CC BY
157
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 616.211-089-072.1
С. А. Карпищенко, А. Э. Шахназаров, Я. Г. Беляева, О. И. Долгов
НАШ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОХИРУРГИИ
Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Функциональная эндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух прочно вошла в арсенал современной оториноларингологии. Эта методика позволяет наиболее щадящим способом обеспечить операционный доступ, сохранить функциональность зоны остиомеатального комплекса, обеспечить вентиляцию и дренаж пораженных синусов через естественные физиологические пути [3].
Основы эндоскопической хирургии околоносовых пазух были заложены Киллианом (Killian) в 1911 г. Он разработал метод исследования среднего носового хода посредствам специального носового зеркала (ныне известного как зеркало Киллиана) и опубликовал эндо-назальную технику резекции крючковидного отростка при хронических верхнечелюстных синуситах [9].
Несмотря на это, до 80-х гг. XX в. результаты вмешательств на околоносовых пазухах были не столь успешны. Причиной тому служили невозможность восстановления анатомофизиологических свойств оперируемой области при наружном доступе и трудности обеспечения адекватного освещения при эндоскопических методиках [11].
В конце 60-х гг., с появлением эндоскопических систем Хопкинса (Hopkins), возрастает интерес к эндоскопической хирургии и хирургии околоносовых пазух в частности. Появляется такое понятие, как «функциональная эндоскопическая хирургия пазух» (Functional Endoscopic Sinus Surgery, (FESS)), которая базируется на патофизиологической теории хронических риносинуситов, предложенной Мессерклингером (W. Messerklinger) в 60-70-х гг. прошлого века. Используя микроскоп и эндоскоп, он впервые показал, что движение ресничек мерцательного эпителия происходит строго по направлению к естественному соустью [10].
Нормальная анатомия остиомеатального комплекса обеспечивает адекватную вентиляцию полости носа и околоносовых пазух, делает возможным отток естественного содержимого пазух, создавая условия для функционирования органа. В 1986 г. Мессерклингер и Штамбергер (H. Starnberger) впервые описали процедуру дренирования и вентилирования естественного соустья. Позже, в 1990 г., Виганд (Wigand) провел более обширную операцию - эндоскопическое вскрытие всех околоносовых пазух [11].
В последние годы классические вмешательства на околоносовых пазухах наружным доступом значительно сократились. Методика FESS признана отоларингологами всего мира как наименее травматичная операция, позволяющая добиться более стойкого результата.
В клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова функциональная эндоскопическая хирургия пазух уже в течение 10 лет активно используется для лечения пациентов с ринологической патологией.
Как всякое хирургическое вмешательство, FESS имеет абсолютные и относительные показания.
К абсолютным относятся:
- двухсторонний распространенный полипоз;
- обструктивный полипоз носа с осложнениями;
- осложнения риносинуситов (субпериостальные или орбитальные абсцессы, менингиты, абсцессы мозга, вызванные прогрессированием заболеваний околоносовых пазух);
- хронические риносинуситы с формированием му-коцеле или мукопиоцеле;
- инвазивные или аллергические грибковые рино-синуситы;
- цереброспинальная риноррея;
- опухоли полости носа или околоносовых пазух.
Относительными показаниями являются:
- четыре и более эпизодов обострения хронического риносинусита за последние 12 месяцев;
- наличие анатомических особенностей строения полости носа, особенно приводящих к обструкции остиомеатального комплекса;
- инородные тела в полости пазух;
- безуспешная консервативная терапия [8].
Наиболее часто в нашей клинике мы встречаемся со
случаями полипоза носа и околоносовых пазух (рис. 1, б), кистоподобными образованиями (рис. 1, а) и инородными телами верхнечелюстных пазух (рис. 1, в, г).
Для успешного проведения хирургического вмешательства врач должен четко представлять анатомию оперируемой области.
Латеральная стенка полости носа отличается наиболее сложным строением. В ее формировании принимают участие в передней и средней части носовая и слезная кости, медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, медиальная поверхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отдел небной кости, крылонебные отростки клиновидной кости и processus maxillaris нижней носовой раковины. Особенностью латеральной стенки является наличие изогнутых костных пластинок - носовых раковин. Обычно их три: нижняя (concha nasalis inferior), средняя (concha nasalis media) и верхняя (concha nasalis superior). Значительно реже встречается четвертая, самая верхняя раковина (concha nasalis suprema) [1, 5].
