CC BY
30
......................................УДК 616-379-008-64-053-2......................................................................................................................................................................................................................doi 10.37903/sma.2020.2.13
i НАРУШЕННОЕ РАСПОЗНАВАНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
Иванова А.А., Лабузова Ю.В., Алимова И.Л.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.
Крупской, 28.
ya.ivanova-anastasiya@yandex.ru -Иванова Анастасия Александровна.
Резюме: Целью работы явилось изучить частоту встречаемости нарушенного распознавания гипогликемии у детей с сахарным диабетом 1 типа и риски его формирования. Проведено анкетирование 44 пациентов по методу Clarke. По результатам анкетирования дети были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=32) - без нарушенного распознавания гипогликемии, 2-я группа (n=12) - с нарушением распознавания гипогликемии. По полученным данным у детей 2-й группы чаще случались эпизоды тяжелой гипогликемии с дезориентацией и невозможностью оказать себе помощь, чаще отмечались ежедневные бессимптомные гипогликемии. Одним из эффективных методов выявления бессимптомных гипогликемий является система непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови.
Ключевые слова: Сахарный диабет 1 типа, дети, нарушенное распознавание
гипогликемии.
i IMPAIRED RECOGNITION OF HYPOGLYCEMIA IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES
Ivanova A.A., Labyzova Yu.B., Alimova I. L.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Summary: The aim of the study was to study the incidence of impaired recognition of hypoglycemia in children with type 1 diabetes and the risks of its formation. 44 patients were surveyed using the Clarke method. According to the results of the survey, the children were divided into 2 groups: group 1 (n=32)-without impaired recognition of hypoglycemia, group 2 (n=12) - with impaired recognition of hypoglycemia. According to the data obtained, children of group 2 were more likely to have episodes of severe hypoglycemia with disorientation and inability to help themselves, and daily asymptomatic hypoglycemia was more common. One of the most effective methods for detecting asymptomatic hypoglycemia is a system for continuous monitoring of blood glucose levels
Key words: type 1 diabetes mellitus, children, impaired recognition of hypoglycemia.
Актуальность: Сахарный диабет 1 типа является актуальной проблемой в связи с ростом заболеваемости среди детей и подростков и трудностью достижения целевых показателей углеводного обмена [1]. Одним из осложнений инсулинотерапии является нарушенное распознавание гипогликемии (НРГ), при котором отсутствие адекватных адренергических симптомов может приводить к неконтролируемым тяжелым гипогликемическим состояниям [4]. В вязи с чем диагностика, лечение и профилактика нарушенного распознавания гипогликемии у детей с сахарным диабетом 1 типа является важной задачей в практической работе детского эндокринолога.
Цель: изучить частоту встречаемости нарушенного распознавания гипогликемии у детей с сахарным диабетом 1 типа, а также риски его формирования.
Методика: Проведено анкетирование по методу Clarke 44 детей с сахарным диабетом 1 типа [5]. В анкету включено 8 вопросов, касающихся различных характеристик гипогликемии, в том числе эпизодов тяжелой гипогликемии с потерей сознания. На пациентов в возрасте до 12 лет (n=31) анкеты заполняли родители, пациенты старше 12 лет (n=13) заполняли анкеты самостоятельно. Четыре балла и более свидетельствовали о НРГ. По результатам анкетирования пациенты были распределены на 2 группы: 1-я (n=32) - без
нарушения распознавания гипогликемии, 2-я (n=12) - с нарушенным распознаванием гипогликемии. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistic 7,0 (StatSoft, 2009). Для подсчета уровня значимости бинарных показателей использовался метод Х2 Пирсона с поправкой Yates и точный критерий Фишера. За критический уровень значимости принимали р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
При анализе данных анкет выявлено, что за последние 6 месяцев тяжелая гипогликемия с дезориентацией и невозможностью оказать себе помощь чаще 1 раза в месяц отмечалась в 2 раза чаще у пациентов 2-й группы (р>0,05) (рисунок 1). При этом эпизодов тяжелой гипогликемии с потерей сознания не отмечалось ни у одного пациента.
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
78%
58%
42%
22%
1-я группа 2-я группа
■ Реже 1 раз в месяц ■ Чаще 1 раза в месяц
Рисунок 1. Частота встречаемости тяжелой гипогликемии
У 42% пациентов 2-й группы отмечались ежедневные бессимптомные гипогликемии (р=0,003), выявленные по результатам самоконтроля гликемии (рисунок 2).
Рисунок 2. Частота встречаемости бессимптомной гипогликемии
- 73 -
Стоит отметить, что во время эпизодов симптоматической гипогликемии 58% детей 2-й группы ощущают симптомы гипогликемии при уровне глюкозы крови менее 3,0 ммоль/л, в то время как в 1-й группе таких пациентов было 16% (р=0,008).
