CC BY
65
five cases // Acta Anesthesiol. Scand. — 1997.-Vol. 47.-P. 439-444.
8. Sharrock N.E., Mineo R., Urquhart B., Salvati E.A The effect of two levels of hypotension on intraopera-tive blood loss during total hip arthroplasty performed under lumbar epidural anesthesia// Anesth. Analg. -1993.-Vol. 76.-P.580-584.
9. Sumi M., Sakura S., Koshizai M. et al. The advantages of the lateral decubitis position after spinalanesthesia with hyperbaric tetracaine // Anestesia and Analgesia. -1998.-Vol.87.- P.879-884 .
10. Tanasichuck М.А., Schultz E.A., Mattews J.H., van Bergen FH. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability, and the influence on the
УДК 616.61-002.3-071-039.73-089
incidence of hypotension // Anesthesiology. — 1961. — Vol. 21. — P. 74-85.
Поступила 25.03.08.
ALTERNATIVE METHOD OF ANESTHESIA DURING HIP REPLACEMENT
R.R. Safin, R.Ya. Habibyanov
Summary
It was found that during hip replacement in patients with cardiovascular pathology, more preferable is an alternative method of anaesthesia with warmed up to 38,5°C hypobaric bupivacaine.
НАШ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Александр Израилевич Неймарк 1, Зинаида Александровна Павловская 2,
Ярослава Валерьевна Яковец1, Наталья Александровна Костюк 3, Сергей Валерьевич Павловский 2, Галина Александровна Волкова 2, Сергей Сосламбекович Бекузаров 3,
Иван Григорьевич Кожурякин 4, Александр Евгеньевич Захваев4
1 Кафедра урологии (зав. — проф. А.И. Неймарк) Алтайского государственного медицинского университета,2 кафедра урологии ( зав. — доц. З.А. Павловская) Красноярской государственной медицинской академии. 3Красноярская краевая клиническая больница (главврач — Б.П. Маштаков), 4Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер (главврач — С.Л. Мирончик), е-таи:пешагк@Ьагпаи{.ги
Реферат
Проведена оценка данных клинико-лабораторных, лучевых методов исследований, а также результатов хирургического лечения больных, страдающих ксанто-гранулематозным пиелонефритом. Рациональная комбинированная терапия с использованием длительной внутриаортальной инфузии лекарственных препаратов в послеоперационном периоде позволяет избежать осложнений этого грозного заболевания, интраренальных уродинамических нарушений и сохранить функцию как оставшейся, так и резецированной почки.
Ключевые слова: интерстициальный нефрит, хронический ксантогранулематозный пиелонефрит, антибактериальная терапия, длительная внутриаортальная инфузия, хирургическое лечение.
В последние десятилетия возрос интерес клиницистов к вопросам диагностики и лечения довольно редкой, но агрессивной формы интерстициального нефрита — ксантогранулематозного пиелонефрита - КГП (по МКБ-10, N 11.8). По литературным данным, это заболевание встречается в возрасте 50-60 лет, чаще у женщин [1]. Характеризуется КГП сочетанием деструктивного и пролиферативного процессов в почке с прогрессирующим разрастанием гранулематозной 472
ткани, содержащей большое количество ксантомных или “пенистых” клеток — липидосодержащих макрофагов. Несмотря на более чем 90-летнее знакомство с КГП, его этиология и патогенез до конца не изучены. Большинство авторов считают, что образование ксантоматозных гранулем связано с длительным предшествующим течением хронического пиелонефрита с частыми активными фазами, нередко развивающимися на фоне нарушенной уродинамики. Патогенез КПН до сих пор не изучен. Из предрасполагающих факторов указываются обструкция мочевых путей, нарушения крово- и лимфообращения в почке, дефекты иммунитета, длительная и неэффективная терапия различных воспалительных заболеваний [2]. Наибольшим опытом лечения КГП в нашей стране располагают Ю.Г. Аляев и др. [1], установившие в 34 случаях морфологически верифицированный диагноз. Нефрэктомия ими была выполнена у 28 пациентов, органосохраняющие операции — у 5. Регрессия ксантогранулематоз-
ного образования на фоне комплексной консервативной терапии была зафиксирована лишь в одном наблюдении. Авторы считают оправданной выжидательную консервативную тактику при очаговой форме КГП. Они наблюдали благоприятный исход консервативного лечения подобных псевдоопухолевых образований у 4 женщин молодого возраста.
