Нарушения уродинамики у пациентов с неоцистисом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

118

материалы 3-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

ортотопического неоцистиса из сегмента желудка — у 24 (6,3 %). Ортотопическая илеоци-стопластика — у 223 (58,6 %) пациентов. Ортотопическая сигмоцистопластика — у 30 (7,8 %). Континентная накожная деривация мочи была выполнена у 12 (3,1 %) больных. Уретеросигмо-анастомоз — у 42 (12,0 %). Уретерокутанеосто-мия — у 49 (11,3 %) пациентов. После операции каждые 6 месяцев пациентам выполняли лабораторные исследования, УЗИ и КТ брюшной полости и малого таза, экскреторную урогра-фию, динамическую сцинтиграфию.

Результаты. Местный рецидив в малом тазу после радикальной цистэктомии мы наблюдали у 33 (9,4 %) пациентов. Из них мужчин было 27 (82,0 %), женщин — 6 (18,0 %). Средний возраст у мужчин составил 58,7 ± 11,7 года (от 43 до 73 лет), у женщин 50,0 ± 7,8 года (от 24 до 65 лет). Одновременное метастатическое поражение внутренних органов имело место у 6 (18,0 %) больных. Медиана времени с момента радикальной

цистэктомии до диагностики тазового рецидива составила 7,0 месяца, с момента диагностики местного рецидива до смерти пациента — 4,5 месяца. Медиана времени с момента радикальной цистэктомии до тазового рецидива существенно коррелировала с пато-морфологической стадией. Она составила 14,9 месяца при стадии < рТ2, ^N0 и 5,3 месяца при стадии > рТ2, N+. Кроме того, число больных с местным рецидивом зависит от стадии заболевания: чем выше стадия, тем больше процентное соотношение больных с тазовым рецидивом (при рТ2аШ — 6,9 %, при рТ4аШ — 12,8 % и при ^ — 14,8 %). У большинства больных — 30 (91,0 %) — градация первичной опухоли была в2 и в3-4.

Заключение. Таким образом, локальный тазовый рецидив после радикальной цист-эктомии чаще возникает у лимфоположи-тельных больных с экстравезикальным распространением первичной опухоли градации в2-в3.

нарушения уродинАмики у пациентов с неоцистисом

© В.А. Фадеев, А.В. Сергеев, Я.С. Савашинский, С.С. Касьяненко, А.Ю. Ульянов

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (г. Санкт-Петербург)

Введение. В последнее время отмечена тенденция к расширению показаний для удаления мочевого пузыря (МП) не только при поверхностной мультифокальной, рецидивирующей и низкодифференцированной уроте-лиальной карциноме, но и при неонкологической органической патологии, рефрактерной к консервативным методам лечения и приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции МП. Несмотря на то что цистэктомия (ЦЭ) с ортотопической ци-стопластикой (ОЦ) в таких обстоятельствах рассматривается большинством урологов как оптимальное вмешательство, остается ряд пока не решенных проблем. Прежде всего это заключается в разногласиях при выборе желудочно-кишечного сегмента и метода формирования неоцистиса, недостатке сравнительных данных о состоянии пациентов

в отдаленном послеоперационном периоде, а частота осложнений все еще остается существенной. Одними из них являются нарушения уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей (НМП) после ОЦ, которые неизбежно отражаются на результатах операции, качестве жизни больных и социально-психологической адаптации.

