CC BY
71
© Ю.С. Михеева, 2000
УДК 616.61-008.64-036.12-085.38-06:616.12-008.318
Ю.С.Михеева
НАРУШЕНИЯ РИТМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ
Yu.S.Mikheeva
CARDIAC ARRHYTHMIAS IN CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS ON MAINTENANCE HEMODIALYSIS
Отделение гемодиализа Республиканской больницы, г. Петрозаводск, Карелия, Россия
Ключевые слова: аритмии, уремия, гемодиализ, гипертрофия левого желудочка. Key words: arrhythmia, uremia, hemodialysis, left ventricular hypertrophy.
Несмотря на значительные усилия, направленные на раннее выявление и профилактику заболеваний почек, частота хронической почечной недостаточности (ХПН) продолжает увеличиваться [33, 35].
Существуют множество факторов, таких как возраст, пол, нозологическая форма почечного заболевания, продолжительность сеансов гемодиализа (ГД), содержание альбумина крови, холестерина, выраженность артериальной гипер-тензии (АГ) и анемии, которые оказывают влияние на выживаемость больных, находящихся на хроническом ГД. Многие авторы отмечают неблагоприятное влияние на выживаемость и качество жизни этих пациентов признаков гипертрофии миокарда и нарушений ритма сердца [5, 114, 131, 133].
Сердечно-сосудистые нарушения при ХПН, в том числе у больных на хроническим ГД, многообразны, выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз [30, 48, 57, 58, 64, 79, 90, 110, 139, 145, 161, 162]. В многоцентровых исследованиях установлено, что АГ, желудочковые аритмии и сердечная недостаточность (СН) являются факторами неблагоприятного кардиального прогноза и риска развития внезапной смерти и общей летальности. Так, по данным Европейской Ассоциации диализа и трансплантации [139] и Почечного реестра США [161, 162], сердечнососудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с терминальной ХПН как до начала, так и в процессе лечения ГД, а также после трансплантации почки и составляют 30—52 % от общей летальности. Уровень кардиальной летальности у лиц с ХПН в 5-20 раз выше, чем в общей популяции [58, 140, 145].
В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных на ГД доля погибших от внезапной кардиальной смерти — 12-27%, нарушений ритма — 13%, застойной СН - 3-5% [110, 145, 147, 161, 162, 164-167].
S.Abe и соавт. [52], Y.Wizemann и W.Kramer [165] указывают, что в 10—25% случаев при терминальной ХПН регистрируется постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, а в 18—56% случаев — опасные для жизни желудочковые нарушения ритма.
Многие аспекты нарушений ритма у больных с ХПН остаются недостаточно изученными и противоречивыми. В частности, не ясна роль изменений липидного статуса и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) в развитии аритмий у больных с ХПН, роль многообразных факторов, связанных непосредственно с самой процедурой ГД. В подавляющем большинстве случаев в основе летальных сердечно-сосудистых осложнений лежит атеросклероз, развитие которого ускоряется на фоне ГД в несколько раз [104, 107, 118, 159]. Кроме того, представлены убедительные доказательства, что дислипидемия сама по себе играет важную роль в прогрессирова-нии ХПН [55, 69, 76, 83, 129, 145, 149]. При ХПН присутствуют одновременно основные факторы риска, ассоциирующиеся с развитием атеросклероза: длительно текущая нефрогенная АГ, дислипопротеинемия, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе, наложение артериовенозной фистулы и влияние процедуры ГД, нарушение свертывающей системы крови, а также частое использование ß-блока-торов для коррекции АГ и гиперпаратиреоид-изм [37, 38, 62, 104, 116, 148].
У больных пожилого возраста перечисленные факторы приобретают большее значение
[56]. Средний возраст, получающих терапию ГД, постоянно увеличивается [39]. По данным Европейской Ассоциации диализа и трансплантации, доля пациентов старше 65 лет, составлявшая в 1977 г. 9% от общего числа больных, получавших лечение ГД в Европе, в 1982 г. достигла 17%, в 1987 - 25%, а в 1992 - уже 38% [118].
На современном этапе развития ГД особо выделяют проблему психосоциальной адаптации и улучшения качества жизни пациентов с ХПН, получающих лечение хроническим ГД [29, 78, 122]. Особенно актуальной эта проблема стала в связи с техническим совершенствованием гемодиализной терапии, приведшей не просто к увеличению продолжительности, а к формированию новой, искусственно созданной жизни [27, 28]. Наличие кардиальной патологии, АГ, электролитных сдвигов, нарушений ритма сердца наряду с такими наиболее детально изученными факторами как анемия, тревожно-депрессивные расстройства, низкий уровень альбумина крови, использование ацетатного диализирующего раствора в ходе процедуры ГД являются наиболее существенными моментами, снижающими качество жизни больных, получающих ГД [20, 27, 86]. Более высокий уровень качества жизни отмечен при использовании би-карбонатного диализируюшего раствора в ходе процедуры ГД по сравнению с ацетатным [27, 44]. Ацетат в ходе метаболических превращений восстанавливает в организме бикарбонатную буферную систему. Вместе с тем, он влияет на синтез липопротеидов и жирных кислот, способствует развитию гиперлипидемии и увеличению частоты осложнений со стороны сердечнососудистой системы [13, 31, 45, 113]. Во время ацетатного диализа усиливаются гипоксия тканей и метаболический ацидоз. Ацетат способствует развитию АГ, дестабилизирует деятельность миокарда, что приводит к тахикардии, аритмиям, СН и значительной дилатации полостей сердца [44, 46].
Однако не все авторы разделяют точку зрения о влиянии типа диализирующего раствора во время процедуры ГД на возникновение нарушений ритма у находящихся на диализе пациентов. Так, М.Кауа1а$ [96] показал, что ацетатный диализ не повышает частоту аритмий. Следует, однако, признать, что исследования, подтверждающие преимущества бикарбонатно-го диализа, кажутся более убедительными [100].
Особый интерес представляет группа так называемых синдиализных аритмий, которые рецидивируют во время очередного сеанса ГД [24]. Важную роль в генезе такого рода нарушений ритма играют электролитные расстройства, прежде всего нарушения обмена калия, каль-
ция, фосфора, магния, а также кислотно-основного баланса. Аритмии являются серьезным осложнением у больных на диализе. Обусловлены они быстрым нарушением ионных соотношений в крови в первую очередь, снижением концентрации калия [24]. На электрокардиограмме (ЭКГ) признаки гипокалиемии появляются при снижении концентрации калия в сыворотке крови ниже 3,0 ммоль/л и проявляются ушире-нием, уплотнением зубца Т, депрессией сегмента ST, удлинением интервала Q—Т, нарушением атриовентрикулярной проводимости, экс-трасистолией, эктопическим атриовентрику-лярным ритмом, суправентрикулярной тахикардией и фибрилляцией желудочков [1, 25, 80]. Снижение концентрации калия особенно опасно у пожилых больных и у больных, получающих сердечные гликозиды. В последнем случае гиперкалиемия вызывает определенную толерантность к этим препаратам [32]. В серьезном репрезентативном исследовании E.Keller и со-авт. показали, что частота желудочковой экс-трасистолии (ЖЭ) у больных получавших и не получавших сердечные гликозиды, практически одинакова, а частота суправентрикулярной би-геминии, тахикардии и фибрилляции предсердий у вторых была значительно меньше [32]. Аритмии при интоксикации сердечными глико-зидами возникают во время ГД из-за снижения концентрации калия и повышения содержания кальция в сыворотке крови. Чаше всего отмечаются синусовая брадикардия с нарушениями атриовентрикулярной проводимости, иногда бигеминия. В тяжелых случаях присоединяются политопная ЖЭ, пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, вплоть до остановки сердца [94].
Возбудимость клетки и передача импульса могут меняться в зависимости от изменений мембранного потенциала покоя, который определяется содержанием калия по обе стороны клеточной мембраны. Быстрое снижение концентрации калия в плазме крови во время первых двух часов диализа приводит к мембранной гиперполяризации, что клинически находит отражение в возникновении аритмий. Одним из способов, позволяющих избежать данного осложнения, является методика по сохранению постоянства градиента концентрации калия в системе кровь—диализирующий раствор, предусматривающая использование диализирующего раствора с уменьшающейся концентрацией калия во время диализа [143, 144].
Нарушения ритма, обусловленные быстрым снижением концентрации калия в плазме крови, встречаются, в среднем, у 9~12% пациентов, находящихся на хроническом ГД при использовании стандартного концентрата диали-
зирующего раствора с концентрацией калия 2,0 ммоль/л. Избежать гипокалиемических аритмий можно, уменьшив скорость удаления калия из плазмы крови в процессе диализа, используя концентрат диализирующего раствора с содержанием калия 3,0 ммоль/л [1, 98, 99].
Нарушения ритма у больных на ГД исследуются с помощью ЭКГ и суточного Холтеров-ского кардиомониторирования (СК). Последнее приобретает большую значимость, поскольку позволяет оценить изменения как в междиализный период, так и во время процедуры ГД и в ближайшее постдиализное время более подробно. Метод СК позволяет более четко выявить те или иные аритмии, возникающие в разное время суток. В этом смысле метод СК имеет существенное преимущество перед стандартным ЭКГ-исследованием [16].
