel. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru
The article covers the experience of the tympanoplasty operating technique of the German otosurgery school and its first application of titanium implant systems in our clinic — prostheses for the middle ear, for the reconstruction of the auditory ossicles during surgery in the middle ear. The training was held during three days in the format of training, conference and surgery in online mode for practicing the skills.
Key words: tympanoplasty, reconstruction, children.
Цель: оценка эффективности тимпанопластики различных типов при лечении хронического гнойного среднего отита у детей в рамках мастер-класса.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является актуальной социальной и экономической проблемой в отохирургии. Распространенность ХГСО в России высока (до 39,2 на 1000 населения), а наличие холестеатомы при ХГСО — от 24 до 63 % [1, 2].
ХГСО характеризуется тремя основными симптомами: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха, снижением слуха. Холестеатома обладает прогрессивным деструктивным ростом. Тугоухость на фоне ХГСО у детей существенно сказывается на их психоречевом развитии и имеет социальные, образовательные и поведенческие последствия, что влечет необходимость восстановления слуха. Хо-
'6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 119
рошо пневматизированныи сосцевидным отросток создает условия для лучшего распространения хо-лестеатомы по сравнению с более склеротическими сосцевидными отростками у взрослых [3]. Хо-лестеатома в детском возрасте агрессивнее, часто охватывает весь сосцевидным отросток и барабанную полость. По этоИ причине отохирургия детеИ гораздо сложнее, чем взрослых, и результаты, как правило, считаются хуже [4, 5, 6]. Лечение ХГСО с холестеатомоИ только хирургическое. Существует два основных направления хирургии холестеато-мы: закрытая техника с сохранением заднеИ стенки наружного слухового прохода intact canal wall (ICW) procedure и открытая техника с удалением заднеИ стенки наружного слухового прохода сanal wall down (CWD) procedure. Дополнительно с санирующим этапом проводится реконструкция цепи слуховых косточек, заднеИ стенки наружного слухового прохода, облитерация участков послеоперацион-ноИ полости.
В лор-отделении ДРКБ МЗ РТ выполняются санирующие и слухоулучшающие операции на ухе при острых и хронических отитах у детеИ. Оперативная активность в отохирургии увеличивается с каждым годом, так, в 2016 году количество антромастоидо-томиИ составило 22, а санирующих операциИ с различными вариантами тимпанопластик — 45.
Титановые имплантационные системы — протезы для среднего уха, как этап реконструкции во время оперативного вмешательства на среднем ухе, использовались впервые в рамках мастер-класса. Протезы с изменяемоИ длиноИ и мультифункцио-нальным калибровочным диском предоставляют все возможности для успешноИ имплантации при любых анатомических особенностях барабанноИ полости. При помощи пробников различноИ длины калибровочного диска можно точно определить оптимальную длину протеза. ИнертныИ материал — титан — обеспечивает незначительныИ вес, прочность и изящность конструкции, а главное — хорошее звуко-проведение.
Мастер-класс — это интерактивная форма обучения и обмена опытом, объединяющая формат тренинга и конференции для отработки практических навыков по различным методикам и технологиям с целью повышения профессионального уровня и обмена передовым опытом оториноларингологов, расширения кругозора и приобщения к новеИшим методикам операциИ.
Впервые мастер-класс по отохирургии проведен на базе лор-отделения ДРКБ МЗ РТ при содеИствии компаниИ KURZ и ООО «Гелиос-медикал» с участием доктора Хеннинга ХоИмана (г. Штутгарт, Германия), представляющего немецкую школу отохирургии Д. Плестера. В рамках мастер-класса за 3 дня врачами лор-отделения ДРКБ выполнены 14 операциИ. Возраст детеИ — от 8 до 14 лет (средниИ возраст 10,9 лет), из них 9 мальчиков (64,3 %) и 5 девочек (35,7 %), 9 правых ушеИ, 5 левых; 8 пациентов (57,14 %) имели хроническиИ туботимпанальныИ гноИныИ средниИ отит (мезотимпанит) с субтоталь-ноИ центральноИ перфорациеИ, из них у 2 (14,3 %) были выражены адгезивные процессы в барабан-ноИ полости и разрушение наковальне-стременного сочленения, что отразилось на тональноИ порого-воИ аудиограмме (ТПА) в виде повышения порогов звукопроведения с костно-воздушным интервалом (КВИ) до 60-70 дБл на 125, 500, 1000, 2000 Гц. У остальных 6 пациентов КВИ составлял до 40 дБл на речевые частоты. 1 пациент в анамнезе имел тимпа-
нопластику 1-го типа, однако после перенесенного гнойного отита в лоскуте образовалась центральная перфорация 3х4 мм. У 4 пациентов (28,57 %) в анамнезе хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит, из них у 1 проведена по-липотомия уха, а у 3 — аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода (canal-wall-down (CWD) procedure), тим-панопластикой и мастоидопластикой лоскутом по Palva 1-5 лет назад, реконструкции слуховых косточек не проводилось. КВИ на ТПА составлял от 40 до 60 дБл. 1 пациентка с двусторонним эпитим-панитом и двусторонней кондуктивной тугоухостью 2-й степени пользовалась слуховым аппаратом. У 4 пациентов в анамнезе приобретенная холестеатома аттикотимпанальной и смешанной локализации, 1 врожденная с распространением в среднюю черепную яму. 1 пациент (7,14%), перенесший 1,5 года назад классическую радикальную операцию cWd по поводу острого мастоидита и петрозита, когда с целью санации были удалены наковальня и молоточек. КВИ на правом ухе составлял 35 дБл по всей тоновой шкале, поэтому планировалась слухоулуч-шающая операция.
