Нарушения репродуктивной функции у женщин с аутоиммунным тиреодитом Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК616-441-002

И.Ж, ТАЛИПОВА

НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,

кафедра терапии ФУВ, г. Актобе

Актуальность. Сегодня здоровье женщин репродуктивного возраста характеризуется выраженными негативными тенденциями. Общая заболеваемость женщин этой возрастной группы растет, практически, по всем классам болезней [1,2]. Растет также число эндокринных заболеваний, среди которых одно из ведущих мест занимает патология щитовидной железы и, в частности, аутоиммунный тиреоидит. Как известно, дисфункция щитовидной железы, возникающая при ее патологических состояниях, у девочек пре- и пубертатного возраста влияет на процессы полового созревания, становление менструальной функции, на активность гонад, и в дальнейшем, при отсутствии адекватной терапии, может сопровождаться нарушением фертильности, при этом не только на этапе зачатия и беременности, но и в послеродовом периоде [3]. Проблема аутоиммунного тиреоидита является чрезвычайно актуальной для женщин детородного возраста, поскольку неспецифические клинические проявления заболевания могут приводить к поздней диагностике заболевания и выявлению заболевания уже на этапе гипотиреоза, что приводит к глубоким отклонениям в репродуктивной сфере женщины, появлению проблем с наступлением и вынашиванием беременности [4,5].

Цель исследования - изучение состояния репродуктивной функции у женщин фертильного возраста с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).

Материалы и методы исследования. Обследовано 122 женщины в возрасте от 18 до 35 лет с АИТ, средний возраст (26,5±3,4) лет. Для оценки влияния функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) при аутоиммунном тиреоидите (эутиреоз, субклинический, манифестный гипотиреоз) на репродуктивную функцию женщин проведено разделение на 4 группы: 1 -я сэутиреозом -34 обследуемых; 2-я с субклиническим гипотиреозом - 32 обследуемых; 3-я с манифестным гипотиреозом - 29 обследуемых; 4-я с гипертиреозом - 27 обследуемых. Контрольную группу составили 36 женщин без тиреоидной патологии, средний возраст 26,6±3,8 лет. С целью оценки репродуктивной функции у женщин с АИТ исследовали данные акушерско-гинекологического анамнеза, УЗИ органов малого таза. Определяли эховолюмометрические параметры матки и яичников, УЗИ-мониторинг проводился для отслеживания овуляции. Произошедшая овуляция подтверждалась пиком уровня прогестерона во 2-ю фазу менструального цикла. Определяли размеры желтого тела и состояние эндометрия. Тонкий (менее 0,9 см) эндометрий во вторую фазу при наличии желтого тела является признаком недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). Для оценки функционального состояния гипофизарно-яичниковой определяли сывороточные уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и эстрадиола, во II фазу (на 7-9-й день после овуляции) менструального цикла определяли уровень прогестерона в сыворотке крови.

Результаты исследования и их обсуждение. Среди 122 женщин репродуктивного возраста с АИТ у 89 (72,9 %) наблюдали гипертрофическую форму АИТ, у 33 (27,1 %) - атрофическую.

У 89 женщин с гипертрофической формой АИТ в 38,2 % диагностировали эутиреоидное состояние, в 19,1 % - субклинический гипотиреоз, в 12,4 %- манифестный гипотиреоз, в 30,3 % - гипертиреоз. У 33 женщин с атрофической формой АИТ в 45,5 % случаях выявлен субклинический гипотиреоз и в 54,5 % -манифестный гипотиреоз.

Проведено анкетирование и клиническое обследование женщин. Анамнестические данные показали, что возраст наступления менархе у пациенток с АИТ, так и без патологии щитовидной железы варьировал от 10 до 17 лет. Данные представлены в таблице 1.

Из представленных данных следует, что средний возраст появления менархе у женщин с манифестным гипотиреозом составил 14,8±1,6 лет и достоверно (р<0,001) отличался от аналогичного показателя в контрольной группе обследованных 12,8±1,5 лет. В остальных группах с АИТ различий в возрасте менархе не выявлено. При исследовании менструальной функции пациенток мы оценивали не только возраст менархе, но и регулярность, продолжительность менструального цикла, менструации. Данные представлены в таблице 2. Как представлено в таблице женщины фертильного возраста с субклиническим и манифестным гипотиреозом статистически достоверно отличаются от контрольной группы по таким показателям менструальной функции как становление менструальной функции, продолжительность менструального цикла. Период становления менструального цикла более года наблюдался у 4 женщин с СГ (11,8 %), у 5 (17,2 %) - с МП

