CC BY
35
3. Дорошенко В.А. Полякова М.В. Метод регистрации вызванных потенциалов мозга. - В кн.: Методы исследований в психофизиологии / Под ред. А.С. Батуева. - СПб.: Изд-во С.-Петербург. ун-та, 1994. - 144 с.
4. Костандов Э.А., Захарова Н.Н. Зависимость поздних вызванных корковых потенциалов от комплекса когнитивных факторов // Журнал высшей нервной деятельности. - 1992. - Т. 32, Вып. 3. - С. 477-489.
5. Кулаичев А.П. Компьютерный контроль процессов и анализ сигналов. - М.: Информатика и компьютеры, 2002. - С. 199-212.
6. Мачинская Р.И. Функциональное созревание мозга и формирование нейрофизиологических механизмов избирательного произвольного внимания у детей младшего школьного возраста // Физиология человека. -2006. - № 32 (1). - С. 1-11.
7. Стрелец В.Б., Новотоцкий-Власов В.Ю., Гарах Ж.В., Желигов-ский В.А., Каплан А.Я. Многопараметрический комбинаторный анализ ритмов ЭЭГ в норме и при шизофрении // Журнал высшей нервной деятельности. - 2007. - Т. 57, № 6. - С. 684-691.
8. Учащиеся вспомогательной школы. Клинико-психологическое изучение / Под ред. М.С. Певзнер, К.С. Лебединской. - М.: Педагогика, 1979. - С. 77-90.
9. Фарбер Д.А., Бетелева Т.Г., Горев А.С., Дубровинская Н.В., Мачинская Р.И. Функциональная организация развивающегося мозга в формировании когнитивной деятельности // Физиология развития ребенка / Под ред. М.М. Безруких, Д.А. Фарбер. - М.: НПО «Образование от А до Я», 2000. - С. 82-105.
10. Фишман М.Н. Интегративная деятельность мозга детей в норме и патологии. - М.: Педагогика, 1989. - С. 59-117.
11. Яковенко Е.А. Вызванные потенциалы и вызванная синхронизация / десинхронизация ЭЭГ в СЮ / N000 тесте у детей с синдромом нарушения внимания с гиперакгивностью: дисс. ... канд. биол. наук. - СПб., 2003. - 133 с.
НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ ОПИАТОВ И АЛКОГОЛЯ КАК МОДЕЛЬ ЛОБНО-ВИСОЧНОЙ ДЕМЕНЦИИ: АНАЛИЗ СЛУЧАЯ
© Цветков А.В.*
Московский научно-практический центр наркологии, г. Москва
Лобно-височная деменция - одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний. Его изучение и лечение осложня-
* Ведущий научный сотрудник, кандидат психологических наук.
ется ранним началом и быстрым высоко прогредиентным течением. В работе предпринята попытка показать, что расстройства психических функций у больных, употребляющих алкоголь и опиаты (совместно) по структуре дефекта схожи с лобно-височной деменцией и потому могут рассматриваться как модель этого заболевания.
Увеличение продолжительности жизни население сделало актуальной проблему возможно более долгого сохранения интеллектуального потенциала, в том числе - путем профилактики и лечения деменций. Из всех диагностических критериев деменций в МКБ-10 и Б8М-1У основное значение придается нарушению памяти наряду с нарушением других когнитивных функций. Основная задача этих определений - разграничить де-менцию, делирий и ограниченные когнитивные нарушения, например афазию и амнестический синдром. Однако вопрос четких диагностических критериев для нетипичных форм деменции (традиционной моделью остается болезнь Альцгеймера) продолжает оставаться актуальным [5]. Лобно-височная деменция представляет собой особую форму дегенеративных пресенильных деменций, характеризующуюся атрофией лобных и височных отделов больших полушарий мозга. Истинная частота лобно-височной деменции окончательно не установлена, известно, что это заболевание менее распространено, чем болезнь Альцгеймера; однако, по некоторым оценкам, лобно-височная деменция составляет от 10 до 25 % всех случаев дегенеративных деменций [4]. Средний возраст начала заболевания достаточно ранний - 52 года [2].
Симптомы лобно-височной деменции в неврологии принято делить на две категории, изменения поведения и проблемы с речью: неадекватное поведение в обществе; недостаток такта в общении с людьми; недостаток эмпатии; повышенная отвлекаемость; потеря «инсайта» в поведении других и самого себя; повышенный интерес к биологическим потребностям; возбуждение, или сниженная эмоциональность; несоблюдение личной гигиены; повторяющееся или компульсивное поведение; снижение энергии и мотивации к действию; речь становится конкретной и бедной; характерными являются повторения того, что сказали другие (эхолалии), а также собственных ответов (персеверации); есть трудности в выражении своих эмоций; на последних стадиях болезни практически неизбежно развивается мутизм [8]. Характерно, что, по данным Д. Нери [4], такие психические процессы, как ориентация в пространстве и память остаются сохранными даже на поздних стадиях заболевания. По данным нейропсихологического исследования [2] больных лобно-височной деменцией, у большей части больных наблюдалась сочетанная лобно-височная дисфункция левого полушария (хотя были и больные с признаками дисфункции правого полушария; изолированно лобных или височных долей). Кроме того, следует отметить [1], что деменция сопровождается и рядом психиатрических
симптомов: нарушениями мышления в виде бреда (пациента обворовывают врачи или родственники; к нему все относятся враждебно и т.д.), иногда - на поздних стадиях заболевания - зрительные галлюцинации. Данные симптомы являются прогностически неблагоприятными, т.к. указывают на более высокий темп развития нарушений.