Нижняя раковина является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины являются отрост-
ками решетчатой кости. Носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа, образуют нижний, средний и верхний носовые ходы.
Нижний носовой ход является пространством, ограниченным сверху нижней носовой раковиной и дном носовой полости снизу. Под сводом нижней носовой раковины, в передней трети нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца нижней носовой раковины находится отверстие носослезного канала. Стенка нижнего носового хода у места ее отхождения от дна носовой полости довольно толста, но кверху она постепенно истончается и становится наиболее тонкой в области прикрепления нижней раковины. Самое тонкое место соответствует верхнечелюстному отростку нижней носовой раковины. Поэтому пункция гайморовой пазухи производится как можно ближе к месту прикрепления раковины.
Ширина нижнего носового хода зависит от положения латеральной стенки носовой полости. Она может значительно выпячиваться в сторону верхнечелюстной пазухи, сужая ее. В некоторых случаях латеральная стенка, преимущественно в заднем отделе, выступает в просвет нижнего носового хода, суживая его в той или иной степени. Все описанные анатомические ва-
рианты важны в практическом отношении, так как через нижний носовой ход производится пункция верхнечелюстной пазухи, зондирование нижнего отдела носослезного канала, наложение трепанационного окна при эндоназальном вскрытии верхнечелюстной пазухи.
Средний носовой ход является пространством, ограниченным свободными краями нижней и средней носовых раковин. Его латеральная стенка представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболочки, которая носит название «фонта-неллы» (роднички). Если частично удалить среднюю носовую раковину, то откроется полулунная расщелина (hiatus semilunaris), в передненижних отделах ограниченная крючковидным отростком (processus uncinatus), в задневерхних - костным пузырьком (bulla ethmoidalis). В передних отделах полулунной щели открывается устье лобной пазухи, в средних отделах -передние и средние клетки пазух решетчатой кости, а в задних отделах имеется углубление, образованное дупликатурой слизистой оболочки, называемое воронкой (infundibulum), которое заканчивается отверсти-
ем, ведущим maxillaris).
Рис. 1. Трехмерная компьютерная томография: а - кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи; б - полипоз носа и околоносовых пазух; в - инородное тело верхнечелюстной пазухи, предположительно окруженное грибковыми массами; г - штифт в верхнечелюстной пазухе
в верхнечелюстную пазуху (ostium
Верхний носовой ход ограничен снизу свободным краем средней носовой раковины, сверху - продырявленной пластинкой. Он примерно вдвое короче нижнего и среднего ходов. В него открываются задние решетчатые клетки. На передней стенке основной пазухи имеется углубление, ограниченное спереди задним краем верхней носовой раковины - recessus sphenoethmoidal. В это углубление открывается отверстие, ведущее в основную пазуху.
Кпереди от средней носовой раковины имеется небольшой вертикально расположенный костный выступ - agger nasi. Он образован прикреплением переднего края средней носовой раковины к решетчатому гребню лобного отростка. Практически agger nasi важен как ориентировочный пункт при эндо-назальной операции на лобной пазухе и слезопроводящих путях [6].
Как уже говорилось, остиомеа-тальный комплекс играет важную роль в нормальном функционировании околоносовых пазух. Эта структура, впервые описанная Nauman в 1965 г., включает в себя: - летеральную поверхность средней носовой раковины;
- крючковидный отросток (processus uncinatus);
- воронку (infundibulum);
- отверстие верхнечелюстного синуса (ostium maxillaris);
- передние клетки решетчатого лабиринта;
- воздушное пространство вокруг этих структур.
Наиболее частой причиной нарушения строения
области остиомеатального комплекса являются concha bullosa (воздушная средняя носовая раковина), искривление носовой перегородки, клетки Галлера (инфра-орбитальные этмоидальные клетки), раздутые передние клетки решетчатого лабиринта, латеральное или медиальное отклонение крючковидного отростка.
Наличие таких вариантов строения является предрасполагающим фактором развития риносинусопатий [4].
В настоящее время для детального осмотра полости носа, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, широко применяется аппаратная эндоскопия. Осмотр проводится под местной аппликационной анестезией 10 %-м раствором лидокаина.