КГП имитирует многие урологические заболевания, сопровождающиеся выраженным интоксикационным синдромом (карбункул, опухоль почки, нефротубер-кулез, пионефроз), поскольку при этом заболевании отсутствует характерная клиническая картина и нет достоверных диагностических тестов.
В настоящее время в мировой литературе описано немногим более 1500 случаев.
Целью нашего исследования была оценка как данных клинико-лабораторных, лучевых методов исследований, так и результатов хирургического лечения больных, страдающих этим тяжелым заболеванием.
Под наблюдением находились 22 пациента, оперированных по поводу КГП. Мужчин было 15, женщин — 7. Возраст их колебался от 23 до 65 лет.
Во всех случаях выявлен односторонний процесс. КГП диффузного характера был диагностирован в 10 наблюдениях, очагового — в 12, в 2 из них — в единственной правой почке. При поступлении боли в поясничной области разной степени интенсивности, инфекция мочевых путей, высокая СОЭ отмечались у всех пациентов. Довольно выраженный интоксикационный синдром, повышение температуры тела, увеличенная при пальпации, чаще бугристая, малоболезненная почка определялись у 18 из них. По данным лучевых исследований функция почки отсутствовала у 9 больных с диагностированным инфицированным гидронефрозом и пионефрозом. У 7 пациентов имело место резкое нарушение функции. У всех больных было выявлено объемное бессосудистое образование диаметром 7-11 см, которое значительно деформировало как контур
© 30. «Казанский мед. ж.», № 4.
почки, так и чашечно-лоханочную систему. У 13 из них диагностирован пиокали-коз. По данным анамнеза 6 больным КГП в течение 3-5 лет неоднократно проводилась интенсивная антибактериальная терапия (АБТ) вторичного (обструктив-ного) пиелонефрита. 2 мужчинам её назначали как после оперативного лечения по поводу мочекаменной болезни, так и для купирования атак пиелонефрита на фоне неполной обструкции мочевых путей. В одном случае на фоне врожденного инфицированного гидронефроза необходимость неоднократного периодического назначения антибактериальных препаратов связывали с “диагностикой частых ОРЗ”. 3 пациентам дополнительно проводилась специфическая АБТ в течение 3-4 месяцев перед операцией по поводу ошибочно диагностированного нефротуберку-леза. По данным же морфологических исследований операционного материала у этих больных был обнаружен КГП. Лишь у одной 44-летней женщины, страдающей сахарным диабетом, гипертонической болезнью, с распространенным очаговым процессом в левой почке, обнаруженным при диспансерном обследовании, в анамнезе не было указаний на длительный или периодический прием антибактериальных препаратов. Во всех случаях на фоне довольно стойкой гипертермии, высокой СОЭ был отмечен выраженный интоксикационный синдром, легко пальпировалась увеличенная почка. При УЗИ, как правило, определялось расположенное интраренально, распространявшееся на забрюшинную клетчатку, аваскулярное, чаще гетерогенное тканевое образование с множественными жидкостными включениями. По данным ангиографии внут-рипочечные сосуды лишь оттеснялись в стороны довольно большими по величине опухолевидными узлами, не обрываясь у их границ. Выявленные клинико-лабораторные, лучевые признаки во всех случаях свидетельствовали о запущенности, поздней диагностике довольно тяжелого, распространенного , патологического процесса в почке. До операции ни в одном случае КГП не был диагностирован.
