CC BY
20
УДК 616.37-006.2-089.46
И. Г. Бурнышев, В. А. Черкасов, М. Я. Шарапова
НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ КАК ВЫНУЖДЕННЫЙ И ЭФФЕКТИВНЫЙ ВИД ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ КИСТОЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хирургическое лечение кист поджелудочной железы (ПЖ) является в настоящее время одной из актуальных проблем хирургической панкреатологии, что обусловлено повсеместным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, частота кистообразо-вания при деструктивных формах которого достигает 50%. Ложные кисты ПЖ выявляются у 18-20% больных хроническим панкреатитом. В связи с увеличением числа повреждений ПЖ растет и количество посттравматических панкреатитов, исходом которых, зачастую, также является кистообразование. В то же время отсутствуют четкие тактические установки, касающиеся выбора объема хирургического вмешательства при кистоз-ных поражениях ПЖ в зависимости от сроков формирования кист и наличия осложнений.
Цель работы - исследование результатов лечения больных с кистами ПЖ после операции наружного дренирования.
Задачи:
1. Определить показания к выполнению наружного дренирования у больных с доброкачественными кистозными поражениями ПЖ.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты операции наружного дренирования у больных с доброкачественными кистозными поражениями ПЖ.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 139 пациентов с кистами ПЖ, находившихся на стационарном лечении во втором хирургическом отделении ОКБ г. Перми в период с 2000 по 2004 годы.
Мужчин - 120 (86,3%), женщин - 19 (13,7%). Средний возраст пациентов - 40 лет, подавляющее большинство (95%) составили лица трудоспособного возраста. Постнекротические кисты ПЖ имели место у 99 (68,28%) пациентов; посттравматические - у 40 (27,59%).
Фоновыми заболеваниями на момент госпитализации являлись: алкоголизм - у 67 (48,2%) пациентов; патология билиарной системы - у 25 (18,0%); сочетание вышеприведенных заболеваний - у 11 (8,0%).
Из 139 пациентов 75 (54%) были оперированы ранее, причем 54 - один раз, 14 -дважды, 4 - трижды и 3 больных перенесли ранее четыре оперативных вмешательства.
У 10 больных помимо кисты ПЖ на момент госпитализации имелся наружный панкреатический свищ, у 2 - киста сочеталась с наличием двух наружных панкреатических свищей.
Из 139 пациентов 79 (56,8%) госпитализированы в экстренном порядке. Показаниями к экстренной госпитализации служили:
- выраженный болевой синдром - у 38
(48,1%);
- признаки нагноения кисты - у 27 (34,2%);
- нарушение эвакуации из желудка - у 17 (21,5%);
- нарастающая механическая желтуха -У 15 (19,0%);
- массивное желудочно-кишечное кровотечение - у 4 (5,1%);
- абсцесс брюшной полости и малой сальниковой сумки - у 3 (3,8%) больных.
У 57 (72,2%) пациентов диагностировано одно осложнение, у 19 (24,0%) - 2, у 3 (3,8%) - 3 осложнения одновременно.
Срок от момента воздействия этиологического фактора образования кисты до госпитализации: до 1 мес. - 13 чел. (9,35%), 1-2 мес. - 11 (7,91%), 2-3 мес. - 15 (10,9), 3-6 мес. - 27 (19,42), 7-12 мес. - 27 (19,42), свыше 12 мес. - 4б (33,09), всего - 139 чел.
Особо следует отметить, что 39 (28,1%) пациентов были госпитализированы в срок менее 3 месяцев с момента формирования кисты.
В процессе обследования и лечения применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Так, а-амилаза крови исследовалась у 126 (96,7%) пациентов, у 78 (61,9%) из них наблюдалось превышение её нормальных показателей.
УЗИ брюшной полости и забрюшинно-го пространства при поступлении выполнено 98 (75,5%) больным, КТ брюшной полости в дооперационном периоде выполнялось 122 (87,8%). При этом уточнялись размеры и локализация кистозных образований, степень сформированное™ их стенок, плотность содержимого, наличие или отсутствие
секвестров в просвете кистозного образования. Также оценивалось состояние паренхимы поджелудочной железы, ширина вир-сунгова протока, состояние билиарной системы. Кроме того, большое внимание уделялось состоянию парапанкреатической клетчатки и наличию жидкости в свободной брюшной полости и малой сальниковой сумке.
Следует заметить, что у 68 (48,9%) пациентов при поступлении отмечалось наличие пальпируемого образования в верхнем этаже брюшной полости.