При анализе клинико-анамнестических данных статистически значимых различий по возрасту, полу, длительности заболевания и степени компенсации углеводного обмена (уровень гликированного гемоглобина НЬА1с) между сравниваемыми группами не получено (таблица 1). Хотя нейропатия у пациентов 2-й группы встречалась в 2 раза чаще.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Признак 1-я группа 2-я группа
Возраст, лет 10,6 ±2,96 8,9±2,27
До 12 лет, абс. (%) 22 (68,7°%) 9 (75%)
Старше 12 лет, абс. (%) 10 (37,3%) 3 (25%)
Пол, абс (%)
Девочки 19 (59%) 9 (75%)
Мальчики 13 (41%) 3 (25%)
Длительность заболевания, лет 4,2 ± 1,95 3,9 ± 1,86
До 5 лет, абс. (%) 23 (71,8%) 8 (66,7%)
Более 5 лет, абс. (%) 9 (28,2%) 4 (33,3%)
ИЬД1с, % 7,3 ± 1,43 7,58 ± 1,51
ИЬД1с <7,0%, абс. (%) 3 (9,4%) 2 (16,6%)
НЬД1с 7,1-9,0%, абс. (%) 24 (75%) 8 (66,8%)
НЬД1с >9,0%, абс. (%) 5 (15,6%) 2 (16,6%)
Нейропатия, абс. (%) 4 (12,5%) 3 (25%)
При сравнении частоты бессимптомной гипогликемии у пациентов, находящихся на разных режимах инсулинотерапии и проводящих самоконтроль гликемии с помощью глюкометра, установлено, что 17% пациентов на помпе и 53% на многократных инъекциях инсулина не испытывают симптомов гипогликемии, в то время, как по данным глюкометра уровень глюкозы крови был ниже 3,9 ммоль/л (р>0,05) (рисунок 3).
По данным литературы, помповая инсулинотерапия помогает в достижении средних значений уровня гликемии и снижении вероятности развития гипогликемических состояний за счет введения инсулина минимальными дозами в постоянном режиме с возможностью гибкой коррекции дозы инсулина в зависимости от потребностей пациента [3]. В нашем исследовании такая закономерность статистически не подтверждена, возможно ввиду малого количества пациентов, однако у пациентов на помповой инсулинотерапии бессимптомные гипогликемии встречались в 3 раза реже по сравнению с многократными инъекциями инсулина.
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
66%
17%
0%
Помповая инсулинотерапия ■ Ежедневно ■ 1 раз в неделю
53%
29%
Инсулинотерапия шприц-ручками I <1 раза в неделю ■ не испытываю
Рисунок 3. Частота встречаемости бессимптомной гипогликемии в зависимости от режима инсулинотерапии
При сравнении частоты бессимптомной гипогликемии у пациентов, находящихся на разных режимах самоконтроля заболевания, установлено, что 43% пациентов, использующих систему непрерывного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre, не чувствуют симптомов гипогликемии при ее регистрации в сравнении с 0% в группе пациентов, применяющих для самоконтроля глюкометр (р=0,061) (рисунок 4).
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Рисунок 4. Частота встречаемости бессимптомной гипогликемии в зависимости от режима самоконтроля
Система непрерывного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre регистрирует уровень глюкозы крови каждую минуту, при сканировании данных автоматически выдает результаты измерений за последние 8 часов, тем самым вероятность зарегистрировать бессимптомные гипогликемии выше в сравнении с глюкометром, когда пациенты измеряют гликемию в среднем 4-6 раз в день [6]. Полученные в нашем исследовании результаты подтвердили необходимость использования непрерывного мониторинга гликемии у детей с нарушенным распознаванием гипогликемии.
Клинический пример.
Пациент В., 8 лет. Диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия субкомпенсации (HbA1c 8,6%)[2]. Длительность заболевания 4 года. Получает инсулин: Лизпро перед основными приемами пищи по 4-6 ЕД, Гларгин перед сном 16 ЕД. Диету соблюдает, самоконтроль регулярный с помощью непрерывного мониторирования уровня гликемии FreeStyle Libre. При анализе отчета данных сенсора выявлена ночная гипогликемия длительностью 6 часов. Проведена коррекция дозы Лантуса (уменьшена до 14 ЕД).
Ежедн. журнал FreeSlyteL/bre
4 декабря 2019 -17 декабря 2019 (14 дней)
Ср 4 дек.
g Глюкоза
71%
43% 43%
29%
14%
0% 0% 0%
FreeStyle Libre Глюкометр
■ Ежедневно ■! раз в неделю I <1 раза в неделю не испытываю
Выводы:
1. Нарушенное распознавание гипогликемии зарегистрировано у 27,3% детей с сахарным диабетом 1 типа.
2. Система непрерывного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre позволяет выявлять бессимптомные гипогликемии у детей с нарушенным распознаванием гипогликемии и своевременно проводить коррекцию терапии.
Литература:
1. Алимова И.Л. Достижения и проблемы клинической практики детской диабетологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2013.- Т. 58, №2.- С. 4-11.
2. Дедов И.И. и Петеркова В.А. (ред.). Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. - М.: Практика, 2014. - С. 442.
3. Емельянов А.О., Кураева Т.Л., Лаптев Д.Н., Петеркова В.А. Проспективное наблюдение эффективности и безопасности помповой инсулинотерапии у детей и подростков. // Сахарный диабет. - 2010.- Т. 3. - С.143-146.
4. Климонтов В.В. Нарушение распознавания гипогликемии при сахарном диабете: эпидемиология, механизмы развития, терапевтические подходы. //Сахарный диабет. - 2018. -T. 21. - №6. - С.513-521.
5. Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, et al. Reduced Awareness of Hypoglycemia in Adults With IDDM: A prospective study of hypoglycemic frequency and associated symptoms. Diabetes Care. - 1995. - V18(4) - P.517-522.
6. https://www.freestylelibre.ru/libre/
