CC BY
4
УДК 616.718.71
И.О. ПАНКОВ1- 2, А.А. СИРАЗИЕВА1, А.Л. ЕМЕЛИН3
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО г. Казань
Республиканская клиническая больница, г. Казань
3Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Наш опыт лечения осложнений при повреждениях таранной кости
Контактная информация:
Панков Игорь Олегович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела
Адрес: 420000, Казань, ул. Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-987-296-31-40, e-mail: [email protected]
В статье представлены особенности лечения последствий тяжелых повреждений таранной кости у 36 пациентов (всего 40 повреждений), находившихся на лечении в отделении травматологии для взрослых научно-исследовательского центра Татарстана ВТО — Научно-практического центра травмы Республиканской клинической больницы в 1990-2022 гг. В числе наиболее тяжелых осложнений повреждений таранной кости отмечено развитие аваскулярного некроза с фрагментацией и лизисом фрагментов. Развитие аваскулярного некроза таранной кости имело место в большинстве случаев повреждений переломов и отмечены в 28 случаях переломов. Наиболее тяжелые осложнения развивались при переломах шейки и блока с нарушениями конгруэнтности в смежных суставах, а также при полных переломо-вывихах. Наиболее оправданным методом лечения тяжелого аваскулярного некроза с фрагментацией и лизисом фрагментов таранной кости являлась операция некроэктомия с формированием тибио-тарзального артродеза.
Ключевые слова: повреждения таранной кости, аваскулярный некроз таранной кости, артродез голеностопного сустава, тибио-тарзальный артродез.
(Для цитирования: Панков И.О., Сиразиева А.А., Емелин А.Л. Наш опыт лечения осложнений при повреждениях таранной кости. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 4, С. 90-94)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-4-90-94
I.O. PANKOV1-2, A.A. SIRAZIYEVA1, A.L. EMELIN3
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan 3Kazan State Medical University, Kazan
Our experience of treating complications of ankle bone lesions
Contact details:
Pankov Ш. — MD, Associate Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, Chief Researcher of the scientific research division Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420000, tel.: +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail,ru
The article presents the features of treating consequences of severe lesions of ankle bone in 36 patients (the total of 40 lesions), hospitalized in the Department of adult traumatology of VTO Scientific-research Center — Science and Practice Center for Trauma of Republic Clinical Hospital in 1990-2022. Among the most severe complications of ankle bone is the development of avascular necrosis of ankle bone with fragmentation and lysis of fragments. The development of avascular necrosis of ankle bone took place in most cases of lesions and in 28 cases of fractures. The most severe complications took place in fractures of femoral neck and block with violations of congruency in adjacent joints and in full fracture-dislocations. The most feasible method of treating severe avascular necrosis of ankle bone with fragmentation and lysis of fragments was necrotomy with the formation of tibiotarsal arthrodesis. Key words: ankle bone lesions, avascular mecrosis of ankle bone, ankle joint arthrodesis, tibiotarsal arthrodesis.
(For citation: Pankov I.O., Siraziyeva A.A., Emelin A.L. Our experience of treating complications of ankle bone lesions. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 90-94)
Проблеме лечения тяжелых повреждений таранной кости, а также лечения последствий и осложнений таких повреждений посвящены работы ряда отечественных и зарубежных исследователей последних десятилетий. Основное внимание уделено современным методам лучевой диагностики [1, 2], изучению патогенеза развития [3, 4] и лечению авас-кулярного некроза как наиболее тяжелого осложнения различных видов повреждений таранной кости. При этом в работах авторов отмечены как стабилизирующие оперативные вмешательства [5, 6], так и эндопротезирование голеностопного сустава [7].
В патогенезе развития посттравматического аваскулярного некроза ведущее значение имеет омертвение костной ткани в результате ишемии по причине нарушения кровотока в системе кровоснабжения таранной кости [8]. Наиболее часто аваскулярный некроз развивается как следствие тяжелых смещенных переломов шейки или блока таранной кости, а также переломо-вывихов. Необходимо отметить, что нередко причиной развития аваскулярных некрозов таранной кости является нарушение репаративного процесса как результат неадекватного, высокотравматичного оперативного вмешательства [9].