В группе женщин без тиреоидной патологии, а также у женщин с эутиреозом и гипертиреозом пациенток с таким длительным периодом становления менструальной функции не наблюдали. Группы женщин с субклиническим и манифестным гипотиреозом статистически достоверно отличаются от

.. , ~ _ ~ ,, ~ „„. .... Батые Цазацстан медицина журналы №2 (26) 2010 ж. 27 Медицинскии журнал Западного Казахстана №2 (26) 2010 г. х---- -L__

контрольной группы более продолжительными менструальными циклами. По продолжительности менструации группы женщин не отличались. Данные представлены в таблице 4. Анализируя состояние менструальной функции, у больных с АИТ отмечались нарушения менструального цикла разного характера. Регулярный менструальный цикл отмечался в контрольной группе у 31 женщины (86,2 %), в группе эутиреоза - у 24 (70,6 %), в группе СГ - у 18 (56,3 %), в группе МГ - у 14 (48,3 %), в группе гипертиреоза - у 19 (70,4 %) женщин. В группах с АИТ наблюдалось меньшее количество женщин с регулярным циклом, статистически достоверна эта разница в группах с субклиническим и манифестным гипотиреозом (х2=6,32; р<0,01), (х2=10,7; р<0,001) соответственно. Нерегулярный менструальный циклу женщин контрольной группы отмечался в 13,8 % (у 5 пациенток). У женщин с АИТ нерегулярный цикл наблюдался: в группе эутиреоза у 10 пациенток (29,4%), в группе СГ-у 14(43,7%), в группе МГ-у 15 (51,7 %), в группе гипертиреоза у - 8 (29,6 %). Все 4-е группы с АИТ по количеству женщин с нерегулярным менструальным циклом статистически достоверно отличаются от контрольной группы (х2=5,6; р<0,02), (х 2=15,54; р<0,001), (х 2=21,93; р<0,0001), (х 2=5,8; р<0,02) соответственно. Данные представлены на рисунке 1.

Таблица 1

Возраст менархе у женщин с аутоиммунным тиреоидитом

Группы п 11 и ранее лет 12-15 лет 16 и старше лет М±т

абс. % абс. % абс. %

Контрольная 36 5 13,8 27 75 4 11,1 12,8±1,5

Эутиреоз 34 6 17,6 20 58,8 8 23,5 13,5+1,7

Субклинический гипотиреоз 32 5 15,6 18 56,2 9 28,1 13,6±1,8

Манифестный гипотиреоз 29 4 13,8 11 37,9 14 48,3 14,8±1,6*

Гипертиреоз 27 6 22,2 11 40,7 10 37,0 13,3±2,2

Примечание: * - достоверно (р<0,001) в сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Характеристика менструальной функции женщин репродуктивного возраста с АИТ

Показатели Контрольная п=36 Группы женщин с АИТ

Эутиреоз п=34 СГ п=32 МГ п=29 Гипертиреоз п=27

Возраст менархе, лет 12,8+1,5 13,5±1,7 13,6+1,8 14,8±1,6* 13,3±2,2

Становление менструального цикла, месяцы 4,2±0,7 4,3±0,6 5,7+1,6** 8,8±4,7** 4,1 ±0,8

Продолжительность менструального цикла, дни 27,8±2,2 28,2±2,7 29,2+3,0* 29,6±3,3* 28,0±2,1

Длительность менструации, дни 4,25±1,2 4,38±1,1 4,0±1,1 3,97±0,9 4,19±1,1

Примечание: 1-* достоверно в сравнении с контрольной группой (р<0,01); 2-** достоверно в сравнении с контрольной группой (р<0,001).

При исследовании менструальной функции оценивали и характер имеющихся нарушений. Опсоменорею выявили в контрольной группе женщин у 2 (5,6%), в группе эутиреоза--у 4 (11,8 %), в группе СГ-у 6 (18,8 %) и в группе МГ-у 7 (24,1 %), в группе гипертиреоза -у 2 (7,4 %). В группе сэутиреозом на 6,2 %, т.е. в 2,1 раз, в группе с СГ - на 13,2 %, т.е. в 3,4 раза и в группе с МГ - на 18,5 %, т.е. в 4,3 раза больше женщин с опсоменореей, чем в контрольной группе и разницы эти статистически достоверные соответственно (р<0,02; х2 =5,5), (р<0,001; х2 =11,9), (р<0,001; х2 =16,9). Дисменорею выявили в контрольной группе у 3 (8,3 %), в группе эутиреоза-у 2 (5,9 %), в группе СГ-у 2 (6,3 %), в группе МГ-у 1 (3,4 %), в группе гипертиреоза - у 2 (7,4 %). По такому виду нарушения менструальной функции как дисменорея между женщинами с АИТ и контрольной группы статистически достоверной разницы не выявлено. Гиперполименорею выявили в контрольной группе у 2 (5,6 %), в группе эутиреоза - у 3 (8,8 %), СГ-у 5 (15,6%), МГ-у 7 (24,1 %), гипертиреоза-у 5 (18,5 %). В группе с эутиреозом на 3,2%, в группе с СГ на 10 %, в группе с МГ на 18,5 % и в группе с гипертиреозом на 12,9 % больше женщин с

28 Батые Цазацстан медицина журналы №2 (26) 2010 ж.