По данным инструментальных методов исследования, одиночные кисты были выявлены у 88 (63,3%) пациентов, две кисты - у 37 (26,6%), три кисты - у 9 (6,5%) и более трех кист - у 5 (3,6%). Чаще одиночные кисты локализовались в головке ПЖ - у 41(46,6%); реже в хвосте - у 29 (32,95%) и теле-у 18(20,45%).
Из 139 госпитализированных оперировано 93 (66,9%), консервативная тактика лечения предпринята у 46 (33,1%).
Из 93 пациентов 68 были оперированы по экстренным показаниям, 25 - планово. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству служили усиление болевого синдрома; подозрение на перфорацию кисты в свободную брюшную полость или малую сальниковую сумку с развитием ферментативного перитонита или внутри-брюшного кровотечения; резкое увеличение размеров кистозного образования за короткий промежуток времени с угрозой прорыва; наличие признаков продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения; прогрессирующая механическая желтуха; нарушение эвакуации из желудка за счёт сдавле-
ния извне; подозрение на массивное кровотечение в полость кисты.
Наружное дренирование выполнено 42 (45,2%) пациентам.
Результаты и обсуждение
Выбор способа оперативного вмешательства окончательно определялся после интраоперационной ревизии брюшной полости и сальниковой сумки; определения характера содержимого кисты и активности а-амилазы в содержимом. Так, в 11 (26,2%) случаях в полости кисты обнаружен панкреатический сок с высоким содержанием а-амилазы; у 21 пациента (4,8%) - гнойное содержимое с хлопьями фибрина; в 10 (23,81%) случаях - кровь и сгустки. Большое значение для выбора операции имеют взаимоотношения кистозной полости с окружающими её органами; связь кисты с главным панкреатическим протоком (ГПП), степень сформированное™ стенки кистозного образования и возникшие до- и интраопе-рационные осложнения, а также результат срочного гистологического исследования стенки кистозного образования.
По нашему мнению, операция наружного дренирования показана при:
- несформированности и рыхлости стенок кисты, что чаще всего обусловлено малым сроком с момента её образования;
- продолжающемся воспалительном процессе в поджелудочной железе и пара-панкреатической клетчатке;
- нагноении содержимого кисты;
- перфорации кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного или гнойного перитонита;
- массивном дооперационном и ин-траоперационном кровотечении в просвет
кисты, связанном с аррозией крупного сосуда стенки кистозного образования;
- низком содержании уровня а-амилазы в содержимом, не превышающем нормальный уровень сывороточной а-амилазы.
Наружное дренирование заключалось в широком вскрытии кисты, эвакуации её содержимого, ревизии полости кисты, при необходимости - секвестрэктомии, биопсии стенки кистозного образования, заборе материала для посева с целью определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам и обязательном дренировании трубчатыми дренажами, предпочтительнее двумя, для последующего проточного промывания растворами антисептиков.
В нашей клинике принципиально не используется методика марсупиализации кист, заключающаяся во вшивании стенки кисты в рану передней брюшной стенки.
Обоснованием для наружного дренирования при массивном до- или интраопе-рационном кровотечении в просвет кисты, по нашему мнению, служит следующее: подобная тактика после достижения хирургического гемостаза позволяет сократить продолжительность операции и избежать инфицирования полости кисты из просвета анастомозируемого с ней полого органа, что неизбежно ведет к активации ферментов поджелудочной железы и способствует дальнейшему аррозивному повреждению стенки кровеносных сосудов с последующим возможным рецидивом кровотечения.
В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 21 (50%) из 42 пациентов, перенесших операцию наружного дренирования. Панкреатические свищи сформировались у П (26,2%) больных. У
всех этих пациентов содержание а-амилазы в содержимом кисты превышало 1000 г/л/ч, что косвенно свидетельствовало о сообщении полости кисты с просветом ГПП, что и было подтверждено в последующем при фистулографии.
У 3 (7,14%) пациентов сформировались абсцессы брюшной полости, у 3 (7,14%) возникло нагноение послеоперационной раны; у 2 (4,8%) развилась подкожная эвентрация. Массивное наружное кровотечение в результате аррозии селезеночной артерии - у 1(2,4%).
С возникшими послеоперационными осложнениями в 14 (66,7%) случаях удалось справиться консервативными мероприятиями, релапаротомия была предпринята 7 (33,3%) пациентам.
Погиб 1 (2,4%) больной из 42. Причиной смерти послужили перитонит и полиорганная недостаточность, явившиеся следствием перфорации стенки кисты в свободную брюшную полость в дооперационном периоде.