Процедура ГД вызывает выраженные изменения ЭКГ, причем нормализация различных компонентов происходит не одновременно [2]. Так, в 1-й час ГД нормальных величин достигает интервал Р—Q даже при повышенной концентрации калия. Если интервал Р—Q не был удлинен, то в процессе ГД наблюдается его укорочение, что, по-видимому, бывает связано с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), поскольку уменьшение Р—Q не зависит от изменений концентрации калия в плазме крови. Нормализация комплекса QRS также происходит в ранние сроки ГД даже при сохранении гиперкалиемии. В тех случаях, когда интервал Q—Т до ГД бывает удлинен, то в процессе проведения процедуры он быстро достигает нормы. Увеличение амплитуды зубца R находится в прямой зависимости от степени изменения калия. Нормализация зубца Т происходит в более поздние сроки ГД при обязательной нормализации содержания калия в плазме крови. У ряда больных наблюдаются «гипокали-емические» изменения ЭКГ, несмотря на нормальную концентрацию калия в плазме крови, в виде инверсии зубца Т, снижения сегмента ST и появления зубца U. Развитие же гипокали-емии после процедуры ГД приводит к замедлению атриовентрикулярной проводимости, нарушениям ритма сердца в виде тахикардии и экстрасистолии [2, 121].
Аритмии вследствие гиперкалиемии представляют собой непосредственную угрозу жизни. При уровне калия 6,5—7,0 ммоль/л отмечаются брадикардия, желудочковая экстрасисто-лия [24]. ЭКГ-признаки гиперкалиемии появляются при уровне сывороточного калия выше 6,5 ммоль/л и включают наличие узких, высоких, острых зубцов Т, укорочение интервала Q—Т, уширение комплекса QRS, формирование монофазной кривой, укорочение интервала
Р—Q, нарушение атриовентрикулярной проводимости. При нарастании гиперкалиемии выявляется постепенное исчезновение сегмента ST [25]. При повышении содержания калия крови до 7,5 ммоль/л возникают атриовентрикулярная блокада, идиовентрикулярный ритм, фибрилляция желудочков, вплоть до остановки сердца. Более тяжелый прогноз аритмий при сочетании гиперкалиемии с гипокальциемией и гипонат-риемией [24].
Важными факторами, определяющими риск возникновения аритмий во время процедуры ГД, считаются возраст больных (старше 55 лет), нарушение функции ЛЖ, нарушения ритма до начала ГД [96, 108, 128, 141]. Есть мнение, что аритмии во время ГД развиваются преимущественно у больных с признаками поражения миокарда [24, 32].
Сочетание аритмий с сосудистым коллапсом в начале процедуры ГД (на 1-й или 2-й ГД) характерно для синдрома нового диализатора В-типа, или гипоосмолярного синдрома, что требует прекращения диализа и экстренных реанимационных мероприятий [24].
Комплексные аритмии часто встречаются у диализных больных, но окончательно не ясно, являются ли они следствием диализной терапии или обусловлены особенностями гемодинами-ческих и кардиоваскулярных изменений, связанных собственно с ХПН [96, 108]. Кроме того, большую группу составляют нарушения ритма вследствие девиаций водно-электролитного и кислотно-основного баланса [96].
По результатам исследований в течение суток у больных, получающих лечение хроническим ГД, регистрируется синусовая тахикардия (СТ) как в ночное время, так и в дневное [16]. При этом критерием СТ является среднесуточная ЧСС 90 в 1 мин и более, а ночью более 70 в 1 мин [18]. У подавляющего большинства пациентов и в дневные, и в ночные часы выявляется наджелудочковая экстрасистолия (НЭ). ЖЭ существенно учащалась днем. Во внедиа-лизный период политопные ЖЭ встречались чаще, чем монотопные. Подобного рода соотношения были обнаружены и во время проведения сеанса диализа [16]. Регистрируемая в течение суток СТ у большинства больных обусловлена аккумуляцией катехоламинов [115]. Однако с учетом появления СТ преимущественно ночью, возможно, развитие СН из-за увеличения притока крови к левому желудочку в горизонтальном положении [16]. Постоянная СТ, а также тахиаритмии обычно требуют медикаментозного лечения. По данным B.Lown, с увеличением класса ЖЭ, в том числе и поли-топной, возрастает риск возникновения желудочковой тахикардии и внезапной смерти [47].
Комплексные аритмии, частые полиморфные ЖЭ, парные ЖЭ в группе диализных больных встречались в 34% случаев [108], у больных с почечным трансплантатом — в 16% случаев, а у больных в предиализный период ХПН — в 17% случаев [108].
Большое количество работ посвящены изучению влияния разнообразных факторов на развитие нарушений ритма у диализных больных [53, 80, 82, 91, 93, 96, 97, 98, 99, 108, 128, 141, 142].
По результатам исследований не выявлено корреляционной связи между возникновением аритмий и такими факторами как пол, раса, наличие сахарного диабета, курение, индекс массы тела, уровень креатинина крови, гематокрит, основное почечное заболевание, прием медикаментов (Р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента, мочегонные и симпатолитики) [96, 108, 128, 141, 142]. Что касается других обстоятельств, преимущественно оказывающих влияние на развитие нарушений ритма, мнения исследователей не совпадают.
Так, ряд авторов считают, что наиболее важными факторами, способствующими возникновению аритмий у диализных больных, являются систолическая дисфункция миокарда и величина систолического артериального давления (АД) [99, 108]. Клинически значимые ЖЭ (более 700 в сутки) были обнаружены у 20% диализных больных. У этой же группы больных значительно ниже была фракция выброса (ФВ) ЛЖ — 30,7% по сравнению с 40,7% у диализных больных без регистрируемых аритмий и отмечалась более высокая частота наджелудочковых нарушений ритма, преимущественно НЭ [108].
Отмечается, правда не всеми исследователями, рост частоты как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий с возрастом [96]. Однако с возрастом происходят и прогрессирование атеросклероза, рост кардиальной патологии, которая может самостоятельно проявляться нарушениями ритма.
Появляются исследования, указывающие на предрасположенность к аритмиям у диализных больных с синдромом автономной нейропатии [911. Кроме того, вегетативная нейропатия, характерная для больных с сахарным диабетом, приводит к удлинению интервала Q—Т, что предрасполагает к нарушению сердечного ритма и внезапной смерти [40]. Удлинение интервала Q—Т рассматривается как показатель неравномерного распределения активности вегетативной иннервации в сердце [23, 40] и встречается у 62% больных с сахарным диабетом [40].
Частота аритмий у диализных больных достигает 40-50% [63, 80, 141].
В ряде исследований не доказано наличие связи между возникновением нарушений ритма и электролитными расстройствами [80, 108,
141], хотя влияние нарушений, например, обмена калия на возникновение тяжелых аритмий общеизвестно. Проводились исследования, направленные на изучение влияния сочетанных изменений содержания кальция и калия на частоту возникновения аритмий [73, 102]. Процедура ГД приводит к острому повышению содержания кальция и снижению уровня калия в сыворотке крови. Выявлена корреляция между уровнем кальция и интервалом О—Т во время проведения диализа. Степень укорочения интервала О—Т оказалась пропорциональной изменению содержания кальция [73, 102]. Уменьшение же уровня калия сыворотки крови в период диализа приводит к удлинению интервала О—Т, что сопряжено с риском возникновения нарушений ритма и прежде всего желудочковых аритмий [73].
Есть сообщения о взаимосвязи между возникновением аритмий у диализных больных и увеличением индекса произведения «каль-цийхфосфор» [97]. У таких больных значительно чаще регистрировались клинически значимые ЖЭ высоких градаций [97].
Нарушения ритма и дисфункция миокарда часто встречаются у больных на ГД [92, 97, 108,
142]. Одной из возможных причин развития аритмий является осаждение солей кальция в структурах миокарда [92]. Кальциноз митрального клапана является следствием прогрессиро-вания атеросклероза и выявляется даже у молодых пациентов, находящихся на лечении хроническим ГД. В ходе исследований выявлено увеличение частоты аритмий у больных с каль-цинозом митрального клапана. В том числе обнаружены ЖЭ высоких градаций (по Ьо\уп — 3—5) у 65% больных, НЭ —у 34% больных по сравнению с 35% и 30%, соответственно, в группе больных без кальциноза. Таким образом, кальциноз митрального клапана играет значительную роль у диализных больных в развитии нарушений ритма. Доказано, что длительность терапии ГД способствует прогресси-рованию кальциноза и появлению аритмий [92]. Клапанные поражения, характеризующиеся склерозированием и кальцификацией створок и/или клапанных колец, имеют место у 19—50% больных, причем в 6—8% случаев развивается клапанная регургитация или стенози-рование клапанов [87, 88, 90, 110].