^ Медицинскии журнал Западного Казахстана №2 (26) 2010 г.

гиперполименореей, чем в контрольной группе. Группы с субклиническим, манифестным гипотиреозом и гипертиреозом статистически достоверно (р<0,02; \2 =4,72), (р<0,001; х2 =11,5), (р<0,01; \2 =6,90) отличаются от группы женщин без тиреоидной патологии. Меноррагию выявили в контрольной группе у 1 (2,8 %), в группе эутиреоза - у 2 (5,9 %), в группе СГ - у 3 (9,4 %), в группе МГ - у 4 (13,8 %), в группе гипертиреоза-у 1 (3,7%). В группе обследуемых с МГ на 11 %,т.е. в 4,9 раз больше женщин с меноррагией, чем в контрольной группе и разница эта статистически достоверна (р<0,01; =7,29).

Рисунок 1

Частота регулярного и нерегулярного менструального цикла у женщин с АИТ

Контрольная Эутиреоз группа

СГ

МГ

Гипертиреоз

Г

регулярный цикл нерегулярный цикл

Между другими группами статистически достоверной разницы не выявлено. Первичная аменорея не наблюдалась ни в одном случае. Вторичную аменорею выявили только в группе субклинического (3,1 %, п=1) и манифестного гипотиреоза (6,9 %, п=2).

Частота нарушений и характер нарушений менструального цикла у обследованных женщин представлена на рисунке 2.

Рисунок 2

Характер нарушений менструального цикла у женщин с АИТ

Гипертиреоз

7,4 %

7,4 %

МГ

24,1 %'

3,4 %

18,5%*

24,1 %*

3,7 %

13,8 %*

СГ !

18,8 %*

Эутиреоз

Контрольная группа

11,8 %*

Ь,6 %

6,3 %

5,9 %

8,3 %

15,6 %!

8,8 %

9,4 %

5,9 %

5,6 %

2,8%

И опсоменорея ■ дисменорея гиперполименорея меноррагия

Анализ содержания некоторых гипофизарных гормонов у обследованных женщин выявил ряд особенностей. Из данных, представленных в таблице 24, следует, что в группе женщин с АИТ имеет место нарушение соотношения ЛГ/ФСГ. У пациенток с аутоиммунным тиреоидитом соотношения ЛГ/ФСГ в первую фазу менструального цикла равняются или превышают единицу. В группе женщин с АИТ,

.. , . ~ ~ „ .„., „. .. Батые Цазацстан медицина журналы N92 (26) 2010ж. 29 Медицинскии журнал Западного Казахстана №2 (26) 2010 г. \_:___!_1_

