CC BY
145
УДК 617.731-007.23
НАШ ОПЫТ ОЦЕНКИ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ
© В.А. Мачехин
Ключевые слова: диск зрительного нерва (ДЗН); глаукома; морфометрические параметры.
Цель - разработать компьютерную программу оценки морфометрических параметров диска зрительного нерва, основанную на индивидуальной площади ДЗН, и показать ее эффективность при обследовании больных на глаукому.
Материал и методы. Исследовано 396 глаз добровольцев без признаков глаукомы с рефракцией от +5Д до -8Д с остротой зрения 0,7-1,0 с коррекцией в возрасте 20-70 лет (мужчин и женщин поровну). Проводилось общепринятое офтальмологическое обследование, включая тонометрию, компьютерную периметрию и офтальмоскопию. Исследование параметров ДЗН проводилось на ретинотомографе HRT 3 в целом по диску и в 6 его секторах. Все глаза были распределены на 8 групп в зависимости от площади ДЗН (от 0,89 до 3,5 мм2). Результаты и обсуждение. На основании проведенного статистического анализа были получены средние значения 11 параметров в целом по ДЗН и в 6 его секторах и определены их крайние значения в доверительном интервале 2,0; 2,58 и 3,2а, что и стало основой нашей программы. Была отмечена четкая зависимость большинства параметров от площади ДЗН, за исключением объема нейроретинального пояска и средней толщины слоя нервных волокон по краю диска, и показана на конкретных примерах необходимость учитывать это в практической деятельности.
Выводы. Предлагаемая компьютерная программа является ценным дополнением к программе HRT 3, позволяющим раньше выявить более тонкие изменения параметров ДЗН, что необходимо для выявления глаукомы в самых ее начальных стадиях.
Согласно современным представлениям о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы, диагноз глаукомы может быть установлен только при наличии глаукомной оптической нейропатии (ГОН), которая включает патологические изменения поля зрения и диска зрительного нерва (ДЗН) [1]. Но если исследование поля зрения достигло значительного прогресса еще в 1980-х гг. ХХ в., когда появились первые компьютерные периметры, позволившие исследовать центральное поле зрения, то математически точная оценка параметров ДЗН стала возможной только в конце ХХ в., когда на рынке офтальмологического оборудования появились Гейдельбергский лазерный сканирующий ретинотомограф (БЕГ) и оптический когерентный томограф (ОСТ) производства США.
Следует отметить, что появлению этой технологии предшествовали многочисленные работы по измерению площади экскавации и нейроретинального пояска (НРП) на увеличенных фотографиях ДЗН [2]. Знакомясь с этими работами 1870-1980-х гг. и сравнивая их данные с данными современных ретинотомографов, можно только удивляться их точности. Однако это была трудоемкая работа, которая носила чисто исследовательский характер и не была пригодна для широкого практического применения. Правда, попытку математической оценки ДЗН еще в конце 1960-х гг. сделал М.Е. Лгша1у [3], предложивший рассчитывать показатель Э/Д (отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН), который используется практическими офтальмологами и до настоящего времени.
Конечно, офтальмоскопия, особенно гониобиомикроскопия ДЗН, остается обязательной в арсенале офтальмологов для осмотра живого диска, его сосудистых и дистрофических изменений в объемном изображении, но наш глаз все равно не может сравниться с современной аппаратурой, производящей расчеты на микронном уровне.
Работ, касающихся морфометрических исследований параметров ДЗН, много [4], и, казалось бы, не осталось темных пятен. Но есть один момент, на который имеются ссылки многих авторов [5-6], указывающих, что величина параметров зависит от величины ДЗН, но на практике это не учитывается. Г.Е. Манаенкова [7-8] впервые показала, что статистически достоверной зависимости параметров ДЗН от пола и возраста не имеется, однако наблюдается явная зависимость параметров ДЗН от его площади. Эта данные стали основой для наших дальнейших исследований.
