CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 616.14-007.64-08.849.19
Д. П. Грицаенко, Н. Н. Петрищев, А. С. Лапшин, Т. Г. Гришачева, А. Ж. Мельцова, И. Г. Хабарова, Ф. С. Нефедьев
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ 0,97 мкм ВМЕСТО КОРОТКОГО СТРИП-ПИНГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Кафедра госпитальной хирургии № 2 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Центр лазерной медицины
ВВЕДЕНИЕ
В основе лечения гемодинамических нарушений при варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБ) лежит устранение патологического рефлюкса крови и выключение из кровотока патологически измененных участков венозной системы. С этой целью обычно применяются хирургические вмешательства, рекомендованные во многих учебниках и руководствах [5].
Стандартные методы оперативного лечения ВБ, особенно удаление стволов большой (БПВ) или малой (МПВ) подкожных вен, - стриппинг, имеют ряд существенных недостатков: возникновение гематом в сосудистом ложе вследствие кровоизлияний в кожу, ятро-генные повреждения лимфатических сосудов и нервов, неудовлетворительный косметический результат [6].
В настоящее время относительно лечения ВБ исповедуется принцип радикальности и мини-инвазивнос-ти, поэтому, наряду с традиционными хирургическими операциями, все чаще используются эндовазаль-ные методы облитерации вен, к которым относятся различные варианты склерозирования, радиочастотная и лазерная коагуляции [5, 6]. Первые попытки применения лазера в лечении ВБ [2] были предприняты в начале 80-х гг. прошлого века, с тех пор арсенал лазеров, используемых в медицине, значительно увеличился [2, 6], методы эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК), являющиеся дополнением, а в некоторых случаях и альтернативой традиционному хирургическому лечению, хорошо разработаны, им посвящено большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, включая две зарегистрированные в Российской Федерации медицинские технологии [4, 7].
Целью нашего исследования было отработка методики ЭВЛК и внедрение ее в практику клиники. На этапе освоения было принято решение ограничиться заменой короткого стриппинга БПВ лазерной коагуляцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С февраля 2011 г. в хирургическом отделении клиники госпитальной хирургии № 2 проведено оперативное лечение с применением ЭВЛК 20 пациентам, из них женщин - 18, мужчин - 2. Возраст пациентов - от 28 до 73 лет. При определении показаний к использованию методики ориентировались на данные литературы [1, 5-7, 9], а именно - клинический класс ВБ по СЕАР - С2-С4, поражения носили первичный характер, затрагивали бассейн БПВ, патологический вертикальный рефлюкс по которой верифицировался при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС). Выполнено 23 ЭВЛК на протяжении 23-40 см БПВ, диаметр вены у устья не превышал 1,0 см, а на протяжении бедра колебался от 0,6 до 0,8 см. Все операции проводились под спинно-мозговой анестезией и по комбинированной методике: кроссэктомия, ЭВЛК ствола БПВ на бедре, мини-флебэктомия. Кроссэктомию проводили всем пациентам, несмотря на отсутствие в зарегистрированной методике [7] указаний на возможные тромбоэмболические осложнения при проведении методики без кроссэктомии.
Для ЭВЛК использовался лазер «Лахта-Милон» (Россия) [4-7] с длиной волны 0,97 мкм, максимальной мощностью излучения 30 Вт. Перед вмешательством каждому пациенту проводилась накожная маркировка ствола БПВ под контролем УЗАС, расчет необходимой суммарной, а затем линейной плотности энергии, величина которой варьировала в пределах 70-120 Дж/см [4-7, 10]. Режим лазерного излучения был выбран импульсный с длиной импульса 1 с и интервалом 0,3 с. Проведение волоконного оптического световода осуществляли ретроградно через дистальный конец БПВ после кроссэктомии, предварительно поместив его в удлинитель для ин-фузионной терапии, что значительно облегчало проведение и предотвращало повреждение вены. Конец световода выдвигался за пределы удлинителя после достижения дистальной точки запланированного коагуляции. Выполнение паравазальной тумесценции мы считали обязательным этапом ЭВЛК, поскольку операции выполнялись под спинно-мозговой анестезией, мы использовали не раствор Кляйна, а физиологический раствор хлорида натрия комнатной температуры. Непосредственно ЭВЛК выполнялась по рекомендованной зарегистрированной методике [4] - световод извлекался дискретно с шагом 1-3 мм, а между перемещениями подавался импульс излучения. Оперативное вмешательство заканчивалось эластической компрессией всей нижней конечности (или конечностей) с применением эластических бинтов средней растяжимости. В раннем послеоперационном периоде по показаниям назначались анальгетики.
