CC BY
44
УДК 616.858 - 008.6
НАРУШЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ОСНОВНОГО ОБМЕНА ПРИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЯХ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
1 2 Р.Р. Богданов , А.Р. Богданов , С.В. Котов
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва
Обсуждены особенности метаболических расстройств при болезни Паркинсона. Обследованы 45 пациентов, ранее не получавших про-тивопаркинсонической терапии, у них отмечено повышение уровня основного обмена по сравнению с группой контроля. Повышение основного обмена увеличивалось по мере прогрессирования заболевания. Детальный анализ скорости окисления основных нутриентов показал, что повышение основного обмена обусловлено преимущественно окислением все большего количества жиров по мере прогрес-сирования болезни.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немоторные нарушения, основной обмен, метаболические нарушения
Key words: Parkinson's disease, non- infringement, basal metabolism, metabolic disturbances
Традиционно представление о болезни Паркинсона — это моторные нарушения в виде сочетания гипокинезии с мышечной ригидностью и тремором покоя, которое носит название синдрома паркинсонизма. Основным механизмом развития болезни считается дефицит дофамина в подкорковых ядрах вследствие дегенерации до-фаминергических нейронов черной субстанции [2,3]. Дебют моторных симптомов обычно наблюдается в возрасте 51 ± 10 лет [2,3]. Именно
1 Богданов Ринат Равилевич, канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва, Щепкина, 61/2, корп. 10. E-mail: rinatbo@rambler.ru.
2 Богданов Альфред Равилевич, канд. мед. наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт питания РАМН», Москва, Каширское шоссе, 21.
наличие так называемых позитивных симптомов (тремора покоя, мышечной ригидности) позволяет, даже не специалисту, заподозрить паркинсонизм, а наличие главного негативного симптома — гипокинезии в виде олиго- и брадикинезии позволяет установить синдром паркинсонизма. В дальнейшем, после дифференциальной диагностики, согласно международным критериям [2,3,13], устанавливается диагноз болезни Пар-кинсона. До последнего времени такая тактика диагностики, с учетом возможностей симптоматической терапии, вполне удовлетворяла клинициста. Однако последующие исследования показали, что так называемые двигательные нарушения — лишь «вершина айсберга», в частности по данным функциональной нейровизуализа-ции первые признаки моторных симптомов наблюдаются при снижении уровня дофамина в стриатуме на 60—80% [8,13]. Иными словами,
видимые «моторные» проявления болезни появляются тогда, когда уже более половины до-фаминергических нейронов черной субстанции погибло. Анализ темпов снижения накопления радиофармпрепарата позволил рассчитать примерную продолжительность домоторных проявлений болезни — 6 ± 3 года [2,8]. Более широкий взгляд на клинические проявления болезни позволил обнаружить, в противовес двигательным нарушениям, так называемые немоторые расстройства, которые пристально изучаются в последнее десятилетие как потенциальные источники более ранней ее диагностики, а также потенциальные точки терапевтического воздействия с целью повышения его эффективности и замедления темпов прогрессирования болезни [1,2,13]. Совокупность накопленных данных позволила H. Braak [7] выдвинуть теорию стадийности болезни, согласно которой многие немоторные проявления (вегетативные расстройства, нарушение обоняния, расстройства сна, депрессия) возникают раньше двигательных расстройств [1,13]. Только в 4-й стадии гибель более половины нейронов компактной части черной субстанции обусловливает в клинической картине знакомые всем двигательные проявления болезни. Данная теория послужила мощным толчком к изучению немоторных проявлений [1,2,13].
Наряду с проблемой ранней диагностики болезни Паркинсона, как возможности более ранней, нозомодифицирующей терапии, в настоящее время большое значение имеет повышение эффективности ее терапии [2,3]. Как известно, с течением времени эффективность фармакотерапии при болезни Паркинсона снижается, все большее значение приобретают моторные флюктуации, дискинезии и немоторные нарушения, что требует расширения спектра терапевтических вмешательств [2,3]. В частности, большой практический интерес в настоящее время представляет изучение особенностей и возможностей коррекции немоторных проявлений в качестве факторов, повышающих качество жизни пациентов [1,13]. Эти соображения могут быть реализованы в рамках комплексного подхода к ведению пациентов, который может включать: фармакотерапию — как основной метод коррекции дофаминергической недостаточности, так называемые инвазивные методы лечения, физические
методы реабилитации, психо-, диетотерапию, социальную и трудовую реабилитацию.