Цель работы - создать компьютерную программу оценки морфометрических параметров ДЗН, основанную на индивидуальной площади ДЗН, и показать ее эффективность при обследовании больных на глаукому.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследовано 396 глаз сотрудников и пациентов без признаков глаукомы и других заболеваний глаз с рефракцией от +5,0 Б до -8,0 Б и зрением 0,7-1,0 с коррекцией. Возраст этой группы составил от 20 до 70 лет, мужчин и женщин поровну. Офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию, иссле-
дование поля зрения, биомикроскопию переднего отдела глаза и офтальмоскопию.
Исследование морфометрических параметров ДЗН проводилось с помощью лазерного сканирующего ре-тинотомографа HRT 3. Кроме площади ДЗН (disc area) и параметра Э/Д (lin. cup/disc), анализировали еще 10 параметров: площадь экскавации (cup area), площадь НРП (rim area), отношение площади экскавации к площади ДЗН (cup/disc area ratio), объем экскавации (cup vol.), объем НРП (rim vol.), среднюю (mean cup depth) и максимальную (max cup depth) глубину экскавации, среднюю толщину слоя нервных волокон (mean RNFL thickness) и площадь поперечного сечения нервных волокон (RNFL cross sect. area) по краю ДЗН, отношение объема экскавации к объему НРП (cup/rim vol. ratio).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Excel 2003. Рассчитывалась средняя величина параметра в норме (Мср.), стандартное отклонение (ст) и крайние границы параметров в доверительных интервалах (ДИ) 2ст, 2,58ст и 3,2ст (табл. 1).
На основании этих данных была разработана компьютерная программа для всех указанных выше параметров в целом по диску и по 6 секторам: височный (-45°, +45°), верхневисочный (45-90°), верхненосовой
(90-135°), носовой (135-225°), нижненосовой (225270°), нижневисочный (270-315°) (рис. 1).
При этом результаты нашей компьютерной программы наносились на цифровые данные отчетного протокола НЯТ 3 в виде цветовой окраски патологически измененных параметров. Желтым цветом обозначались параметры, величина которых отличалась от среднего значения нормы на 2а (пограничное состояние); красным цветом обозначались те параметры, величина которых отличалась от среднего значения нормы на 2,58а (мы рассматривали их как проявления начальной глаукомы); в синий цвет окрашивались те параметры, величина которых отличалась от среднего значения нормы на 3,2 а (такие параметры характерны для выраженных стадий глаукомы).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все обследованные глаза были разделены на 8 групп в зависимости от площади ДЗН. На начальных стадиях нашей работы мы разделяли нормальные глаза на 3 группы в зависимости от площади ДЗН, как это было принято в большинстве исследований: менее 1,5 мм2, 1,5-2,5 мм2 и более 2,5 мм2. Однако в силу того, что крайние (верхние или нижние) границы нормы параметров ДЗН в соседних группах значительно отлича-
Рис. 1. Разделение ДЗН правого и левого глаза по секторам
Таблица 1
Величина параметра lin. cup/disc (Э/Д) в зависимости от площади ДЗН в различных доверительных интервалах (различие площади ДЗН между всеми соседними группами статистически достоверное (Р < 0,001))
№ п/п Площадь ДЗH (мм2) Количество глаз Верхняя граница параметра lin. cup/disc в ДИ
Диапазон Мср ± a 2а 2,58a 3,2a
1 G,89-1,4G 1,2З ± 0,12 39 G,45 G,49 G,53
2 1,41-1,66 1,55 ± 0,08 59 G,51 G,59 G,7G
3 1,67-1,9G 1,78 ± 0,07 80 G,54 G,63 G,71
