CC BY
20
УДК: 616.133.3-007.253-089.819.5
НАШ ОПЫТ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНЫХ СОУСТИЙ
К.Э.МАХКАМОВ, А.А.АБДУКАДЫРОВ,., Ф.З.ДЖАЛАЛОВ
Our practice of endovascular treatment of carotid-cavernous fistulas
K.E.MAKHKAMOV, A.A.ABDUKADIROV, F.Z.DJALALOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
17 больным с каротидно-кавернозными соустьями произведена тотальная церебральная ангиография с последующим эндоваскулярным разобщением соустья. У 12 больных удалось произвести реконструктивные операции, у 3 выполнено субтотальное разобщение, при котором ангио-графически сохранялось частичное заполнение кавернозного синуса, а клинически наблюдалось улучшение. У остальных 2 пациентов произведены деконструктивные операции - окклюзия внутренней сонной артерии на уровне соустья. Причиной деконструктивных операций явились большой размер каротидно-кавернозного соустья (практически на весь диаметр ВСА) и щелевид-ное соустье. У одного больного наблюдалось осложнение в виде миграции спирали, что привело к ишемическим нарушениям.
Ключевые слова: каротидно-кавернозное соустье, диагностика, церебральная ангиография, лечение, эндоваскулярное разобщение.
Treatment results of 17 patients with carotid-cavernous fistulas have been showed. Total cerebral angiography with subsequent endovascular disjunction of fistula was made to all patients. In 12 cases reconstructive operations were successfully made. In 3 cases subtotal disjunction, when partial filling of fistulas was remaining, and recovery was observed clinically were made. In the rest 2 cases deconstructive operations - occlusion of internal carotid artery at the level of fistula have been performed. The causes of deconstructive operations were: big size of carotid-cavernous fistula (practically for the whole diameter of internal carotid artery) and chinked carotid-cavernous fistula. In one case was observed complication by the cause of migration of coils and it has led to ischemic disorder.
Key words: carotid-cavernous fistula, diagnostics, cerebral arteriography, angiography, treatment, endovascular disjunction.
В последние года в связи увеличением количества черепно-мозговых травм (ЧМТ) наблюдается рост частоты их осложнении. Одним из таких грозных осложнении является каротидно-кавернозное соустье (ККС), наблюдающееся, как правило, в молодом и работоспособном возрасте.
ККС представляет собои патологическое сообщение между внутреннеи соннои артериеи (ВСА) и кавернозным синусом (КС). Эта патология наблюдается в основном после черепно-мозговои травмы различнои степени тяжести [7]. Кроме того, ККС может возникнуть в результате разрыва артериальных аневризм интракавернознои части ВСА и распада атеросклеротических бляшек в даннои области [7,8].
Наиболее яркими симптомами ККС являются нарушения функции глазодвигательных нервов, наличие «дующего» шума в голове больного и признаки затруднения венозного оттока из орбиты: экзофтальм, хемоз, инъекция сосудов склеры. Вследствие гемодинамических расстроиств в орбите и глазном яблоке могут наблюдаться зрительные нарушения вплоть до слепоты [1]. Прогноз ККС неблагоприятныи. Спонтанного выздоровления не наблюдается. Не оперированные ККС приводят к интракраниальным кровоизлияниям (разрыв КС, дренирующих вен) и наружным кровотечениям из застоиных капилляров век глазницы, что в 10-15% случаев становится причинои летального исхода и в 60-75% — грубои инвалидиза-ции больных [4,9].
При большом объеме шунтирования артериаль-нои крови из соннои артерии в кавернозныи синус могут наблюдаться ишемические нарушения ЦНС [7]. Многие авторы подчеркивают необходимость
экстреннои операции при ККС [1,5,8,9].
До 1971 г. лечение ККС производилось прямым хирургическим доступом (трепанация черепа, реконструкция соннои артерии в КС). Эти методы сложные и краине опасные в плане возникновения кровотечении и ишемических осложнении. Применялся также метод перевязки ВСА в экстракраниальном отделе в области шеи, что часто приводило к глобальным ишемическим нарушениям и рецидивам ККС (за счет ретроградного кровотока из противоположнои ВСА).
Революционным прорывом в лечении ККС стала разработка Ф.А.Сербиненко (НИИ неирохирургии им. Н.Н Бурденко АМН СССР) в 1971 г. отделяемых баллон-катетеров, позволяющих эндоваскулярным доступом радикально и малотравматично разобщать ККС [2,3,4]. Этот метод, вытеснившии все ранее существовавшие (трепанацию черепа, перевязку сонных артерии), до настоящего времени остается практически единственным в лечении ККС [1,59]. Суть метода заключается в заведении баллон-катетера в соустье и достижение разобщения его раздуванием баллона. Затем доставляющии катетер отделяется от баллона. При этом важно сохранить просвет ВСА (реконструктивная операция). При невозможности разобщения соустья с сохранением просвета ВСА (большие размеры ККС, щеле-видные ККС) проводится окклюзия ВСА на уровне соустья (деконструктивная операция).