В рамках комплексного подхода, на наш взгляд, большой интерес представляет изучение метаболических расстройств с целью повышения качества жизни пациентов путем их коррекции на основе диетических рекомендаций.
Изменение массы тела при болезни Паркинсона — достаточно частое явление. Среди факторов риска болезни обсуждается избыточная масса тела. В частности, рядом авторов показана зависимость между повышенным индексом массы тела (ИМТ) и риском болезни [12], а также ассоциация между толщиной кожной складки и повышенным риском болезни [4], при этом связи с ИМТ не отмечено. Увеличивает риск развития болезни только ожирение по центральному типу, а не ожирение в целом [10].
По мере прогрессирования болезни Паркин-сона наиболее часто описывается потеря массы тела [9,15,20]. Однако ее причина до конца не понятна. Среди факторов, возможно, влияющих на потерю массы тела, выделяют снижение обоняния, неполноценное питание, расстройства глотания и жевания, двигательные расстройства, затрудняющие прием пищи. Сюда относят и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, аффективные расстройства, нарушение до-фаминергических механизмов вознаграждения на уровне лимбической системы, побочные эффекты дофаминергических средств, такие как тошнота. Отдельно обсуждаются собственно метаболические нарушения в виде повышенного основного обмена на фоне мышечной ригидности, тремора и дискинзий [5].
На изменение параметров метаболизма, в частности параметров основного обмена при болезни Паркинсона, в настоящее время нет единой точки зрения, в частности, в большинстве работ описывается повышение уровня основного обмена [14,16]. Применение двойной водной технологии не выявило различий в энерготратах у пациентов со стабильной массой тела и у потерявших ее на фоне заболевания [11]. Есть данные о снижении энерготрат при болезни Паркин-сона [19]. В то же время увеличение массы тела на фоне глубокой стимуляции мозга объясняется авторами уменьшением энерготрат благодаря коррекции двигательных симптомов заболевания [18].
Таблица 1
Гендерная, возрастная характеристика и индекс массы тела пациентов ^ ± SE)
Группы п (м/ж) Возраст, годы (М ± SE) ИМТ, кг/м2 (М ± SE)
БП1 (основ- 18(10/8) 55,78 ± 1,33* 28,45 ± 0,98*
ная гр.)
БП2 (основ- 19(9/10) 58,42 ± 2 27,87 ± 1,33*
ная гр.)
БП3 (гр. 8 (3/5) 65,63 ± 2,42 24,04 ± 1,51|
сравнения)
Гр.контроля 94 (18/76) 51,17 ± 0,74 29,22 ± 0,27
(норма)
Примечание. * — различия с группой сравнения (БП3) статистически значимы с р < 0,05, ^ — различия с группой контроля статистически значимы с р < 0,05.
Традиционно обмен веществ связан с балансом поступления и расхода энергии, отсюда предположение ряда авторов [19]: метаболические нарушения при болезни обусловлены сочетанием гипокинезии и нарушения процесса потребления пищи. Однако следующая из этих представлений попытка усиленного питания пациентов оказалась неэффективной [9]. Более того, сравнение уровня основного обмена при болезни Паркинсо-на и заболеваниях с той же степенью ограничения двигательной активности (болезни мотонейрона) выявило высокий основной обмен в пос-леднемслучае [14,16,17].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведено исследование параметров основного обмена у пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона с помощью непрямой респи-
раторной калориметрии. Обследованы 45 пациентов, группу контроля составили 96 практически здоровых добровольцев. Основную группу составили пациенты с начальными проявлениями болезни (1-я и 2-я стадии по шкале Хен-Яр), группу сравнения — пациенты с развернутой 3-й стадией (по шкале Хен-Яр) (табл. 1). Пациенты ранее не получали проти-вопаркинсонической терапии, что позволяло исключить возможное фармакогенное влияние на метаболизм. На этапе отбора пациентов критерием исключения было наличие эндокринных нарушений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из табл. 1, основная группа (БП1 и БП2) по полу и возрасту была сопоставима с группой контроля, при этом индекс массы тела (ИМТ) был избыточным, что согласуется с рядом исследований, отмечавших повышенный риск болезни при избыточной массе тела, в том числе при ИМТ более 23 [6,12]. В группе сравнения (БП3) пациенты были чуть старше и при этом с меньшим ИМТ, что отражает известный факт снижения массы тела по мере прогрессиро-вания болезни и согласуется с данными литературы [9,15,20].
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 2.