4 1,91-2,1G 2,00 ± 0,0б 71 G,63 G,76 G,85
5 2,11-2,38 2,22 ± 0,08 68 G,64 G,76 G,85
6 2,39-2,63 2,49 ± 0,0б 37 G,64 G,76 G,85
7 2,64-2,99 2,8З ± 0,11 23 G,7G G,83 G,93
8 3,G-3,5 З,15 ± 0,12 19 G,73 G,85 1,G
Рис. 2. Верхняя граница нормы cup area, нижняя граница нормы rim area и RNFL cross sect. area в зависимости от площади ДЗН
Рис. 3. Верхняя граница нормы cup vol и нижняя граница нормы rim vol в зависимости от площади ДЗН
параметра Э/Д. Компьютерная программа HRT 3, которая анализирует в основном глаза с площадью ДЗН от 1,63 до 2,43 мм2, указывает границы параметра lin. cup/disc в пределах 0,27-0,55. Однако наши данные (табл. 1) показывают, что верхняя граница, равная 0,55, укладывается только в группу глаз с площадью ДЗН от 0,89 до 1,90 мм2 (1-3 группы), а для глаз с большей площадью диска (4-6 группы) верхняя граница нормы составляет уже 0,64, а для 7 и 8 групп - 0,7 и более. С другой стороны, в 1 -й и 2-й группах верхняя граница нормы этого параметра не превышает 0,45-0,51, а величину 0,55 следует уже отнести к пограничному состоянию.
В.В. Волков в своих работах [9] параметр Э/Д, равный 0,5-0,6, относит к начальной глаукоме, а 0,7-0,8 -ко второй стадии глаукомы. По нашим же данным, в 78 % случаев глаза имеют площадь ДЗН от 1,5 до 2,5 мм2, и следовательно, верхняя граница нормы параметра lin. cup/disc составит 0,63-0,64, а пограничное состояние -до 0,75. Мы не знаем, каким методом расчета параметра Э/Д пользовался автор, но полагаем, что данные HRT в настоящее время являются более точными.
Точно также проводился анализ остальных параметров ДЗН и не только в целом по диску, но и в шести его секторах. В качестве примера приводим верхние границы нормы параметра Cup area (табл. 2) и нижние границы нормы параметра rim area (табл. 3) в доверительном интервале 2,0ст.
Из табл. 2 видно, что для каждого сектора характерна своя топография. Так, в группе глаз с площадью ДЗН 0,89-1,40 мм2 наибольшая часть экскавации приходится на височный сектор (0,18 мм2), в верхневисоч-
лись, мы разделили их сначала на 5 групп, а затем на 8 групп с диапазоном площади ДЗН в каждой группе от 0,25 до 0,3 мм2, за исключением самых крайних групп, которые встречались гораздо реже.
На рис. 2-5 представлена зависимость параметров ДЗН от его площади в целом по диску в доверительном интервале 2ст. При этом для глубины, площади и объема экскавации, а также для параметров отношения (cup/disc area ratio, lin. cup/disc, cup/rim vol. ratio) использовались верхние границы нормы, а для площади и объема НРП, средней толщины и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска (RNFL) -нижняя граница нормы.
Рис. 2 показывает, что с увеличением площади ДЗН увеличиваются все представленные параметры, однако наибольшее увеличение (почти в 5 раз) отмечено у площади экскавации (0,28 мм2 в 1-й группе и 1,46 мм2 в 8-й группе (табл. 2)), в то время как rim area и RNFL cross sect. area увеличились только в 1,6 раза. Такое же значительное увеличение при сравнении 1 -й и 8-й групп наблюдается для объема экскавации (почти в 15 раз), а объем НРП остается практически одинаковым во всех группах (рис. 3). Независимость от площади ДЗН характерна и для средней толщины слоя нервных волокон по краю диска (рис. 4), тогда как средняя и максимальная глубина экскавации закономерно, но умеренно увеличиваются с увеличением площади ДЗН, также как и параметры соотношения экскавации ДЗН и НРП (рис. 5).