Одним из наиболее доказанных и самостоятельных факторов риска внезапной смерти вследствие развития опасных для жизни желу-
дочковых аритмий является снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) [36, 41], даже в сравнении с такими важными прогностическими факторами как ФВ ЛЖ менее 40%, количество желудочковых нарушений ритма более 10 в 1 ч при СМ ЭКГ и толерантность к физическим нагрузкам. ВРС является методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма, позволяющим судить о риске возникновения опасных для жизни аритмий [14, 41]. Снижение показателей ВРС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятного прогноза в отношении тяжелых желудочковых аритмий и риска внезапной смерти [14, 41]. К сожалению, предсказывающая ценность положительного результата этой методики остается довольно низкой, поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими методами [14].
Перспективный и неинвазивный метод выявления больных с высоким риском желудочковых аритмий и внезапной смерти — запись сиг-нал-усредненной ЭКГ [34, 123]. Установлено, что поздние потенциалы отражают наличие в миокарде зон с замедленным проведением электрического импульса, который при определенных условиях (например, ишемия миокарда) может стать основой для возникновения повторного входа волны возбуждения и источником желудочковых нарушений ритма. Поздние потенциалы были обнаружены в значительной степени у диализных больных, особенно у пациентов с ГЛЖ [123].
Выявлено, что систолическое АД и систолическая дисфункция миокарда ЛЖ являются самостоятельными факторами, влияющими на вероятность возникновения комплексных аритмий [108]. По данным ряда авторов [65, 85, 110, 130], у 53-68% больных на хроническом ГД выявляются различные нарушения систолической и/или диастолической функции ЛЖ, что сопряжено с ростом вероятности возникновения нарушений ритма [9].
Важным представляется корреляция между выявлением нарушений ритма у диализных больных, зарегистрированных при ЭКГ и СМ, и данными эхокардиографического (ЭХО-КГ) исследования для выявления взаимосвязи между аритмиями, ГЛЖ и нарушением систолической и/или диастолической функцией сердца [82, 108, 142]. Гипертрофия миокарда вследствие перегрузки объемом и давлением характерна для диализных больных, поскольку ХПН обычно сопровождается тяжелой АГ. ГЛЖ, нарушение диастолической функции миокарда, нарушение релаксации, усугубляющиеся после тяжелых эпизодов артериальной гипотензии, что особенно характерно для ацетатного диали-
за, ассоциируются с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма, представляющими зачастую угрозу для жизни [128, 142].
Механизмы поражения сердца у больных на ГД многофакторны. Несомненно, влияние анемии, дизэлектролитемии, уремической интоксикации, АГ. При ХПН происходит существенное нарушение гемодинамики. Основным типом этого нарушения является гиперкинетический синдром [17], который характеризуется высоким сердечным индексом (СИ) при компенсаторном снижении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Соотношение этих показателей определяет наличие и степень тяжести АГ. У меньшей части уремических больных, особенно при наличии неконтролируемой АГ, отмечается эукинетиче-ский синдром с преобладанием нарастания ОПСС на фоне снижения СИ [17]. При про-грессировании ХПН нарастает гиперальдосте-ронизм, при ЭХО-КГ-исследовании отмечается увеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), конечного диастолического объема (КДО), снижается ФВ ЛЖ [17].
Для подавляющего большинства пациентов с ХПН вследствие наличия АГ характерно развитие гипертрофии миокарда, что обусловлено перегрузкой объемом и давлением [70, 84, 166]. ГЛЖ представляет собой одну из серьезнейших кардиологических проблем у больных с ХПН, что во многом обусловлено ее важной ролью как в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе опасных для жизни нарушений ритма, так и в определении отдаленного прогноза [9, 60, 74, 110, 111]. Гипертрофия миокарда и дилатация желудочков являются структурными изменениями, предопределяющими развитие желудочковых нарушений ритма [14]. Частота выявления ГЛЖ при ЭХО-КГ-исследовании отчетливо коррелирует с выраженностью ХПН. При выраженной и терминальной стадии ХПН частота ГЛЖ составляет 76-92% [79, 110], а у пациентов, получающих лечение хроническим ГД, встречается в 45-76% случаев. При этом частота ее возрастает с увеличением продолжительности диализной терапии [65, 110].
ГЛЖ является важным фактором риска внезапной смерти, нарушений ритма, застойной СН и общей летальности [49, 60, 70, 74, 77, 94, 103, 111, 134] у диализных больных.
ГЛЖ играет неблагоприятную роль в развитии систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ и увеличенной эктопической активности [58, 59, 63, 81, 140, 145, 152, 166].
По данным исследований [139, 152], летальность пациентов с ХПН с ГЛЖ значительно превосходит таковую среди больных ХПН без ГЛЖ.
В развитии ГЛЖ при ХПН играют роль различные факторы. Обсуждается, например, влияние генетической предрасположенности [110], однако ключевую роль играют такие гемодина-мические факторы, как перегрузка давлением и объемом, что приводит к формированию различных моделей гипертрофии [87, 110, 111]. Перегрузка давлением приводит к развитию концентрической гипертрофии, которая характеризуется утолщением стенок ЛЖ без увеличения размеров его полости. Такая модель гипертрофии встречается у 74% больных с ХПН, получающих лечение хроническим ГД [110], и сопровождается повышением ОПСС и малоиз-мененным сердечным выбросом. Концентрическая модель гипертрофии вследствие перегрузки давлением является следствием АГ, присутствующей у большинства пациентов с ХПН, получающих лечение хроническим ГД.
Перегрузка объемом сопровождается эксцентрической моделью гипертрофии, для которой характерно увеличение размера полости ЛЖ без выраженного утолщения его стенок [89, 105]. Такая модель ГЛЖ встречается у 26% больных с ХПН [110] и ассоциируется с увеличением сердечного выброса при нормальном или умеренно повышенном ОПСС [89, 146].
Встречается довольно большое количество вариантов комбинированного воздействия на миокард перегрузки давлением и объемом [70, 109, 110, 133, 146].
Наиболее распространенные причины перегрузки объемом при ХПН известны:
1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды;
2) анемия;
3) наличие артериовенозной фистулы.
Увеличение объема циркулирующей крови,
развивающееся вследствие задержки натрия и воды, является важным фактором возникновения перегрузки ЛЖ объемом при ХПН, что сопровождается развитием ГЛЖ [110, 113]. Доказано, что значительная междиализная прибавка массы тела сопровождается увеличением индекса массы ЛЖ и конечно-диастолического размера ЛЖ, которые играют важную роль в развитии ГЛЖ [111]. Адекватная пролонгированная коррекция гиперволемии может привести к обратному развитию возникающей дилатации ЛЖ и уменьшению массы миокарда ЛЖ [110].
Анемия приводит к снижению вязкости крови и ОПСС вследствие гипоксической вазо-дилатации [110, 153]. Данные эффекты вызывают увеличение ударного объема и повышение ЧСС, что сопровождается нарастанием минутного объема, возникновением перегрузки ЛЖ объемом и развитием его дилатации и/или гипертрофии. Этот процесс приводит к снижению
растяжимости ЛЖ и способствует развитию дисфункции ЛЖ [111]. Коррекция анемии с помощью человеческого рекомбинантного эрит-ропоэтина вызывает регрессию дилатации и гипертрофии [113, 153].
Артериовенозная фистула представляет собой участок циркуляции крови с низким периферическим сопротивлением. При большой величине шунтового потока длительность системной циркуляции уменьшается, а венозный возврат крови, УО и ЧСС увеличиваются, что приводит к развитию перегрузки ЛЖ объемом и гипертрофии миокарда. Клинически это проявляется быстрым нарастанием признаков СН [11, 110].
Наряду с гемодинамическими факторами в генезе ГЛЖ определенную роль играют симпатическая и ренин-ангиотензиновая системы [61, 67, 71, 72, 138, 151, 154]. Существует мнение, что катехоламины и ангиотензин-П служат сигналами, определяющими развитие ГЛЖ при ХПН. Не случайно представлены доказательства регрессии ГЛЖ при ХПН под влиянием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) [67].
Важное место в генезе ГЛЖ отводится вторичному гиперпаратиреозу [11!, 120, 136]. Показано, что избыток паратиреоидного гормона (ПТГ) приводит к увеличению поступления кальция внутрь кардиомиоцитов, что обуславливает сокращение сроков их жизни и способствует развитию фибротических и кальцифици-рующих изменений миокардиального матрикса [54, 110]. В ходе коррекции уровня ПТГ у больных с ХПН с гиперпаратиреозом с помощью кальцитриола наблюдается достоверное уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ [120]. Ги-перпаратиреоз приводит к формированию асимметричной септальной гипертрофии [110], когда соотношение толщины свободной стенки ЛЖ больше 1,3—1,5 см.
Особенностью развития ГЛЖ у диализных больных является зависимость от адекватности ГД. Отмечена корреляция между индексом адекватности диализа KT/ V и индексом массы ЛЖ, его конечным диастолическим размером и дисфункцией миокарда. Так, в группе больных с индексом KT/V <1,1 в 2 раза чаще встречается диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ как следствие ГЛЖ [111].
Кроме того, отмечается взаимосвязь между дилатацией ЛЖ и гипоальбуминемией как показателя недостаточного питания у диализных больных [111].