Все пациенты были прооперированы как при диффузном, так и очаговом процессе. Во время операции как при очаговом (12 чел.), так и диффузном (10) поражении почки наблюдалось распространение патологического процесса как на клетчатку почечного синуса, па-ранефрий, так и на соседние органы, но практически отсутствовали выраженные венозные коллатерали. Во всех случаях в увеличенной почке определялось несколько плотных опухолевидных образований, прораставших в фиброзную капсулу. Оперативные вмешательства были сопряжены со значительными техническими трудностями, особенно у 2 больных КГП единственной почки в связи с вовлечением в инфильтративно-рубцовый процесс нижней полой вены. Экстраплевральный тораколапаротомический доступ, достаточный хирургический опыт, тщательная препаровка патологических образований от соседних органов, особенно нижней полой вены, позволили выполнить резекцию единственной правой почки, удалив в пределах здоровых тканей ксантогра-нулематозные узлы диаметром до 11 см. Радикальных нефрэктомий выполнено 9, резекций почки с нефропиелостомией — 9, энуклеаций кистозной полости с гнойным содержимым и пиогенной капсулой — 4. В последнем случае при плановом гистологическом исследовании препаратов удаленной ткани почки наряду со склеротическими изменениями, лимфоидно-клеточной инфильтрацией обнаружились фрагменты гипернефроидного рака с некрозом и образованием кистозной полости, по периферии — клетки ксан-тогранулематозного воспаления. Роста микобактерий туберкулеза при посеве содержимого полостного образования не получено. С учетом данных гистологического исследования больному была выполнена повторная операция — радикальная нефрэктомия. При гистологическом исследовании удаленной почки выявлены лишь склеротические изменения в строме мозгового вещества, атрофия клеточных элементов, полный склероз клубочков, дистрофические изменения в эпителии 474
извитых канальцев. Опухолевых клеток, дополнительных очагов ксантогрануле-матозного воспаления в ней не найдено. В остальных случаях при микроскопическом исследовании различных форм КГП определялись гранулематозная ткань, состоявшая из макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных, плазматических и скоплений ксантом-ных клеток, чередовавшихся с участками соединительной ткани. В прилежащих отделах чашечно-лоханочной системы отмечалось гнойное воспаление с очагами некроза, изъязвлением слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась дезинтоксикационная (реополиглюкин — 400,0 в/в капельно), противовоспалительная (хлористый кальций — в/в медленно) и антибактериальная (цефалоспорины 3-4-го поколений, фторхинолоны) терапия, препараты, восстанавливающие микроциркуляцию в ишеминизированной зоне резецированной почки (трентал — 5,0 на 50,0 мл физраствора в/в кап). Для улучшения кровообращения, усиления противомикробной защиты после операции на единственной почке использовали длительную в течение 5-7 суток непрерывно (катетер устанавливали на уровне почечной артерии путем внутриаортального проведения) инфузию (ДВАИ) среднесуточных доз лекарственных препаратов, улучшающих венозный кровоток (но-шпа), и антибактериальных (цефалоспорины 3-4-го поколений). Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. У больных с резекцией почки нефросто-мический дренаж удаляли к концу 3-4-й недели. Летальных исходов не было. Через 1,5-2 года контрольное обследование показало отсутствие рецидивов ксантогра-нулематозных образований, сохранность функции как контрлатеральной, так и резецированной почки.
Приводим следующий клинический пример.
Б-я Т. 54 лет поступила в урологическую клинику 02.07.2007 г. с жалобами на периодические боли в правой поясничной
области и повышение температуры тела до 37,50 С. Диагноз при поступлении — гидронефроз верхней половины удвоенной правой почки. Из анамнеза — больна с 2001 г., когда впервые при обследовании был выявлен мега-уретер справа. Лечилась консервативно, дважды в год обострялся хронический пиелонефрит. В 2007 г. обнаружена папиллома мочевого пузыря, после обследования была произведена ТУР папилломы. Гистологический диагноз: переходноклеточная папиллома с признаками аплазии. КТ почек выявила удвоение правой почки, уретерогидронефроз верхней половины удвоенной почки с выраженным снижением функции. Предложено оперативное лечение.