Остановимся более подробно на параметре lin. cup/disc, который практически является эквивалентом
Рис. 4. Верхняя граница нормы Mean cup depth и Max cup depth и нижняя граница нормы mean RNFL thickness в зависимости от площади ДЗН
Рис. 5. Верхняя граница нормы параметров отношения экскавации и нейроретинального пояска в зависимости от площади ДЗН
Таблица 2
Верхние границы нормы параметра rap area в доверительном интервале 95 %
Площадь ДЗH В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор Hижневисочный сектор Hосовой сектор Верхненосовой сектор Hижненосовой сектор
G,89-1,4G G,28 G,18 G,G4 G,G5 G,G1 G,G1 G,G1
1,41-1,66 G,46 G,19 G,G9 G,G9 G,G7 G,G7 G,G7
1,67-1,9G G,5G G,25 G,1G G,13 G,G7 G,G7 G,G7
1,91-2,1G G,65 G,38 G,11 G,13 G,G8 G,G8 G,G8
2,11-2,38 G,86 G,43 G,16 G,.16 G,15 G,12 G,12
2,39-2,63 G,95 G,43 G,16 G,16 G,15 G,12 G,12
2,64-2,99 1,16 G,48 G,24 G,22 G,21 G,15 G,12
3,G-3,5 1,46 G,59 G,24 G,24 G,34 G,22 G,13
Таблица З
^жние границы нормы параметра rim area в доверительном интервале 95 %
Площадь ДЗH В целом по диску Височный сектор Верхневисочный сектор ^ж^в^оч^ій сектор Hосовой сектор Верхненосовой сектор Hижненосовой сектор
G,89-1,4G G,89 G,12 G,12 G,12 G,27 G,14 G,14
1,41-1,66 1,G4 G,12 G,12 G,12 G,27 G.14 G,14
1,67-1,9G 1,2G G,12 G,12 G,12 G,33 G,16 G,16
1,91-2,1G 1,21 G,12 G,12 G,12 G,34 G,16 G,17
2,11-2,38 1,29 G,12 G,13 G,13 G,34 G,16 G,17
2,39-2,63 1,35 G,12 G,13 G,13 G,34 G,19 G.2G
2,64-2,99 1,46 G,14 G,13 G,13 G,35 G,19 G,2G
3,G-3,5 1,46 G,19 G,14 G,14 G,35 G,19 G,2G
Рис. 6. Компьютерная периметрия (Торсоп) показывает выраженное снижение общей чувствительности сетчатки в левом глазу и сливные скотомы в нижних отделах центрального поля зрения
ном и нижневисочном секторах она значительно меньше ((0,04-0,05 мм2) и минимальна во всех секторах носовой половины (0,01 мм2). Однако по мере увеличения площади ДЗН это различие (за исключением височного сектора) постепенно уменьшается, начиная с площади ДЗН более 2,1 мм2. При этом величина cup area заметно и статистически достоверно увеличивается (это имеет место при различии параметра в соседних группах на 0,03 мм2 и более).
Что касается параметра rim area (табл. 3), то в целом по диску видна его выраженная зависимость от площади ДЗН, однако по секторам эта зависимость
выражена очень слабо, за исключением височного и секторов диска в носовой его половине, в которых наблюдается явное различие между группами с маленькой и большой площадью диска.
Далее приводим методику анализа параметров ДЗН у больного глаукомой с помощью программы HRT 3 и нашей компьютерной программы, учитывающей конкретную площадь ДЗН.