По данным Р. Уотсон-Джонса (1972), в числе наиболее тяжелых осложнений переломов таранной кости отмечаются развитие деформирующего артроза над- и подтаранного суставов, аваскуляр-ного некроза таранной кости. В.А. Яралов-Яралянц (1969) отмечает стойкую утрату трудоспособности в 15-30% случаев переломов таранной кости [9]. А.Р. Дрогин с соавт. (2014) со ссылкой на ранее опубликованные источники приводит данные о частоте развития посттравматического аваскулярно-го некроза в зависимости от типа перелома шейки таранной кости и степени повреждения смежных суставов. Так, при переломах шейки таранной кости со смещением и вывихом в таранно-пяточном суставе риск аваскулярного некроза составляет до 30%; при переломах шейки со смещением отломков и вывихом в голеностопном и таранно-пяточном суставах риска асептического некроза — до 90%. Переломы шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в голеностопном, таранно-пяточ-ном и таранно-ладьевидном суставах в 100% случаев осложняются аваскулярным некрозом [8].
Лечение посттравматических аваскулярных некрозов таранной кости трудная и во многом неблагодарная задача. Оптимальным решением проблемы развившегося тотального аваскулярного некроза является некроэктомия с полным удалением всех нежизнеспособных остатков таранной кости и создание большеберцово-пяточного (ти-био-тарзального) артродеза. При этом наиболее приемлемым методом фиксации следует признать метод чрескостного компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (по Илизарову)[6].
Материал и методы
В отделении травматологии для взрослых научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (с 2009 г. — научно-практический центр травмы Республиканской клинической больницы) в 1990-2022 гг. находились на лечении и динамическом наблюдении 36 пациентов (всего 40 переломов, у 4 пострадавших имели место двусторонние повреждения) с тяжелыми последствиями переломов и переломо-
вывихов таранной кости. К таким последствиям, в первую очередь, относятся аваскулярные некрозы (тотальные или частичные) таранной кости и сопутствующие некрозам контрактуры и деформирующие артрозы смежных (голеностопного, голеностопного и подтаранного)суставов.
Среди причин развития таких осложнений считаем необходимым отметить следующие. В первую очередь, это осложнения, связанные с тяжестью травмы. К наиболее тяжелым повреждениям относятся переломы шейки или блока таранной кости с подвывихом или вывихом тела в подтаранном суставе (Hawkins 1, тип II), переломы со смещением и вывихом в подтаранном и голеностопном (Hawkins 1, тип III), подтаранном, голеностопном и таранно-ладьевидном суставах (Hawkins 1, тип IV), а также компрессионные переломы блока таранной кости (Hawkins 2). К осложнениям могут привести различного рода ошибки на этапах диагностики и лечения: неправильная оценка характера и тяжести повреждения таранной кости, погрешности в репозиции перелома (не устраненные смещения отломков таранной кости, остаточная инконгруэнтность в над- и подтаранном суставах), рецидивы смещения отломков таранной кости, а также высокая травма-тичность оперативного вмешательства. Необходимо особо отметить, что оперативная репозиция перелома таранной кости и остеосинтез должны выполняться с учетом вида и характера повреждения, риск вмешательства не должен превышать тяжесть самой травмы. Также к тяжелым осложнениям повреждений таранной кости может привести поздняя обращаемость пациентов для оказания специализированной медицинской помощи.
В развитии осложнений, связанных с нарушением кровообращения в таранной кости и обусловливающих развитие аваскулярного некроза, имеют значение возраст пациентов, наличие сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет).
В табл. 1 приведены виды осложнений у пациентов при переломах и переломо-вывихах таранной кости, лечившихся в отделении травматологии Казанского НИИТО — научно-практического центра травмы РКБ в 1990-2022 гг. Всем пациентам при обращении в клинику были выполнены оперативные пособия. В подавляющем большинстве случаев это был чрескостный компрессионно-дистракцион-ный остеосинтез по Илизарову.
Как следует из данных табл. 1, из 40 случаев последствий повреждений таранной кости в большинстве случаев (28 из 40) имели место аваскулярные некрозы таранной кости (частичные или тотальные), деформирующие артрозы голеностопного и подтаранного суставов. В 14 случаях это были частичные аваскулярные некрозы, деформирующие артрозы смежных суставов; в 12 случаях наблюдались деформирующие артрозы подтаранного, голеностопного и подтаранного суставов. Тотальные аваскулярные некрозы с фрагментацией и лизисом фрагментов имели место в 5 случаях повреждений.