гипертиреозом наблюдается высокий базальный уровень ЛГ и соотношение ЛГ/ФСГ значительно превышает единицу. Все 4 группы женщин с АИТ статистически достоверно отличаются по соотношению ЛГ/ФСГ от контрольной группы. Данные изменения указывают на дисбаланс гормонов гипофиза. Отсутствие разницы между группами женщин с гипотиреозом и контрольной свидетельствует, что повышение уровня пролактина не играет в данном случае большой роли в нарушении менструальной функции у женщин с АИТ. При проведении корреляционного анализа в группе женщин с гипертиреозом между уровнем пролактина и тиреотропного гормона гипофиза установлена прямая корреляционная зависимость (р<0,05) значений ТТГ от уровня пролактина (г=0,99). Как видно из таблицы 24, уровень эстрадиола в крови женщин с АИТ статистически достоверно выше, за исключением группы женщин с гипертиреозом. В этой группе уровень эстрадиола достоверно ниже уровня в контрольной группе. Таким образом, в группах женщин с гипотиреозом отмечается гиперэстрогенемия, а в группе женщин с гипертиреозом гипоэстрогенемия. Выявлена достоверная (р<0,05) прямая корреляционная связь между содержанием эстрадиола и пролактина в группе женщин с аутоиммунным тиреоидитом (г=0,98). В контрольной группе овуляторный цикл наблюдался у 30 (83,3 %) женщин без тиреоидной патологии, ановуляторный - у 6 (16,7 %). В группах женщин с эутиреозом, субклиническим, манифестным гипотиреозом и гипертиреозом овуляторный цикл наблюдали соответственно у 27 (79,4 %), 22 (68,8 %), 18 (62,1 %), 18 (66,7 %) женщин с АИТ, ановуляторный цикл соответственно у 7 (20,6 %), 10 (31,2 %), 11 (37,9 %), 9 (33,3 %). По количеству ановуляторных циклов разница между контрольной группой и группами с субклиническим (р<0,03; \ 2 =4,44), манифестным гипотиреозом (р<0,004; \ 2 =8,23) и гипертиреозом (р<0,02; х2 =5,51) статистически достоверная. НЛФ наблюдали в контрольной группе у 5 (13,9 %) пациенток. У женщин с АИТ в группах эутиреоза, субклинического, манифестного гипотиреоза и в группе гипертиреоза у 9 (26,5 %), 11 (34,4 %), 12 (41,4 %), 9 (33,3 %) соответственно. По х2 - критерию выявлена статистически достоверная разница в количестве женщин с НЛФ между контрольной группой с группами женщин с эутиреозом (р<0,04; х2 =3,93), с СГ (р<0,003; х2 =8,70), МГ (р<0,0002; х2 =13,68), с гипертиреозом (р<0,01; х2 =7,97). Уровень прогестерона у женщин с НЛФ сохранялся на достаточно низком уровне, чем у женщин без НЛФ. Уровень прогестерона у женщин с АИТ и с НЛФ значимо не отличался от уровня прогестерона у женщин с НЛФ, но без патологии ЩЖ. Из 122 женщин с АИТ у 41 (33,6 %) НЛФ, тогда как у женщин контрольной группы без патологии щитовидной железы лишь у 5 (13,9 %). Таким образом, среди женщин с эутиреозом в 1,9 раза, в группах с СГ, гипертиреозом в 2,5 раза и в группе с МГ в 3 раза чаще выявляется НЛФ, чем среди женщин без патологии ЩЖ. Таким образом, у большинства пациенток с АИТ имеет место нарушение соотношения ЛГ/ФСГ, что указывает на дисбаланс гормонов гипофиза. Для женщин с субклиническим и манифестным гипотиреозом характерны гиперэстрогенемия, гиперпролактинемия и гипопрогестеронемия. У женщин с гипертиреозом характерны высокие базальные уровни ЛГ, что является причиной ановуляторных циклов и бесплодия. У женщин с АИТ в 1,7-3 раза чаще встречается НЛФ, в 1,6 -2 раза чаще - ановуляторные циклы, чем у женщин без тиреоидной патологии.

У132 женщин со средним возрастом 28,4±6,4 лет с сохраненной менструальной функцией, регулярно живущих половой жизнью исследована репродуктивная функция. Количество беременностей было одинаково во всех обследованных группах и составило 3,2±0,42; 3,4±0,52; 3,8±0,63; 3,7±0,62; 3,3±0,53 соответственно, У подавляющего количества женщин с АИТ и без тиреоидной патологии были одна и более беременностей. В контрольной группе женщин из 30 женщин при регулярной половой жизни беременности наступали у 26 (80 %). В 4 случаях беременности не наступали. Из 26 женщин, имевших беременности, родами закончились у 22. Одними родами беременности закончились у 8 женщин, двумя и более - у 14. Сравниваемые группы женщин с АИТ по количеству беременностей статистически достоверно не отличались от контрольной группы женщин. Но по количеству родов сравниваемые группы отличались. Количество женщин, рожавших один раз больше в группах женщин с АИТ, чем в контрольной группе, но разница статистически недостоверная. Количество женщин, рожавших два и более раз в группах женщин с АИТ статистически достоверно меньше, чем в контрольной группе женщин. В группе эутиреоза (х2 =8,65; р<0,001) количество женщин, рожавших два и более раз статистически достоверно меньше было на 24,4 %, в группе СГ (х2 =16,47; р<0,001) - на 31,8 %, в группе МГ (х2 =21,20; р<0,0001) - на 35,1 %, в группе гипертиреоза (х2 =8,24; р<0,001) - на 23,9 %. Количество не рожавших женщин во всех группах женщин с АИТ статистически достоверно больше, чем в контрольной группе, за исключением женщин с гипертиреозом. Эта группа женщин не отличалась от группы женщин без тиреоидной патологии. Статистически достоверная разница определялась по х2 - критерию и в группах женщин с эутиреозом, субклиническим и манифестным гипотиреозом критерий составил соответственно (х2 =6,12; р<0,01); (х2 =8,08; р<0,001); (х2 =7,08; р<0,001). По количеству искусственных абортов сравниваемые группы не отличались. Но обращало на себя внимание, что в группах с АИТ количество женщин без искусственных абортов в анамнезе больше, чем в контрольной, но разница недостоверная. Количество самопроизвольных абортов во всех группах женщин с АИТ значительно больше, чем в контрольной группе. В группах эутиреоза, субклинического, манифестного гипотиреоза, гипертиреоза разница в самопроизвольных выкидышах статистически достоверна (х2 =6,58; р<0,01); (х2 =15,69; р<0,001); (х2 =17,21; р<0,001); (х2 =6,68; р<0,01); соответственно в сравнении с контрольной группой. По количеству случаев первичного бесплодия сравниваемые группы женщин не отличались. Но по количеству случаев