Пациент П., 59 лет, обратился с жалобами на сужение поля зрения в правом глазу в течение трех месяцев (в анамнезе глаукома у матери). При обследовании: Vis OD = 1,0; ВГД = 25 мм рт. ст.; Vis OS = 1,0; ВГД =
= 35 мм рт. ст. Объективно Ои: без особенностей, имеются единичные псевдоэксфолиации по зрачковому краю радужки, при гониоскопии угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация трабекулы I степени. Офтальмоскопически в левом глазу отмечается более широкая физиологическая экскавация. В правом глазу на периметре Торсоп поле зрения нормальное, в левом глазу выявлено заметное снижение общей чувствительности сетчатки (МБ на 10,47 dB меньше возрастной нормы), выраженное отклонение от нормы кривой Бебье и сливные скотомы в нижней половине и в верхненосовом секторе поля зрения (рис. 6).
В главном отчетном протоколе НЕТ 3 (рис. 7) сверху представлены топографические изображения ДЗН обоих глаз с четкой границей по краю диска. Светлые периферические отделы диска представляют нейроре-тинальный поясок (НРП), который на цветном снимке отчетного протокола НЕТ имеет зеленый цвет. Внутрь от него в виде темного кольца представлен наклонный ход волокон НРП (на цветном рисунке он имеет синий цвет). В центре ДЗН в светло-сером фоне показана экскавация диска, которая при цветном изображении всегда имеет красный цвет. Видна явная асимметрия в величине экскавации. Несмотря на то, что площадь ДЗН
Рис. 7. Главный отчетный протокол HRT 3 показывает явную асимметрию площади экскавации в обоих глазах и патологические отклонения MRA в левом глазу (объяснение в тексте)
OD
Parameters global normal range p-value temporal tm p/sup tmp/inf nasal nsl/sup nsl/inf
disc area [mm2] 1.58 1.63- 2.43 - 0.38 0.19 0.22 0.40 0.20 0.19
cup area (mm2] 0.28 0.11 - 0.68 >0.5 0.18 0.02 0.06 0.01 0.00 0.01
rim area [mm2] 1.31 1.31 - 1.96 >0.5 0.20 0.17 0.16 0.38 0.20 0.19
cup/disc area 0.17 0.07- 0.30 >0.5 0.47 0.10 0.27 0.03 0.01 0.03
rim/disc area 0.83 0.70- 0.93 >0.5 0.53 0.90 0.73 0.97 0.99 0.97
cup volume [mm2] 0.07 -0.01 - 0.18 >0.5 I 0.05 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00
rim volume [mm2] 0.41 0.30- 0.61 >0.5 0.03 0.05 0.05 0.13 0.08 0.07
mean cup depth [mm] 0.20 0.10- 0.27 >0.5 0.31 0.18 0.24 0.09 0.05 0.11
maximum cup depth [mm] 0.76 0.32- 0.76 0.17 | 078 0.76 0.74 0.51 0.34 0.43
height variation contour [mm] 0.42 0.31 - 0.49 >0.5 0.25 0.13 0.27 0.05 0.04 0.07
cup shape measure -0.34 -0.28 - -0.15 >0.5 -0.15 -0.34 -0.28 -0.44 -0.30 -0.30
mean RNFL thickness [mm] 0.32 0.20- 0.32 >0.5 0.12 0.39 0.34 0.36 0.41 0.45
RNFL cross sectional area [mm2] 1.42 0.99- 1.66 >0.5 0.14 0.21 0.20 0.40 0.23 0.25
linear cup/disc 0.42 0.27- 0.55 >0.5 - - - - - -
maximum contour elevation [mm] -0.04 -0.21 - -0.04 0.21 - - - - - -
maximum contour depression [mm] 0.38 0.17- 0.39 0.38 - - - - - -
CLM temporal-superior [mm] 0.26 0.14- 0.27 >0.5 - - - - - -
CLM temporal-inferior [mm] 0.22 0.13- 0.29 >0.5 - - - - - -
average variability (SO) [mm] 16 - - - - - - -
reference height [mm] 429 - - - - - - - -
FSM discriminant function value 3.53 - - - - - - - -