При поступлении проводились биохимический анализ крови (мочевина — 3,9 ммоль/л, креа-тинин—0,089 мг/дл, фибриноген—3,77мкмоль/л), общий анализ крови (л. — 4,69.109/л, СОЭ—37 мм/ч, лимфоцитоз — 41,8%), общий анализ мочи (белок — отр., лейкоциты—единичные). Во время операции 05.07.2007 г. в верхней половине удвоенной правой почки у больной был обнаружен желтовато-белый узел диаметром до 1,5 см с прилежанием жировой ткани и мелкими фрагментами ткани, близкой к опухолевой. К узлу подходил расширенный мочеточник. После предварительного диагноза ангиомиолипомы произведена резекция верхней половины удвоенной правой почки вместе с мочеточником. При гистологическом исследовании ткани почки обнаружены так называемые ксан-тогранулематозные клетки, а в мочеточнике — элементы воспалительной инфильтрации в слизистой оболочке, распространявшиеся на склеро-зированный мышечный слой. Окончательный диагноз: ксантогранулематозный пиелонефрит.
Первые сутки после операции прошли без осложнений (мочевина — 9,0 ммоль/л, креати-нин — 0,100 мг/дл, СОЭ — 57 мм/ч, л. — 5,2.109/л, лимф. — 20%, п. — 6%). В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей, и больную выписали 18.07.2007 г. в удовлетворительном состоянии.
По всей вероятности, развитию КГП предшествует длительная малоэффективная АБТ хронического пиелонефрита, развивающегося чаще всего на фоне трудно диагностируемой неполной обструкции интраренальных мочевых путей. В условиях неадекватных санаций, дренирования воспалительного очага усугубляются нарушения внутрипочечной уро- и гемодинамики, прогрессируют дистрофические, деструктивные процессы в реналь-ной паренхиме, что приводит к патологи-
ческому разрастанию гранулематозных узлов. Ранняя диагностика КГП трудна, ибо патогномоничные клинико-лабораторные симптомы, лучевые признаки его скудны. Спиральная компьютерная томография и, особенно, ее новая разновидность — мультиспиральная КТ позволяют своевременно диагностировать как интраренальные уро-, гемодинамические нарушения, так и признаки раннего развития ксантогранулематозной ткани. Основной метод терапии поздно выявленного КГП — оперативное вмешательство, объем которого зависит от распространенности узлообразования, степени поражения почечной паренхимы. Несмотря на выраженный инфильтративно-рубцовый процесс у больных очаговым КГП использование экстраплеврального тораколапа-ротомического доступа позволяет удалить псевдоопухолевые узлы, резецировав почку в пределах здоровых тканей, в том числе при поражении единственной почки. Рациональная комбинированная терапия с использованием ДВАИ лекарственных препаратов в послеоперационном периоде позволяет избежать осложнений этого грозного заболевания, сохранить функцию как оставшейся, так и резецированной почки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю. Г., Григорьев Н.А., Ганзен Т. Н. Ксанто-гранулематозный пиелонефрит. — М., Медицина, 2000, 128 с.
2. Гольфельд И. Л., Дробнер В. Л., Хенкин С. X. Ксан-тогранулематозный пиелонефрит, симулировавший туберкулез // Урол. и нефрол. — 1986. — № 4. — С. 64-66.
Поступила 4.12.07.
OUR EXPERIENCE TO DIAGNOSE AND TREATMENT OF PATIENTS WITH XANTHOGRANULOMATOUS PYELONEPHRITIS
A.I. Neimark, Z.A. Pavlovskaya, Y.V. Yakovets, N.A. Kostyuk, S.V. Pavlovsky, G.A. Volkova, S.S. Bekuzarov,
I.G. Kozhuryakin, A.E. Zahvaev
Summary
An assessment of clinical and laboratory data, radiation research methods, and results of surgical treatment of patients suffering from xanthogranulomatous pyelonephritis were discussed. Rational combination therapy using long intra-aortal infusion of drugs in the postoperative period avoided the complications of this fearsome disease, intrarenal urodynamic violations and saved the remainder function of kidneys.