Материал и методы
В 2008 - 2010 гг. в РнЦэМП были прооперированы 17 больных с ККС в возрасте от 7 до 35 лет (среднии возраст 30-42 года), из них мужчин было - 14, женщин - 3. У всех больных в анамнезе имела место ЧМТ различнои степени тяжести (от сотря-
10
Вестник экстренной медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
К.Э.Махкамов, А.А.Абдукадыров, Ф.З.Джалалов
сения головного мозга до перелома основания черепа с ушибом головного мозга тяжелой степени). Сроки поступления больных варьировали от нескольких часов до 3-х месяцев, что свидетельствовало о несвоевременнои диагностике ККС в других стационарах. Хотя клинические проявления ККС очень характерны, больным на догоспитальном этапе выставлялся диагноз опухоли, абсцесса и гематомы ретроокулярнои области. Предпринимались также попытки пункции этого пространства, что могло привести к фатальному кровотечению из патологически расширенных вен глазного яблока. При поступлении больным проводилось неврологическое обследование, допплерография, осмотр окулиста, КТ головного мозга.
При тяжелом состоянии больных, поступивших после тяжелои ЧМТ, проводилась консервативная терапия до стабилизации состояния, после чего выполнялось эндоваскулярное вмешательство.
Единственным достоверным методом диагностики ККС является тотальная церебральная ангиография. Именно это исследование давала исчерпывающую информацию о ККС — его наличии, размерах степени шунтирования крови из ВСА в КС, а также гемодинамическои картине больших полушарии головного мозга. Кроме того, ангиогра-фическое обследование выявляло степень развитости виллизиева круга (функции переднеи и зад-неи соединительных артерии), что имеет важное значение при проведении деконструктивных операции. Для проведения эндоваскулярных вмешательств применялись отделяемые баллон-катетеры и спирали фирмы BALT (Франция). Операции проводились на ангиографическои установке АПига XPER FD 20.
Результаты и обсуждение
При ангиографическом обследовании у 16 больных выявлены односторонние симптомы ККС на стороне поврежденнои ВСА. У 1 больнои наблюдался двустороннии экзофтальм при наличии ККС слева. У 10 пациентов при ангиографии обнаружен полныи сброс контрастного вещества в каверноз-ньш синус. ВСА дистальнее соустья не контрасти-ровалась. У остальных 7 больных имело место контрастирование ВСА дистальнее ККС.
У 12 (70.3%) больных удалось произвести реконструктивные операции, т.е. разобщение ККС произведено с сохранением проходимости ВСА. У 3 выполнено субтотальное разобщение, при котором ангиографически сохранялось частичное заполнение КС. Однако при этом регрессировали неврологические и офтальмологические симптомы. У остальных 2 больных осуществлены декон-структивные операции - окклюзия ВСА на уровне соустья. Причинои деконстуктивных операции
явились большои размер ККС (практически на весь диаметр ВСА) и щелевидное ККС, когда установленная спираль мигрировала в дистальном направлении и окклюзировала ВСА на уровне ее развилки на среднюю и переднюю мозговые артерии, вызвав ишемические нарушения в виде геми-плегии и моторнои афазии. Подобные осложнения наблюдали и другие авторы [7]. Причинои миграции установленных баллонов и спиралеи может быть также резкое изменение венозного давления [5.7]. Больные с субтотальным разобщением ККС после выписки направлялись на реабилитационное лечение по месту дислокации. Регресс экзофтальма наблюдался к концу первои недели после операции. Хемоз на 50-60% уменьшался через 2-3 недели после операции. Восстановление офтальмологических нарушении отмечалось через 3-4 недели. Эти цифровые показатели весьма относительны, и динамика выздоровления зависела от размеров ККС, длительности догоспитального периода и степени разобщения ККС.
Об успешнои реконструктивнои операции свидетельствует следующии пример.
Больнои Ю. 1991 г.р., поступил с жалобами на выстояние левого глаза, сильные боли в нем, головные боли, резкую отечность век левого глаза, наличие «дующего» шума в голове.