30 Батые Казахстан медицина журналы №2 (26) 2010 ж. ~ " ~

Медицинскии журнал Западного Казахстана №2 (26)

вторичного бесплодия группы женщин с эутиреозом (х2 =4,23; р<0,01), субклиническим (х2 =7,31; р<0,01), манифестным гипотиреозом (х2 =11,24; р<0,001) статистически достоверно отличались от группы женщин без АИТ, за исключением группы женщин с гипертиреозом. Выводы.

1. При изучении акушерско-гинекологического статуса у каждой третьей женщины с АИТ имеет место опсоменорея.

2. При оценке гормональной регуляции репродуктивных процессов у каждой второй женщины с АИТ имеет место недостаточность лютеиновой фазы.

3. У женщин с АИТ в 3 раза больше случаев самопроизвольных абортов в сравнении с группой женщин без патологии.

Литература:

1. 1.Соснова Е.А. Роль щитовидной железы в системе репродукции женщины // Акушерство и гинекология. -1989. - № 4. - С. 6-11.

2. Варламова Т.М., Соколова М.Ю. Репродуктивное здоровье женщины и недостаточность функции щитовидной железы // Гинекология. - 2004. - Т. 6. - № 1. - С. 7-12.

3. Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей // Под ред. Дедова И.И. - Москва: «Медицина».-2000.-568 с.

4. Poppe К., Velkeniers В. Female infertility and the thyroid. Best Pract Research Clin. Endocrinol Metabol 2004; 18 (2): 153-65.

5. Redmond G.P. Thyroid dysfunction and women reproductive health. Thyroid 2004; 14(Suppl. 1):5-15.

ТУЙ5Н

И.Ж. ТЭЛ1ПОВА

АУТОИММУНДЫ ТИРЕОДИТТ1 9ЙЕЛД1Н РЕПРОДУКТИВТ1 ФУНКЦИЯСЫНЫЦ Б¥ЗЫЛУЫ

Марат Оспанов атындаш Батые «¡азакстан мемлекетп'к медицина университет!, дэртерлердщ 6miKTmiriH жеттд1ру терапиясы кафедрасы, А^тебе к;аласы

Мак;алада авторлар аутоиммунды тиреоидитп эйелд1ч репродуктивт1 функциясын зерттеудщ нэтижелерш керсетт1 9p6ip аутоиммунды тиреоидитп ушшил эйелде опсоменореяга орын болады. Гормональды регуляциялы репродуктивт1 процестерд1 багалауда apöip АИТ-Ti ешнш|' эйелде лютеинд1 фазага жетепеушшж орны болады. АИТ-Ti эйелде 3 мэртеден аса ездтнен пайда болган туактер жагдайы патологиясыз эйелдертобымен салыстырганда кеп.

SUMMARY

I.ZH. TALIPOVA

DISTURBANCE OF REPRODUCTIVE FUNCTION IN WOMEN WITH AUTOIMMUNE THYROADENITIS

West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, chair of therapy of the faculty of advanced training

of doctors, Aktobe city

In the article the authors presented the results of the study of the reproductive function in women with autoimmune thyroadenitis. Every third woman with autoimmune thyroadenitis has opsomenorrhea. In estimation of hormonal regulation of reproductive processes the insufficiency of lutein phase occurs in every second women with, autoimmune thyroadenitis. The cases of spontaneous abortion are met in 3 times more often in women with autoimmune thyroadenitis in comparison with the women's group without any pathology.

.. , _ _ , ~TTTT~~ Батые Цазацстан медицина журналы №2 (26) 2010 Медицинснии журнал Западного Казахстана №2 (26) 2010 г. N______' '