В современной отечественной психиатрии развивается направление (М.А. Михайлов [3]) сопоставления болезней влечения - алкоголизма, наркоманий с классическими психиатрическими синдромами. В частности, показано, что развитие влечения во времени может быть сопоставлено по структуре бреду. Исходя из этого нами была высказана гипотеза, что нарушения психики при наркологических заболеваниях могут служить моделью для изучения других психиатрических расстройств, в частности -деменций. Цель настоящей работы: путем нейропсихологического анализа [6] единичного случая показать возможность моделирования картины психиатрических заболеваний при изучении нарушений ВПФ у наркологических больных.
В качестве метода исследования применялась экспресс-методика нейропсихологического исследования Л. С. Цветковой [7]. Выполнение тестов оценивалось в нейропсихологических баллах [7], по шкале «0 % ошибок - 0 баллов, 25 % ошибок - 1 балл, 50 % ошибок - 2 балла, 100 % ошибок - 3 балла».
Ниже приведем данные обследования больного.
Больной А.П., 35 лет, неоднократно стационировался в наркологические клиники, в настоящий момент поступил с диагнозом «Б 19.20 Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением алкоголя и опиатов. Синдром зависимости» (зависимость средней стадии).
Имеет неоконченное высшее техническое образование, употреблять алкоголь и наркотики начал в 19 лет, через 1,5 года - спонтанная ремиссия продолжительностью около 13 лет. В течение последнего года снова пристрастился сначала к алкоголю, затем к опиатам. До начала последнего «эпизода» употребления работал директором магазина. Женат, есть ребенок.
В беседе: речь невнятная, иногда - непоследовательная; мимика - бедная, вялая (при этом больной заявляет, что «мне интересно»); при просьбе опознать чувства людей по фотографиям путает горе и ужас, ужас называет «отрешенность»; заявляет, что хотел бы избавиться от зависимости, «наверное пройти реабилитацию ... мне бы институт с третьей попытки в 35 лет закончить!». В целом поведение больного замедленное, «загруженное». Стоит отметить, что эти эффекты нельзя списать на получаемую больным медикаментозную коррекцию (неулептил, феназепам), т.к. дозы невелики и хорошо переносятся другими пациентами клиники.
В психомоторной сфере. Проба на динамический праксис (кулак-ребро-ладонь) больным выполняется резко замедленно, моторика вялая, дви-
жения смазанные (т.е. нет четких переключений от одной фазы к другой, пациент пытается выполнить некое «единое движение»), включает помощь речи (2), левой рукой - те же феномены, но более выраженные (2,5). Графическая проба забор: несмотря на устную и напечатанную на бланке инструкцию «продолжить забор», больной (после паузы около 1,5 минут) сперва дорисовывает острые навершия к квадратным зубцам образца (не понимает инструкции), затем продолжает такой - самостоятельно модифицированный, «забор»: треугольное звено, прямое с треугольной вершиной. Каждое звено выполняется им как комплекс из трех движений с отрывом руки (темп резко замедлен), останавливает рисование на 2/3 строки («тяжело!»). Также отмечаются гипертонус, макрография (3). Праксис позы пальцев руки с легким перебором пальцев (первичный симптом) - и слева, и справа (1). Реципрокная координация: движения рук несогласованные, неплавные, резко замедленные, часто - одновременные, а не попеременные (2,5-3). Пробу на копирование куба выполняет быстро, уверенно, в целом согласуясь с образцом (хотя есть некоторые отклонения в форме и размерах) (0,5). Регуляторный праксис (конфликтные пробы): проба «кулак-палец» выполнена правильно (0), проба «подъем руки на стук» также правильно (0), обращает на себя внимание, что при выполнении обеих проб действия А.П. замедлены, поведение загруженное.
В гностической сфере. При опознании предметных изображений -ошибки по типу нарушения предметного образа-представления: «подсолнух-цветок», «капуста-ожерелье, подвеска», «морковь (недорисованная) - ветка», «собака (без уха) - животное с ребенком», «катушка ниток - урна» (3). Фонематический слух сохранен на всех уровнях (звука, слога, слова), однако при работе с уровнем слова (психолог называет слова с оппозиционными звуками, больному следует указать картинки по названию), А.П. не понимает с первого раза инструкцию.