Как видно из таблицы, длительность заболевания и выраженность моторных расстройств при его начальных проявлениях (БП1 и БП2) были статистически значимо меньше, чем в группе сравнения (БП3).
Как известно, нормальный паттерн обеспечения уровня энерготрат основного обмена обусловлен преимущественной скоростью окисления углеводов, в меньшей степени жиров и в послед-
Таблица 2
Клинические проявления болезни Паркинсона в зависимости от ее стадии по шкале Хен-Яр ^ ± SE)
Параметры Основная группа (М ± SE) Группа сравнения
БП1( п = 18) БП2 ( п = 19) БП3 (п = 8)
Длительность, годы 2,3 ± 0,37** 1,86 ± 0,3** 5,94 ± 1,82
UPDRS, баллы 29,39 ± 1,98*** 43,92 ± 1,39** 62,57 ± 11,64
Раздел III UPDRS, баллы 16,83 ± 0,96*** 26,87 ± 1,13*** 43,29 ± 7,9
Тремор, баллы 1,5 ± 0,25* 2,47 ± 0,36** 4,29 ± 1,6
Ригидность, баллы 3,28 ± 0,28*** 6,47 ± 0,47** 10 ± 1,59
Гипокинезия, баллы 10,33 ± 0,67*** 15,21 ± 0,76** 24,43 ± 4,59
Примечание.* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 с БП3.
Таблица 3
Удельные параметры основного обмена обследуемых, M ± SE
Параметры Основная группа (М ± SE) Группа сравнения Контрольная группа
БП1 БП2 БП3
Уд. ОО, ккал/кг/сут 18,6 ± 21,48 ± 25,39 ± 2,65^1 16,68 ± 0,25
Уд. СОУ, г/кг/сут 2,31 ± 0,41 2,29 ± 0,35 2,3 ± 0,69 2,2 ± 0,09
Уд. СОЖ, г/кг/сут 0,75 ± 0,21**| 1,05 ± 1,6 ± 0,43^1 0,56 ± 0,03
Уд. СОБ, г/кг/сут 0,69 ± 0,04 0,72 ± 0,04 0,79 ± 0,13 0,76 ± 0,02
Примечание. * р < 0,05 с БП3; ^ — р < 0,05; ^ — р < 0,01; ^^ — р < 0,001 с группой контроля. Уд. ОО — удельный основной обмен. Уд. СОУ — удельная скорость окисления углеводов Уд. СОЖ — удельная скорость окисления жиров. Уд. СОБ — удельная скорость окисления белков.
нюю очередь окисляются белки, подобное соотношение мы наблюдали в группе контроля.
Данные анализа удельных показателей основного обмена с учетом его параметров на единицу массы тела нивелировали антропометрические особенности пациентов (табл. 3).
Как видно из таблицы, по мере прогрессирова-ния болезни увеличивается удельный основной обмен. В частности, в основной группе удельный основной обмен составил для БП1 и БП2 соответственно 18,6 ± 1,2 и 21,48 ± 2,04 ккал/кг/сут, что статистически значимо меньше, чем в группе сравнения БП3 (25,39 ± 2,65 ккал/кг/сут, р<0,05), но больше чем в группе контроля (16,68 ± 0,25 ккал/кг/сут, р < 0,01, р < 0,001).
Увеличение удельного основного обмена по мере прогрессирования заболевания обусловлено увеличением в первую очередь удельной скорости окисления жиров. В частности, в основной группе удельная скорость окисления жиров для БП1 и БП2 составила 0,75 ± 0,21 и 1,05 ± 0,19 г/кг/сут соответственно, что значимо (р < 0,05) больше, чем в группе контроля (0,56 ± 0,03 г/кг/сут).
5 4
& 3
I 2
1 0
□ Белки □ Жиры □ Углеводы 45%
61% 55% 52%
36%
**+ 28% *+++ +++
17% 25%
23% | 20% | 20% | 18%
Контроль
БП 1 ст.
БП 2 ст.
БП 3 ст.
Доля нутриентов в энерготратах основного обмена у обследуемых. Значимость различий * — р < 0,05 с БП3; | - р < 0,05; Ц - р < 0,01; - р < 0,001 с группой контроля.
В группе сравнения БП3 увеличение удельной скорости окисления жиров было еще большим — 1,6 ± 0,43 г/кг/сут, что почти в 3 раза выше, чем в группе контроля (р < 0,001).
Повышение параметров основного обмена отмечено и в ряде других работ [14,16,17], что связывают с увеличением мышечной ригидности.