Для оценки результатов проводилось послеоперационное наблюдение, включавшее ежедневный клинический осмотр в течение срока пребывания
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • №-3 • 2011
пациента в стационаре и через 1 месяц после операции и УЗАС-контроль в 1-е и 30-е сутки после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В раннем послеоперационном периоде практически все пациенты отмечали болевые ощущения в области оперативного вмешательства, но интенсивность их была незначительной, что не потребовало применения наркотических анальгетиков. Только в 2-х случаях боли были достаточно интенсивные и обусловлены развившимся послеоперационным фрагментарным тромбофлебитом. Это осложнение описано как возможное [4] и возникает в результате недостаточной деструкции вены. Другие виды осложнений - парестезии, гематомы, ожоги кожи в области проведения ЭВЛК - не наблюдались. У всех пациентов в 1-е сутки отмечалась инфильтрация по ходу облитерированного участка вены и была обусловлена, на наш взгляд, проводимой тумесценцией. На 2-3-и сутки болевые ощущения практически не беспокоили и инфильтрация не наблюдалась, за исключением 2-х пациентов с фрагментарным тромбофлебитом, у них болевой синдром и инфильтрация (в верхней трети голени и нижней трети бедра) сохранялись в течение 4-5 суток. При контрольных УЗАС в 1-е сутки после операции картина окклюзи-онного тромбоза коагулированной вены выявлялась у всех пациентов. Выписка из стационара осуществлялась на 3-5-е сутки. При контрольных осмотрах через 1 месяц после операции пациенты жалоб не предъявляли, пальпаторно определялось уплотнение по ходу коагулированного участка БПВ, по данным УЗАС вена выглядела в виде «плотного тяжа» без кровотока.
Хотелось бы отметить следующее: при подготовке к проведению ЭВЛК перед нами встал вопрос о стерилизации волоконного оптического световода. Каких-либо рекомендаций по этому поводу ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли. Поэтому способ и режим стерилизации были выбраны нами по аналогии со схемой стерилизации инструментария для лапароскопических вмешательств. Для этой цели использовалась стерилизационная система «ЗТЕЯЯАО», которая применяется для стерилизации медицинского инструментария - оптических устройств, эндоскопов, видеокамер, видеоскопов, инструментов для микрохирургии, электрических и электронных устройств, эндопротезов, изделий из полимеров и т. д.
Еще одна небольшая проблема, возникшая на этапе подготовки, - способ проведения оптического волокна по вене. Имеющиеся в продаже наборы для ЭВЛК содержат составляющие, которые применимы только в процессе пункционной методики (игла для пункции, расширитель и проводник), кроме того, они
слишком дороги. Нас же интересовал только эластичный пластиковый катетер длиной 30-40 см. Выход был найден в виде удлинителя для инфузионной терапии -это пластиковый катетер длиной 90 см, достаточно эластичный, чтобы провести через него без повреждения оптический световод, а затем без травмы венозной стенки доставить последний к намеченной точке начала коагуляции.
После решения этих несложных задач и проведения анализа полученных данных мы пришли к выводу, что эндовенозная лазерная коагуляция, примененная вместо короткого стриппинга, очень гармонично дополняет спектр возможных плановых оперативных вмешательств, позволяющих сократить сроки пребывания пациентов в хирургическом стационаре. Однако, на наш взгляд, выполнение кроссэктомии на этапе освоения метода является необходимым условием профилактики осложнений.
Преимущества метода ЭВЛК очевидны: минимальная инвазия при радикальности, безопасность, возможность в дальнейшем использования местной анестезии и сокращение сроков госпитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ларионов, А. А. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозного расширения вен / А. А. Ларионов [и др.] // Флебология. - 2009. - № 4. - С. 53-57.
2. Михайлова, И. А. Основные принципы лазерных систем в медицине: пособие для врачей / И. А. Михайлова [и др.]; под ред. Н. Н. Петрищева. - СПб., 2007. - 44 с.
3. Покровский, А. В. Эффективность эндовазальной лазерной коагуляции в зависимости от дозы лазерной энергии / А. В. Покровский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2009. - № 2. - С. 77-81.
4. Применение лазерного излучения с длиной волны 0,940,98 мкм в лечении заболеваний периферических вен. Медицинская технология / рег. удостоверение № ФС-2009/133. -08.06.2009.
5. Соколов, А. Л. Применение лазерного излучения 1,56 мкм для эндовазальной лазерной облитерации вен в лечении варикозной болезни / А. Л. Соколов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 69-76.
6. Чернуха, Л. М. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей / Л. М. Чернуха [и др.] // Вестник неотложной и восстановит. медицины. - 2010. - № 4. - С. 472-474.
7. Эндовазальная лазерная коагуляция с применением аппарата лазерного хирургического «ЛАМИ» при лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей. Медицинская технология / рег. удостоверение № ФС-2008/011. -07.09.2007.