RB discriminant function value 2.66 - - - - - - -
modified ISNT rule fulfilled no - - - - - - - -
cup/rim volume 0.2 1.7 0.2 0.2 0 0 0
OS
Parameters global normal range p-value temporal tm p/sup tmp/inf nasal nsl/sup nsl/inf
disc area [mm2] 1.41 1.63- 2.43 - 0.34 0.19 0.19 0.33 0.18 0.18
cup area [mm2] 0.59 0.11 - 0.68 0.06 0.22 0.12 0.07 0.11 0.04 0.02
rim area [mm2] 0.83 1.31 - 1.96 0.001 0.12 0.07 0.12 0.22 0.14 0.16
cup/disc area 0.41 0.07- 0.30 0.006 0.65 0.65 0.35 0.34 0.24 0.11
rim/disc area 0.59 0.70- 0.93 >0.5 0.35 0.35 0.65 0.66 0.76 0.89
cup volume [mm2] 0.16 -0.01 - 0.18 0.08 0.07 0.05 0.02 0.01 0.01 0.00
rim volume [mm2] 0.13 0.30- 0.61 0.002 0.01 0.01 0.02 0.03 0.02 0.04
mean cup depth [mm] 0.26 0.10- 0.27 0.13 0.33 0.40 0.25 0.16 0.18 0.12
maximum cup depth [mm] 0.70 0.32- 0.76 0.21 0.69 0.76 0.62 0.36 0.56 0.43
height variation contour [mm] 0.28 0.31 - 0.49 0.22 0.05 0.15 0.12 0.19 0.10 0.10
cup shape measure -0.19 -0.28 - -0.15 >0.5 -0.10 0.01 -0.12 -0.08 -0.21 -0.30
mean RNFL thickness [mm] 0.16 0.20- 0.32 0.10 0.07 015 0.15 0.15 0.24 0.29
RNFL cross sectional area [mm2] 0.67 0.99- 1.66 0.16 0.07 0.08 0.08 0.15 0.13 0.16
linear cup/disc 0.64 0.27- 0.55 0.04 - - - - - -
maximum contour elevation [mm] 0.06 -0.21 - -0.04 0.01 - - - - - -
maximum contour depression [mm] 0.34 0.17- 0.39 >0.5 - - - - - -
CLM temporal-superior [mm] 0.08 0.14- 0.27 0.10 - - - - - -
CLM temporal-inferior [mm] 0.09 0.13- 0.29 0.20 - - - - - -
average variability (SO) [mm] 18 - - - - - - - - -
reference height [mm] 384 - - - - - - - - -
FSM discriminant function value -0.54 - - - - - - - - -
RB discriminant function value -0.16 - - - - - - - - -
modified ISNT rule fulfilled yes - - - - - - - - -
cup/rim volume 1.2 7 5 2.5 0.3 0.5 0
подозрение на глаукому
начальная стадия глаукомы
И-Ill стадия глаукомы
Рис. 8. Наша программа показывает патологические изменения многих параметров ДЗН с различной глубиной их поражения (объяснение в тексте)
в левом глазу меньше (1,41 мм2), чем в правом (1,58 мм2), площадь экскавации в левом глазу в 2 раза больше, чем в правом (0,59 и 0,28 мм2 соответственно) (рис. 5), и связано это с выраженным истончением НРП по всей окружности диска особенно в верхневисочном его секторе.
Ниже представлены отраженные изображения ДЗН правого и левого глаза с символами в центре диска и в шести его секторах, дающих информацию о состоянии НРП и его соотношениях с экскавацией, - параметр,
названный регрессионным анализом МоогйеМ (МЯЛ). Галочка, которая всегда имеет зеленый цвет, указывает на нормальное состояние этого параметра. Символ в виде перевернутой пешки (желтый цвет) свидетельствует о пограничном состоянии параметра и, наконец, крестик (всегда красного цвета) говорит о патологическом состоянии МРЛ. В правом глазу все символы указывают на нормальное состояние нейроретинально-го пояска и его соотношение с площадью экскавации. В левом глазу патологические изменения видны в но-
совом и верхневисочном секторах (крестик), пограничное состояние - в височном секторе и в целом по диску, в остальных секторах патологии не выявлено.