Сначала эндоскоп вводится в носоглотку через нижние отделы общего носового хода, осматривается свод носоглотки, состояние слизистой оболочки, носоглоточной миндалины. Затем эндоскоп постепенно извлекается, и становятся доступными осмотру задние концы нижних носовых раковин, боковая поверхность сошника. Затем осматривается вся поверхность перегородки и нижней носовой раковины. После достижения преддверия носа эндоскоп вновь направляется вглубь, но уже выше, к проекции среднего носового хода. Оценивается область agger nasi, состояние средней носовой раковины, ширина среднего носового хода, выраженность максиллярной линии (соответствующей проекции слезноносового пути и хирургического доступа к нему). Кзади находится крючковидный отросток, форма и строение которого отличаются вариабельностью. Крючковидный отросток формирует полулунную щель, ограничивая ее спереди. Заднюю поверхность полулунной щели формирует решетчатый пузырек.
Если позволяют условия, эндоскоп проводится к области соустья клиновидной пазухи - к сфеноэтмо-
идальному карману и верхней носовой раковине. Дальнейший осмотр проводят эндоскопами с различным углом зрения. Для этих целей обычно используются ригидные эндоскопы с углами зрения 0°, 30°, 70°, 90° и диаметром 2,7-4 мм. Различный угол зрения эндоскопов обеспечивает возможность осмотра практически всех отделов полости носа [2].
В современной отоларингологии практически все оперативные вмешательства на области околоносовых пазух проводятся только после предварительного изучения оперируемой области с помощью метода компьютерной томографии (КТ) [5].
В нашей клинике мы отдаем предпочтение трехмерной КТ с сохранением данных на цифровом носителе, что позволяет получить значительно более четкое представление о распространенности патологического процесса. Хирург может сам выбирать наиболее информативные для него срезы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, сопоставлять эндоскопическую картину и данные КТ интраоперационно, корректируя ход хирургического вмешательства.
Компьютерная томография позволяет оценить характер патологического процесса и определить наиболее оптимальный хирургический подход (рис. 2).
Наиболее часто нами применяется доступ через средний носовой ход. Однако при выявлении особенностей анатомического строения верхнечелюстных пазух (низко расположенное дно пазухи, наличие межпазушной перегородки) или расположения патологического процесса в области альвеолярной бухты (кистоподобные образования, полипы, инородные тела, грибковые массы и др.) целесообразнее применять доступ через нижний носовой ход.
Вмешательство через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в нашей клинике применяется редко, так как в большинстве случаев пазуху удается санировать эндоназально, через средний и нижний носовые ходы.
Выбор метода обезболивания при эндоскопических вмешательствах зависит от состояния пациента, его психологического настроя, сопутствующей патологии и распространенности патологического процесса.
Рис. 2. Эндоскопическая картина на различных этапах оперативного вмешательства: а - резекция крючковидного отростка серповидным ножом; б - расширенное соустье в области среднего носового хода; в - соустье наложено в нижнем носовом ходе
Наиболее часто в нашей клинике эндоскопические операции выполняются под местным обезболиванием. При этом выполняется аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа 10 %-м раствором ли-докаина - 1 мл, затем инфильтрационная анестезия -раствором ультракаина - 2 мл, в состав которого входит эпинефрин. Эпинефрин позволяет продлить эффект анестезии и уменьшить кровоточивость тканей. Инъекция производится под слизистую оболочку в область бугорка носа (agger nasi), область крючковидного отростка и среднюю носовую раковину. Кроме того, при выполнении доступа через нижний носовой ход анестетик также вводится в область дна и латеральной стенки полости носа под нижней носовой раковиной. Введение анестетика контролируется визуально: прослеживается распространение раствора под слизистой оболочкой, последняя приобретает бледно-розовый цвет, сосудистый рисунок ее изменяется. После этого в полость носа устанавливается марлевая турунда на 2-5 минут для обеспечения гемостаза и ожидания начала действия анестетика.