Основываясь на многочисленных исследованиях, можно рассматривать ГЛЖ изначально как компенсаторный структурный ответ на ге-модинамическую перегрузку давлением и/или объемом [42, 77, 110, 146]. Дальнейшее прогрес-
сирование процесса сопровождается «перехлестом» компенсации, при этом развиваются нарушения систолической и диастолической функции сердца, а также коронарной гемодинамики и электрической активности сердца, что клинически проявляется тяжелыми нарушениями ритма и признаками СН [77, 81, 134, 135, 146].
Частота нарушений систолической функции ЛЖ при ХПН, по данным различных авторов, колеблется от 32 до 62% [65, 85, 110, 130]. Эти нарушения характеризуются снижением фракции изгнания и скорости циркулярного укорочения ЛЖ, а также изменениями отношения систолического давления в ЛЖ к его объему [85, 110].
В развитии нарушений систолической функции ЛЖ у части больных с ХПН важная роль отводится ГЛЖ [110]. По мере развития гипертрофии нарушается систолическая функция ЛЖ, что сначала проявляется при физических нагрузках, а в последующем и в покое. Показано, что систолическая дисфункция миокарда является одним из наиболее важных факторов возникновения комплексных аритмий по сравнению с самой процедурой диализа или уремией у больных с ХПН [108. 128]. При систолической дисфункции ЛЖ происходит снижение электрической активности и механические нарушения сокращения миокарда [95]. Наряду со снижением сократительной способности миокарда, коррелирующей, по мнению ряда исследователей, с частотой возникновения аритмий [97], в развитии систолических нарушений ЛЖ важную роль играют развивающиеся при его гипертрофии нарушения наполнения ЛЖ и изменения коронарного кровообращения [42, 54, 126].
Нарушения диастолической функции ЛЖ выявляются у большинства больных с ХПН. Диастолическая дисфункция при ГЛЖ у диализных больных встречается в 58 % случаев [66, 81]. К факторам, участвующим в развитии нарушений диастолической функции при ГЛЖ, относят дилатацию ЛЖ, миокардиальный фиброз и кальцификацию, нарушение взаимного расположения кардиомиоцитов, изменения внутри- и внеклеточного баланса кальция, субэндокард иальную ишемию и нарушения проведения электрического импульса [4, 6, 26, 51, 75, 126, 137], что клинически проявляется возникновением комплексных нарушений ритма [92, 142].
Диастолическая функция при ГЛЖ бывает нарушена в большей степени, нежели систолическая [66]. В этих случаях часты осложнения в междиализный период — гипотония, аритмии и внезапная смерть — как следствие уменьшенной растяжимости Л Ж. Эти осложнения возни-
кают вследствие критического уменьшения давления заполнения сердца во время ультрафильтрации [168]. По результатам Эхо КГ у пациентов с гипотонией при диализной терапии выявлены: уменьшение протодиастолического давления в желудочках вследствие нарушенного расслабления в диастолическую фазу (заполнение желудочков происходит лишь вследствие сокращения предсердия) [168].
При ХПН ГЛЖ отводится важное место в развитии повышенной эктопической активности [19, 42, 94, 121, 165, 166]. В ряде сообщений указывается на более высокую частоту выявления желудочковых нарушений ритма у пациентов на ГД с ГЛЖ по сравнению с больными без признаков гипертрофии [165]. Отмечено также, что у первых чаще, чем у лиц с ХПН без гипертрофии, выявляются желудочковые аритмии высоких градаций [58, 94]. Определенная в ряде исследований тесная корреляция ГЛЖ с увеличенным риском внезапной смерти может быть связана с повышенной желудочковой эктопической активностью у этой категории больных [165]. Высокую частоту желудочковых нарушений ритма у пациентов с ГЛЖ связывают с электрофизиологическими нарушениями, развивающимися вследствие процессов ремоде-лирования кардиомиоцитов и коллагенового матрикса миокарда [54, 94, 136].
Возникновение и прогрессирование ГЛЖ осуществляется через изменения кардиомиоцитов, интрамуральных коронарных артерий и интерстиция [9]. При этом нарушается сбалансированное равновесие между ними [21, 54, 77, 119, 145, 146, 147, 151, 155, 163].
Важной частью патологии миокарда при ХПН является изменение коллагенового матрикса, а именно, интерстициальная и перивас-кулярная аккумуляция коллагена с развитием интерстициального фиброза. Фиброз миокарда при ХПН может быть как заместительным вследствие замены некротизированных в процессе ишемии кардиомиоцитов интерстициаль-ной тканью, так и реактивным, являющимся следствием активации интерстициальных фиб-робластов под влиянием гемодинамических и не гемодинамических (гиперпаратиреоз, влияние ренин-ангиотензиновой системы) воздействий [117]. Активация фибробластов при ХПН приводит к увеличению в них синтеза коллагена, что в сочетании с нарушением процессов дегидратации синтезированного коллагена составляет основу фиброзных изменений миокарда [54]. Последнее является одним из патогенетических объяснений повышенного риска развития преимущественно желудочковых нарушений ритма у больных с ХПН, получающих лечение хроническим ГД, с АГ и ГЛЖ.
Данные изменения находят отражение в клинической картине у больных с ХПН. По данным ряда авторов [65, 85, 110, 130], у 53-68% больных на ГД выявляются различные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ, что является общепризнанной предпосылкой развития аритмий [110, 128, 142].
Помимо синдиализных аритмий, выделяют аритмии междиализного периода [24]. Такие нарушения ритма развиваются, как правило, в рамках диализной кардиомиопатии (ДК), перикардита, уремического гиперпаратиреоза и ишемической болезни сердца (ИБС) или бывают обусловлены неадекватным диализом (синдром недодиализа) и несоблюдением водно-эле-ктролитного режима [24, 32, 101, 120, 168].
Среди нарушений ритма сердца, которые характерны как для гипертрофической, так и для дилатационной форм ДК, регистрируются синусовая аритмия, ЖЭ и НЭ, нарушения проводимости [24]. Хотя аритмии встречаются при обеих формах ДК, однако, при гипертрофической форме ДК они встречаются значительно чаще, что связано с электрической нестабильностью миокарда, характерной для выраженной ГЛЖ.
Уремический гиперпаратиреоз также способствует риску возникновения нарушений ритма и проводимости вследствие кальциноза проводящей системы [24]. Существует прямая зависимость между частотой аритмий, концентрацией паратиреоидного гормона в крови и величиной произведения «кальцийхфосфор» [24, 97, 141].
У 8-17% пациентов с ХПН, получающих лечение хроническим ГД, обнаруживаются различные варианты перикардиальных нарушений, проявляющихся клинически [32, 79, 81, 90, 93, 110, 117]. Встречающиеся в клинической картине перикардита нарушения ритма, преимущественно фибрилляция предсердий, наджелудоч-ковые тахиаритмии и экстрасистолии, более характерны для «диализного» перикардита, чем для перикардита в додиализную стадию ХПН и значительно ухудшают прогноз течения заболевания [95].
Большое внимание в последние годы уделяется взаимосвязи между интервала О—Т и риском возникновения желудочковых аритмий [8, 70, 73, 82, 97, 106, 124, 157].
Анализ вариабельности интервала <3—Т является одним из относительно простых и легко воспроизводимых методов прогнозирования потенциально опасных аритмий [14, 411. Выявление увеличенной дисперсии интервала О—Т, как свидетельство негомогенной реполяриза-ции желудочков, позволяет выделить группу больных с повышенным риском развития таких
осложнений, как желудочковая тахикардия типа Torsade de Pointes, фибрилляции желудочков, внезапная смерть и синкопальные состояния [14, 22, 41, 68, 102].
Несмотря на совершенствование диализной технологии, пациенты, нуждающиеся в поддержании жизни с помощью хронического диализа, продолжают умирать преждевременно [156].
Непосредственные причины внезапной смерти больных, находящихся на ГД, недостаточно ясны. Проводимое у диализных больных СМ ЭКГ обнаруживает высокую частоту желудочковой аритмии высоких градаций по классификации Lown и нарушений ритма во время процедуры ГД и сразу после ее окончания [150, 156].
Интервал Q—Т является мерой продолжительности желудочковой деполяризации и ре-поляризации. Удлинение интервала Q—Т предупреждает о риске кардиоваскулярной смерти [68, 102, 157]. Дисперсия интервала Q—Т указывает на изменчивость желудочковой реполя-ризации и повышена у различных групп больных высокого риска таких, как больные с сахарным диабетом, пациенты с СН и эссенци-альной АГ, у которых дисперсия интервала Q—Т коррелирует с индексом массы ЛЖ. Следовательно, повышается значимость дальнейшего более детального изучения взаимосвязи между дисперсией интервала Q—Т и риском внезапной смерти [8, 68, 102, 157].
Дисперсия интервала Q—Т встречается у 61% диализных больных [97].
Максимальный Q—Т интервал (Q—Тс тах) и дисперсия интервала Q—Т были значительно выше у диализных больных по сравнению с группой здоровых людей, причем как перед процедурой ГД, так и непосредственно после ее окончания [96, 106, 124, 157]. В подгруппе больных с ХПН, страдающих также ИБС, дисперсия интервала Q—Т была значительно выше после диализа, чем у больных с ХПН без ИБС. Однако у больных без ИБС изменения дисперсии интервала Q—Т и Q—Тс тах в период диализа и в ближайшее последиализное время остаются значительными, что позволяет сделать предположение, что сам процесс диализа способен вызвать данные изменения [68, 157].
