CC BY
114
ОБЩАЯ И АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
С. В. АВАКИМЯН, Г. К. КАРИПИДИ, В. А. АВАКИМЯН, П. Г. СТОРОЖ.УК, И. В. ВАГИН
НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ И ЕЁ КОРРЕКЦИЯ
Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +79184970607. Е-mail: GrossArzt@mail.ru
В статье дан сравнительный анализ двух групп больных, каждая из которых состояла из 120 человек. Исследовалась свертывающая и противосвертывающая система крови при остром деструктивном панкреатите. В основной группе в комплексную терапию был включен контрикал внутривенно. Констатирована выраженная коагулопатия в первой группе больных за счет повышения фибринолитической активности, уменьшения числа тромбоцитов и концентрации фибриногена. Рекомендуется введение контрикала как ингибитора не только протеаз, но и фибринолиза.
Ключевые слова: острый панкреатит, кровотечения, лечение.
S. V. AVAKIMYAN, G. K. KARIPIDI, V. A. AVAKIMYAN, P. G. STOROGHUK, I. V. VAGIN CORRECTION OF THE CHANGES TO SYSTEM GEMOSTASIS UNDER ACUTE PANCREATITIS
Chair of hospital surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +79184970607. E-mail: GrossArzt@mail.ru
In the article the comparative analysis of two groups of patients, each of which consisted of 120 people, was investigated hemostasis system of blood in acute destructive pancreatitis. In the main group in the complex therapy was included contrical intravenously. Ascertained expressed coagulopathy in the first group patients by increasing fibrinolytic activity, reduction in the number of platelets and fibrinogen concentration. Recommended introduction kontrikalas an inhibitor of not only proteases, and fibrinolysis.
Key words: acute pancreatitis, bleeding, hemostasis system.
Введение
Острый панкреатит занимает одно из первых мест среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а у каждого пятого больного развиваются весьма грозные и опасные для жизни осложнения. Тромбогеморрагические осложнения встречаются относительно редко (около 2%), но среди причин смерти больных острым панкреатитом смерть от кровотечения занимает одно из лидирующих мест [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Чаще всего встречаются профузные кровотечения, характерные для панкреонекроза. Свертывающая система крови при остром панкреатите изменяется в зависимости от стадии патологического процесса. При отечной форме время свертывания крови ускорено, фибринолитическая активность крови снижена, а при панкреонекрозе фибринолиз резко возрастает, время свертывания удлиняется [1, 7].
Материалы и методы
Методы исследования - общеклинические, биохимические, морфологические, ФГДС, УЗИ, КТ. Для выяснения функционального состояния системы гемостаза у больных острым панкреатитом исследовались: время свертывания крови по Ли Уайту; толерантность плазмы к гепарину по Поллеру; время рекальцификации плазмы по Бергергофу и Рока; протромбиновая активность крови по Туголукову; концентрация фибриногена по Го-
чеву; фибринолитическая активность крови по Ковальскому; активность фибриназы по Балуде; количество тромбоцитов по Реес-Эккера.
У больных, у которых по разным причинам не удавалось произвести забор 29 мл крови из вены, коагу-лограмма изучалась с помощью электрокоагулогра-фа-Н333. На записанной коагулограмме определяются следующие параметры: начало (Т1), конец (Т2) и продолжительность (Т) процесса свертывания крови в минутах и секундах; максимальная амплитуда (Атах), характеризующая гематокрит; минимальная амплитуда (Ат|п), которая в относительных единицах указывает на плотность сгустка; скорость свертывания за первую ^с.), вторую ^с2) и третью ^с3) минуты; начало ретракции и фибринолиза (Т3) в минутах и секундах; скорость ретракции и фибринолиза за первые пять минут (V.,) в относительных единицах. В таблице 1 представлены нормальные значения исследуемых параметров для электрокоагулографа типа Н-333.
Состояние свертывающей и фибринолитически активной систем крови у больных острым деструктивным панкреатитом исследовали в динамике: при поступлении и далее на 1, 3, 5-7, 8-12 и 13-16-й дни после операции.