Память: зрительно-предметная память - припоминает 4 предмета из 6, потом говорит «было 6 ... можно найти», но более не вспоминает (1,5-2). Слухоречевая память, проба «две группы по 3 слова» - непосредственное воспроизведение в норме, после интерференции групп - воспроизведение в норме, после предъявления больному короткого рассказа (Жадная собака) припоминает только одно слово - «лес», еще одно слово (игла) заменяется вербальными парафазиями «шелк, нить» (0,5-1).
Пересказ короткого рассказа (Жадная собака): «Бежала собака по деревне (пауза) с куском мяса. Перебегала мостик через озеро, увидела, что внизу есть такая же собака с куском мяса. Она, отпустив мясо, бросилась отбирать мясо у той собаки из воды. В результате течение унесло мясо, и она осталась ни с чем». Речь в течение пересказа невнятная. В пересказе передан общий смысл рассказа, при вплетении некоторых несущественных деталей (река превратилась в озеро, появилась деревня, добавилась отсутствующая
в базовом рассказе важная деталь, что собака увидела отражение). Больной опирается на смысл рассказа в большей степени, чем на его формальную сторону (1).
Интеллектуальная деятельность. Вербально-логическое мышление -понимание короткого рассказа, смысл понят: «о чем рассказ? - о глупости, это глупый был поступок»; «почему? - не хватает у собаки знаний и умений»; «почему собака глупая? - не учла что отражение на воде, оно нематериальное, что за двумя погонишься, ни одного же не поймаешь, не знала, что может отражаться в воде!». Наглядно-образное мышление: пробу на обобщение выполняет правильно; в пробе «4-ый лишний» перед ответами большая пауза «думать...не знаю о чем думать», затем следуют такие ответы: 1) пряжка, это наподобие иголки, нитка, пуговицы, пряжкой не пришить; 2) (пауза) очки, измерение, очками тоже все-таки можно мерить, но мне кажется так; 3) стеллаж, этажерка - все [остальное] к спальному гарнитуру; 4) балалайка - средства связи. Как видно, больной, хотя и с большим трудом (очевидно, тут сказываются и речевые трудности, и трудности в области образа-представления) может в ряде случаев выделить существенный признак, отделяющий один предмет от остальных, однако обоснование выбора ему недоступно (2).
Составление рассказа по серии сюжетных картин (Хитрая мартышка) также с особенностями - сперва пауза больше минуты, затем больной начинает рассказывать картинки по очереди, а не как единое целое: «Сидела мартышка на дереве, внизу у нее была вкусная клубничка. Спуститься она не могла. Рядом с ней была змея. Что делать она не знала (первая картинка). Тут она додумалась, что змею можно опустить, змея откусит клубничку и поднимет ей. По каким-то причинам не получилось (вторая картинка). Хеппи-энд, змея подняла ей. Они вместе покушали». Во время рассказа было вплетение - «лиса».
Речь. Диалогическая речь больного на уровне коротких неразвернутых ответов, замедленная, отрывочная (с большими паузами), части фраз иногда не связаны ме^ду собой (телеграфный стиль). Понимание логико-грамматических конструкций - подстановка пропущенных слов в предложения безошибочно, инверсные конструкции с ошибками в половине проб, причем больному требуется повторение инструкции и существенная стимуляция для их выполнения. Автоматизированная речь (счет от 1 до 10 и обратно) - не вызывает трудностей. Чтение - антиципирующее, с перерывами, при этом больной не различает основной текст рассказа и примечания к нему, читает все вместе, голос не интонирован.
У больного можно выделить следующие основные группы нейропсихо-логических симптомов: 1) нарушения динамики психических процессов -как познавательных (речь, мышление), так и эмоционально-личностных; 2) нарушение предметных образов-представлений и наглядно-образного
мышления; 3) эмоциональная заторможенность, инертность; 4) нарушения речи по типу «динамической афазии».
Таким образом, у А.П. можно диагностировать дисфункцию задне-лобных и средне височных отделов левого полушария. На основании проведенного обследования был сделан вывод, что картина нарушения ВПФ при полинаркомании (употребление алкоголя и опиатов) может быть сопоставлена лобно-височной деменции, что подтверждает выдвинутую гипотезу.
Список литературы:
1. Захаров В.В. Деменции в неврологической практике // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7, № 12.
2. Медведев А.В., Корсакова Н.К., Щербакова Н.П., Савватеева Н.Ю. К проблеме лобно-височной деменции // Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии: сб. Материалов Второй Российской конференции (под. ред.) С.И. Гавриловой. - М.: НЦПЗ РАМН, 1999.
3. Михайлов М.А. Влечение как бред // Вопросы наркологии. - 2010. -№ 4.
4. Нери Д. Классификация деменций // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - Т. 100, № 1. - С. 61-67.
5. Сашдев П. Не пора ли отказаться от термина «деменция» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.mopb.mogilev.by/forum/viewtopic. php? f=22&t=38.
6. Тархан А.У Возможности нейропсихологического метода исследования для изучения алкоголизма // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 11.
7. Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. - изд. 4-е, исправленное и дополненное. - М.: Педагогическое общество России, 2002.
8. Что такое лобно-височная деменция [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.da-med.ru/diseases/cat-72/d-230.