Электролитные нарушения у диализных больных и их корреляция с изменениями Q—Тс тах и/или дисперсией интервала Q—Т трактуется неодинаково различными авторами [70, 73, 96, 157]. Одни доказывают, что между электролитными изменениями и дисперсией интервала Q—Т нет корреляции 1157]. По мнению других исследователей, такая корреляция есть и особенно подчеркивается взаимосвязь между дисперсией интервала Q—Т и нарушени-
ями обмена калия и кальция. А именно, укорочение интервала Q—Т коррелирует с увеличением содержания кальция в крови в период проведения диализа, удлинение интервала Q—Т взаимосвязано с уменьшением уровня калия в сыворотке крови за период диализа [68, 70, 73, 96, 102].
Изучались различные факторы, такие как диастолическое АД, объем ультрафильтрации, возраст, постдиализный уровень бикарбоната крови, наличие ГЛЖ, их возможное влияние на дисперсию интервала Q—Т [102, 157]. Изменения диастолического АД, постдиализный уровень бикарбоната в крови и индекс массы ЛЖ коррелируют с постдиализной дисперсией интервала Q-T [102, 157].
Повышение дисперсии интервала Q—Т у диализных больных особенно в ближайший постдиализный период приводит к развитию острого инфаркта миокарда и фатальных желудочковых нарушений ритма [157]. Дисперсия интервала Q—Т свидетельствует о негомогенности электрофизиологических свойств миокарда, процессов реполяризации и предрасположенности к развитию желудочковых тахиаритмий [68, 102, 127, 150]. Результаты исследований дали основание предполагать, что диализные больные могут быть отнесены к группе высокого риска возникновения аритмий по механизму re-entry, и этот риск значительно возрастает в первые часы после окончания процедуры диализа [68, 157]. Механизм, ответственный за увеличение дисперсии интервала Q—Т после диализа, окончательно не ясен, но может отражать наличие ишемии миокарда у больных с известной ИБС или изменения кислотно-щелочного баланса у больных без ИБС [68, 157]. Отмечается, что высокий уровень дисперсии интервала Q—Т отражает наличие ГЛЖ у диализных пациентов [68, 102, 157].
Таким образом, у диализных больных повышен риск внезапной кардиальной смерти, особенно в ближайшие часы после окончания процедуры диализа, когда увеличивается частота желудочковых нарушений ритма вследствие высокой дисперсии интервала Q—Т. Повышен риск и острого инфаркта миокарда, особенно его аритмогенного варианта сразу после окончания процедуры ГД также по причине высоких колебаний интервала Q—Т [106]. Поэтому дальнейшее углубленное изучение причин возникновения и методов предотвращения повышенной дисперсии интервала Q—Т у больных с ХПН, получающих лечение хроническим ГД, приобретает большую значимость с целью уменьшения риска внезапной аритмогенной смерти и таким образом продления жизни данной группы пациентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алави A.A., Рябыкина Г.В., Заруба А.Ю. и др. Изменения на ЭКГ при проведении гемодиализа с использованием концентрата диализирующего раствора с различным содержанием калия у больных с хронической почечной недостаточностью и нормокалиемией // Тер. арх,—1993 —N° 4,— С. 58-60.
2. Алави A.A., Рябыкина Г.В., Заруба А.Ю. и др. Изменения ЭКГ, обусловленные колебаниями концентрации калия в плазме крови при проведении хронического гемодиализа // Кардиология.—1995.—№ 2,—С. 59-62.
3. Балякина Е.В., Атахонов Ш.Э., Попов Е.Г. и др. Функциональные характеристики тромбоцитов у больных гипертонической болезнью с «немой» ишемией миокарда // Тер. арх,— 1994,—№ 11 .—С. 72-76.
4. Бобров В.А., Коношевич С.Н., Поливода С.Н. Функция сердца в период диастолы у больного гипертонической болезнью с различной массой левого желудочка при велоэрго-метрии//Кардиология.—1989.—№ 11.—С. 104-107.
5. Волков М.М. Факторы течения заболевания, влияющие на выживаемость больных на хроническом гемодиализе // Нефрология,—1997,—Т. 1, №4,—С. 43-50.
6. Глотов М.И., Мазур H.A. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Кардиология,—1994,—№ 1-2.—С. 89-93.
7. Гургенян C.B., Микаелян P.C., Микаелян Е.С. и др. Состояние гемодинамики, функции и перфузии миокарда у больных артериальной гипертонией с различной степенью гипертрофии левого желудочка // Кардиология.—1991.— № 2.—С. 64-67.
8. Дощицин В.Л. Внезапная аритмическая смерть // Клин, мед.—1992,—№ 9-10,—С. 30-34.
9. ДядыкА.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. и др. Гипертрофия левого желудочка сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Кардиология,—1997,—№ 2,— С. 76-82.
10. Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф. и др. Ишеми-ческая болезнь сердца у больных с хронической почечной недостаточностью//Тер. арх.—1998,—№ 6.—С. 74-77.
11. Енькина Т.Н., Лукичев Б.Г., Енькин A.A. и др. Коррекция кровотока по артерио-венозной фистуле как метод лечения сердечной недостаточности у больных с хронической почечной недостаточностью на гемодиализе // Нефроло-гия-1999,—Т. 3, № 1,—С. 39-43.
12. Ермоленко В.М., Лялин C.H., Трошина И.И. О распространенности хронической почечной недостаточности // Сов. мед.—1981,—№ 1— С. 24-27.
13. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ.—М. : Медицина, 1982.—278 с.
14. Иванов Г.Г., Сметнев A.C., Сыркин А.П. идр. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти // Кардиология.—1998,—№ 12,— С.64-73.
15. Карпов P.C., Павлюкова E.H., Мордовии В.Ф. и др. Изучение перфузии миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология,—1992,—№ 3,—С. 40-42.
16. Коношкова Р.Л., Михеева К.В. Выявление нарушений ритма и ишемических изменений миокарда с помощью суточного кардиомониторирования у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология.—1999.—Т. 3, № 1.—С. 80-82.
17. Константинов Ю.В., Шулутко Б.И., Цанава К.А. и др. Нужны ли больным с хронической почечной недостаточностью сердечные гликозиды? // Тер. арх.—1992.—№ 10,— С. 114-117.
18. Кушаковский М.С. Аритмии сердца,—СПб. : Гиппократ, 1992.—543 с.
19. Лазутин В.К., Нычкина Т.Н., Литвинцев В.П. и др. Клиническое значение нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Кардиология.—1991.— № 4,—С. 71-73.
20. Либис P.A., Прокофьев А.Б., КоцЯ.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология.—1998.— № 3,—С. 89-93.
21. Меерсон Ф.З., Диденко В.В. Роль клеточных онкогенов в развитии адаптации сердца к повышенной нагрузке и ишемии // Кардиология.—1992,—№ 2.—С. 82-90.
22. Медведева В.Н., Кононович Ю.К., Медведев В.Н. и др. Наследственный феномен и синдром удлиненного интервала QT//Кардиология,—1998.—№ 1.—С. 89-90.
23. Мельник М.К., Шилов А.М., Трофимов В.К. и др. Синдром удлиненного интервала QT ( обзор литературы ) // Клин, вестн,—1996.—№ 1.—С. 26-29.
24. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности.—М.: МИА, 1999,—362 с.
25. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.— М.: МИА, 1997,—326 с.
26. Осипов М.А., Башинский С.Е., Барт Б.Я. Оценка диа-столической функции левого желудочка при гипертоническом сердце методом допплер-эхокардиографии до и после внутривенного введения верапамила // Кардиология,— 1991.—№4,—С. 12-15.
27. Петрова H.H., Тимофеев М.М., Челноков Б.Н. и др. Эффективность гемодиализа и качества жизни больных // Нефрология,—1997—Т. 1, № 3,—С. 77-82.
28. Петрова H.H. Психотерапия больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом гемодиализа// Нефрология.—1998.—Т. 2, № 2.—С. 43-47.
29. Петрова H.H., Васильева И.А., Гаврик С.Л. Качество жизни больных при лечении перманентным гемодиализом и перитонеальным гемодиализом // Нефрология.—1999.— Т. 3, № 1,—С. 80-82.
30. Рябов С.И., Котовой Ю.О. Особенности гипертонического синдрома при хронической недостаточности // Артериальные гипертонии / Под ред. Б.И. Шулутко,—Л., 1988.-С. 106-112.
31. Рябов С.И., Шостка Г.Д., Спиридонов В.Н. и др. Би-карбонатный гемодиализ в терапии хронической почечной недостаточности // Тер. арх,—1988,—№ 5,—С. 76-80.
32. Рябов С.И. Лечение хронической почечной недостаточности.—СПб., 1997,—448 с.
33. Рябов С.И. Изменения частоты и особенностей почечной недостаточности в Санкт-Петербурге в последние годы // Нефрология.—1997.—Т. 1, № 3,—С. 70-77.
34. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицын С.П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти // Кардиология,—1997.—№ 8,— С. 82-90.
35. Савченко Н.Е., Пилотович B.C. Эпидемиология хронической почечной недостаточности в Белоруссии // Всесоюзный съезд нефрологов, 2-й. Тез. докл.—М.—Л., 1980,— С. 182-186.
36. Сметнев A.C., Жаринов О.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти // Кардиология.—1985.—№ 4,—С. 49-51.
37. Смирнов A.B. Частота клинических проявлений атеросклероза у больных на гемодиализе // Нефрология. Сб. материалов рабочего совещания нефрологов Северо-Запада России, 16 мая 1996,—СПб., 1996.—С. 45-47.
38. Смирнов А.В., Козлов В.В. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе // Нефрология,— 1998.-Т. 2, Ns 2.—С. 68-77.
39. Смирнов А.В. Лечение нефротической и уремической дислипопротеидемии // Нефрология.—1998.—Т. 2, № 3.—С. 22-30.
40. Соколов Е.О., Старкова Н.Т., Давыдов Н.С. и др. Синдром удлиненного интервала ОТ при диабетической нейро-патии // Кардиология,—1998.—№ 1,—С. 39-42.
41. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Курильченко М.Г. и др. Клиническая значимость изучения вариабельности процессов реполяризации по данным ЭКГ ( по материалам XVII и XVIII конгрессов Европейского общества кардиологов ) // Кардиология.—1997,—№ 7.—С. 73-76.
42. Филатова Н.П., Савина Л.В., Малышева Н.В. и др. Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией: клинические особенности и прогностическое значение // Кардиология.—1993,—№ 6.—С. 34-38.
43. Фофанова Т.Ф., Юренев А.Л. «Немая» ишемия миокарда при артериальной гипертонии // Кардиология.— 1992.—№ 9-10.—С. 70-74.
44. Шостка Г.Д., Тьяги С. Течение хронической почечной недостаточности при ацетатном и бикарбонатном гемодиализе //Тер. арх,—1991,—№ 8.—С. 89-93.
45. Шостка Г.Д. Лечение хронической почечной недостаточности.—Вологда, 1989.—109 с.
46. Шостка Г.Д., Тьяги С., Куликова А.И. и др. Эффект ацетата и бикарбоната на толерантность к гемодиализной терапии при хронической почечной недостаточности // Урол. и нефрол.—1990,—№ 6.—С. 39-44.
47. Шубис Ю.В. Лечение желудочковой экстрасистолии // Новости фармакотерапии,—1997,—№ 2.—С. 14-18.
48. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия при гломе-рулонефрите // Врач, дело,—1990,—№ 6,—С. 21 -24.
49. Юренев А.Л., Геращенко Ю.С., Дубов П.Б. О прогнозе течения заболевания у больного гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью // Тер. арх.—1994.— № 4.-С. 9-11.
50. Юренев А.Л., De Quattro V., Дубов П.Б. и др. «Немая» ишемия у больных гипертонической болезнью // Кардиология.— 1992,—№ 2,—С. 26-30.
51. Яновский Г.В., Стаднюк Л.А., Высоцкая Ж.М. и др. Диастолическое наполнение левого желудочка в зависимости от его гипертрофии у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология.—1992.—№ 3.—С. 17-19.
52. Abe S., Voshizawa М., Yamamoto Y. et al. Electrocardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis // Amer. Heart J.—1998,—Vol. 136, № 2,—P. 364.
53. Ahmed R., Kiya F., Kitano К et al. Effects of combined changes in serum calcium and potassium on QT interval. A study by Holter electrocardiographic monitoring during hemodialysis // Jap. Heart J.—1987.—Vol. 28, № 6,—P. 813-828.
54. Amann K., Mall G., Ritz E. Myocardial interstitial fibrosis in uremia: is it relevant? // Nephrol. Dial. Transplant.—1994,— Vol. 9,—P. 127-128.
55. Arima S. The effect of blood pressure control on the progression of chronic glomerulonephritis associated with hypertension // Jap. J. Nephrol.—1991 .—Vol. 41 .—P. 65-71.
56. Bergesio F., Ciuti R., Salvadori M. et al. Are lipid abnormalities reliable cardiovascular risk factors in dialysis patients? // Int. J. Artif. Organs.—1989,—Vol. 12, N11 .—P. 677-682.
57. Bleyer A.J., Russell G.B., Satko S.G. Sudden and cardiac death rates in hemodialysis patients // Kidney International.—1999,—Vol. 55, №4,—P. 1553-1559.
58. Brown J.H., Hunt L.P., Vites N.P. et al. Comparative mortality from cardiovascular disease in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant.—1994.—Vol. 9, № 8.— P. 1136-1142.
59. Brown J.H. Pre-transpiant management of cardiovascular disease and bone disease // Ibid.—1995.—Vol. 10, Suppl.— P. S14-S19.
60. Buoncristiani U., Fagugli R., CiaoG. etal. Left ventricular hypertrophy in daily dialysis // Miner Electrolyte Metab.— 1999,—Vol. 25,—P. 90-94.
61. Campese V.M. Is hypertension in chronic renal failure neurogenic in nature?// Nephrol. Dial. Transplant.—1994.— Vol. 9, №7.-P. 741-742.
62. Cheung A.K., Wu L.L., Kabitz C. etal. Atherogenic lipids and lipoproteins in hemodialysis patients // Amer. J. Kidney Dis.—1993,-Vol. 22,—P. 271.
63. Cice G., Tagliamonte E., Ferrata L. etal. Complex ventricular arrhythmias and carvedilol: efficacy in hemodialyzed uremic patients//Cardiología.—1998.—Vol.43, №6,—P. 597-604.
64. Cohle S.D., Graham M.A. Sudden death in hemodialysis patients // J. Forensic Sciences.—1985,—Vol. 30, № 1,— P.158-166.
65. Covic A., Goldsmith D.J.A., Clayton P. et al. Long-term hemodialysis vs. renal transplantation: comparative influence on cardiac structure and function // Nephrol. Dial. Transplant.— 1994.-Vol. 9.—P. 980-981.
66. Covic A., Goldsmith D.J.A., Georgescu G. et al. Echocardiographic findings in long-term, long-hour hemodialysis patient//Clin. Nephrol.—1996,—Vol. 45, № 2.—P. 104-110.
67. Crozier I.G., Richards A.M., Ikram H. etal. The renin-angiotensin system, ACE-inhibitors and cardiac structure // The renin-angiotensin system / Ed. J.R.S.Robertson, M.G.Nicholls.— 1993,-Vol. 2.-P. 941-949.
68. Cupisti A., Galetta F., Morelli E. et al. Effect of hemodialysis on the dispersion of the QTc interval // Nephron.—1998.— Vol. 78, № 4.—P. 429-432.
69. Donadío J.V., Bergstralh E.J., Offerd K.P. et al. Clinical and histopathologic associations with impaired renal function in IgA nephropathy//Clin. Nephrol.—1994—Vol. 41,—P. 65-71.
70. Douchet M.P., Couppie P., Chntrel F. etal. Diastolic dysfunction in chronic renal failure patients under hemodialysis // Annalesde Cardiologie et d angeiologie.—1996.—Vol. 45, № 10.-P. 589-592.
71. Dzau V.J. The role of mechanical humoral factors in growth regulation of vascular smooth muscle and cardiac myocytes // Curr. Opion. Nephrol Hypertens—1993.—Vol. 2.—P. 27-32.
72. Dzau V.J., Pratt R.E. Local cardiac, vascular and renal renin-angiotensin systems in physiology and diseases // The renin-angiotensin system / Ed. J.R.S. Robertson, M.G. Nicholls.—1993,—Vol. 1.
73. Erem C., Kulan K., Goldeli O. et al. Impact of hemodialysis on QT interval // Acta Cardiológica.—1995,—Vol. 50, № 3.— P. 177-185.
74. Foley R.N., ParfreyP.S., Kent G.M. etal. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients // Kidney Int.— 1998.—Vol. 54, №5,—P. 1720-1725.
75. Fouad-Tarazi F.M. Ventricular diastolic function of the heart in systemic hypertension // Amer. J. Cardiol.—1990.— Vol. 65.-P. 85-88.
76. Fournier A., Esper N.E., Makdassi R. etal. Hypertension and progression of renal insufficiency // Nephrol. Dial. Transplant.—1994—Vol. 9, Suppl. 3.-P. 28-34.
77. Frohlich E.D. The heart in hypertension // Clin. Nephrol.—1991 .—Vol. 36.—P. 160-165.
78. Galpin C. Body image in end-stage renal failure // Brit. J. Nurs.—1992,—Vol. 1, № 1,—P. 21-23.
79. Gault M.H., Barret B.J. Dialysis therapy in patients with cardiac disease // Cardiac disfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett.—Boston, 1992,—P. 273-275.
80. Grushka E., Garty J., Kristal B. et al. Cardiac arrhythmia in chronic renal failure. Holter monitoring during hemodialysis and intermittent peritoneal dialysis // Israel Med. Sci.—1990.— Vol. 26, № 7,—P. 376-382.