Профиль слоя нервных волокон по краю диска (RNFL), показанный ниже картинок, в левом глазу заметно ниже, чем в правом (пунктирная линия).
Однако главный отчетный протокол HRT дает только общее представление о наличии или отсутствии патологии. Между тем, для наблюдения в динамике необходима точная математическая оценка различных параметров ДЗН, что могла бы дать цифровая таблица отчетного протокола HRT. К сожалению, она анализирует параметры только в целом по диску без оценки возможных изменений по секторам (за исключением MRA) и без учета индивидуальных размеров ДЗН, от которого зависит правильная оценка исследуемых параметров [10].
Обратимся к цифровой таблице параметров ДЗН правого глаза (рис. 8). Первый столбик показывает значение параметров ДЗН в целом по диску, 2-й и 3-й столбики - диапазон параметров в норме, 4-й - достоверность отличия данного параметра от нормы. Поскольку площадь диска этого глаза (1,58 мм2) близка к диапазону нормы по данным HRT 3 (1,63-2,43 мм2), то все параметры ДЗН находятся в пределах нормы. Но в височном секторе этого глаза наша программа показала пограничное состояние объема экскавации и максимальной глубины экскавации. Следует отметить, что единичные пограничные отклонения параметров ДЗН (особенно связанные с экскавацией) не относят к патологии. К тому же положительное значение дискриминантных функций (FSM и RB), расположенных в нижней части таблицы, свидетельствует об отсутствии глаукомы.
Теперь проанализируем цифровую таблицу параметров ДЗН левого глаза с цветной кодировкой пораженных параметров. Компьютерная программа HRT 3 показала статистически достоверное патологическое отклонение только трех параметров в целом по диску: rim area (Р = 0,001), cup/disc area ratio (Р = 0,006) и rim vol (Р = 0,002). Наша программа выявила выраженные изменения этих параметров не только в целом по диску, но и во всех других секторах, хотя все-таки наиболее глубокие поражения наблюдаются в верхневисочном секторе диска. Не исключено, что именно эти изменения одновременно с уменьшением объема НРП (rim vol) в верхненосовом секторе ДЗН являются причиной грубых сливных скотом в нижней половине поля зрения в левом глазу. Что касается параметра mean RNFL, т. е. средней толщины слоя нервных волокон по краю диска, то пограничное его состояние совпадает полностью как по программе HRT 3, так и по нашей программе (в верхневисочном и носовом секторах). Следует также обратить внимание на следующий факт: площадь ДЗН в левом глазу у данного пациента, равная 1,41 мм2, находится ниже нормального диапазона, анализируемого программой HRT 3 (1,63-2,43), поэтому параметр cup area у данного пациента, равный 0,59 мм2, отнесен программой HRT к нормальному, т. е. находится в диапазоне нормы (0,11-0,68), а по нашей программе он соответствует выраженным стадиям глаукомы. Это же касается объема экскавации (cup vol) и
средней, и максимальной глубины экскавации, которые по данным HRT З укладываются в границы нормы, а по нашей программе соответствуют выраженным стадиям глаукомы. Значительные отклонения от нормы показал предложенный нами параметр cup/rim vol (самая нижняя строка рис. 8), свидетельствующий о нарушении нормальной топографии во всех секторах диска. В то же время небольшая отрицательная величина параметров FSM и RB хотя и указывает на глаукому, но не совсем соответствует степени выраженности клинической картины. На основании проведенного исследования пациенту был поставлен диагноз открытоугольной II с глаукомы в левом глазу, назначен траватан и азопт и было рекомендовано явиться на контрольное обследование через 2 недели.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В течение 7 лет мы используем лазерный сканирующий ретинотомограф фирмы Heidelberg Engineering Company (Германия) сначала модели HRT 2, ас 2008 г. - HRT З. Нам импонирует это оборудование, поскольку оно сохранило привычные для офтальмологов второй половины ХХ в. традиционные подходы к анализу ДЗН, но только на более точном, микронном уровне.