Общая анестезия применяется при планируемом большом объеме оперативного вмешательства, при наличии у больного сопутствующей соматической патологии, являющейся противопоказанием для проведения оперативного вмешательства под местной анестезией. В таких случаях оперативные вмешательства выполняются под эндотрахеальным наркозом. После интубации полость глотки тампонируется марлевым бинтом. Некоторые ринологи считают тампонаду глотки излишней. Мы всегда тампонируем полость глотки, так как это предотвращает затекание крови из полости носа в пищевод и желудок, уменьшая явления тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. В условиях общей анестезии мы также используем ин-фильтрационное введение раствора ультракаина с целью редукции интраоперационного кровотечения.
После удаления марлевой турунды из полости носа идентифицируются внутриносовые анатомические структуры: нижняя, средняя и верхняя носовые раковины, крючковидный отросток, клетки решетчатого лабиринта, медиальнее и выше последних расположена ситовидная пластинка. С учетом анатомических ориентиров определяется место выполнения разреза. Нередко в оперированных ранее носовых полостях, особенно в случаях рецидивирующих полипозных ри-носинуситов, анатомические ориентиры могут отсутствовать или быть существенно изменены. Поэтому эндоназальные эндоскопические оперативные вмешательства могут выполняться только опытным рино-хирургом.
Наиболее часто разрез производится в нижних отделах крючковидного отростка. Некоторые хирурги для парциальной резекции крючковидного отростка используют обратный выкусыватель Мессерклингера. Мы отдаем предпочтение серповидному ножу (рис. 2, а). Иногда при отсутствии костного остова крючковид-
ного отростка уже при выполнении разреза хирург оказывается в полости верхнечелюстной пазухи. При наличии костного остова мобилизация крючковидного отростка производится распатором. Отросток медиа-лизируется и вывихивается, затем удаляется при помощи щипцов Блэксли. Как правило, после удаления крючковидного отростка становится обозрима зона естественного соустья верхнечелюстной пазухи и удается осмотреть полость пазухи (рис. 2, б).
В том случае, если соустье недостаточно для адекватного обзора верхнечелюстной пазухи, производится его расширение за счет области задней фонтанеллы по направлению к задней стенке гайморовой пазухи и за счет вскрытия решетчатого пузырька, который часто также оказывается вовлеченным в патологический процесс. Производится ревизия верхнечелюстной пазухи эндоскопами с углом зрения 30о и 70о. Вакуумным аспиратором, щипцами, хирургическими ложками удаляется все патологическое из пазухи.
Доступ через нижний носовой ход осуществляется следующим образом: распатором производится меди-ализация нижней носовой раковины, затем троакаром перфорируется латеральная стенка полости носа (рис. 2, в). Под контролем эндоскопа из полости пазухи удаляется патологическое содержимое.
При наличии патологических изменений на КТ со стороны задних клеток решетчатого лабиринта и пазух клиновидной кости мы считаем необходимым вскрытие последних, поскольку наш опыт показывает, что эти изменения зачастую носят грибковый или полипозный характер. Отсутствие адекватной санации этих областей повлечет быстрое рецидивирование по-липозного процесса и негативно повлияет на течение бронхолегочной патологии.
Задние клетки решетчатого лабиринта вскрываются в области основной пластинки средней носовой раковины, латеральнее располагается зрительный нерв, поэтому важно направлять движения инструмента медиально, чтобы исключить его повреждение. По направлению кзади и медиально может быть вскрыта и клиновидная пазуха, но мы предпочитаем доступ через переднюю стенку в области естественного соустья.
С целью гемостаза после оперативных вмешательств в полости носа применяются различные виды тампонады: классическая марлевая по В. И. Воячеку, резиновыми пальчиковыми тампонами, раздувающимися тампонами. После эндоназальных эндоскопических вмешательств кровотечение, как правило, не интенсивное и не требует грубого блокирования полости носа марлевыми тампонами. Чаще используются тампоны, устанавливаемые пре-цизионно только в зону вмешательства, пальчиковые силиконовые и резиновые, из специальных материалов, фиксирующиеся на наружном носе, гелевые формы для заполнения пазух. Мы применяем рассасывающие тампоны, разработанные на нашей кафедре совместно с кафедрой химии СПбГМУ, позволяющие обеспечить надеж-
□ Мужчины ^Женщины
Рис. 3. Распределение пациентов по половому признаку
ный гемостаз в послеоперационном периоде и не требующие удаления.