81. Hakim J.G., George A., Siziyo S. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy diastolic dysfunction and pericardial disease in patients on maintenance hemodialysis// East. Afr. Med. J.-1996.-Vol. 73, № 8,—P. 50-58.
82. Hampl H., Klopp H., Wolfgruber M. et al. Advantages of bicarbonate hemodialysis // Artificial Organs.—1982.—Vol. 6, № 4—P. 410-416.
83. Hannedouche T.H., Albouze G., Chanvean P.H. et al. Effects of blood pressure and antihypertensive treatment on progression of advanced chronic renal failure // Amer. J. Kidney Dis.—1993,-Vol. 21, Suppl. 2.-P. 131-137.
84. Harnett J.D., Parfrey P.S., Griffiths S.M. et al. Left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease // Nephron.— 1988.—Vol. 48,—P. 107-115.
85. Harnett J.D., Parfrey P.S. The management of congestive heart failure in uremia patients // Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett.—Boston, 1992.—P. 221-229.
86. Harris L.E., Luft F.C., Rudy D.W. et al. Clinical correlates of functional status in patients with chronic renal insufficiency // Amer. J. Kidney Dis.—1993.—'Vol. 21, №2,—P. 161-166.
87. Huchins G.M. Cardiac pathology in chronic renal failure // Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett—Boston, 1992.—P. 86-104.
88. Huting J. Progression of valvular sclerosis in end-stage renal disease treated by long-term peritoneal dialysis // Clin. Cardiol.—1992,—Vol. 15,—P. 745-750.
89. Huwer F.U., Pringle S.D., Macfarlane P.W. A new classification of left ventricular geometry in patients with cardiac disease based on M-mode echocardiography // Amer. J. Cardiol.— 1992.—'Vol. 70.—P. 681-688.
90. Jahn H. The cardiovascular system in uremia // Nephrology/Ed. A.M. Davison.—London, 1988.—P. 1026-1037.
91. Jassal S.V., Coulshed S.J., Douglas J.F. et al. Autonomic neuropathy predisposing to arrhythmias in hemodialysis patients // Amer. J. Kidney Dis.—1997,—Vol. 30, № 2,—P. 219-223.
92. Jeren-Strujic B., Raos V., Jeren T. et al. Comparative study of mitral annular calcification with cardiac arrhythmias in dialysis patients // Collegium Antropologicum.—1997.—Vol. 21, № 1.-P. 167-174.
93. Kane A., Diouf B., Niang A. et al. Echocardiographic data from chronic dialysis patients in Dakar // Dakar Med.— 1997,—Vol. 42, № 1,—P. 25-29.
94. Kannel W.B., Cobb J. Left ventricular hypertrophy and mortality—results from the Framingham study // Cardiology.— 1992.—'Vol. 81.—P. 291-298.
95. Katz A.M. Heart failure. The heart and cardiovascular system / Ed. H.A. Fozzard.—New York, 1991 .—P. 333-353.
96. Kayatas M., Erturk A., Muderrison H. et al. Acetate hemodialysis does not increase the frequency of arrhythmia in hemodialysis patients // Artificial Organs.—1998,—Vol. 22, № 9,—P. 781-784.
97. Kimura K., Tabei K., Asano Y. et al. Cardiac arrhythmias in hemodialysis patients. A study of incidence and contributory factors// Nephron.—1989.—Vol. 53, № 3,—P. 201-207.
98. Krivoshiev S., Kiriakow Z., Antonov S. Electrocardiographic changes in patients with chronic kidney failure treated by periodic hemodialysis // Vutreshni Bolesti.—1987.—Vol. 26, № 1.—P. 30-33.
99. Krivoshiev S., Kiriakow Z., Zlatarska S. et al. Prevention and treatment of cardiac rhythm disorders during hemodialysis //Vutreshni Bolesti.—1988,—Vol. 27, № 3,—P. 57-61.
100. Kuno T., Hibiya K., Shimada A. et al. Ventricular arrhythmia in patients on maintenance hemodialysis // Jap. J. Nephrol.—1986,—Vol. 28, №9,-P. 1229-1235.
101. Kunz K., DimitrovY., Muller S. etal. Uremic cardiomyopathy // Nephrol. Dial. Transplant.—1998,—Vol. 13, № 14.— P. 39-43.
102. Kurosu M., Ando Y., Akimoto T. et al. Factors related to the QT prolongation in chronic renal failure // Nippon Jinzo Gakkai Shi.—1999,—Vol. 41, № 2,—P. 70-76.
103. Laragh G. Cardiac pathophysiology and its heterogeneity in patients with established hypertensive disease // Amer. J. Med.—1988,-Vol. 84,—P. 3-11.
104. Lazarus J.M., Denker B.M., Owen W.F. Hemodialysis // The Kidney / Ed. B.M. Brenner, 5th ed.—1996,—Vol. 2.— P. 2424-2506.
105. Leenen F.H.H. Left ventricular hypertrophy in hypertensive patients //Amer. J. Med.—1989,—Vol. 86,—P. 63-65.
106. de Lima J.J., Lopes H.F., Grupi C.J. et al. Blood pressure influences the occurrence of complex ventricular arrhythmia in hemodialysis patients // Hypertension.—1995.—Vol. 26, №6(Pt. 2).-P. 1200-1203.
107. de Lima J.J., Diament J., Gianimi S.O. et al. Plasma lipid profile and coronary artery disease in Brazilian hemodialysis patients// Int. J. Cardiac.—1995.—Vol. 48,—P. 163-166.
108. de Lima J.J., Vieira M.L., Lopes H.F. et al. Blood pressure and the risk of complex arrhythmia in renal insufficiency, hemodialysis and renal transplant patients // Amer. J. Hyperten-sion.-1999.—Vol. 12, № 2 (Pt. 1).—P. 204-208.
109. London J.M., Fabiani F, Marehais S.J. et al. Uremic cardiomyopathy: an inadequate left ventricular hypertrophy // Kidney Int.—1987 —Vol. 31,—P. 973-980.
110. London J.M., Fabiani F. Left ventricular dysfunction in end-stage renal disease: Echocardiographic insights // Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett.— Boston, 1992,—P. 117-137.
111. Lopez-Gomez J.M., Verde E., Perez-Garcia R. Blood pressure, left ventricular hypertrophy and long-term prognosis in hemodialysis patients // Kidney Int.—1998.—Vol. 68, Suppl.— P. S92-S98.
112. Lorincz I., Matyus J., Zilahi Z. et al. Effect of hemodialysis on QT dispersion in chronic uremia // Oriosi Hetilap.— 1999.—Vol. 140, № 1,—P. 15-19.
113. Low I., Grutzmacher P., Bergmann M. et al. Echocardiographic finding in patients on maintenance hemodialysis substituted with recombinant human erythropoietin // Clin. Nephrol.—1989—Vol. 31.—P. 26-30.
114. Lowric E.G., Lew N.L. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities // Amer. J. Kidney Dis.—1990.—Vol. 15, № 5.—P. 458-482.
115. Luik A.J., van Kuijk W.H., Spek J. Effects of hypervolemia on interdialytic hemodynamics and blood pressure control in hemodialysis patients//Amer. J. Kidney Dis.—1997.—Vol. 30, № 4,—P. 466-474.
116. Makoff R., Dwyer J., Rocco M.V. Folic acid, pyridoxine, cobalamin and homocysteine and their relationship to cardiovascular disease in end-stage renal disease // J. Renal. Nutr.— 1996.—Vol. 6, № 11 .—P. 2-11.
117. Mall G., Huther W., Schneider J. et al. Diffuse intercar-diomyocytic fibrosis in uremic patients // Nephrol. Dial. Transplant.—1990.—Vol. 5.—P. 39-44.
118. Man N.K., Zingroff J., Jungers P. Long-term hemodialysis // Kluwer Academic Publishers. The Netherlands.— 1995.—P. 128.
119. Mancini G.B.J. Hypertension, hypertrophy and the coronary circulation //Circulation.—1991,—Vol. 83.—P. 1101-1103.
120. Massimetti C., Botti M., Capezzuto A. et al. Effects of pharmacological correction of secondary hyperparathyroidism on cardiac function in hemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.—1994,—Vol. 9,—P. 911-912.
121. McLenachan G.M., Dakgia H.G. A review of rhythm disorders in cardiac hypertrophy // Amer. J. Cardiol.—1990.— Vol. 65.—P. 42-44.
122. Montagnac R., Defert P., Schillinger F. Psychological impact of periodic hemodialysis in the adult // Nephron.— 1992,—Vol. 13, №4,—P. 145-149.
123. MoralesM.A., Gremigni C., Dattolo P. etal. Signal-averaged ECG abnormalities in hemodialysis patients. Role of dialysis // Nephrol. Dial. Transplant.—1998.—Vol. 13, № 3,— P. 668-673.
124. Morris S.T., Galiatsou E., Stewart G.A. et al. QT dispersion before and after hemodialysis // J. Amer. Society Nephrol.—1999,—Vol. 10, № 1,—P. 160-163.
125. Morrison G., Michelson E.L., Brown S. Mechanism and prevention of cardiac arrhythmias in chronic hemodialysis patients//Kidney Int.—1980,—Vol. 17,—P. 811-819.