Все тимпанопластики выполнены в технике underlay. Операции были распределены по степеням сложности: 1-я ст. — 5, 2-я ст. — 6 и 3-я ст. — 3. Выполнено 6 тимпанопластик 1-го типа (42,9 %), из них в 5 случаях осуществлялся заушный доступ с использованием височной фасции, а в 1 случае эндоуральный доступ (разрез по Heermann) с применением перихондрия из козелка (повторная тим-панопластика 1-го типа). Тимпанопластика 3-го типа проведена 8 пациентам (57,1 %): 6 заушным доступом, 2 эндоуральным. Восстанавливалась барабанная перепонка перихондрием с хрящом из козелка ушной раковины. У 3 пациентов удалялась разрушенная наковальня и реконструкция цепи слуховых косточек проводилась с размещением частичного титанового протеза типа Bell (с изменяемой длиной система ТТР — VARIAG) длиной 2,0 мм на головку стремени. Протез укрывался хрящом с перихондрием под остатки барабанной перепонки для предотвращения экструзии протеза. 4 пациентам в имеющейся послеоперационной полости сглажена борами шпора лицевого нерва, удалены рубцы в области устья слуховой трубы и промон-ториума. Резидуальная холестеатома обнаружена в 3 случаях (21,4 %), из них у 2 — в аттике, у 1 — в области ниши овального окна. В 4 случаях (28,5 %) производилось дополнительное расширение входа в наружный слуховой проход посредством вырезания хряща треугольной формы из ушной раковины в области cavum conchae для улучшения самоочищения послеоперационной полости. В 2 случаях сосцевидный отросток дополнительно заполнялся хрящом с перихондрием для уменьшения полости. 3 пациентам (21,4 %) — оссикулопластика с установкой тотального титанового протеза AERIAL (с изменяемой длиной система ТТР — VARIAG) 3,5 мм на подножную пластинку стремени. У 2 пациентов стремя было разрушено холестеатомой и не обнаружено при первой операции. А 1 у пациента выявлено мобильное и отклоненное от нормальной оси стремя, поэтому методом выбора явился тотальный титановый протез с длиной 3,5 мм, а отклоненное стремя — дополнительной опорой протеза.
Все пациенты осматривались через 3 и 6 месяцев. Слухоулучшение достигнуто у всех 14 больных. Всем проведена ТПА через 6 месяцев после
Х
12° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
операции. У 3 — слуховая функция полностью восстановилась, у 9 — КВИ составил до 10-15 дБл на 125, 500, 1000 Гц. Значительный слухоулучшающий результат был отмечен у пациентов после перенесенных первых санирующих операций, имевших кондуктивную тугоухость 2-й и 3-й степени, что позволило отказаться от ношения слухового аппарата. У 2 больных (14,28 %) с начальной субтотальной перфорацией в барабанной перепонке образовалась в лоскуте реперфорация диаметром 5 мм, КВИ составил 3о дБл. Им проведена ретимпанопла-стика хрящевыми аутотрансплантатами методом «палисадника» через 9 месяцев.
Выводы. Заушным доступом выполнено 11 операций (78,6 %), эндоуральным — 3 (21,4 %). Слу-хоулучшение достигнуто у всех 14 больных. У 3 при ревизии обнаружена резидуальная холестеатома в аттике. У 2 больных (14,28 %) образовалась репер-форация диаметром 5 мм. Оссикулопластику в педиатрической практике желательно проводить после обширных холестеатом вторым этапом (second look). Использование титановых протезов с изменяемой длиной дает хороший слухоулучшающий результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиркова И.Б. Некоторые особенности реконструктивной хирургии при хроническом среднем гнойном отите в детском возрасте / И.Б. Чиркова, Х.Т. Абдулкеримов, К.И. Карташова, А.В. Колесникова, И.М. Тушнолобов // Практическая медицина. — 2015. — № 2(87). — С. 89-91.
2. Косяков С.Я. Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита с холестеатомой / С.Я. Косяков, Е.В. Пче-ленок // Вестник оториноларингологии. — 2014. — № 6. — С. 4-7.
3. Крюков А.И. Санирующая хирургия при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, Н.Г. Сидорина, О.В. Федорова, О.А. Голубовский, Н.Т. Джанашия // Вестник оториноларингологии. — 2011. — № 1. — С. 62-65.
4. Sergi B. Dealing with paediatric cholesteatoma: how we changed our management / B. Sergi, J. Galli, M. Battista, E. de Corso, G. Paludetti //Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2014 Apr. — 34(2). — Р. 138-143.
5. Zareen A. Aggressiveness of Pediatric Cholesteatoma. Do We Have an Evidence? / A. Zareen, A. Lynrah, Jaimanti Bakshi, Naresh K. Panda, N. K. Khandelwal // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. — 2013 Jul. — 65(3). — Р. 264-268.
6. Kyoung-Ho Park. Congenital Middle Ear Cholesteatoma in Children; Retrospective Review of 35 Cases. / Kyoung-Ho Park, Shi-Nae Park, Ki-Hong Chang, Min-Kyo Jung, Sang-Won Yeo // J Korean Med Sci. — 2009 Feb. — 24(1). — Р. 126-131.