Материал и методы. С 1998 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова были оперированы и наблюдались 295 пациентов, которым была произведена ЦЭ с ОЦ различными сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Показаниями к данному вмешательству были рак МП у 259 (87,8 %) больных, интерстициальный цистит — у 22 (7,5 %), микроцистис — у 11 (3,7 %), ней-рогенная дисфункция МП — у 2 (0,7 %) больных и рецидивный пузырно-влагалищный

<Ц> ^ециальный выпуск

2017 том 7

ISSN 2225-9074

20—21 апреля 2017 года, г. Санкт-Петербург

свищ у 1 (0,3 %) пациентки. Мужчин было 219 (74,2 %), женщин — 76 (25,8 %), средний возраст составил 54,9 ± 5,9 года. У 241 (81,7 %) для формирования неоцистиса был использован подвздошный сегмент в модификациях Бшёег, НаиШапп, Б- и У-образной цистопла-стики; альтернативные способы ОЦ с использованием сегмента желудка и сигмы выполнялись реже — соответственно у 24 (8,1 %) и 30 (10,2 %) больных. Послеоперационное обследование проводилось на регулярной основе и включало исследование лабораторных показателей, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические и эндоскопические методы, морфологическое исследование стенки неоцистиса. Период наблюдения составил от 12 до 216 месяцев.

Результаты. Частота поздних послеоперационных осложнений после РЦ и ОЦ составила в среднем 32,8 %. Некоторые из них обусловили развитие нарушений уродинамики ВМП и НМП. Стриктуры уретеронеоцисто-анастомоза (УНА) с развитием гидроуретеро-нефроза (ГУН) были выявлены у 17 (6,0 %) из 285 пациентов, при этом у 2 больных поражение было билатеральным. В качестве основного метода хирургической коррекции применялись эндоуретеротомия, баллонная дилатация со стентированием; выполнение повторной имплантации мочеточника потребовалось у 5 (29,4 %) больных, кишечная пластика мочеточника произведена у 1 (5,9 %) больного. В 2 случаях была выполнена нефрэктомия. ГУН вследствие неоцисто-мочеточникового рефлюкса диагностирован у 10 (3,5 %) больных. Данному состоянию способствует небольшой объем неоцистиса, высокое внутрипросветное давление или, напротив, хроническая задержка мочеиспускания с накоплением застойной мочи. У 7 больных рефлюкс по мере растяжения резервуара, снижения внутрипросветного давления, устранения нарушений опорожнения стал транзиторным.

При исследовании НМП нарушения опорожнения неоцистиса отмечено у 21 (27,6 %)

женщины и 22 (10,1%) мужчин. У мужчин в качестве причин следует выделить гиперплазию предстательной железы (после про-статосберегающей цистэктомии) в 4 (18,2 %) случаях, стриктуры уретры и уретронеоци-стоанастомоза — у 7 (31,8 %) больных, местный рецидив опухоли — у 5 (22,7 %) больных. Динамические причины в виде избыточного объема неоцистиса с низким внутрипросвет-ным давлением, неспособностью поддерживать эффективное давление для опорожнения отмечены у 6 (27,2 %) мужчин. У женщин анатомические причины нарушения опорожнения неоцистиса в виде стриктуры уретронео-цистоанастомоза были выявлены в 3 (14,3 %) случаях, в остальном превалировали смещение резервуара каудально при прогрессирующем пролапсе на фоне натуживания с целью опорожнения, ангуляция уретры и формирование неоцистоцеле. Застой инфицированной мочи в неоцистисе может способствовать его перерастяжению с опасностью спонтанного разрыва, а также формированию резервуар-но-влагалищной фистулы. Одним из методов решения данной проблемы является самокатетеризация. Хирургическая коррекция подразумевает трансуретральную резекцию, оптическую уретротомию, выполнение реана-стомоза (в 3 случаях).

Выводы. Нарушения уродинамики ВМП и НМП влияют на результаты лечения, приводя к нарушению функции почек, ухудшая социально-психологическую адаптацию больны, а в ряде случаев вызывая более серьезные осложнения. Наиболее эффективным методом их коррекции является хирургический. Развитие стриктуры УНА расценивается как более значимое состояние по сравнению с рефлюк-сом, поэтому применение антирефлюксной имплантации мочеточников в подвздошный неоцистис с достаточным объемом в перспективе мы считаем нецелесообразным. Наиболее оптимальным способом с позиции функционирования является илеоцистопластика по БШёег.

Специальный выпуск

2017 Том 7

ISSN 2225-9074