Проведенный нами детальный анализ скорости окисления основных нутриентов показал постепенное нарастание доли окисления жиров в повышенном основном обмене (рисунок).
Исходя из полученных данных, можно предположить, что по мере прогрессирования болезни изменяются параметры метаболизма — повышается основной обмен. При этом происходит окисление все большего количества жиров, что в дальнейшем приводит к уменьшению массы тела пациентов. Объяснить эти изменения может постепенное прогрессирование болезни с увеличением гипокинезии, мышечной ригидности и тремора покоя, что требует постоянного энергетического обеспечения. В итоге — повышение основного обмена. Постоянная потребность в энергетических веществах заставляет организм бросать в «энергетическую топку» не только большую часть углеводов, но и все большее количество жиров, что и наблюдается в виде изменения паттерна параметров основного обмена.
Полученные данные требуют дальнейшего изучения, как имеют и практическое значение в виде последующей разработки комплекса диетических мер, которые будут актуальны в процессе комплексного лечения пациентов с такой тяжелой прогрессирующей патологией, как болезнь Паркинсона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богданов Р.Р., Богданов А.Р., Котов С.В. Тактика ведения пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона // Доктор.Ру. 2012. Т. 73. С. 17-21.
2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2012. 352 с.
3. Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2002. 606 с.
4. Abbott R., Ross G., White L. et al. Midlife adiposity and the future risk of Parkinson's disease // Neurology. 2002. Vol. 59. P. 1051-1057.
5. Bachmann C., Trenkwalder C. Body weight in patients with Parkinson's disease // Mov Disord. 2006. Vol. 21. P. 1824-1830.
6. Barichella M., Marczewska A., Vairo A. et al. Is under-weightness still a major problem in Parkinson's disease patients? Eur. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 57. P. 543-547.
7. Braak H., Tredici K.D., Rub U., A.I. de Vos, Jansen Steur E.N.H., Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease // Neurobiology of Aging.
2003. Vol. 24. P. 197-211.
8. Brooks D.J. Morphological and functional imaging studies on the diagnosis and progression of Parkinson's disease // J. Neurol. 2000. Vol. 247 (Suppl. 2): II/11-II/18.
9. Chen H., Zhang S., Hernan M. et al. Weight loss in Parkinson's disease // Ann Neurol. 2003. Vol. 53. P. 676-679.
10. Chen H., Zhang S., Schwarzschild M. et al. Obesity and the risk of Parkinson's disease // Amer. J. Epidemiol.
2004. Vol. 159. P. 547-555.
11. Delikanaki-Skaribas E., Trail M., Wong W., Lai E. Daily energy expenditure, physical activity, and weight loss in
Parkinson's disease patients // Mov Disord.2009. Vol. 24. P. 667-671.
12. Hu G., Jousilahti P., Nissinen A. et al. Body mass index and the risk of Parkinson disease // Neurology. 2006. Vol. 67. P. 1955-1959.
13. Khoo T.K., Yarnall A.J., Duncan G.W. et al. The spectrum of nonmotor symptoms in early Parkinson disease. Neurology. 2013. Vol. 80. № 3. P. 276-281.
14. Levi S., Cox M., Lugon M., Hodkinson M., Tomkins A. Increased energy expenditure in Parkinson's disease // BMJ. 1990. Vol. 301. P. 256-257.
15. Lorefalt B., Ganowiak W., Palhagen S. et al. Factors of importance for weight loss in elderly patients with Parkinson's disease // Acta Neurol. Scand. 2004. Vol. 110. P. 180-187.
16. Markus H., Cox M., Tomkins A. Raised resting energy expenditure in Parkinson's disease and its relationship to muscle rigidity // Clin. Sci (Lond). 1992. Vol. 83. P. 199-204.
17. Markus H., Tomkins A., Stern G. Increased prevalence of undernutrition in Parkinson's disease and its relationship to clinical disease parameters // J. Neural. Transm. Park. Dis. Dement. Sect. 1993. Vol. 5. P. 117-125.
18. Montaurier C., Morio B., Bannier S. et al. Mechanisms of body weight gain in patients with Parkinson's disease after subthalamic stimulation // Brain. 2007. Vol. 130. P. 1808-1818.
19. Toth M., Fishman P., Poehlman E. Free-living daily energy expenditure in patients with Parkinson's disease // Neurology. 1997. Vol. 48. P. 88-91.
20. Uc E., Struck L., Rodnitzky R. et al. Predictors of weight loss in Parkinson's disease // Mov. Disord. 2006. Vol. 21. P. 930-936.
Поступила 28.03.2014