8. Donchev, N. EVLT in patients with trophic skin alterations / N. Donchev [et al] // Bulletin of International Scientific Surgical Association. - 2010. - Vol. 5. - № 2-3. - P. 24-26.
9. Proebstle, T. M. Endovenous treatment of the great saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles / T. M. Proebstle // J. Vasc. Surg. - 2002. - Vol. 35. -№ 4. - P. 729-736.
10. Sikovec, A. Safenous vein occlusions by Endovenous Laser Ablations (EVLA) with a 1064 nm VSP Nd: YAG laser / A. Sikovec // J. Laser and Health Academy. - 2010. - Vol. 2010. - № 1. -P. 19-23.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
РЕЗЮМЕ
Д. П. Грицаенко, Н. Н. Петрищев, А. С. Лапшин,
Т. Г. Гришачева, А. Ж.. Мельцова, И. Г. Хабарова,
Ф. С. Нефедьев
Наш опыт применения лазерного излучения 0,97 мкм вместо короткого стриппинга при лечении варикозной болезни
Метод эндовенозной лазерной коагуляции использован вместо короткого стриппинга при лечении пациентов с варикозной болезнью в условиях хирургического стационара. Небольшое количество наблюдений позволило сделать первые выводы о безопасности, эффективности и целесообразности применения методики, сочетающей принципы радикальности и миниинвазивности.
Ключевые слова: варикозная болезнь, короткий стриппинг, эндовенозная лазерная коагуляция.
SUMMARY
D. P. Gritsaenko, N. N. Petrischev, A. S. Lapshin,
T. G. Grishacheva, A. J. Meltsova, I. G. Khabarova,
F. S. Nefedyev
Our experience in application of 0.97 micron laser radiation instead of short stripping procedures in treatment of varicose veins
Endovenous laser treatment (EVLT) of the great saphenous vein has been used instead of short stripping procedures in the treatment of patients with varicose veins in the surgical hospital settings. Our first results have shown safety, efficiency and expediency of application of the technique as a radial and minimally invasive one.
Key words: varicose veins, short stripping , endovenous laser treatment.
© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 616.24+616.27+616.25]-07-089
В. Н. Клименко, Г. В. Николаев,
A. В. Решетов, А. В. Луфт, А. В. Нохрин
ПЕРВЫЙ ОПЫТ РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; НИИ сердца, крови и эндокринологии имени
B. А. Алмазова, Санкт-Петербург
Появление эндовидеоскопической хирургии в конце XX в. позволило изменить принципы диагностики и оперативного лечения многих заболеваний. Стремление к сокращению травматичности хирургической операции до минимума при сохранении ее цели побудило использовать в торакальной хирургии мало-инвазивную методику - видеоторакоскопию. Логическим развитием торакоскопического метода оперирования явились роботассистированные операции. Их появление, прежде всего, связано с возможной необходимостью оказания экстренной высококвалифицированной медицинской помощи военнослужащим во время боевых действий в труднодоступных регионах. Идея реализации и разработки роботизированных хирургических систем принадлежит США. После успешного внедрения роботизированных систем в абдоминальной хирургии [1, 4, 6] появились первые сообщения об их применении при операциях на органах грудной клетки [2, 7]. Прослеживается тенденция к увеличению количества и расширению спектра выполняемых вмешательств с использованием робототехники
и в онкологии [3, 5]. Данные публикации единичны, и принадлежат они в основном иностранным авторам как разработчикам этого направления. В представленной работе мы хотим поделиться своим первым опытом использования роботассистированных операций при новообразованиях легкого, средостения и плевры.
Целью исследования явилось улучшение диагностики и лечения внутригрудных новообразований за счет использования хирургического робота.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В НИИ сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова за период 2009-2010 гг. выполнено 56 операций с использованием роботизированного комплекса «да Винчи». Среди пациентов большинство (34) составили женщины. Показанием к операциям явились одиночные округлые (23) и диссеминированные (5) образования легких; новообразования средостения (9), плевры (6); экссудативный плеврит неясного генеза (13). Всем пациентам на дооперационном этапе произведено комплексное клинико-рентгенологическое, а при необходимости - специальное пульмонологическое обследование. Попытка установки точного диагноза и его морфологической верификации у вышеуказанных больных на этапе клинического обследования не увенчалась успехом. Все операции выполнялись под эндобронхиальным наркозом при раздельной вентиляции легких. Роботассистированные вмешательства производились в специально оборудованной эндоскопической операционной с использованием роботизированного комплекса «да Винчи», состоящего из тележки пациента и консоли управления. Положение больного на операционном столе обычно было полубоковым с валиком под противоположной половиной грудной клетки. При необходимости получения доступа к задней поверхности легкого, реберно-позво-ночному углу, заднему средостению больные укладывались на здоровый бок. Места введения троакаров выбирались с учетом характера, локализации патоло-