Состояние гемостаза при остром панкреатите было изучено у 240 больных, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести патологического процесса, объёму медикаментозной терапии и характеру оперативного вмешательства. Вторая
Нормальные значения параметров коагулограммы для электрокоагулографа Н-333 (из инструкции)
Показатели коагулограммы Мужчины Женщины
Амплитуда колебаний Амплитуда колебаний
Т1 1' 40"-4' 40" Г 30"-4' 10"
Т2 5'20"-10' 5'20"-10'
Т 3'-6' 20" 3' 10"-7' 30"
Т3 6'-13' 6'-11'
ус1 0,2-1,3 0,3-1,6
ус2 0,5-1,2 0,3-1,8
усз 0,1-1,0 0,1-1,4
VI 0,01-0,06 0,001-0,05
группа больных принципиально отличалась от первой только тем, что в комплексную терапию этих больных был включен контрикал, который вводили круглосуточно с помощью инфузомата со скоростью 5-8 тыс. ЕД в зависимости от тяжести патологического процесса. В каждую группу было включено по 120 больных, оперированных по поводу острого деструктивного панкреатита.
Результаты и обсуждение
Среди 120 больных первой группы, не получавших контрикала, было оперировано 26 человек, или 21,5%. Из них умерло 8 больных, что составило 30,3%. Кровотечения различной природы были отмечены практически у каждого второго больного (12 человек). Эрозивно-язвенный дуоденит был диагностирован у 4 человек, еще у 5 больных установлен диагноз эрозивно-язвен-
ного гастрита; у одного больного было кишечное кровотечение, но источник обнаружить не удалось. Еще у двух больных имело место профузное кровотечение в рану. Операции были закончены тампонированием и дренированием брюшной полости. Один из этих двух больных погиб на четвертый день после релапарото-мии в результате рецидива профузного кровотечения.
Результаты изменения коагулограмм у больных острым деструктивным панкреатитом в первой группе представлены в таблице 2.
В первые трое суток после операции, как, впрочем, и до операции, обнаруживаются четкие явления гиперкоагуляции, носящие достоверный характер. В последующие дни после операции прослеживается выраженная тенденция к гипокоагуляции крови за счёт достоверного снижения концентрации тромбоцитов (р<0,001),
Таблица 2
Состояние системы гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом в первой группе
Показатели коагулограммы Норма Время исследования системы гемостаза при остром деструктивном панкреатите
Дни исследования
При поступлении 1-й 3-й 5-7-й 8-12-й 13-16-й
М±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т
Время свертывания крови 7,1±0,5 4,6±0,6 5,5±0,5 5,7±0,4 5,5±0,5 6,4±0,6 6,8±0,9
Толерантность плазмы 8,76±0,9 10,2±1,3 8,9±0,9 13,5±1,1 10±0,9 9,8±1,1 9,1±0,8
Время рекальцифика-ции плазмы в сек. 111104,2±3,2 163±11,5 111118±9,3 122±7,9 112±5,9 115±8,3 110±8,0
Протромбиновый индекс в % 91±2,26 80,6±5,5 91,6±2,7 84,4±3,6 83,0±2,8 87,2±9,1 79,3±3,4
Фибриноген плазмы в г/л 3,25+0,9 1,6±0,4 7,6±0,7 6,1±0,7 6,8±0,6 6,5±0,6 6,1±0,5
Фибринолитическая активность в час 3,4±0,3 8,7±1,1 6,80,5 10,4±1,6 6,2±0,9 3,4±1,2 2,1±0,6
Число тромбоцитов в тыс. 232+6,8 200±5,9 164±6,4 137±4,7 105±5,9 102±4,0 127±5,1
Состояние системы гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом во второй группе
Показатели коагулограммы Норма Время исследования системы гемостаза при остром деструктивном панкреатите
Дни исследования
При поступлении 1-й 3-й 5-7-й 8-12-й 13-16-й
М±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т
Время свертывания крови 7,1±0,3 4,8±0,7 5,0±0,4 5,2±0,5 5,8±0,6 6,3±0,7 6,9±0,4
Толерантность плазмы 8,76±0,9 11,0±1,6 9,3±0,7 12,3±1,2 10,4±0,9 9,6±0,7 8,9±0,8
Время рекальцифика-ции плазмы в сек. 111104,2±3,18 157±10,4 120±10,1 117±8,9 110±8,3 113±8,1 107±7,5