126. Murakami T., Kawai Ch. Advances in the understanding of systolic and diastolic functions of the heart // Int. J. Cardiol.— 1991,—Vol. 32.—P. 149-174.
127. Naso A., Bianco A., MolfeseG. etal. Study of the arrhythmia in patients with chronic uremia in periodic hemodialysis with Holter dynamic electrocardiography // Minerva Urológica e Nefrologica.—1992,—Vol. 44, № 1,—P. 49-55.
128. Nishimura M.,TsujiY., Kunishige et al. Clinical study of cardiac arrhythmia during hemodialysis. The first report: a case of calcium involvement in occurrence of ventricular premature beats // Kokyu to Junkan-Respiration & Circulation.—1987.— Vol.35, № 11.—P. 1193-1198.
129. Oldrizzi L., Rugiu C., Debiase U. et al. The place of hypertension among the risk factors for renal function in chronic renal failure//Amer. J. Kidney Dis.—1993,—Vol. 21, Suppl. 2,— P. 119-123.
130. Palmer B.F., Henrich W.L. The effects of dialysis of left ventricular contractility// Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett.—Boston—P. 172-185.
131. Parfrey P.S., Griffits S.M., Harnett J.D. etal. Outcome of congestive heart failure, dilated cardiomyopathy, hypertrophic hyperkinetic disease and ischaemic heart disease in dialysis patients//Amer. J. Nephrol.—1990.—Vol. 10,—P. 213-221.
132. Parfrey P.S., Harnett J.D. The management of cardiac disease in chronic uremia // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens.— 1994,—Vol. 3,—P. 145-154.
133. Parfrey P.S., Harnett J.D. Clinical aspects of cardiomyopathy in dialysis patients // Blood Purification.—1994,— Vol. 12.-P. 267-274.
134. Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D. et al. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia // Nephrol. Dial.Transplant.—1996.—'Vol. 11, №7,—P. 1277-1278.
135. Pfeffer M.A., Pfeffer I.M. Reversion cardiac hypertrophy in hypertension // New Engl. J. Med.—1990.—Vol. 322, № 19,—P. 1388-1390.
136. Pizarelli F., Fabrizi F., Postorino M. et al. Parathyro-
idectomy and blood pressure in hemodialysis patients // Nephron.—1993,—Vol. 63.—P. 384-389.
137. Pouleur H. Abnormalities in cardiac relaxation and other forms of diastolic dysfunction. Congestive heart failure. Pathophysiology, diagnosis and comprehensive approach to management.—New-York-Budapest, 1994,—Vol. 5,—P. 68-82.
138. Pratt R.E., Dzau V.J. Trophic effects of angiotensin on blood vessels and heart // The renin-angiotensin system / Ed. J.R.S. Robertson, M.G. Nicholls.—1993,—Vol. 1.—P. 31.1-31.7.
139. Rain A.E.G., Margreiter R., Brunner F.P. et al. Report on management of renal failure in Europe XXII 1991 // Nephrol. Dial. Transplant.—1992.—Vol. 7.—P. 7-35.
140. Rain A.E.G. Hypertension and ischemic heart disease in renal transplant recipients // Nephrol. Dial. Transplant.— 1995.—Vol. 10, Suppl. 1,—P. S95-S100.
141. Ramirez G., BrueggemeyerC.D., Newton J.L. Cardiac arrhythmias on hemodialysis in chronic renal failure patients // Nephron.—1984,—Vol. 36, № 4,—P. 212-218.
142. Redaelli B., Sforzini S., Limido D. Arrhythmia in uremic patients in hemodialysis treatment // Giornale Italiano di Cardiología.—1990,—Vol. 20, № 5,—P. 495-499.
143. Redaelli B., Limido D., Beretta P. et al. Hemodialysis using a constant potassium gradient: rationale of a multicenter study//Int. J. Artif. Organs.—1995,—Vol. 18, № 11.—P. 731-734.
144. Redaelli B., Locatelli F., Limido D. et al. Effect of a new model of hemodialysis potassium removal on the control of ventricular arrhythmias // Kidney Int.—1996,—Vol. 50, № 2.— P. 609-617.
145. Ritz E., Deppisch R., Stíer E. et al. Atherogenesis and cardiac death: are they related to dialysis procedure and biocompatibility? // Nephrol. Dial. Transplant.—1994,—Vol. 9, Suppl. 2—P. 165-172.
146. Rossi M.A., Carillo S.V. Cardiac hypertrophy due to pressure and volume overload: distinctly different biological phenomena? // Int. J. Cardiol.—1991 .—Vol. 31 .—P. 133-149.
147. Rostand S.G., Rutshy E.A. Ischemic heart disease in chronic renal failure: demography, epidemiology and pathogenesis//Cardiac dysfunction in chronic uremia/Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett.—Boston, 1992—P. 54-66.
148. Rostand S.G., Rutsky E.A. Cardiac disease in dialysis patients // Clinical Dialysis / A.R. Nissenson, R.N. Fine, D.E. Gentile.—New York, 1995.—P. 652-698.
149. Roy L.F., Leeneh F.H. Therapy of hypertension in end-stage renal disease // Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett. Boston.—P. 247-266.
150. Shapira O.M., Bar-Khayím Y. ECG changes and cardiac arrhythmias in chronic renal failure patients on hemodialysis //J. Electrocardiology.—1992.—Vol. 25, №4,—P. 273-279.
151. Sharpe N. Cardiac remodeling in congestive heart failure // Congestive heart failure. Pathophysiology, diagnosis and comprehensive approach to management. New York — Budapest.—1994,—Vol. 6,—P. 83-94.
152. Silberger J.S., Barre P.E., Prichard S.S. et al. Impact of left ventricular hypertrophy on survival in end-stage renal disease // Kidney Int.— 1989.—Vol. 36,—P. 286-290.
153. Silberger J.S., Rahal D.P., Patton R. etal. Role of anemia in the pathogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease // Amer. J. Cardiol.—1989.—Vol. 64,— P. 222-224.
154. Somers V.K., Anderson E.A., Mark A.L. Sympathetic neural mechanisms in human hypertension // Curr. Opion. Nephrol. Hypertens.—1993,—Vol. 2,—P. 96-105.
155. Staner B.E. Left ventricular hypertrophy, myocardial blood flow and coronary flow reserve // Cardiol.—1992.— Vol. 81,—P. 274-282.
156. Suzuki R., Sakai A., Kubo E. et al. A case report of aortic valve stenosis combined with complete A-V block during chronic hemodialysis // Kyobu Geka-Japanese J. Thoracic Surgery-1993.—Vol. 46, № 6.-P. 528-531.
157. Suzuki R., Tsumura K., Inoue T. et al. QT interval prolongation in the patients receiving maintenance hemodialysis // Clinic. Nephrol—1998,—Vol. 49, № 4,—P. 240-244.
158. Timio M., Lippi G., Venanzi C. et al. //Cardionephrology / Ed. M. Timio, V. Wizemann, S. Venanzi.—Assisi.—1995.— P. 331-336.
159. Tsakiris D., Simpson H.K.L., Jones E. et al. Report on management of renal failure in Europe, XXVI, 1995: rare disease in renal replacement therapy in the EDTA registry // Abstracts XXXII Congress of the European Renal Association European dialysis and Transplant Association. June 18-21, 1996.—Amsterdam, The Netherlands.—P. 1-2.
160. Tuncer C., Kulan K., Konisuoglu B. et al. Impact of hemodialysis on comprehensive ventricular repolarization // Acta Cardiología.—1997—Vol. 52, № 3,—P. 305-312.
161. United States Renal Data System 1992 Data Report// Amer. J. Kidney Dis.—1992,-Vol. 5, № 2,—P.1-50.
162. United States Renal Data System 1999 Data Report // Amer. J. Kidney Dis.—1999,—Vol. 34, Suppl 1,—P. S87-S94.
163. Weber K.T., Brilla C.G., Cambell S.E. Regulatory mechanisms of myocardial hypertrophy and fibrosis: results of in vivo study // Cardiology.—1992.—Vol. 81.—P. 266-273.
164. Weinranch L.A., D'Elia J.A., Gleason R.E. et al. Usefulness of left ventricular size and function in predicting survival in chronic dialysis patients with diabetes mellitus // Amer. J. Cardiol.—1992,—Vol. 70,—P. 300-303.
165. Wizemann V., Kramer W. Cardiac arrhythmias in end-stage renal disease: prevalence, risk factors and management // Cardiac dysfunction in chronic uremia / Ed. P.S. Parfrey, J.D. Harnett. Boston.—1992 —P. 67-81.
166. Wizemann V., Timio M., Alpert M.A. et al. Options in dialysis therapy: significant of cardiovascular findings // Kidney Int.—1993.—'Vol. 43, № 40.—P. 85-91.
167. Wizemann V. Points to remember when dialysing the patient with coronary disease // Nephrol. Dial. Transplant.— 1996—Vol. 11, №2,—P. 236-238.
168. Zucehelli M.D. Dialysis complications: anemia and cardiovascular problems // International Conf. Nephrol.—1995.— P. 117-122.
Поступила в редакцию 04.02.2000 г.