Детальный анализ последствий повреждений выявил следующее. Из 40 случаев повреждений переломы шейки таранной кости по классификации Hawkins 1, тип I имели место в 2 случаях, Hawkins 1 тип II — в 17, Hawkins 1, тип III (переломо-вы-вих блока таранной кости) — в 8, Hawkins 1, тип IV (тотальный переломо-вывих таранной кости) — в 4, Hawkins 2 (компрессионный перелом тела таранной кости с переходом на блок) — в 9 случаях повреждений.
Таблица 1. Виды осложнений при переломах и переломо-вывихах таранной кости Table 1. Types of complications in fractures and fracture-dislocations of ankle bone
№ п/п Вид осложнения Всего
1 Аваскулярный некроз таранной кости с фрагментацией и лизисом кости, в том числе остеомиелит таранной кости 5
2 Аваскулярный некроз таранной кости, деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов 9
3 Частичный аваскулярный некроз таранной кости, деформирующий артроз смежных суставов 14
4 Деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов 12
Итого осложнений 40
В табл. 2 представлены виды осложнений в зависимости от типа повреждения таранной кости.
В табл. 3 представлены методы лечения осложнений повреждений в зависимости от типа перелома таранной кости.
Анализ данных табл. 2 показывает следующее: развитие аваскулярного некроза таранной кости (частичного или тотального) имело место при переломах шейки Hawkins 1 тип II в 10 случаях (58,8%), переломах шейки Hawkins 1 тип III — в 7 (87,5%), переломах шейки Hawkins 1 тип IV — в 4 (10,%), переломах тела с компрессией блока таранной кости Hawkins 2 — в 7 случаях повреждений. Всего развитие аваскулярного некроза имело место в 28 (70%) случаях повреждений таранной кости.
При последствиях переломов таранной кости (табл. 3) были выполнены следующие оперативные вмешательства: при развитии аваскулярного некроза таранной кости частичного или тотального в 8 случаях был выполнен артродез голеностопного сустава, в 2 случаях аваскулярного некроза с фраг-
ментацией и лизисом фрагментов была произведена операция некроэктомия с полным удалением нежизнеспособных фрагментов, тибио-тарзальный артродез. В 30 случаях при аваскулярных некрозах, деформирующих артрозах голеностопного и подта-ранного суставов была осуществлена комплексная реабилитационная терапия, направленная на купирование патологического процесса и профилактику прогрессирования аваскулярного некроза таранной кости.
На рис. 1 (а, б, в, г, д) представлены рентгенограммы пациентки Т., 1970 г. р., с последствиями перелома левой таранной кости и развившимся ава-скулярным некрозом, осложненном остеомиелитом таранной кости после неоднократного безуспешного оперативного лечения с применением погружных фиксаторов (спицы). Как метод выбора выполнена операция некроэктомия с удалением таранной кости и созданием тибио-тарзального (большеберцо-во-пяточного) артродеза аппаратом внешней фиксации (по Илизарову).
Таблица 2. Применяемые методы лечения у пациентов в зависимости от типа повреждения таранной кости
Table 2. Applied treatment methods depending on the type of ankle bone injury
№ п/п Тип поврежд. таранной кости Деф. артроз голеност. суст. Деф. артроз голеност. и подтаран. суст. Частич. аваскул. некроз Аваскулярн. некроз Всего
1 Hawkins 1 тип I 2 - - - 2
2 Hawkins 1 тип II 3 4 7 3 17
3 Hawkins 1 тип III 1 - 2 5 8
4 Hawkins 1 тип IV - - 1 3 4
5 Hawkins 2 с компрессией тела кости - 2 4 3 9
6 Итого 6 6 14 14 40
Таблица 3. Применяемые методы лечения осложнений повреждений в зависимости от вида перелома таранной кости Table 3. Applied methods of complications treatment depending on the type of ankle bone fracture
№ п/п Тип перелома таранной кости Консерватреабилит. терапия Артродез голеностопного сустава Тибио-тарзальный артродез Всего
1 Hawkins 1 тип I 2 - - -
2 Hawkins 1 тип II 3 4 7 3
3 Hawkins 1 тип III 1 - 2 5
4 Hawkins 1 тип IV - - 1 3
5 Hawkins 2 - 2 4 3
6 Итого 6 6 14 14
В процессе лечения и динамического наблюдения жалоб не предъявляет, нагрузка полноценная, активность несколько снижена. Имеющее место укорочение конечности компенсирует ортопедическими стельками. Результат лечения (артродезиро-вания) оценен как хороший.