Нисколько не умоляя достоинств иллюстративного отчета программного обеспечения HRT З, мы считаем, что наша компьютерная программа [10], учитывающая индивидуальную площадь ДЗН, является ценным дополнением к ней, позволяющим более полно и раньше выявить патологически измененные параметры ДЗН и глубину их поражения, и может быть рекомендована для широкого внедрения в клиническую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Terminology and Guidness for Glaucoma. 3-rd ed. European Glaucoma Society. 2008. URL://www.eugs-org. Загл. с экрана.
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М., 2001. С. 275.
3. Armaly M.F., Sayergh R.E. The cup/disc ratio. The finding of tonometry and tonography in the normal eye // Arch. Ophthalmol. 1969. V. 82. P. 191-196.
4. Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. М., 2007. С. 205.
5. Hermann M.M., Theofylactopoulos I., Bangard N. [et al.] Optic nerve head morfometry in healthy adalts using confocal laser scanning tomography // Br. J. Ophthalmol. 2004. V. 88. № 6. P. 410-416.
6. Nakamura H., Maeda T.,Suzuki Y. [et al.] Scanning laser tomography to evaluate optic disc of normal eye // Jpn. J. Ophthalmol. 1999. V. 43. № 5. P. 410-414.
7. Манаенкова Г.Е. Оценка параметров диска зрительного нерва по данным лазерного ретинотомографа HRT II в ранней диагностике глауком: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
8. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Зависимость параметров диска зрительного нерва от его площади (по данным HRT II) // Глаукома: теория, тенденции, технологии: сб. ст. М., 2006. С. 2З5-240.
9. Волков В.В. Значимость различных факторов риска в частоте возникновения открытоугольной глаукомы // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. Тамбов, 2005. С. 9-16.
10. Мачехин В.А., Бондаренко О.А., Савилова Е.Л. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 20086114495 «Оптимизация анализа данных ретинотомографического исследования». Зарегистрировано в реестре программ для ЭВМ 18 сентября 2008 г.
Поступила в редакцию 19 октября 2012 г.
Machekhin V.A. OUR EXPERIENCE IN EVALUATION OF MORPHOMETRIC PARAMETERS OF EYE NERVE DISC OF GLAUCOMA PATIENTS
Goal - to develop a computer program, based on individual optic disc area, for assessment of morphometric parameters of optic disc, and to show its efficacy during patient testing for glaucoma.
Materials and methods: We examined 396 eyes of volunteers without signs of glaucoma with refraction from +5D to -8D and visual acuity 0.7-1.0 with correction, aged 20-70 years (men and women ratio 1:1). We conducted traditional ophthalmic testing, including tonometry, computer perimetry and ophthalmoscopy. We examined optic disc parameters on HRT 3, assessing the disc in whole and in its 6 sectors. All eyes were divided into 8 groups depending on optic disc area (from 0.89 to 3.5 mm2).
Results and discussion: The statistic analysis gave us mean values of 11 parameters of optic disc in whole and in its 6 sectors, and the extreme values were established in the trusted interval 2.0; 2.58 and 3.2 sigma, which became the basis of our program. We noticed a precise dependency of most parameters on optic disc area, excluding neuro-retinal rim volume and mean nerve fiber layer thickness along the disc edge, and showed the necessity to take this fact into consideration in clinical practice.
Conclusion: The suggested computer program is a valuable addition to HRT 3 that allows revealing more subtle optic disc changes at an earlier stage, which is necessary for glaucoma diagnosis at its earliest stage.
Key words: disc of eye nerve; glaucoma; morphometric parameters.