За период с 2005 по 2009 гг. в клинике оториноларингологии СПбГМУ эндоназальным эндоскопическим подходом были прооперированы 314 больных, из них 140 мужчин (44,5 %) и 174 женщины (55,5 %) в возрасте от 16 до 79 лет (рис. 3). Средний возраст пациентов составил 37 лет. В условиях местной анестезии было выполнено 184 (58,6 %) операции, у 130 (41,4 %) пациентов мы использовали метод общего обезболивания (рис. 4).
Из всех 314 пациентов одностороннее вскрытие пазух было произведено в 115 (36,6 %) случаях, двустороннее - в 199 (63,4 %). В общей структуре эндоскопических оперативных вмешательств можно выделить 79 (25,2 %) эндоскопических полипоэтмоидото-мий с гайморотомией, 51 (16,2 %) эндоскопическую полипоэтмоидотомию, 48 (15,3 %) эндоскопических вскрытий правой верхнечелюстной пазухи, левой - 28 (9,0 %), 25 (8,1 %) гаймороэтмоидотомий, 20 (19,8 %) двусторонних гайморотомий, 17 (5,4 %) эндоскопических этмоидотомий, 11 (3,6 %) пансинусотомий, 6 (5,6 %) фронтотомий, 6 (5,6 %) сфенотомий, 3 (2,8 %) гаймо-ротомии с экстрацией зуба, 20 (19,8 %) эндоскопических вскрытий околоносовых пазух в сочетании с сеп-тум-операцией. Доступ через средний носовой ход применялся в большинстве случаев - 251 (79,9 %), через нижний - в 63 (20,1 %) случаях.
В ходе хирургических вмешательств на околоносовых пазухах мы сталкивались с различными вариантами анатомических особенностей, которые вносили коррективы в ход операции. В частности, нам приходилось резецировать среднюю носовую раковину в случаях еонеНае bullosae (9 %) и костной гипертрофии средней носовой раковины (2 %). При этом удалению подлежала только ее латеральная часть, непосредственно прилегающая к среднему носовому ходу и полулунной щели.
В ситуациях, когда неизмененная средняя носовая раковина прилежала к латеральной стенке полости носа, мы ограничивались медиализа-цией (25 %).
Мы считаем необоснованным полное удаление средней носовой раковины в ходе оперативного вмешательства, если на это нет прямых показаний, так как эта костная структура служит ориентиром для ринохи-рурга как при дальнейших этапах операции, так и при возможных повторных вмешательствах.
Гипертрофия крючковидного отростка наблюдалась у 10 % прооперированных пациентов, резекция нормального крючковидного отростка при доступе через средний носовой
□ Общая анестезия И Местная анестезия
Рис. 4. Процентное соотношение общих и местных анестезий
ход была проведена в 85 % случаев. В 5 % крючковидный отросток был не выражен или не развит.
У некоторых пациентов с большой глубиной среднего и нижнего носовых ходов в латеральном направлении имелись технические затруднения при манипулировании инструментами в полости носа и осмотре околоносовых
Рис. 5. Виды хирургических вмешательств
синусов. Это происходило из-за невозможности создать необходимый манипуляционный угол вследствие ригидности костных структур.
В подавляющем большинстве случаев к естественному соустью верхнечелюстных пазух прилежат дуп-ликатуры слизистой оболочки - фонтанеллы. За счет этих образований производится расширение соустья в ходе операции. В нашей практике мы сталкивались с таким вариантом строения остиомеатального комплекса, как оссифицированный средний носовой ход (3 %), затрудняющий обнаружение соустья и вхождение в полость верхнечелюстных пазух. При этом соустье определялось как точечное, ригидное отверстие малого диаметра, а его расширение было затруднительным.
Низкое расположение глазничной стенки является причиной невозможности наложения большого соустья в вертикальном измерении ввиду высокого риска проникновения в полость глазницы. Вследствие таких особенностей анатомического строения не удавалось сформировать адекватное, по нашему мнению, соустье.
В нашей клинике за период с 2005 по 2009 гг. имели место 4 случайных интраоперационных проникновения в глазницу. Два из них не дали объективной и субъективной симптоматики, у двоих пациентов в послеоперационном периоде обнаружилась гематома нижнего века. Все эти эпизоды не имели последствий со стороны зрительного аппарата и не сопровождались снижением зрения. Также нами было проведено одно плановое вскрытие полости глазницы в случае удаления мукоцеле.