Протромбиновый индекс в % 91±2,26 86±3,0 90±2,9 94±4,0 87±2,7 89±30 94±3,2
Фибриноген плазмы в г/л 3,25±0,9 8,4±1,0 8,0±0,9 6,4±0,5 4,3±0,4 3,2±0,3 2,4±0,2
Фибринолитическая активность в час. 3,4±0,3 13,5±10,4 8,9±0,5 4,1±0,6 3,6±0,8 4,1±0,5 3,5±1
Количество тромбоцитов в тыс. 232±6,8 210±6,8 185±5,8 157±4,7 180±6,5 170±5,8 188±5,9
снижения концентрации фибриногена (р<0,001) и фи-бринолитической активности крови (р<0,001). Учитывая данные литературы о том, что контрикал является ингибитором плазмина, который разрушает фибрин, мы решили изучить влияние контрикала в вышеуказанной дозировке на другие компоненты свертывающей и про-тивосвертывающей системы крови. Полученные результаты исследования гемостаза у больных второй группы представлены в таблице 3.
У больных второй группы сохранялась выраженная тромбоцитопения (р<0,001). Другие показатели коагу-лограммы в послеоперационном периоде не достигают нормальных величин, однако эти различия не носят статистически достоверного характера.
Анализ коагулограмм был проведен только у тех больных, которые оперированы в первые трое суток от начала заболевания. Такой отбор коагулограмм для анализа связан с тем, что в первые трое суток оперированы наиболее тяжелые больные и у них можно ожидать наиболее существенных изменений в системе гемостаза, которая ещё более изменяется под действием самого оперативного вмешательства.
Из 120 человек 2-й группы были оперированы только 19 больных, или 15,8%, что мы связываем с антипротеазным действием контрикала. Из 18 оперированных умерло 5 пациентов, что составило 25,3%. Кровотечения в послеоперационном периоде возникли у 7 больных, или у 36,8%. В наблюдениях причиной кровотечения из просвета ЖКТ был эрозивно-язвенный гастродуоденит, и у одного больного был диагностирован синдром Меллори-Вейса. Профузных кровотечений не было. Ни в одном случае не пришлось прибегать к оперативному вмешательству.
Таким образом, при остром панкреатите имеет место выраженная коагулопатия, главным образом
за счет снижения общего количества тромбоцитов и концентрации фибриногена в плазе крови, особенно за счет активации фибринолиза. Контрикал в дозе 5-8 тыс. ЕД в час при круглосуточном внутривенном введении обладает ингибиторным действием не только трипсина, но и активности фибринолиза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиханов Д. М. Оценка состояния системы гемостаза при остром панкреатите // Вестник хирургии. - М., 1981. - № 10. -С. 146-150.
2. Ермолов А. С., Иванов П. А., Гришин А. В., Благовест-нов Д. А. Современные патогенетические подходы в лечении острого панкреатита // Актуальные проблемы неотложной хирургии. Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН. - М. - Ставрополь, 2006. -С. 72-73.
3. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Бочкарева Н. В. Эндовидеохи-рургия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т. 8. № 2. - С. 48-49.
4. Кубышкин В. А., Клыпин А. Б., Шматов В. А. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита // Вестник хирургии. -М., 1987. - № 11. - С. 135.
5. Кубышкин В. А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 29-32.
6. Кукош М. В., Петров М. С. Острый деструктивный панкреатит. - Н. Новгород, 2006. - 124 с.
7. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. - М.: Профиль, 2007. - 336 с.
8. Филин В. И., Красногоров В. Б., Сувальская Л. А., Бичера-хова О. А., Ковальчук В. И. Тромбогеморрагические осложнения острого панкреатита // Клиническая хирургия. - Киев: Здоров'я, 1980. - № 3. - С. 15-24.
Поступила 07.03.2013