В отдаленном периоде (пациенты обследованы через 3, 6 и 12 мес.) из 41 выжившего больного после операции наружного дренирования был обследован 21 чел. Из 11 пациентов с панкреатическими свищами у 5 (45,5%) свищ закрылся самостоятельно в сроки до 3 месяцев; у 3 (27,3%) - до 6 месяцев, а у 3 (27,3%) для закрытия свища потребовалось хирургическое вмешательство.
Рецидив кисты ПЖ выявлен у 7 (33,3%) пациентов; у 14 (66,7%) имеется картина хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом и явлениями внешне-секреторной недостаточности. Сахарный диабет не выявлен ни у одного больного.
Выводы
1. Операция наружного дренирования является вынужденным методом хирургического вмешательства и показания к ней определяются развитием дооперациопных и интраоперационных осложнений и не-сформированностью стенки кистозного образования.
2. Ближайшие и отдаленные результаты после наружного дренирования кистоз-ных образований ПЖ удовлетворительные. Рецидив кисты выявлен менее чем у 20% перенесших указанную операцию; большая часть наружных свищей ПЖ закрылась самостоятельно в течение ближайших 6 месяцев.
Таким образом, операция наружного дренирования является вынужденным, но в то же время эффективным методом лечения больных с доброкачественными кистозны-ми поражениями ПЖ.
Библиографический список
1. Грушко С. А. Повторные операции при осложнённом хроническом панкреатите: Автореф. дис, ...канд. мед. наук / С. А. Грушко. ~ М, 1992
2. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Фёдоров. М.: Медицина, 1995.
3. Курыгин А. А. Хирургическое лечение кист ПЖ / А. А. Курыгин, А.Д.Смирнов // Хирургия. - 1998. - №3-
4. Хирургическая тактика при псевдокистах ПЖ /Н. Н.Артемьева, И. П. Савинов и др. //Анналы хир. гепатол. - 1997. - №2. -С.74-75.
I.O. Burnysbev, V.A. Cberkasov, M.N. Sbarapova
EXTERNAL DRAINAGE AS A FORCED EFFECTIVE TYPE OF SURGICAL TACTICS IN PATIENTS WITH BENIGN CYSTIC PANCREATIC LESIONS
The study was aimed at investigation of results of pancreatic cyst treatment after external drainage surgery. The work is based on analysis of results of treatment performed in 139 patients (120 men and 19 women, average age 40) at the second surgical department of Regional Clinical Hospital in the period 2000 -2004. Postnecrotic pancreatic cysts were registered in 90 (68,28%) patients, posttraumatic -in 40 (27,59%) ones. External drainage surgery is a forced method of surgical intervention; its
indications are determined by development of preoperative and intraoperative complications. Nearest and remote results after external drainage of cystic pancreatic formations are satisfactory. Cyst relapses were revealed in less than 20% of operated subjects; the greatest part of external pancreatic fistula was closed independently during the nearest 6 months. Thus, external drainage surgery is a forced but, at the same time, effective method of treatment carried out in patients with benign cystic pancreatic lesions.
Keywords: pancreatic cysts, lesions, externa! drainage surgery, treatment.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, Областная клиническая больница, г. Пермь Материал поступил в редакцию 28.09.06
УДК 616.25-002.31-089.48-089.11-092.6
Д. Г. Амарантов
АНАТОМО-МЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ МЕСТ ДРЕНИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ
Успех в лечении любого нагноительно-го заболевания, в том числе и эмпиемы плевры, зависит от своевременного хирургического вмешательства и правильного осуществления дренажно-ирригационной системы. Принципиально важным условием адекватного дренирования является постоянное удаление вновь образующегося гноя. Гнойный экссудат, расположенный ниже дренажной трубки, застаивается в плевральной полости, что мешает купированию явлений гнойного воспаления в плевральной полости, препятствует заживлению свищей, замыкая тем самым порочный круг патоге-
неза. В связи со сказанным все авторы подчеркивают необходимость установления дренажа в максимально низком и отлогом месте полости эмпиемы плевры (обычно в реберно-диафрагмальном синусе). Основным препятствием для такого расположения дренажа является опасность травмы диафрагмы и подлежащих ей органов. Проанализировав опыт лечения 558 больных с эмпиемой плевры, проходивших лечение в период с 1995 по 2005 год в отделении торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми, мы выявили такое осложнение у 3 чел. (0,54%). Однако сравнительно небольшое количест-