Носовая полость имеет обильную сосудистую сеть, поэтому манипуляции на этой области нередко сопровождаются выраженным кровотечением. Подчас причина возникновения активного интраоперационного кровотечения остается неясной. Это может стать фактором, не позволяющим полноценно контролировать ход операции, оценивать положение инструментов в полости носа и затруднять осмотр околоносовых пазух. Как следствие, затягивается ход операции. С целью профилактики кровотечения вне зависимости от вида анестезии мы используем раствор ультракаина, однако и это не всегда гарантирует сухое операционное поле. При анализе нашего опыта оказалось, что чрезмерное кровотечение негативно повлияло на ход и результаты хирургического лечения в 12 % случаев.
Из 314 оперативных вмешательств нами было выполнено 12 сфенотомий. Клиновидная пазуха отличается вариабельностью строения, и ее поражения зачастую носят изолированных характер [0]. В 5 случаях при наличии затенения клиновидных пазух по данным КТ при их вскрытии патологического содержимого обнаружено не было. Слизисто-гнойное отделяемое было выявлено в 2 случаях, кистозное содержимое -в 1, грибковые массы имели место в 3 случаях, полип основной пазухи выявлен в 1 случае.
В 2 случаях из 12 мы столкнулись с затруднением вскрытия клиновидных пазух, ввиду большой толщины передней стенки.
У 20 пациентов одномоментно с эндоскопическим вмешательством также производилась септум-опера-ция. Коррекция перегородки носа для обеспечения доступа при FESS была выполнена нами в 4 случаях, 16 эндоскопических вмешательств были дополнены септум-операций.
Нередко при хронических заболеваниях полости носа нижние носовые раковины подвергаются полипозному изменению в задних отделах. В таких случаях мы производили резекцию измененной раковины режущей петлей (25 % от всех случаев полипоза полости носа), в 10 % случаев мы использовали петлю радиочастотного ножа.
В 80 % при полипозном процессе во время операции обнаруживалось гнойное отделяемое, которое зачастую имело вязкую консистенцию и не имело возможности самостоятельно дренироваться, в 20 % полипоз сопровождался грибковыми массами, которые извлекались вакуумным аспиратором.
Одним из показаний к вскрытию верхнечелюстных пазух является наличие глазничных симптомов, которые могут выражаться в чувстве давления на глазницу, снижением зрительной функции и пр. Мы не проводили оценку остроты зрения у таких пациентов до операции, однако в 20 % случаев после дренирования околоносовых пазух пациенты активно отмечали улучшение зрения, а у одного больного исчез экзофтальм.
Кафедрой оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова накоплен большой опыт, позволяющий сделать выводы.
Эндоназальное эндоскопическое вскрытие околоносовых пазух является хирургическим вмешательством, обеспечивающим длительную ремиссию поли-позных риносинуситов, так как, помимо удаления полипов, во время операции устраняются узкие места остиомеатального комплекса, препятствующие дренированию содержимого пазух.
Эндоскопический подход обеспечивает наиболее щадящее и контролируемое удаление инородных тел и образований верхнечелюстных пазух, облегчает послеоперационное течение.
В значительной степени эффективность и результативность эндоскопических вмешательств зависит от подготовленности и опыта ринохирурга. Достижение необходимого уровня квалификации подчас требует нескольких лет. Последнее обстоятельство, пожалуй, и является одной из ведущих проблем современной эндоскопической ринохирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блоцкий, А. А. Клиническая анатомия ЛОР-органов /
A. А. Блоцкий, М. С. Плужников, С. А. Карпищенко. - СПб. : Эскулап, 2007. - С. 3.
2. Журавлева, Т. А. Возможности энодскопии в диагностике и лечении тубарных дисфункций : автореф. дисс... канд. мед. наук / Т. А. Журавлева. - СПб., 2007. - 36 с.
3. Козлов, В. С. Синуситы : современный взгляд на проблему /
B. С. Козлов, В. В. Шиленкова, А. А. Шиленков // Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5. - № 4.
ч СПбГМУ ..