Из анамнеза: за 2 месяца до поступления в РНЦЭМП перенес ЧМТ (ушиб головного мозга лег-кои степени) в результате дорожно-транспортного проишествия. Сразу после травмы возникли все вышеописанные жалобы. Консервативное лечение, проводимое офтальмологами в течение 2-х месяцев, не дало эффекта. С угрозои разрыва венозных капилляров отечных век левого глаза был госпитализирован в РНЦЭМП. При осмотре: общее состояние больного среднеи тяжести, обусловленное «распирающими» сильными болями в левом глазу. Клинически имеется пульсирующии экзофтальм слева, хемоз, выраженныи отек век левого глаза, офтальмоплегия (рис. 1а). В левои периокулярнои области выслушивался «дующии» систолическии шум, синхронныи с пульсом и исчезающии при сдавлении левои общеи соннои артерии на шее. После клинического обследования больному произведена диагностическая тотальная церебральная ангиография по Сельдингеру, при которои выявлено посттравматическое ККС слева (рис. 2). Больному произведена операция эндоваскулярного разобщения ККС реконструктивным методом (рис. 3). Послеоперационное течение гладкое. Через неделю наблюдался регресс офтальмологических симптомов (рис. 1б). Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 2 месяца симптомы ККС практически регрессировали.
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axboгotnomasi, 2011, № 4
11
Наш опыт эндоваскулярного лечения каротидно-кавернозных соустий
Рис. 2. Ангиографическая картина ККС.
Выводы:
1. Этиологическим фактором возникновения ККС в основном является ЧМТ различной степени тяжести (100% в наших наблюдениях).
2. Выявление на догоспитальном этапе таких симптомов как экзофтальм, хемоз, глазодвигательные нарушения должно служить показанием к срочному направлению больного в специализиро-ванныи стационар, располагающии ангиографиче-скои установкои.
3. Единственным достоверным исследованием, выявляющим ККС, является церебральная ангиография, позволяющая определить также степень шунтирования, гемодинамику головного мозга и выраженность коллатерального кровотока.
4. Единственным и надежным методом лечения ККС является эндоваскулярное разобщение, позволяющее провести реконструкцию соннои артерии, при низких показателях осложнении.
Литература
1. Еднева Я.Н. Патогенез зрительных нарушении у больных с травматическими каротидно-кавернозными соустьями. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М 1993.
2. Сербиненко Ф.А. Гемодинамика каротидно-кавернозных соустии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М 1966.
3. Сербиненко Ф.А. Окклюзия баллоном кавернозного отдела соннои артерии как метод лечения каротидно-кавернозных соустии. Вопр неиро-хир 1971; 6: 3-9.
4. Сербиненко Ф.А. Реконструкция кавернозного отдела соннои артерии при каротидно-кавернозных соустьях. Вопр неирохир 1972;2:3-8.
5. Сербиненко Ф.А. Хирургическое лечение арте-риовенозных соустии в кавернозном синусе. Автореф.дис. ... д-ра мед. наук. М 1975.
6. Сербиненко Ф.А. Промыслов М.Ш. Левченко Л.И. Рентгеноконтрастныи наполнитель для балло-
Рис. 3. Ангиографическая картина после разобщения ККС.
нов в эндоваскулярнои неирохирургии. Вопр неирохир 2002;3:21-23.
7. Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю. и др. Прямые каротидно-кавернозные соустья - клиническая картина, ангиоархитектоника и эндоваску-лярное лечение. Вопр неирохир 2008;4:3-12.
8. Barrow D.L., Spektor R.H., Braun L.F. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg 1985;62:248-256.
9. Debrun G., Vinuela F., Fox A.J. Indication for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery 1988;22:285-289.
КАРОТИД-КАВЕРНОЗ ФИСТУЛАНИ ДАВОЛАШДА БИЗНИНГ ТАЖРИБА
К.Э.Махкамов, А.А.Абдукадыров, Ф.З.Джалалов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Каротид-каверноз фистула билан 17 беморга тотал церебрал ангиография, кейинчалик обмани эндоваску-ляр услубда ажратиш амалитиёти бажарилди. 12 бе-морда реконструктив операция ;илишга эришилди. 3 ^олатда фистула субтотал ажратилди, бунда каверноз синуснинг тулиши са;ланиб колишига ;арамасдан, касалликнинг клиник кечиши сезиларли яхшиланди. Долган 2 беморга деконструктив операция — ички уй;у артериясининг о;ма сатхида окклюзияси утка-зилди. Деконструктив операцияга курсатма сифатида каротид-каверноз фистуланинг катта улчами (амалда ички уй;у артерияси диаметрига тенг) ва ёри;симон о;ма булди. Бир беморда урнатилган спиралнинг ми-грацияси кузатилди, бу асорат ишемик инсультга олиб келди.
Контакт: Абдукадыров Абдусамат. Ташкент, ул.Фархадская, 2. РНЦЭМП.
Тел.+998-71-1500918.
12
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