В заключении необходимо отметить следующее. Развитие аваскулярного некроза таранной кости имело место в большинстве случаев повреждений и отмечено в 28 из 40 переломов (70,0%). Наиболее тяжелые осложнения развивались при переломах шейки и блока с нарушениями конгруэнтности в смежных суставах, а также при полных перело-мо-вывихах. В большинстве случаев при развитии частичных аваскулярных некрозов таранной кости, деформирующих артрозов смежных суставов применение комплексной реабилитационной терапии позволяло прервать прогрессирование аваскуляр-ного некроза с частичным ограничением функции нижней конечности. При переломах шейки таранной кости с незначительным смещением отмечено практически полное восстановление функции. При тяжелых аваскулярных некрозах таранной кости со значительным ограничением нагрузки и развитии стойкого болевого синдрома операцией выбора был артродез голеностопного сустава, при этом при полном разрушении таранной кости в 2 случаях наблюдений были выполнены некрэктомии таранной кости (ее оставшихся нежизнеспособных фрагментов) с тибио-тарзальным артродезированием. Целью артродеза во всех случаях были купирование болевого синдрома, восстановление возможности опоры нижней конечности. Во всех случаях
применения артродеза фиксация осуществлялась в аппарате Илизарова. Все пациенты были взяты на динамическое диспансерное наблюдение. Сроки лечения в аппарате строго индивидуальны и составляли от 3 до 5 месяцев с момента операции. Результаты артродезирования оценены как хорошие.
Литература
1. Thordarson D.B. Magnetic resonance imading to detect Avascular necrosis after open reduction and internal fixation of Talar neck fractures / D.B. Thordarson, M.J. Triffon, M.R. Tork // Foot Ankle Int. — 1996. — Vol. 17 (12). — P. 742-747.
2. Dawn H. Pearce. Avascular necrosis of talus: A Pictorial essay / Dawn H. Pearce, Christopher N. Mongiardi, Victor I. Fornasier, Timothy R. Daniels // Radiographics. — 2005. — P. 403-405.
3. Papaioannon N.A. Traumatic extrusion of the Talus / N.A. Papaioannon, C.G. Kokorogiannis, G.G. Karachalios // Foot Ankle Int. — 1998. — Vol. 19 (9). — P. 590-593.
4. Dhillon M.S. Management option in Avascular necrosis of Talus / M.S. Dhillon, B. Rana, I. Panda, S. Patel, P. Kumar // Indian J. Orthop. — 2018. — Vol. 52 (3). — P. 284-296.
5. Gross C.E. Treatments for Avascular necrosis of Talus: a systematic review / C.E. Gross, B. Haughom, J. Cahal, G.B. Holmes // Foot Ankle Spec. — 2014. — Vol. 97 (16). — P. 700-708.
6. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении повреждений таранной кости / И.О. Панков, А.А. Валеева, А.З. Валеев: учебно-методическое пособие для врачей. — Казань, 2021. - 28 с.
7. Taniguchi A. An alumina ceramic total talar prosthesis for osteonecrosis of the Talus / A. Taniguchi, Y. Takakura, Y. Tanaka, H. Kurokava et al. // J. Bone Joint Surg. (A). — 2015. — Vol. 97 (16). — P. 1348-1353.
8. Дрогин А.Р. Асептический некроз таранной кости / А.Р. Дрогин, Ю.М. Кашурников, Р.А. Бакир // Кафедра травматологии и ортопедии. — 2014. — № 4 (12). — С. 284-296.
9. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов таранной кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7-1. — С. 155-158.
А Б
Рисунок 1. Рентгенограммы пациентки Т., 1970 г. р., с переломом блока правой таранной кости, осложненном развитием аваскулярного некроза и остеомиелита таранной кости: а) — до операции (аваскулярный некроз таранной кости); б_ — этап лечения в аппарате внешней фиксации; в, г, д — результат лечения. На рентгенограммах исхода лечения имеет место состоявшийся тибио-тарзальный артродез
Figure 1. X-ray of patient T., born in 1970, with a fracture of the right ankle bone block, complicated with avascular necrosis and osteomyelitis of the ankle bone: а) — before the operation (avascular necrosis of the ankle bone); б) — treatment with the external fixation device; в, г, д — result of treatment. X-rays of the treatment result show the accomplished tibiotarsal arthrodesis