4. Коркмазов, М. Ю. Биорезонансные технологии в лечении полипозного риносинусита / М. Ю. Коркмазов, Н. В. Корнова. -Челябинск : ЧелГМА, 2009. - С. 25 ; 26.
5. Пискунов, Г. 3. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г. З. Пискунов [и др.]. - М., 2003. - С. 22 ; 77-88.
6. Пискунов Г. 3. Клиническая ринология : рук-во для врачей / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. - 2-е изд. - М. : МИА, 2006. - С. 31.
7. Пискунов, С. 3. Изолированные поражения клиновидной пазухи / С. З. Пискунов, И. С. Пискунов, А. М. Лудин. - Курск : Курский ГМУ, 2004. - С. 73 ; 86.
8. Becker, D. G. The minimally invasive, endoscopic approach to sinus surgery / D. G. Becker // Journal of Long-Term Eff ects of Medical Implants. - 2003. - № 13 (3). - P. 207-221.
9. Behrbohm, H. Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses -Endoscory of the Maxillary Sinus / H. Behrbohm // Tuttlingen. -2002. - sept.
10. Messerklinger, W. On the drainage of the human paranasal sinuses under normal and pathological conditions / W. Messerklinger // Monatsschr. Ohrenheilkd. - 1966. - № 100 (1-2). - P. 56-68.
11. Piedrola Maroto, D. Clinical and performance results of functional endoscopic sinus surgery / D. Piedrola Maroto // Acta Otorrinolaringol Esp. - 2004. - № 55 (7). - P. 320-326.
© Коллектив авторов, 2010 г. УДК 614.23:616-006]:616.89-008.48
В. Н. Клименко, В. Я. Сазонов, Р. К. Назыров, А. М. Щербаков
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ ВРАЧЕЙ-ОНКОЛОГОВ
Кафедра онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова; НИПНИ имени В. М. Бехтерева
Термин эмоционального выгорания появился относительно недавно (1974 г.), и ввел его в научный оборот американский психиатр H. Freudenberger для описания феномена деморализации, разочарования и крайней усталости у работников психиатрических учреждений [20], употребив при этом словосочетание «психическое выгорание» [11]. Самое известное описание синдрома дала C. Maslach: эмоциональное выгорание - это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами помогающих профессий [14, 33]. По мнению A. Langle [3], под эмоциональным выгоранием понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью. Анализируя этиологию этого синдрома, R. Karazmann [26] отметил, что эмоциональное выгорание возникает в связи с эмоциональным истощением на фоне чрезмерных нагрузок или чрезмерных требований. Феномен выгорания изучается более 30 лет, на эту тему опубликовано более сотни трудов, но единого определения синдрома выгорания до сих пор не существует [13]. Более того, некоторые авторы не приняли сам термин «выгорание», считая его слишком неопределенным и во много совпадающим с симптомами посттравматического стрессового расстройства и депрессии, либо рассматривая его как «странную психиатрическую химеру»
[27, 40]. В настоящее время синдром выгорания признан проблемой, требующей медицинского вмешательства, и внесен в «Лексиконы психиатрии Всемирной Организации Здравоохранения» [2]. Согласно определению ВОЗ, «синдром выгорания» - это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, к употреблению алкоголя или других психоактивных веществ с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом [2].
Особенно актуальна эта проблема для медицинских работников, в частности, онкологов [13]. По данным современной литературы, в России ежегодно выявляется около 500 тысяч новых случаев онкозаболеваний, а их летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 60 % [5]. В связи с чем слово «онкология» для большинства людей ассоциируется с обреченностью, болью, страданием и беспомощностью. Именно беспомощность и уязвимость перед этим тяжелым недугом заставляет пациента искать путь к излечению и психологической поддержке. По этой причине врачу-онкологу, помимо основных обязанностей, приходится в своей работе выполнять не свойственные ему функции медицинского психолога и психотерапевта. В связи с этим врач-онколог принимает на себя значительные психоэмоциональные нагрузки, которые зачастую приводят к быстрому истощению его психических и эмоциональных ресурсов, что проявляется в виде синдрома эмоционального выгорания [6]. При оценке синдрома эмоционально выгорания при помощи опросника Maslach Burnout Inventory [35] распространенность этого феномена среди врачей-онкологов американских клиник
